Verslag: `maken van een formularium`

Verslag: ‘maken van een formularium’
Studiejaar: 3e kan Geneeskunde en 1e proef Farmacie
academiejaar: 2004-2005
Groep: 2
Datum: 08/03/2005
Hypertensie
I. Introductie
Onder hypertensie verstaat men een bij herhaalde metingen (drie of meer) vastgestelde
verhoogde bloeddruk, dwz een diastolische druk van 90 mm Hg of hoger en een systolische
druk van ten minste 140 mm Hg. Indien niet adequaat behandeld kan dit leiden tot
cardiovasculaire, cerebrovasculaire en renale complicaties en tot een verminderde
levensverwachting. Men onderscheidt hierbij twee vormen, milde hypertensie (hypertensie
graad I, wanneer de systolische druk ligt tussen 140 en 159 mmHG en de diastolische tussen
90 en 99 mmHg) en matige hypertensie (hypertensie graad II , wanneer de systolische druk
tussen 160 en 179 mmHg ligt en de diastolische tussen 100 en 109 mmHg).
II. Beslisboom
Farmacologisch
Niet farmacologisch
Bij deze patiënt is verder uitwerking niet vereist aangezien het om een ongecompliceerde
patiënt gaat.
Indien de patiënt zich bij de apotheker meldt met klacht van zelf vastgestelde hypertensie, is
het taak van de apotheker door te verwijzen naar de arts en advies te geven op korte termijn
(zoutbeperking, beperking van de alcoholconsumptie,…).
III. Maken van het formularium
III.1 Conditie: Farmacologische behandeling
III.1.1 Relatieve waarden
Effectiviteit:
Doel is verlaging van de bloeddruk (surrogaat eindpunt)(SBD<140 mmHg; DBD<90 mmHg)
en aldus de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit te verminderen (harde eindpunten).
We hechten hier het grootste belang aan aangezien het de bedoeling is de levenskwaliteit - en
duur te verbeteren.
Relatieve waarde : 0.30
Veiligheid:
Patiënt heeft naast lichte of matige hypertensie geen andere complicaties.
Behandeling van hypertensie is een chronische therapie, indien de veiligheid niet voldoende is
(bijwerkingen) zal dit een negatief effect hebben op de compliance .
Vele patiënten ondervinden namelijk geen last van de hypertensie en zouden omwille van de
bijwerking de inname van het geneesmiddel verzuimen.
”Beter een minder sterk geneesmiddel zonder bijwerkingen, dan een sterk geneesmiddel met
meer risico’s”.
Relatieve waarde : 0.27
Geschiktheid:
Omdat het een chronische aandoening betreft, is het gebruiksgemak heel belangrijk. De
frequentie van toediening mag niet te hoog zijn en de toedieningsvorm moet eenvoudig zijn,
beiden zeer belangrijke factoren inzake therapietrouw. Interacties met andere geneesmiddelen
zijn van ondergeschikt belang daar het hier gaat om een ongecompliceerde patiënt (interacties
kunnen voorkomen bij gebruik van medicijnen zoals NSAID’s).
Relatieve waarde : 0.23
Prijs:
De prijs moet in acht genomen worden : ten eerste voor de patiënt zelf, aangezien hij voor een
lange tijd de therapie zal moeten volgen. Ten tweede voor de maatschappij, aangezien de
hoge prevalentie van hypertensie in de Westerse wereld.
Indien twee geneesmiddelen dezelfde werking hebben, opteren voor de goedkoopste
mogelijkheid.
Relatieve waarde : 0.20
III.1.2 Medicijnen
Voor de behandeling van arteriële hypertensie komen volgende geneesmiddelen in
aanmerking:





Bèta – blokkers
Diuretica
Ca – antagonisten
ACE – inhibitoren
AT II – antagonisten



Alfa – blokkers
Centrale antihypertensiva
Vasodilatoren
vergelijkbare harde eindpunten
(morbiditeit en mortaliteit)
werkt enkel op surrogate eindpunten
geen bewezen harde eindpunten
In de discussie werd besloten de  -blokkers, de centraal werkende en de vasodilatoren buiten
beschouwing te laten, wegens geen bewezen effect op de harde eindpunten.
Effectiviteit: (0.30)
ACE-inhibitoren: (7.5)
 gunstig effect op de morbiditeit en de mortaliteit
 bij 50% van de patiënten effectief ( combinatietherapie 70%)
 eerste keus bij comorbiditeit
Bèta – blokkers: (9.0)
niet-selectieve (propranolol)
selectieve beta-1
met ISA: geen bewezen gunstig effect op mortaliteit (buiten beschouwing)


