consensus : psychotische symptomen bij dementerenden

CONSENSUS :
PSYCHOTISCHE SYMPTOMEN BIJ DEMENTERENDEN
Gevalideerd door CEBAM
Consensusgroep
Bouckaert F., Psychiater
Buyse A., Wetenschappelijk medewerker
Buntinx F, Huisarts
Dekempeneer F., Familielid
Durnez M., Verpleegkundige
Fontaine O., Psychiater
Pepersack T., Geriater
Polfliet M., Verpleegkundige
Smits P., Huisarts
Triau E., Neuroloog
Willems G., Psycholoog
Experten
Bayens J.-P., geriater
De Barsy T., neuroloog
Mets T., geriater
Peuskens J., psychiater
150
INHOUDSTAFEL
INHOUDSTAFEL..................................................................................................................................152
INLEIDING.............................................................................................................................................152
DOELSTELLINGEN EN METHODIEK VAN DE CONSENSUSVORMING : .................152
Doelstellingen.......................................................................................................................................152
Methodiek .............................................................................................................................................153
CLASSIFICATIE, OPERATIONELE DEFINITIES EN FENOMENOLOGIE VAN
PSYCHOTISCHE SYMPTOMEN BIJ DEMENTERENDEN :..................................................154
Prevalentie.............................................................................................................................................158
Incidentie...............................................................................................................................................158
LITERATUUR.........................................................................................................................................175
EINDNOTEN ........................................................................................................................................180
BIJLAGE : artikel …………………………………………………………………………… 187
151
INLEIDING
Psychotische symptomen worden reeds lang herkend als manifestaties van dementie. Het was
Aloïs Alzheimer zelf die in 1907 een 51-jarige vrouw beschreef met geheugenstoornissen in
combinatie met paranoïde wanen en hallucinaties . In de literatuur werd vervolgens de term
‘seniele psychose’ gebruikt om te verwijzen naar psychotische symptomen bij dementerenden .
Psychotische symptomen (wanen, hallucinaties, misidentificaties) maken deel uit van de
‘gedragsmatige en psychologische symptomen van dementie’ (‘Behavioral and Psychological
Symptoms of Dementia’)(BPSD), zoals beschreven door de ‘International Psychogeriatric
Association (IPA). Andere symptomen die bij de ‘BPSD’ horen zijn onder meer: depressie, angst,
agressie, roepen, rusteloosheid en seksuele desinhibitie. McShane
onderscheidt een vijftal
clusters1 binnen de ‘BPSD’: psychotische symptomen (met hallucinaties, wanen en valse
herkenningen), psychomotore agitatie, agressie, apathie en depressie. De ‘pure’ psychotische
dementerende
patiënt
met
klassieke
wanen
en
hallucinaties
zonder
geassocieerde
gedragsstoornissen blijkt in de klinische praktijk zelden voor te komen . Psychotische symptomen
kunnen echter leiden tot ernstig ongemak en belasting bij zowel patiënt als mantelzorger .
DOELSTELLINGEN EN METHODIEK VAN DE CONSENSUSVORMING :
Doelstellingen
Het opstellen van een consensus voor en door hulpverleners omtrent de adequate
diagnosestelling en behandeling van psychotische symptomen bij dementerende patiënten dringt
zich ook in België op en is een onderdeel van Qualidem, een onderzoeksproject op initiatief van
en gefinancierd door het RIZIV en uitgevoerd door teams aan de KULeuven en de Université de
Liège.
Met de consensusvorming beogen we in het algemeen een geheel van aanbevelingen voor een
onderdeel van het geneeskundig, paramedisch of multidisciplinair handelen of voor de organisatie
daarvan te formuleren. Idealiter is een consensus goed wetenschappelijk onderbouwd, te velde op
haalbaarheid getoetst en geaccordeerd door een officieel orgaan dat de (beroeps)groepen
vertegenwoordigt die voor de uitvoering ervan moeten instaan. Van hulpverleners wordt
verwacht dat zij hun werkwijze spiegelen aan het geformuleerde advies en ermee in
overeenstemming brengen, tenzij ze goede redenen menen te hebben er van af te wijken .
