Acuut hartfalen (AHF)
advertisement
LVIZ cardiologiedag 7 maart 2016 Acuut hartfalen • Snel begin of snelle verandering in symptomen en tekenen van hartfalen • Levensbedreigende aandoening • Directe medische interventie • Meestal verslechtering van bekend hartfalen • De novo AHF: HF als 1ste presentatie Klinische presentatie Oorzaken Oorzaak/trigger AHF • Het “acute” kan variëren – Dagen tot weken verslechtering – Toename dyspneu of oedeem – Minuten tot uren – Bijvoorbeeld bij myocardinfarct • Presentatie kan variëren – Levensbedreigend longoedeem – Cardiogene shock – Toename perifeer oedeem AHF • Diagnose en behandeling worden meestal parallel uitgevoerd. • Bij “slechte” patiënten behandeling direct starten • Vitale functies monitoren • Patiënt behandelen op IC of CCU Lichamelijk onderzoek • Dyspneu, tachypneu, hypoxie • Tachycardie, bradycardie • Klam, zweten • Verhoogde CVD • Crepitaties pulmonaal, wheezing/piepen • Souffles, S3/S4 • Ascites • Oedeem • Verminderde capillaire refill, verkleuring huid Aanvullend onderzoek • ECG – Ritme, frequentie, ischemie, LVH • X-thorax – Beeld passend bij longoedeem, cardiomegalie • Echocardiogram • Lab: natriuretische peptiden (BNP, NT proBNP) – Hematologie, chemie (anemie, NFst, inflammatie) ECG X-thorax Echocardiogram Initiële assessment Behandeling • Zuurstof • Diuretica • Opiaten • Vasodilatatie • Inotropica • Vasopressie • NIV/invasieve beademing • Mechanische support Doelen behandeling • Verbetering van de symptomen • Stabilisatie van de hemodynamische parameters • Voorkomen of verminderen orgaandysfunctie • Werken naar lange termijn chronische HF behandeling Zuurstofsuppletie • Acute behandeling – Zuurstof • Hypoxie geassocieerd met toegenomen risico op korte termijn mortaliteit • Maar – Niet routine geven in niet hypoxische patient (SpO2>90%) want zuurstof geeft vasoconstrictie in microcirculatie toename PVR cardiac output Zuurstofsuppletie! • Normale mensen – SpO2 <50% O2 beschikbaarheid hart • Coronairlijden – SpO2 < 85% • 3 VD – High flow O2 voor 6 minuten afname coronaire bloedflow en toename ischemie • Hyperoxie geeft vasoconstrictie door toename reactive oxygen species (ROS) Diuretica • Iv diuretica geven snel vermindering dyspneu bij longoedeem – Directe veneuze dilatatie – Daarna diurese • Diurese start na 30 minuten, piek na 1-2 uur • Optimale dosering en toedieningsweg onzeker – Geen bewijs bolus vs continu – Hoge dosering geeft snellere daling symptomen, maar meer nierfunctiestoornissen Opiaten/morfine • Anxiolytisch • Afname onrust • Vermindering work of breathing verminderd sympathicus stimulatie arteriële en veneuze vasodilatatie daling cardiale vullingsdrukken Weinig bewijs, potentiele risico’s Onderzoek: onafhankelijke voorspeller mortaliteit Vasodilatatie • Door vasodilatatie – Vermindering preload – Vermindering afterload Toename slagvolume Met name geschikt bij hypertensie Cave te snelle bloeddrukdaling • Hypotensie geassocieerd met verhoogde mortaliteit Vasodilatatie Inotropica • Dobutamine: β1 adrenerge receptor agonist – Bij ernstige vermindering van CO, die orgaanperfusie compromitteert – Meestal pat met hypotensie/in shock • Cave tachycardie, aritmie – Verhoogde cardiale zuurstofconsumptie • Levosimendan (Ca2+ sensitizer)of milrinone (PDE remmer) – Bij gebruik van betablokker Vasopressie • Noradrenaline • Bij ernstige hypotensie • Bloeddrukverhoging redistributie CO naar vitale organen LV afterload omhoog Alleen bij patiënten met adequate vullingsdrukken cardiaal, maar persisterende hypotensie Inotropica/vasopressie Ventilatie CPAP en NIPPV geven dyspneuverlichting en verbetering O2 saturatie NIV als toegevoegde behandeling bij pat die niet reageren op medicamenteuze behandeling. Mechanische support • IABP – Circulatoire support voor chirurgische correctie van acute mechanische problemen • VSR • Acute mitraalinsufficientie – Acute myocarditis met hartfalen – Bij ischemie, voor of tijdens revascularisatie – Geen bewijs voor voordeel bij cardiogene shock – Bridge to decision, implantatie VAD, HTx IABP ECMO/ELS • Bij persisterende cardiogene shock bij verminderde systolische LV functie • Percutaan of centrale cannulatie • Implantatie op locatie • Bridge to recovery, VAD, HTx ECMO/ELS VAD Monitoring • Arterielijn: bij pat met persisterend HF en lage bloeddruk ondanks behandeling • Arteria pulmonalis catheter – Geen rol bij behandeling HF • Refractair aan medicamenteuze beh • Persisterende hypotensie • Onzekere LV vullingsdrukken (wedgedruk) – Hypotensie+lage LV drukken » Diuretica en vasodilatatie – Hoge LV drukken en/of hoge SVR » Inotropica of vasodilatator (afhankelijk van bloeddruk) Monitoring na stabilisatie • Continu voor tenminste 24 uur – Hartfrequentie – Ritme – Bloeddruk – SpO2 • Symptomen dagelijks beoordelen • Vochtintake,-output, gewicht, CVD, oedeem • Lab: ureum, kreat, electrolyten Na stabilisatie Specieke pat.populatie • ACS – Behandeling volgens richtlijn ACS • CAG indien nodig/mogelijk – Urgent bij HD instabiliteit – Spoed bij cardiogene shock • Persisterende HD instabiliteit – Echocardiogram tbv complicaties (VSR,MI) Geisoleerd RV falen • Na ACS of massale longembolie • Voorzichtig met diuretica en vasodilatatie, afname RV vulling RV preload RV output LV preload LV output/SV Survival Lange termijn survival Prognostische factoren • Shock vs geen shock • LVEF • Nierfunctie • Leeftijd • Ischemisch vs non ischemisch • Serum natrium • BNP/NT proBNP Samenvatting/take home message • Acuut hartfalen is een levensbedreigende aandoening met hoge mortaliteit • Diagnose en behandeling parallel • Hoekstenen behandeling – Diuretica – Vasodilatatie • Oorzaak/uitlokkende factor vinden en deze behandelen