bij 60% van de patiënten bloeddrukdaling (surrogaat eindpunt)
2de sterkste antihypertensiva na de diuretica
Calcium-antagonisten: (7.0)
niet-selectieve: werken op hart, vaten, darm (buiten beschouwing)
vaat-selectieve werken vooral op vaten (dihydropyridines)


gegevens in verband met effectiviteit op lange termijn ontbreken
betere effectiviteit bij bejaarden
ATII-antagonisten: (6.5)

er is geen duidelijkheid of de angiotensine II receptorantagonisten even doeltreffend
zijn als de ACE – inhibitoren in verband met morbiditeit en mortaliteit. (onderzoek is
nog niet beëindigd)
Diuretica: (9.0)


thiazide diuretica hebben voorkeur boven lisdiuretica omdat ze de patiënt minder fel
doen plassen (Quality of Life) en langer werken
grotere effectiviteit bij bejaarden en personen van het zwarte ras
 discussie:
Studies betreffende de effectiviteit van de diuretica en de bèta – blokkers zijn niet eenduidig (
beter dan of gelijk). Daarom hebben we beiden een even hoge score gegeven.
Angiotensine II receptorantagonisten hebben we een lage score toegekend, wegens het
ontbreken van gegevens op lange termijn, hoewel de effecten vergelijkbaar zijn met de
ACE – inhibitoren.
Veiligheid: (0.27)
ACE – inhibitoren: (5.0)

Een hypotensieve reactie is vooral te vrezen bij patiënten met voorafbestaand
gestimuleerd renine-angiotensine-aldosteronsysteem (door diuretica, hartfalen,
nierarteriestenose). Patiënt moet hiervoor ingelicht worden. Dit treedt echter op bij alle
antihypertensiva.
 Verslechtering van de nierfunctie (en soms acute nierinsufficiëntie) kan optreden,
vooral bij toediening aan patiënten met voorafbestaand nierlijden (b.v. bilaterale
stenose van de arteria renalis of stenose op unieke nier) of patiënten met hartfalen.
 Hyperkaliëmie, hyponatriëmie.
 Hoest (die soms slechts na verscheidene weken behandeling optreedt) bij 10% van de
patiënten.
 Angioneurotisch oedeem (zeldzaam, toch lethaal) (moeten we hierbij rekening
houden?
Riscico op mortaliteit is hoger bij hypertensieve patiënten zonder therapie!)
 Dysgeusie, rash.
 Cholestatische hepatitis en hematologische problemen (b.v. neutropenie) zijn
zeldzaam.
 Daling van de hemoglobinemie, eventueel met anemie, kan optreden, vooral bij
chronisch nierfalen.
Bèta blokkers: (6.5)
Bijwerkingen:
 Alle
hartslag , contractiliteit, HDL-C , aanvoelen hypoglycemie (hier niet van
toepassing: patiënt ongecompliceerd), bij acuut stoppen rebound effect, sinusale
bradycardie, hartfalen, vermoeidheid
depressies, nachtmerries
 meer bij niet-selectieve dan bij selectieve
glucose, cholesterol, impotentie (meer dan bij diuretica), inspanningstolerantie,
bronchospasme bij astmapatiënt, koude extremiteiten
Ca – antagonisten: (5.0)
bijwerkingen:
 alle: hoofdpijn, voetoedeem 10% (inlichtingen verstrekken aan de patiënt!),
duizeligheid, misselijkheid.
 vaatselectieve: flushes en reflextachycardie (meer bij kortwerkende)
Angiotensine II – receptorantagonisten: (6.5)

Volgens het geneesmiddelenrepertorium zijn de bijwerkingen dezelfde als de ACEinhibitoren, behalve dat droge hoest als ongewenst effect minder een probleem is.
Diuretica: (8.0)

Bijwerkingen: kalium , glucose, cholesterol en TG , urinezuur (contra-indicatie:
jicht), impotentie

Bij behandeling van hypertensie wordt een lagere dosis gegeven waardoor
bijwerkingen bijna nihil zijn.
 discussie:
Hoogste score werd toegekend aan de diuretica omwille van de weinige bijwerkingen.
Daarenboven zijn de bijwerkingen minder ernstig en gemakkelijk te behandelen + vermijden.
Ca – antagonisten en ACE – inhibitoren kregen de laagste score omdat de bijwerkingen
vervelend en veelvuldig voorkomen (10%). Ze gaan bijgevolg de therapietrouw beïnvloeden.
Geschiktheid: (0.23)
ACE – inhibitoren: (6.0)

Contra-indicaties: zwangerschap, (bilaterale stenose a.renalis of stenose bij unieke
nier), hyperkaliëmie

Interacties: associatie met K+, K+-sparende diuretica of NSAID’s ; kan leiden tot
hyperkaliëmie.