De uitgewerkte consensus dient onmiddellijk bruikbaar te zijn, zowel voor de praktijkvoering op
het niveau van instellingen, thuiszorgdiensten en professionele of informele hulpverleners. Op
die wijze zal zij een positieve bijdrage leveren aan de kwaliteit van de zorg voor dementerenden in
het thuismilieu en in de instellingen. Zij zal ook beschikbaar zijn voor de (voortgezette) opleiding
van alle betrokkenen.
De consensus betreft een geheel van aanbevelingen en kan dus geen vervanging zijn van de
klinische verantwoordelijkheid van elke hulpverlener.
Methodiek
Voor de opbouw van deze consensus werd in een eerste fase een ontwerptekst opgemaakt,
gebaseerd op een systematische literatuurstudie. Hiertoe werd een gecomputeriseerde zoektocht
naar relevante literatuur (gepubliceerd tussen 1966 en 2003) uitgevoerd via ‘Medline’, ‘Psychlit’
en ‘the Cochrane Library’ en ‘Clinical Evidence’. Gebruikte sleutelwoorden waren ‘psychosis’,
‘delusions’, ‘hallucinations’, ‘misidentifications’, ‘dementia’ en ‘review’ via vrije tekst en MeSHtermen.
Ook de referenties van de gevonden artikels werden naar relevantie gescreend en expertadvies uit
binnen- en buitenland werd ingewonnen.
Daarnaast werden reeds gepubliceerde consensusteksten en richtlijnen geraadpleegd:
American Psychiatric Association.
Practice guideline for the treatment of patients with
Alzheimer’s disease and other dementias of late life .
Treatment of agitation in older persons with dementia: the expert consensus guideline series
Diagnosis and Treatment of Alzheimer’s Disease and Related Disorders: consensus Statement of
the American Association for Geriatric Psychiatry, the Alzheimer’s Association and the American
Geriatrics Society
Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO). Herziening consensus
diagnostiek bij het dementiesyndroom. Utrecht: CBO, 1997.
NHG-standaard Dementiesyndroom .
In een tweede fase is deze ontwerptekst aan een multidisciplinaire groep voorgelegd. De leden
van de groep, waarin zowel onderzoekers als veldwerkers participeren, nemen deze
153
ontwerpconsensus onderdeel per onderdeel door aan de hand van volgende evaluatiecriteria:
validiteit van de tekst, d.w.z. voldoende wetenschappelijk onderbouwd, betrouwbaarheid van de
inhoud, klinische relevantie en toepasbaarheid, aanpasbaarheid in functie van het klinisch
probleem, bondigheid en specificiteit. Op basis van argumenten worden eventuele knopen
doorgehakt. Er kan over een onderdeel slechts consensus zijn indien alle aanwezige participanten
met de formulering van dat onderdeel kunnen instemmen. De inbreng van iedere deelnemer is
hierin evenwaardig. Indien consensus over één richtlijn of stelling onmogelijk blijkt, kan er
eventueel overeenstemming bekomen worden over meer dan één acceptabele werkwijze. De
argumentatie voor deze beslissingen maakt als bijlage of voetnoot deel uit van de consensustekst.
De uiteindelijk goedgekeurde ontwerptekst werd ter toetsing toegestuurd aan een steekproef van
hulpverleners uit de verschillende disciplines en settings: huisartsen, RVT’s dag- en
thusizorgcentra. Hen werd gevraagd de richtlijn gedurende enige tijd experimenteel toe te passen
en op basis van hun ervaringen te becommentariëren. De haalbaarheid van de aanbevelingen was
daarbij een centrale focus. Inhoudelijke wijzigingen van experten werden nog aangepast. Indien
ze ingrijpend waren, werden ze alleen ingevoegd na schriftelijke toelating van de multidisciplinaire
groep.
Tenslotte werd de afgewerkte tekst ter validering voorgelegd aan een interdisciplinaire stuurgroep,
samengesteld binnen het RIZIV en aan een multidisciplinaire valideringsgroep binnen CEBAM.
CLASSIFICATIE, OPERATIONELE DEFINITIES EN FENOMENOLOGIE VAN
PSYCHOTISCHE SYMPTOMEN BIJ DEMENTERENDEN :
De DSM-IV (APA, 1994) onderschrijft geen specifieke criteria voor psychotische symptomen bij
dementerenden. Ze onderkent enkel de mogelijkheid van delirium en wanen bij zowel dementie
van het Alzheimertype als bij vasculaire dementie. Alhoewel deze patiënten zich kunnen
presenteren met wanen en hallucinaties wordt alleen dementie met wanen erkend als een
afzonderlijke subtype. Ook dementie met Lewy bodies wordt niet als een aparte entiteit erkend
door de DSM-IV. De prevalentie van psychotische stoornissen bij dementie met Lewy bodies is
hoger dan bij de ziekte van Alzheimer (1).
