Complex Regionaal Pijnsyndroom (CRPS)

1510
Complex Regionaal Pijnsyndroom (CRPS)
Hoe ontstaat het?
Dit pijnsyndroom ontstaat na een operatie, een verwonding, een verstuiking of botbreuk,
soms echter ook spontaan. Het is een pijn die erger is en niet zijn natuurlijk beloop volgt.
Normaal moet pijn overgaan als het oorspronkelijke letsel over of genezen is. Nu duurt de
pijn langer en zit in een groter gebied dan verwacht. Wonden of gebroken botten zijn al lang
genezen of vastgegroeid. Door een nog onbekende reden blijven pijnsignalen in het
zenuwen, ruggenmerg en hersenen rondgaan (figuur 1).
Wat zijn de klachten?
Er is een veel heviger en langer durende pijn in een hand of arm dan verwacht. De pijn kan
ook in een voet of been aanwezig zijn. Er kunnen ook klachten zijn van tintelingen en pijn bij
lichte aanrakingen die normaal niet pijnlijk zijn (bv. pijn door wrijving van lakens of kleding).
Het pijnlijke gebied kan anders van kleur zijn door bloedvatverwijding (rode huid) of
vernauwing (blauwe huid). De bloedvaten kunnen ook vocht laten lekken, waardoor het
lidmaat vocht vasthoudt en dikker wordt. De zweetkliertjes in het pijngebied kunnen meer of
juist minder zweet aanmaken. De haren en nagels kunnen sneller of minder snel gaan
groeien in vergelijking met de andere kant. Door de pijn kan het lichaamsdeel minder
gebruikt worden.
Als dit lang genoeg duurt (weken), kunnen de spieren ook dunner worden (dystrofie).
Dystrofie is de oude naam voor CRPS. Het is geen goede naam omdat het alleen aangeeft
dat de spieren dunner worden, wat maar bij een deel van de mensen gebeurt.
Figuur:
De pijn volgt niet zijn
natuurlijke beloop.
Normaal gaat de pijn over als
het oorspronkelijke letsel
genezen is.
Bij het Complex Regionaal
Pijnsyndroom houdt het
pijnsignaal niet op als de
oorspronkelijke pijn over is.
Het blijft rondgaan in een
vicieuze cirkel.
15-9-2016
1-5
1510
Diagnose
Hiervoor kan bijvoorbeeld de vragenlijst volgens Veldman gebruikt worden.
Veldman-criteria:
1. 4 of 5 van:
a. pijn die veel erger is verwacht,
b. huidverkleuring (bijvoorbeeld blauwachtig of roodachtig),
c. zwelling,
d. verschil in temperatuur in vergelijking met been of arm aan de andere zijde
(warmer of kouder),
e. bewegingsbeperking door de pijn.
2. verergering van de pijn na inspanning.
3. een groter pijnlijk gebied dan verwacht.
Er zijn geen specifieke onderzoeken of foto’s voor deze diagnose.
Behandelingsmogelijkheden
Er zijn vele medicijnen, die allemaal wel iets zouden kunnen helpen.
Tegen de ontsteking
Middelen die ontstekingsstofjes (zuurstofradicalen) wegvangen: DMSO (dimethylsulfoxide)
50% als crème 5x daags bij “warme” CRPS. DMSO kan na 10 minuten verwijderd worden.
N-acetylcysteïne (= Fluimucil) 3x600 mg gedurende 3 maanden bij een “koude” CRPS.
Vitamine C (ascorbinezuur) 1x500 mg gedurende 50 dagen zou kunnen helpen als er sprake
is van een botbreuk. Bij voorkeur gebruiken meteen vanaf het ongeval of de operatie.
Middelen die de botafbraak remmen (alendroninezuur, clodroninezuur)
Tegen de pijn
Voor alle pijnmedicijnen zoals paracetamol, NSAID’s als diclofenac en ibuprofen, morfineachtigen, middelen tegen zenuwpijn (gabapentine = Neurontin, pregabaline = Lyrica) geldt
dat er geen goed bewijs is voor hun effect.