Posologie: 1 (à 2) toedieningen per dag, tabletvorm
Bèta – blokkers: (7.0)




-blokkers hebben een negatief effect op astma, diabetes mellitus en depressie.
Contra-indicaties zijn astma, COPD, perifere vasculaire stoornissen en hartfalen.
Een relatieve contra-indicatie zijn fysisch actieve personen.
Posologie: 1 à 2 dosissen per dag zijn aangewezen., tabletvorm
Ca – antagonisten: (5.0)





Associatie van een β-blokker en een calciumantagonist, vooral verapamil (zeker i.v.)
en diltiazem, kan de ongewenste effecten ter hoogte van het hart versterken.
Verhoging van de plasmaconcentraties van digoxine (maar niet van digitoxine) bij
gelijktijdige inname van verapamil en mogelijk sommige andere calciumantagonisten.
Inhibitie van de biotransformatie van geneesmiddelen zoals carbamazepine, kinidine
en theofylline door verapamil, en in mindere mate door andere calciumantagonisten.
Verhogen van de biologische beschikbaarheid van de meeste calciumantagonisten (die
na orale toediening een uitgesproken eerste passage-extractie ter hoogte van de lever
vertonen) bij gelijktijdig gebruik van enzyminhibitoren (zoals cimetidine of
pompelmoessap); verlagen van de biologische beschikbaarheid bij gelijktijdige
toediening van enzyminductoren (zoals barbituraten en sommige anti-epileptica).
posologie: 1 à 3 giften per dag, tabletvorm
Angiotensine II receptorantagonisten: (6.0)



Contra-indicaties zijn dezelfde als de ACE-inhibitoren.
Posologie: 1 keer per dag, tabletvorm
De keuze kan gemaakt worden op basis van geassocieerde pathologie.
Diuretica: (8.0)







Opletten bij de inname in combinatie met NSAID’s gezien deze het diuretisch en
antihypertensief effect tegengaan.
Ze kunnen echter gemakkelijk gecombineerd worden met andere antihypertensiva
zoals betablokkers, ACE-inhibitoren en AT II-inhibitoren. Bij behandeling van
hypertensie worden best lage doses gebruikt; wordt het diureticum geassocieerd met
een ander antihypertensivum, dan wordt een nog lagere dosering gebruikt.
Synergistisch met ACE – inhibitoren.
Verhoging van de lithiumspiegels.
Contra – indicaties: jicht (absoluut), zwangerschap (relatief)
Liefst niet ’s nachts gebruiken wegens veelvuldig plassen.
Posologie: 1 keer per dag, tabletvorm
 discussie:
Bèta – blokkers hebben een lagere score dan de diuretica omdat de fysiek actieve personen
uitgesloten worden.
De Ca - antagonisten hebben een lagere score dan ACE/ AT II wegens meerdere innamen per
dag en interacties met pompelmoessap.
Prijs: (0.20)
ACE – inhibitoren: 0.3-0.9 € /dag
Bèta – blokkers: 0,2 – 0.7 €/dag.
Ca – antagonisten: 0.3 - 0,6 €/dag
Angiotensine II – receptorantagonisten:  0,74 €/dag
Diuretica: 0.07-0.25 € /dag
III.1.3. Tabel
Effectiviteit
Veiligheid
Geschiktheid Prijs
0.3
0.27
0.23
0.20
diuretica
9.0 (2.70)
8.0 (2.16)
8.0 (1.84)
9.5 (1.90)
betablokkers
9.0 (2.70)
6.5 (1.76)
7.0 (1.61)
8.0 (1.60)
ACE-inhibitoren
7.5 (2.25)
5.0 (1.35)
6.0 (1.38)
7.0 (1.40)
Calciumantagonisten
7.0 (2.10)
5.0 (1.35)
5.0 (1.15)
7.0 (1.40)
ATII-antagonisten
6.5 (1.95)
6.5 (1.76)
6.0 (1.38)
3.0 (0.60)
totaal
8.60
7.27
6.38
6.00
5.79