Voor epidemiologische, klinische en behandelingsstudies is er een dringende nood om specifieke
diagnostische criteria te definiëren voor dementie met psychotische symptomen (van het
Alzheimer type en andere dementies) op een analoge manier als geformuleerd voor het syndroom
schizofrenie of andere majeure psychiatrische stoornissen (2). Hierdoor zouden andere vormen
154
van psychoticisme kunnen gedifferentieerd worden.
We denken hierbij aan psychotische
symptomen secundair aan delier (alhoewel ze samen gedurende een periode kunnen voorkomen),
psychotische verschijnselen bij somatische aandoeningen of bij gebruik of misbruik van medicatie
of middelen, de eerder zeldzaam voorkomende laat ontstane schizofrenie, de waanstoornis en de
stemmingsstoornis met psychotische kenmerken (3), naast de kortdurende reactieve psychose,
schizofreniforme psychose, schizo-affectieve stoornis, inductiepsychose (folie a deux) en de ‘niet
elders geclassificeerde psychotische stoornis’.
Psychotische symptomen bij dementerenden worden (fenomenologisch) in drie hoofdcategorieën
verdeeld (4): wanen, hallucinaties en valse herkenningen. Er is vaak een overlapping tussen
wanen, achterdocht, valse herkenningen, amnesie, confabulatie, agnosie, illusies en hallucinaties
en demarcatie tussen deze fenomenen is niet altijd mogelijk (5).
Wanen worden gedefinieerd als valse, niet te weerleggen ideeën die met een buitengewone
overtuiging en subjectieve zekerheid worden vastgehouden. De frequentie van wanen bij
patiënten met een dementieel syndroom ligt tussen de 10% en 73% naargelang de bestudeerde
populatie en de gehanteerde definitie van dementie (6). Wilson et al. vermelden een gemiddelde
prevalentie van 80.2% van wanen bij patiënten met de ziekte van Alzheimer over een periode van
4 jaar (7). Het voorkomen van wanen is vaak geassocieerd met fysieke agressie. Wanen zijn zeer
belastend, zowel voor de patiënt als voor de zorgverlener. Dikwijls dragen wanen bij tot
institutionalisering (8).
Uit een uitgebreide longitudinale studie bij patiënten met de ziekte van Alzheimer, bleek dat er
geen relatie kon aangetoond worden tussen het voorkomen van wanen en de mate van cognitieve
achteruitgang (7).
De meest frequent voorkomende wanen bij dementerenden zijn paranoïde wanen (9). Naargelang
de inhoud kunnen een vijftal wanen onderscheiden worden (10).
1. ‘de mensen bestelen me’
De frequentie van deze waan is 18%-43% (11). We kunnen deze meest voorkomende waan het
best begrijpen vanuit het feit dat deze patiënten niet precies meer weten waar ze hun zaken
hebben gelegd. Wanneer de waan ernstig is zal de dementerende in de overtuiging zijn dat
anderen het huis binnenkomen om er zaken te verstoppen of te stelen.
2. ‘dit huis is niet mijn huis’
De frequentie van deze waan is 5%-28% (11). De hoofdfactor bij deze overtuiging is dat de
patiënt zijn of haar huis niet meer herkent of herinnert. De waan kan zodanig sterk zijn dat
155
sommige dementerenden hun huis verlaten om ‘naar huis’ te gaan. Dit resulteert in dolen. Deze
waan kan volgens Burns (12) eveneens geclassificeerd worden als een valse herkenning.
3. ‘deze persoon beweert mijn partner (of mantelzorger) te zijn’
De frequentie van deze waan is 0%-25% (11). Dit is een frequent voorkomende waan die vaak
woede, agressie of angst kan uitlokken bij de dementerende. Deze secundaire woede of agressie
is uitermate belastend voor de partner (of mantelzorger) die het al heel moeilijk heeft met het niet
meer herkend worden door de patiënt. Deze waan kan volgens Burns (12) eveneens
geclassificeerd worden als een valse herkenning.
