RIOG cardiologie voor de internist CASUS 1

Electrocardiografie
Casus 1
Een 57-jarige man bezoekt de huisarts wegens sinds 1 dag bestaande
klachten over een pijnlijk gevoel midsternaal. Deze klachten zijn eigenlijk in
wisselende mate de gehele dag aanwezig; soms lijkt de klacht geheel te
verdwijnen om dan weer te verergeren. De klachten lijken wat te verergeren
bij lopen of rechtop zitten; in liggende houding bestaan de minste klachten.
Eén en ander is eigenlijk vrij plotseling begonnen, de laatste paar dagen
bestonden wellicht wat vermoeidheidsverschijnselen op de voorgrond.
Bij lichamelijk onderzoek wordt een niet zieke man gezien met een bloeddruk
van 155/85 mm Hg en een pols van 90/min. Over het hart hoort de huisarts
een souffle waarbij niet duidelijk is of deze systolisch of diastolisch aanwezig
is.
Via een telemetrische ECG service laat de huisarts het volgende ECG in rust
maken:
De huisarts besluit tot presentatie op de Eerste Hart Hulp
Vragen:
Welke relevante informatie zou u nog van deze patiënt willen weten?
Wat is uw opname diagnose? Wat is de differentiaal diagnose?
Welk(e) onderzoek(en) overweegt u aan te vragen? (motiveer uw antwoord)
Waaruit bestaat uw behandeling en evt. advies?
1
Boezemfibrilleren
Casus 2
52-jarige vrouw met paroxysmaal atriumfibrilleren, blanco voorgeschiedenis
en structureel normaal hart. Zij heeft af en toe nog symptomatische episodes
ondanks behandeling met alleen een bètablokker
De beste benadering is dan toevoegen van:
1. Flecainide
2. Flecainide en coumarine
3. Amiodarone
4. Coumarine
Casus 3
58-jarige man met chronisch symptomatisch hartfalen (NYHA klasse 2 á 3)
met atriumfibrilleren.
De beste combinatietherapie is:
1. Digoxine, diuretica, ACE remmer
2. Diuretica, bètablokker, nitraat
3. Diuretica, digoxine, bètablokker
4. ACE remmer, kaliumsparend diureticum, bètablokker
5. ACE remmer, kaliumsparend diureticum, nitraat
2
Acute coronair syndromen
Casus 4
Dhr. van D. is 72 jaar en komt als nieuwe patiënt op uw polikliniek ter
evaluatie van pijn op de borst. Hij is al sinds 2000 bekend met diabetes
mellitus, waarvoor hij dieet gebruikt. Enkele maanden geleden is de huisarts
gestart met een statine.
Vragen:
Wanneer bestaat er een indicatie voor behandeling met een statine?
Had de huisarts nog andere medicatie kunnen overwegen?
Op het spreekuur vertelt patiënt dat hij 6 weken geleden plots bij een geringe
inspanning pijn op de borst had gekregen met uitstraling naar de linker arm.
Dit duurde ongeveer 15 minuten. Hij was hierbij bleek, misselijk en gaperig.
Sindsdien heeft hij bij het uitlaten van zijn hond dezelfde klachten. Deze zijn
erger bij koude weersomstandigheden.
Vragen:
Wat is hier de meest waarschijnlijke diagnose?
Hoe verklaart u het plotse begin van de klachten?
Welk(e) medicament(en) zou de huisarts hier kunnen/moeten starten?
Bij lichamelijk onderzoek zien we een vitale man. RR145/80, pols 80/min,
normale CVD. De carotiden hebben een iets vertraagde upstroke en een
voortgeleide souffle. Over het hart horen we normale tonen en een gr. 2/6
mid-frequente systolische souffle met een mid-systolisch maximum, hoorbaar
over het aorta-traject. Over de longen VAG. Lever is niet palpabel. Aan de
extremiteiten goede pulsaties. Geen oedemen.
Het ECG op het spreekuur ziet er normaal uit.
Vragen:
Hebt u nog meer informatie nodig uit anamnese en lichamelijk onderzoek?
Gaat u verder onderzoek doen? Zo ja, welk onderzoek dan? Motiveer.
Geeft u patiënt extra medicatie? Zo ja, welke? Motiveer.
Welke adviezen geeft u mee aan patiënt?
3
Acute coronair syndromen
Casus 5
Dhr. A. is 39 jaar. Hij is Hindoestaans en familiair belast met coronaire
hartziekte. In mei 2015 bezoekt hij de Eerste Harthulp (EHH) met
progressieve thoracale klachten. De klachten zijn gerelateerd aan inspanning
en bestaan op dat moment reeds enkele weken. Op de EHH is het ECG
normaal. Troponine is niet gestegen.
Er blijkt sprake van verhoogde glucosewaardes (was niet bekend).
Vragen:
Wat is uw diagnose?
Welke anamnestische gegevens hebt u nog nodig om de juiste beslissing te
kunnen nemen aangaande het te voeren beleid?
