Pijn Begrijpen - Ardennencursus
advertisement
Pijn Begrijpen Ardennencursus 2013 Peter Muitjens Revalidatiearts Inhoud • • • • • • • Introductie Chronische pijn en revalidatie Casus 1 CRPS Casus 2 lage rugpijn Casus 3 transculturele aspecten Casus 4 jongeren met pijn Casus 5 aangezichtspijn Introductie • Peter Muitjens [email protected] • Opleiding: Rev Centrum Hoensbroek (=Adelante) • Werk: – VieCuri MC Venlo 2000-2009 – Adelante Hoensbroek 2009 – • Aandachtgebieden: – Arbeidsrevalidatie – Polikliniek – Pijnteam Definitie van pijn “Pijn is een onaangename, sensorische en emotionele ervaring, die gepaard gaat met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging of die beschreven wordt in termen van een dergelijke ervaring.” IASP, 1986 Traditionele ziektemodel Biomedisch perspectief, kabelmodel Pathologie PIJN Hinder Biomedisch perspectief: kabelmodel DUALISME SOMATISCH PSYCHISCH Nadelen traditionele ziektemodel • Biomedische variabelen zijn een slechte voorspeller van klachten en dagelijkse hinder • Positieve bevindingen ook bij a-symptomatische gevallen • Biedt geen verklaring voor de grote groep van patiënten met a-specifieke klachten zoals b.v. rugpijn Pijn als emotie De drie koppen van Cerberus Fysiologie Cognities Gedrag Behandeling chronische pijn revalidatiegeneeskunde Wat is chronische pijn? • Pijn > 12 weken • bio-psycho-sociaal • Discrepantie letsel en gevolgen Sensitisatie • Pijn in het brein • Pijn is niet (meer) het gevolg van een aandoening; pijn is de aandoening geworden • Uitleg: ontregeling of sensitisatie van centrale, modulerende systemen als verklaringsmodel voor de klacht • Uitleg met hulp van metaforen, die aansluiten bij de belevingswereld van de patiënt • Bijvoorbeeld bij pijn: – Inbraakalarm – Fantoompijn Pijn als emotie Cognities PIJN Fysiologie Gedrag Pijnmodel van Loeser Ontstaan chronische pijn ? inleidende theorieën Mechanisme: klassieke (respondente) conditionering staan(UCS) koken, cues ... (CS) pijn Mechanisme: Operante Conditionering Pathologie PIJNGEDRAG Consequenties De ernst van PIJN wordt beïnvloed door de betekenis die eraan wordt toegekend en het gevoel van controle Behandeling chronische pijn • Aangrijpingspunten biopsychosociaal – Medisch – Oefentherapie • Graded activity (opbouw belastbaarheid) • Graded exposure (bewegingsangst) • Ontspannen – Belasting – belastbaarheid / ergonomie – Psychosociaal • Gedragstherapie • Ondersteuning • Systeem Bepalen van basislijn 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 25 sessies... Basislijn Stapsgewijze opbouw Cognitieve behandeling, leren van nieuwe denkgewoonten • • • • Psycho-educatie Cognitieve therapie (b.v. RET, Beck) Stress-management Pijn-coping strategiëen • Aandachtsafleiding • Hypnose • Problem solving Opbouwfase Tijdcontingent i.p.v. pijncontingent functioneren Positieve bekrachtiging Shaping Extinctie van pijngedrag Bekrachtiging Positieve bekrachtiging Negatieve bekrachtiging Niet bekrachtigen van ‘gezond’ gedrag Extinctie van pijngedrag Doorgaan met oefenen Verwijzen naar eerdere afspraken Niet in discussie gaan Geen ongevraagd advies geven Na herhaald niet halen van afspraken reden inschatten Opbouw aanpassen of behandeling stoppen Generalisatiefase Variëren in activiteiten Variëren in situaties Bekrachtiging vanuit eigen omgeving Zelfbekrachtiging Pijnrevalidatie • Doel behandeling: – Weer functioneren ondanks de pijn • Behandelvormen zijn divers: – Arbeidsrevalidatie – Poliklinisch – klinisch Casus 1 • Indicatie hemiprothese: – Meestal mediale arthosis – Eenvoudiger – Minder complicaties – Beter behoud structuren (bot, banden) – Revalidatie sneller – Revisie operatie gemakkelijker CRPS diagnose • Diagnose: criteria van Veldman • Vier van de volgende verschijnselen: – – – – – onverklaarde diffuse pijn verschil in huidskleur diffuus oedeem verschil in huidtemperatuur actieve bewegingsbeperking • Het ontstaan of verergeren van de symptomen na inspanning • Symptomen in een gebied aanwezig groter dan het gebied van het eerste letsel of operatie en in ieder geval in het gebied distaal van het eerste letsel CRPS type 1 • Complex regionaal pijn syndroom – Type 1 SRD, PTD, Südeck, … – Type 2 causalgie, zenuwletsel • Oorzaak: – Perifeer afferent – Perifeer efferent • vasomotorisch – – – – Neuro-inflammatoir Inflammatoir Weefselhypoxie Genetische predispositie • HLA, vrouwen, blanken CRPS 1 Behandeling 1 Lichamelijke Behandelingen Medicijnen – Ontstekingremmers (kortdurend) – Neuropathische pijnmedicatie – Capsaïcine crème – Vit C 50 dagen 500 mg – DMSO 3 maanden 100 cm2 Andere Behandelingen – Fysiotherapie – TENS Interventionele pijnbehandeling – ganglion stellatum blokkade (arm) – lumbale sympathicus blokkade (been) – ruggenmergstimulatie CRPS 1 Behandeling 2 Niet-lichamelijke Behandelingen – Psychologische Begeleiding – Depressie Behandeling – Cognitief-Gedragsmatige Behandeling Nieuw!! Macedonische methode / PEPT • • • Pain Exposure in Physical Therapy Uitleg over relatie pijn en functie en therapiemotivatie Afbouwen pijnmedicatie en andere CRPS gerelateerde medicatie Fysiotherapie CRPS tips • Zorg voor goede nachtrust – Centraal werkende (neuropathische) medicatie • In acute stadium Vitamine C – 500 mg / dag 50 dagen • DMSO creme 50% – 5 dd 3 maanden • Acetylcysteine ? Casus 2 Rugklachten • Beleid bij acute rugklachten – Let op red flags – Conservatief !! – Rust roest – Normale activiteiten zsm hervatten – Indien na 6 weken geen verbetering: • Yellow flags red flags • Fysieke alarmsymptomen – Neurologische uitval – Nachtelijke pijn – Koorts – Trauma – Maligniteit in VG – Etc. Yellow flags • Risicofactoren chroniciteit – Veel mislukte behandelingen – Functionele beperkingen – Isolement – Conflicten – Gestoorde pijncognities – Angst, depressie, machteloosheid HNP operaties HNP operaties • 2 evidente indicaties – Cauda equina syndroom – Ernstige paresen • Opereren vs conservatief – Geen verschil in outcome – 75% herstel binnen 3 mnd – Snellere verbetering van pijn bij operatie • 4 wk tov 12 wk TENS • Bij 50% effectief • VAS score daling van > 2 punten • Instellingen niet van belang – Amplitude, frequentie Proefschrift Albere Köke Poorttheorie Melzack en Wall, 1965 HIGHER CONTROL PROCESSES EMOTIONAL PROCESSING GATE CONTROL SYSTEM SENSORY PROCESSING MOTOR RESPONSES 3 Pijn bij migranten • Uitval revalidatie 2 maal zo hoog • Revalidatie vraagt veel eigen inbreng • Mantelzorg is hoog en kan anti revaliderend zijn • Taal barrière, opleidingsniveau • Grotere focus op fysieke klachten Casus 4 jongeren met pijn • 85% meisjes • Meestal rond 16e jaar • Invloed van ouders / systeem – Druk ouders tot prestaties • Sport • School •… • “Ziektewinst” – Ontsnapping aan beklemmende situaties Casus 4 Jongeren met pijn • Behandeling – Multidisciplinaire benadering – Biopsychosociaal model – Vaak klinisch om systeeminvloeden te reguleren – Systeem bij behandeling betrekken Casus 5 Aangezichtpijn • Vanuit mijn vakgebied geen specifieke kennis.