4. ‘men zal (of heeft) mij verlaten’
De frequentie van deze waan is 3%-18% (11). Dementerenden hebben vaak de overtuiging dat ze
verlaten en geïnstitutionaliseerd zijn, of zijn in de overtuiging dat er een samenzwering is om hen
te institutionaliseren.
5. ontrouwwaan
Occasioneel (tussen de 1% en 9%) zijn dementerenden ervan overtuigd dat hun partner (o.m.
seksueel) ontrouw is (11).
Het is van groot belang om een onderscheid te maken tussen wanen en confabulaties.
Confabulaties2 worden gekenmerkt door foutieve antwoorden op gestelde vragen, maar zonder
intentie om te misleiden. Ze vullen geheugenlacunes op. Ze komen vaak voor bij sommige
amnestische syndromen zoals het syndroom van Wernicke-Korsakoff en stoornissen van de
corpora mammillaria, thalamus en frontale lobben (13).
Wanen dienen tevens gedifferentieerd te worden van desoriëntatie, een toestandsbeeld waarbij er
onduidelijkheid bestaat omtrent tijd, plaats en personen. De inadequate antwoorden op de vragen
omtrent tijd, plaats en personen zijn niet consistent en worden niet met overtuiging vastgehouden
door de patiënt (13).
Hallucinaties worden beschreven als percepties in afwezigheid van een stimulus. Men schat de
frequentie van hallucinaties bij dementerenden van 12% tot 49% (14). Wilson et al. vermelden
een gemiddelde prevalentie van 69.5% van hallucinaties bij patiënten met de ziekte van Alzheimer
over een periode van 4 jaar (7).
Visuele hallucinaties komen het meest voor (tot 30% bij voornamelijk matige dementie) alhoewel
de frequentie bij patiënten met dementie van het Lewy Body type tot 80% zou zijn (15).
Sommige studies suggereren dat hallucinaties een predictor zijn voor een snellere cognitieve
achteruitgang en een groter risico vormen voor agressie {Gormley, 1998 1405 /id}. Wilson et al.
toonden aan dat er een significante relatie bestaat tussen hallucinaties en cognitieve achteruitgang
156
bij de ziekte van Alzheimer (7). Dementerenden kunnen ook auditieve hallucinaties hebben (bij
10%) doch andere vormen zoals tactiele of olfactorische hallucinaties zijn zeldzaam (14).
Somatische hallucinosen zijn syndromen geassocieerd met sensoriële deficieten. Zo rapporteren
patiënten met visusstoornissen visuele hallucinaties (syndroom van Charles Bonnet) terwijl
auditieve hallucinaties worden vermeld door patiënten met gehoorsproblemen.
Valse herkenningen (of verkeerde identificaties) bij dementerenden zijn verkeerde percepties
(perceptiestoornissen) van extern aanwezig zijnde stimuli. Ze kunnen tevens voorkomen met een
geassocieerde overtuiging die met een waanachtige intensiteit wordt vastgehouden (waanachtige
valse herkenningen). Burns (12)onderscheidt vier types:
1. Het overtuigd zijn van de aanwezigheid van afwezige of overleden personen (het
‘phantom boarder’ syndroom). De patiënt praat of gedraagt zich alsof de afwezige of
overleden persoon er nog steeds is. Volgens Burns (12) zou dit voorkomen bij 17% van
de dementerenden.
2. Het niet meer of verkeerd herkennen van zichzelf in de spiegel. Frequentie: 4%(12) .
3. Het verkeerd herkennen van gebeurtenissen op T.V. Patiënt interpreteert de beelden als
reële gebeurtenissen die zich in zijn/haar reële driedimensionale ruimte afspelen.
Frequentie: 6% (12).
4. (Waanachtige) valse herkenningen van de andere kunnen zich manifesteren op een drietal
manieren: frequentie 12% (12)
A. syndroom van Capgras3: de overtuiging dat personen vervangen zijn door
identieke dubbels, replica.