Herhaaldelijke infusen met guanethidine (Esmelin) in een lidmaat met afgesloten bloedvaten
(blokkade volgens Bier) verminderen soms enkele dagen de pijn. Bijwerking is lage
bloeddruk in de eerste uren na het infuus, vooral bij het opstaan. Omdat het effect kort is,
wordt het weinig meer gebruikt.
Een ketamine-infuus gedurende enkele dagen zou wel voor een paar maanden de pijn
kunnen verminderen. Bijwerkingen hierbij zijn misselijkheid, braken, hallucinaties, gevoel uit
het lichaam te treden of opgesloten te zijn. Hierbij moeten wel de leverfuncties in het bloed
bepaald worden. Het dient gestaakt te worden als deze bloedwaarden te hoog zijn.
Ketamine kan ook op de huid opgebracht worden.
Voor een betere doorbloeding
Bloedvatverwijders zoals ketanserine (Ketensin) als tablet of via de huid (iontoforese) zou
kunnen helpen. Ook bloeddrukverlagers die calcium blokkeren kunnen worden gebruikt: bv.
nifedipine met langzame afgifte.
2-5
1510
Tegen een eventueel spierspasme
Baclofen of een benzodiazepine zou kunnen helpen.
Middelen die ook bij een depressie worden gebruikt
Amitriptyline of nortriptyline tot 150 mg per dag.
Middelen die ook bij epilepsie worden gebruikt
Carbamazepine, pregabaline (= Lyrica) , gabapentine (= Neurontin)
Andere middelen
Middelen die niet werken, maar vroeger veel gebruikt zijn: mannitol-infuus, capsaïcinesmeersels of –pleisters.
Overige behandelingsmogelijkheden
Iontoforese
Dit is een behandeling van ongeveer 30 minuten, waarbij er pleisters op de pijnlijke plek
worden gebracht, waarin verschillende pijnstillers kunnen worden gedaan. Door deze
pleisters onder een kleine stroom te zetten (dat voelt u als prikkelingen), komt meer van de
medicatie in de pijnlijke plek. Met deze methode ervaren mensen waarschijnlijk minder
bijwerkingen. Hiervoor is er echter geen goed bewijs, alhoewel het wel vaak wordt gebruikt.
Transcutane Elektroneurostimulatie (TENS)
Stroommassage met Transcutane Elektroneurostimulatie (TENS) helpt soms. Ook hier is
echter geen goed bewijs voor.
Fysiotherapie, ergotherapie en handtherapie
Het lijkt dat dit voor CRPS aan hand of arm kan helpen om de hand of arm meer te kunnen
gebruiken. Aanbevolen wordt om dit zo vroeg mogelijk te starten.
Bij de “Macedonische methode” wordt het been of de arm flink bewogen tot maximaal, ook al
doet dit heel veel pijn. Hiervoor is geen duidelijk bewijs. Het kan helpen, maar het kan ook
veel erger worden.
Speciale (psychosomatische) fysiotherapie kan helpen om beter te leren bewegen en de
bewegingsangst te verminderen.
Belangrijk is dat u het lidmaat regelmatig blijft gebruiken op geleide van de pijn. Probeert u
lichte oefeningen te doen. Doet u teveel, dan heeft u daarna weer meer en langer pijn.
Napijn gedurende 1 tot 2 uur mag. Gebruikt u het lidmaat niet, dan kan de kleinste beweging
al pijnlijk worden, waardoor u nog minder kunt bewegen.
Psychologische begeleiding
Als de lijdensdruk erg hoog is of indien er geen vooruitgang meer zit in de behandeling zou
een psycholoog geraadpleegd moeten worden.
Zenuwblokkades of zenuwdoorsnijding door een operatie
Zenuwblokkades en zenuwdoorsnijdingen worden niet meer aanbevolen.