Welke behandeling stelt u op dit moment voor? Motiveer.
Een maand later komt patiënt opnieuw naar de EHH met progressieve pijn op
de borstklachten, goed reagerend op nitrobaat sublinguaal.
Het ECG bij presentatie ziet hieronder.
Vragen:
Wat is nu uw diagnose?
Is er een relatie tussen afwijkingen op het ECG, eventuele troponinestijging
en de prognose van een dergelijke patiënt? Licht toe.
Kent u meer factoren die van invloed zijn op de prognose?
Wat gaat u met deze patiënt nu doen?
4
Hartfalen
Casus 6
Man van 60 jaar, onderwijzer, is de laatste maand progressief kortademig bij
inspanning. Zijn conditie is in dezelfde periode snel achteruit gegaan. Hij kan
niet meer in een keer de trap op, maar moet halverwege op adem komen.
Slapen gaat slecht, soms wordt hij wakker vanwege kortademigheid en moet
dan rechtop gaan zitten. Inmiddels slaapt hij ook met 2 kussens. ’s Nachts
moet hij meerdere keren naar het toilet om te urineren. Hij heeft nu meer
moeite om zijn schoenen aan te trekken vanwege opgezwollen enkels.
De klachten doen hem in niets herinneren aan het thuis doorgemaakte
hartinfarct van enkele maanden geleden. Roken heeft hij sindsdien gestaakt.
Medicatie inclusief die voor het cholesterol heeft hij op eigen gelegenheid
gestaakt naar aanleiding van een televisieprogramma over bijwerkingen van
medicatie. In het verleden was patiënt bekend met hypertensie. Twee broers
hebben ook een hartinfarct doorgemaakt.
Bij lichamelijk onderzoek wordt een adipeuze man gezien (lengte 1.75 m,
gewicht 95 kg). De bloeddruk is 110/70. Halsvenen zijn niet te beoordelen.
Pols is 130 slagen per minuut, irregulair en inequaal. Aan het hart een
blazende souffle, punctum maximum aan de apex, voortgeleid naar de oksel.
Over de longen beiderzijds handbreed crepiteren.. De leverstreek is gevoelig
en de lever komt 3 vingers onder de ribbenboog uit. Er is pitting oedeem tot
aan de knieën.
Vragen:
Welke diagnose(n) overweegt u? Beargumenteer.
Welke vragen zou u de patiënt willen stellen en waarom?
Welke medicatie verwacht u dat de patiënt nog zou gebruiken en waarom
Hoe duidt u het irregulaire ritme en welke betekenis kent u hier aan toe.
Hoe zou het mechanisme kunnen zijn waardoor patiënt zich nu met deze
klachten presenteert.
5
Hartfalen
Casus 7
Een vrouw van 75 jaar presenteert zich met peracuut ontstane heftige
dyspnoe.
Haar cardiale voorgeschiedenis is blanco. Wel heeft zij hypertensie en
diabetes. Ze wordt hiervoor behandeld door de huisarts met
hydrochloorthiazide en metformine.
Ze heeft deze klachten nooit eerder gehad. Wel voelde zij zich de laatste tijd
bij zwaardere inspanning (huishouden) iets meer kortademig. Geen pijn op de
borst. Soms palpitaties die steeds van korte duur waren. Mogelijk dat de
huidige dyspnoe ook vooraf is gegaan door palpitatie klachten. Patiëntie heeft
geen collapsneiging gehad en geen orthopnoe.
Lichamelijk onderzoek: RR 220/110. Pols irregulair, inaeqaal, 130/min.
Tachypnoisch met een ademfrequentie van 30/min. CVD niet te beoordelen.
Hart: S1, S2, geen soufles. Pulmones: bdz crepitaties tot aan de scapula.
Abdomen: adipeus, verder niet te beoordelen. Extremiteiten: oedemen en
geïnfecteerde wondjes aan de voeten.
Patiënte wordt initieel behandeld met diuretica i.v. (furosemide 80 mg).
Binnen een half uur wordt patiënte hypotensief (80/40).
Vragen:
Wat is de diagnose en wat zijn mogelijke oorzaken.
Wat is de oorzaak van de hypotensie en hoe behandelt u dit.
Welke aanvullende onderzoeken zijn geïndiceerd.
6
Literatuur
Aanbevolen literatuur bij de voorbereiding van deze casuïstiek:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Leerboek Elektrocardiografie (Gorgels)
The ECG in Emergency Decision Making (Wellens)
Nederlands Leerboek der Cardiologie (Van der Wall)
Probleem georiënteerd denken in de cardiologie (Hovingh)
Leerboek Hartfalen (Voors)
Heart Disease. A textbook of Cardiovascular Medicine (Braunwald)
ESC textbook of cardiology (European Society of Cardiology)
Verder kan gekeken worden op het internet naar de richtlijnen voor de
diagnostiek en behandeling. Kijk hiervoor op de website:
ESC = European Society of Cardiology
AHA = American Heart Association
ACC = American College of Cardiology
NVVC = Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
7