B. syndroom van Fregoli: de overtuiging een (aan patiënt) gekende persoon in
iemand (die geen enkele fysieke gelijkenis vertoont) te herkennen, of de
overtuiging dat een persoon zich moedwillig verkleedt als een andere persoon om
de patiënt te beïnvloeden (ook hyperindentificatie) (8). Het is belangrijk dat
zorgverleners valse herkenningen niet persoonlijk nemen en dat zij technieken
aangeleerd worden (zoals afleiding en geruststelling) om hiermee om te kunnen
gaan, dit vooral om fysieke agressie te voorkomen (8).
C. intermetamorphosis: de overtuiging dat iemand de fysieke verschijning van
iemand anders heeft overgenomen.
Het niet meer in staat zijn om gezichten te herkennen (prosopagnosia) komt tevens voor bij
mensen
zonder
cognitieve
achteruitgang,
zonder
visuele
stoornissen
en
zonder
geheugenstoornissen. Dit gebeurt wanneer de rechter fusiforme en laterale occipitale regio van de
157
hersenen aangetast is (16). De herkenning van een menselijk aangezicht is een hersenfunctie die
onafhankelijk is van andere herkenningsfuncties.
Stelling 1 : psychotische symptomen komen vaak voor bij dementerenden
Prevalentie
De frequentie van psychotische symptomen bij patiënten die lijden aan een dementieel syndroom
ligt tussen de 30% en 50% (3). Een review (17) van prospectieve studies die een
gestandaardiseerde methodologie gebruikten maakt gewag van een gemiddelde prevalentie van
44% in hospitaalsettings (met 31% wanen, 21% hallucinaties en 30% waanachtige valse
herkenningen), 24% in rust en verzorgingstehuizen (niet gespecificeerd), 23% bij
thuisverblijvenden (met 5% wanen, 29% hallucinaties en 11% waanachtige valse herkenningen).
Het verband tussen type dementie en psychotische symptomen werd onderzocht. Er wordt een
gelijkaardige prevalentie van psychotische symptomen gesuggereerd bij dementie van het
Alzheimer type en vasculaire dementie (5;18).
Prospectieve studies bevestigden de hoge prevalentie (>80% in psychiatrische ziekenhuizen) van
visuele hallucinaties bij dementie van het Lewy-Bodie type. Ook andere psychotische symptomen
zoals wanen (gemiddelde prevalentie 68% in psychiatrische settings), auditieve hallucinaties (27%)
en waanachtige valse herkenningen (38%) zijn significant meer aanwezig bij dementie met Lewybodies (17;19-21).
We weerhouden dat patiënten met een matige dementie de hoogste prevalentie van psychotische
symptomen vertonen (5). Daarnaast is er een waarschijnlijk verband tussen hallucinaties en een
ernstiger graad van cognitieve dysfunctie en een mogelijks verband tussen wanen en een matige
graad van cognitief verval(5) .
Incidentie
Het jaarlijkse aantal nieuwe gevallen van psychotische symptomen bij dementerenden varieert van
1% tot 5.3%(5) .
Stelling 2 : Men kan schalen gebruiken voor de vaststelling van psychotische symptomen
bij dementerenden.
Verschillende schalen kunnen gebruikt worden voor de vaststelling van psychotische symptomen
bij dementerenden. De meeste schalen trachten alle gedrags en psychotische symptomen na te
gaan. In de praktijk wordt de ‘Neuropsychiatric Inventory’ (NPI) (22). (Nederlandse vertaling
158
door J.F.M. de Jonghe, L.M. Borkent en M.G.Kat, 1997) gebruikt aangezien dit verplicht is in de
Belgische regeling voor de terugbetaling van cholinesteraseremmers.
Stelling 3 : psychotische symptomen bij dementerenden kunnen leiden tot ernstig
ongemak en belasting bij patiënt en diens omgeving
Psychotische symptomen kunnen leiden tot ernstig ongemak en belasting bij zowel patiënt (5) als
mantelzorger (23). Dementerenden met psychotische symptomen vertonen secundaire
gedragsstoornissen zoals agressie en agitatie (24-26) waardoor de kans om thuis te kunnen blijven
wonen vermindert (27).
Psychotische symptomen zijn tevens geassocieerd met agitatie, agressie, ronddolen, familieruzies,
belasting voor de mantelzorger en institutionalisering(5) .