3-5
1510
Ruggenmergstimulatie
Als geen van deze behandelingen werkt, dan zou u in aanmerking kunnen komen voor
ruggenmergstimulatie, een soort inwendige TENS. Daarbij wordt, via een snee in de rug, een
stroomdraad tegen de achterkant van het ruggenmerg geschoven. Vaak wordt eerst een
proefplaatsing gedaan gedurende twee weken, waarbij de draad uit de flank eruit komt en
aangesloten wordt op een stroomapparaatje (stimulator). Hiermee kunt u zelf de
stroomsterkte instellen, zodat u minder pijn voelt. Werkt dit goed, dan wordt een
stroomapparaatje in minivorm onder de huid geplaatst. Vaak bij de bil, net zoals bij een
pacemaker.
Nadelen van deze behandeling zijn:
‐ kans op technische defecten zoals draadbreuk
‐ infectie of vochtophoping rond de stimulator
‐ verplaatsing van de draad waardoor het effect minder wordt
Omdat dit een duur apparaat is, wordt dit niet in alle ziekenhuizen gedaan. Wij zullen u dan
eventueel verwijzen naar bijvoorbeeld Nieuwegein, Amsterdam of Utrecht.
Amputatie
Amputatie kan bij CRPS-I patiënten overwogen worden bij ernstige terugkerende infecties en
bij ernstige functiestoornissen om de kwaliteit van leven te verbeteren, en dient uitgevoerd te
worden in een gespecialiseerd centrum.
Werk en CRPS-I
Herstel en arbeidsreïntegratie van werkende CRPS-I patiënten zijn gebaat bij een steunende
houding van de direct leidinggevende, ondersteuning van hulpverleners gericht op het werk,
passende arbeidsomstandigheden en aangepaste taakeisen.
De bedrijfsarts beoordeelt of en welke werkplekaanpassingen of organisatorische
maatregelen noodzakelijk zijn om de patiënt met CRPS-I in staat te stellen op een medisch
gezien verantwoorde manier deel te nemen aan het arbeidsproces (afweging van belasting
en belastbaarheid).
Preventie van CRPS type 1
Om de kans op het ontstaan van CRPS-I na polsfracturen bij volwassenen te verkleinen,
wordt 500 mg vitamine C per dag gedurende 50 dagen aanbevolen. Het gebruik van
mannitol rondom een operatie ter voorkoming van CRPS-I wordt ontraden.
Timing van chirurgie
Het verdient aanbeveling te wachten met een chirurgische ingreep aan de (voorheen)
aangedane extremiteit totdat de symptomen en verschijnselen van CRPS-I verminderd zijn.
Deze aanbeveling geldt niet indien de operatie tot doel heeft een mogelijk onderhoudende
factor voor de CRPS-I te behandelen.
4-5
1510
Prognose
De meeste klachten verdwijnen, maar het kan wel lang duren. Maanden tot jaren. In de
medische literatuur zijn er meldingen dat 10% van de mensen met CRPS nog veel klachten
heeft na ca. 5 jaar, en dat 50% van de mensen geen werk meer heeft. Een Nederlands
onderzoek naar uitkomst van CRPS laat blijvende beperkingen tot 2 jaar na het begin van de
CRPS zien. Bij 16% van de mensen met CRPS neemt de CRPS nog toe en 31% is niet in
staat tot werken.
In het algemeen nemen pijnklachten en spierzwakte toe met de ziekteduur van CRPS en
nemen verkleuringen af in de loop van de tijd.
Kinderen
Kinderen met CRPS-I zouden door een (kinder-)fysiotherapeut behandeld moeten worden.
Psychologische diagnostiek en behandeling bij kinderen met CRPS moet bij voorkeur
uitgevoerd worden door een gezondheidszorg-psycholoog of klinisch psycholoog, het liefst
met expertise op het gebied van kinderen en jeugd.
Verder informatie
Er is een patiëntenvereniging CRPS: http://www.posttraumatischedystrofie.nl.
Bron:
‐
Richtlijn Herziening Complex Regionaal Pijnsyndroom type 1, november 2014, van de Nederlandse
Vereniging voor Anesthesiologie en Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
5-5