Aanvraagformulier innovatiebudget Beschermd

Aanvraagformulier innovatiebudget Beschermd Wonen HRL 2017-2019
Naam organisatie
Adres organisatie
Contactpersoon
Naam
Functie
Telefoonnummer
E-mail
De aanvraag wordt ingediend door (aankruisen wat van toepassing is):
o
o
Een partij die de Resultaatovereenkomst Maatwerkvoorziening Beschermd Wonen regio
Leiden heeft ondertekend
Een georganiseerde groep cliënten/ ervaringsdeskundigen uit de doelgroep zelf
o
Eigen rechtspersoon
o
Aanvraag loopt via Stichting ZON
1. Welk probleem/ knelpunt ligt aan de pilot ten grondslag ?
2. Met welke partijen heeft u deze pilot ontwikkeld ?
3. Geef hieronder een korte beschrijving van de pilot.
4. Wat maakt de pilot innovatief? Waarom valt de pilot niet onder de reguliere werkzaamheden?
5. In welke gemeente(n)/regio (‘s) wilt u de pilot realiseren?
6. Hoe is/ wordt de doelgroep / het netwerk rond de doelgroep betrokken bij zowel de
totstandkoming als de implementatie van de pilot?
7. Met welke organisatie(s) wordt voor de uitvoer van de pilot samengewerkt en zijn er al
contacten gelegd?
8. Welke capaciteit, expertise en financiën wordt ingebracht door uw organisatie en door de
organisaties waarmee wordt samengewerkt om de pilot uit te voeren?
9. Wat is de gewenste looptijd van de pilot en zijn er mijlpalen aan te wijzen (voorbereidingsfase /
uitvoeringsfase / afrondingsfase)?
10. Op welke doelen richt de pilot zich (aankruisen van meerdere doelen is mogelijk)
o
Vermindering instroom in BW;
o
Van intramuraal naar (intensief) ambulant;
o
Realisatie kleinschalige woonvarianten gebaseerd op scheiden van wonen en zorg;
o
Versterken van de steunstructuren rond de cliënt in de wijk;
o
Anders, nl ……………………………….
11. Welke resultaten worden met de pilot beoogd?
12. Op welke wijze leveren deze resultaten een bijdrage aan het bereiken van de onder vraag 10
genoemde doelstellingen. Op welke wijze wordt de uitvoering van de pilot gemonitord?
13. Wanneer is de pilot succesvol? Kunt u criteria benoemen die inzicht geven in de mate waarin de
pilot al dan niet geslaagd is?
14. Op welke wijze kunnen na afloop van de subsidieperiode positieve resultaten structureel worden
ingebed (zowel organisatorisch als financieel)?
15. Kunnen de positieve resultaten ook elders worden toegepast/ uitgerold/ verspreid?
16. Voeg een begroting bij; een heldere financiële onderbouwing van de (noodzakelijke) kosten.
Ingevulde aanvraagformulieren, inclusief bijlagen, kunnen tot uiterlijk 1 september 2017 worden
ingediend door deze te mailen naar:
[email protected]
Indien u zelf geen rechtspersoon bent, kunt u een aanvraag via Stichting ZON indienen.
Stuurt u in dit geval uw aanvraagformulier inclusief eventuele bijlagen uiterlijk 1 september per
mail naar dhr. Bart Smith, [email protected] .
Wanneer u van Stichting ZON ondersteuning wenst bij het opstellen van uw aanvraag, neemt u dan
op tijd en ten minste vóór 1 juli contact hierover op met Stichting ZON.
Voor eventuele vragen kunt u contact opnemen met Mevrouw Gercama, beleidsadviseur
Beschermd Wonen gemeente Leiden: [email protected]