Er is een matige evidentie voor een snellere cognitieve achteruitgang bij dementerende patiënten
met wanen en vooral visuele hallucinaties (5;28). De meeste studies die deze associatie
onderzochten maakten gebruik van patiëntenpopulaties in gespecialiseerde centra (ziekenhuizen,
geheugenklinieken) wat het veralgemenen van deze bevindingen bemoeilijkt. Er is een duidelijk
gebrek aan onderzoek bij psychotische dementerende patiënten die thuis leven om de snelheid
van cognitief en functioneel verval
te kunnen evalueren. Het merendeel van de studies
rapporteren geen associatie tussen de aanwezigheid van psychotische symptomen en een kortere
levensverwachting. Eén studie suggereert zelfs een verminderde mortaliteit (van 30 maanden) (4).
Stelling 4 : Psychotische symptomen bij dementerenden hebben zowel biologische,
psychologische en sociale/omgevingsaspecten. Oog hebben voor deze aspecten is van
belang bij een geïntegreerde behandeling en bij preventie voor risicogroepen.
Er is in de literatuur weinig consensus over welke factoren het ontstaan van psychotische
symptomen bij dementie bevorderen. Wellicht wijst dit op de beperkte aandacht die aan de
fenomenologie van psychotische symptomen bij dementerenden is besteed (5). De huidige
etiologische modellen includeren biologische (neurochemische, neuropathologische of
genetische), psychologische (zoals premorbide persoonlijkheid, gedrag en respons op stress) en
sociale (omgevingsveranderingen, mantelzorg) aspecten (29). De relatieve input van iedere
etiologische bron kan variëren en veranderen naarmate het dementieel syndroom vordert. Het
belang van dergelijk interactief model is het impact op de behandelingsstrategieën. Zo kan stress
bij de mantelzorger leiden tot meer onrust bij de dementerende psychotische patiënt; een
geoptimaliseerde omgeving met verhoogde stimulatie (bijvoorbeeld bij sensoriële deprivatie) kan
het neurotransmitter milieu veranderen met positieve wijziging van het gedrag als gevolg (30).
159
Kleine patiëntenpopulaties en een tekort aan een gestandaardiseerde evaluatie van psychotische
symptomen bij dementerenden weerhouden ons om conclusies te trekken omtrent causale
verbanden. Desalniettemin kunnen we vanuit functionele neuroradiologische beeldvorming,
neuropathologische en neurochemische studies (31) suggereren dat psychotische symptomen een
uitdrukking zouden kunnen zijn van regionale cerebrale pathologie eerder dan een toevallig
gevolg van een diffuse hersenaandoening (5;29).
Sensoriële deprivatie (zoals bij visusstoornissen en gehoorsdeficit) werd eveneens vermeld als
mogelijke associatie met psychotische symptomen bij patiënten met een dementieel syndroom.
McShane et al. (21) benadrukken de belangrijke bijdrage van visusstoornissen bij de ernst van de
hallucinaties bij dementerenden. Er werd een significante associatie gevonden tussen visuele
hallucinaties en visusstoornissen (32) terwijl geen significante associatie werd gevonden tussen
doofheid en paranoïde waanstoornis (33). De psychologische aspecten van psychotische
symptomen worden nogal verwaarloosd (zowel in de literatuur als in de klinische praktijk) en
verdienen verdere beschouwingen (5). De kunnen psychotische symptomen rustgevend zijn voor
de patiënt en tot een veilig gevoel leiden, zoals bij visuele hallucinaties van de overleden partner
of de overtuiging dat de ouders nog steeds in leven zijn (5). Dementerende patiënten praten vaak
over hun ouders om op die manier veiligheid te promoten (34). Anderzijds leiden psychotische
symptomen
tot
angst,
depressieve
gevoelens,
agitatie,
fysieke
agressie4,
insomnia,
etc…Emotionele factoren kunnen zeker bijdragen tot de ontwikkeling van symptomen zoals
jaloersheidwanen of de overtuiging verlaten te worden (5;34).
Stelling
5 : psychotische symptomen bij dementerenden dienen niet altijd
farmacologisch behandeld te worden.
Volgens de Amerikaanse OBRA-richtlijnen5 (1987) dienen antipsychotica enkel te worden
voorgeschreven bij patiënten met psychotische stoornissen en psycho-organische syndromen
geassocieerd met gedrag dat een gevaar betekent voor de oudere of anderen of interfereert met
de mogelijkheid van familie of hulpverleners om hulp te verlenen.
Andere factoren die mede kunnen bepalen of een medicamenteuze behandeling aangewezen is
zijn: de lijdensdruk bij de patiënt, de impact op en verdraagzaamheid van de mantelzorger, de
frequentie, de ernst of het persisterende karakter van het psychotisch symptoom en de setting
waarin het symptoom zich voordoet.
Het is duidelijk dat de centrale verzorger (mantelzorger of professionele hulpverlener) dient
gehoord en ingelicht moet worden over de reden waarom al dan niet farmacologisch wordt
behandeld.
160
Soms kunnen psychotische symptomen rustgevend zijn voor de patiënt en tot een veilig gevoel
leiden, zoals bij visuele hallucinaties van overleden partners of de overtuiging dat ouders nog
steeds in leven zijn (5). Psychotische symptomen die zo’n gevoel teweegbrengen dienen niet
weggewerkt te worden doch blijven een specifieke aanpak vergen (cfr. Stelling 8).
Stelling 6 : vooraleer met farmacologische interventies te starten dienen voor minstens
een maand de psychotische symptomen door alle betrokkenen actief te worden
geobserveerd en niet-farmacologische interventies te hebben plaatsgevonden tenzij de
symptomen dermate uitgesproken en belastend zijn dat zulks niet haalbaar is.
Vanuit het vermoeden dat psychotische symptomen episodisch zouden voorkomen, de
nevenwerkingen en gevaren die neuroleptica met zich meebrengen, meer bepaald extrapiramidale
symptomen, tardieve dyskinesiën, risico op vallen en fracturen, ernstige neuroleptische
sensitiviteitsreacties en het mogelijke (gerandomiseerde gecontroleerde trials zijn nodig om een
causaal verband aan te tonen) impact van neuroleptica op het cognitieve functioneren, i.e. een
achteruitgang van reeds cognitief disfunctioneren wordt gesuggereerd dat het aangewezen is om
de stoornissen voor minstens één maand te observeren alvorens te starten met een
farmacologische behandeling (tenzij de symptomen te zeer uitgesproken en belastend zijn).
Tijdens deze periode kunnen de volgende interventies plaatsgrijpen:
1. Identificatie of inventarisatie van de te behandelen symptomen of aandachtspunten via
gestandaardiseerde vragenlijsten. (bijvoorbeeld via de ‘Neuropsychiatric Inventory’ (NPI).
(Nederlandse vertaling door J.F.M. de Jonghe, L.M. Borkent en M.G.Kat, 1997)
2. Identificatie en eventuele correctie van mogelijke triggers (lichamelijke, psychosociale of
omgevingsgebonden) die de psychotische symptomen uitlokken en/of onderhouden (cfr
stellingen 7, 8 en 9). Een somatisch onderzoek en een grondige anamnese en
heteroanamnese zijn hierbij van groot belang (35): nagaan van premorbiede
persoonlijkheid en levensstijl, hoe patiënt voorheen omging met stressvolle momenten en
gebeurtenissen.
3. Informeren, geruststellen, ondersteunen en overleggen met de centrale verzorger (meestal
familielid).
Gezien succes van de behandeling veelal recht evenredig is met het
welbevinden van de centrale verzorger is naast de observatie door de clinicus de
observatie door de centrale verzorger van grote waarde (35).
Uitwisselen en signaleren van observaties tussen alle hulpverleners die met de patiënt betrokken
zijn
(familie,
verzorgenden,
verpleegkundigen,
artsen,
therapeuten,…)
tijdens
een
161
overlegmoment. Vervolgens kan een behandelplan worden opgesteld door de behandelend
geneesheer en bepaald worden wie wat doet. Deze periode van actieve observatie laat bij
sommige patiënten spontane opklaring toe van de psychotische symptomen (36).
Stelling 7 : niet-farmacologische interventies dienen farmacologische interventies ten
allen tijde te vergezellen en vooraf te gaan.
Niet-farmacologische (psychosociale) interventies (cfr stellingen 8 en 9) dienen op maat van de
patiënt te worden geformuleerd en voortdurend te worden aangepast naarmate het dementieel
syndroom vooruitschrijdt en de behoeften veranderen (37). Ze zijn erop gericht de graad van
functioneren te maximaliseren en de gedragsproblemen te minimaliseren (38). Niet
farmacologische interventies dienen farmacologische interventies ten allen tijde te vergezellen en
vooraf te gaan (39).
Stelling 8 : onderliggende lichamelijke aandoeningen die psychotische symptomen
kunnen veroorzaken of onderhouden dienen te worden uitgesloten.
•
Onderliggende lichamelijke ziekten of ongemakken dienen uitgesloten te worden.
Ongeveer 50% van alle dementerenden hebben gelijktijdig ten minste één ander medische
aandoening. Ongeveer 25% ondervindt ten minste een tijdelijke verbetering van gedrag
en cognitie na de behandeling van de onderliggende aandoening (zoals pijn, dehydratatie,
hartfalen, infecties, chronisch obstructief longlijden, medicamenteuze intoxicatie,
constipatie, hongergevoel). In veel gevallen is deze verbetering blijvend (40).
•
Men moet zich steeds de vraag stellen of het vastgestelde psychoticisme geen uiting is van
een delirium. In dat geval moet gezocht worden naar de onderliggende oorzaak en vormt
dat de kern van de behandeling (41). Een delirium ontstaat min of meer acuut, is van
tijdelijke duur, wisselt in ernst en symptomatologie, en heeft als belangrijke kenmerken
globaal gestoorde cognitieve en waarnemingsfuncties, een verlaagd bewustzijn, en een
gestoorde aandacht. Verder zijn er dikwijls stoornissen in de psychomotorische activiteit,
het slaap-waak ritme, en de emoties (42). Vaak voorkomende oorzaken van delirium zijn:
congestief hartfalen, urinaire infectie, luchtwegeninfectie, chronisch obstructief longlijden,
pneumonie, diabetes, dehydratatie, elektrolytenstoornissen, intracraniële pathologie,
postoperatief delirium. Bij delirium ten gevolge van medicatie- of middelentoxiciteit of
medicamenteuse interactie wordt voorgesteld de medicatie in kwestie te verminderen of
te stoppen (of het middelenmisbruik te stoppen) (43). In de literatuur vindt men soms
cijfers van prevalentie van medicamenteus geïnduceerde psychose (Drug Induced
162
Psychosis: DIP). Toch vonden wij geen enkel origineel onderzoek waar de prevalentie
van medicatie geïnduceerde psychose wordt nagegaan. Anticholinergica induceren
hoofdzakelijk
een
toxisch
delirium,
dopaminomimetica
een
subacute
dopaminomimetische psychose (44). Er is geen correlatie tussen de dosis en de duur van
de dopaminomimetische therapie of plasmspiegels van levodopa en inductie of ernst van
de psychotische symptomen (44). Bij delirium ten gevolge van benzodiazepine
onttrekking wordt voorgesteld een benzodiazepine met een kort half-leven voor te
schrijven (bijvoorbeeld lorazepam) of een lagere dosis van het product dat de patiënt
voorheen nam om daarna langzaam af te bouwen (43).
•
Belangrijke precipiterende factoren voor een delirium bij oudere patiënten zijn:
malnutritie, gebruik van fixatie, toevoegen van meer dan drie medicamenten,
blaaskatheter, slaapdeprivatie en iatrogene gebeurtenissen (cardiopulmonaire complicaties,
doorligwonden, infecties opgelopen tijdens hospitalisatie,...) (45).
•
Gehoor- en visusstoornissen kunnen het gevoel van isolement bij dementerenden
verhogen.
Deze vormen van sensoriele deprivatie kunnen resulteren in verkeerde
herkenningen
van
de
omgeving,
wanen
en
hallucinaties
met
geassocieerde
gedragsstoornissen. Hoorapparaten, visuele correctie, het optimaliseren van de verlichting
en het verhogen van het visuele contrast kunnen deze perceptiestoornissen verminderen.
Een consult bij de oog- en oorarts is vaak heel zinvol (46).
Stelling 9 : Er bestaan diverse niet-farmacologische interventies met betrekking tot de
psychologische aspecten van de dementerende patiënt met psychotische symptomen.
•
Luisteren naar de lijdensdruk van de patiënt en respect hebben voor zijn singulariteit. We
wijzen hier op het gevaar van het de-subjectiveren van de dementerende patiënt, het uit
de (levens)context trekken van diens symptomen. In deze context wordt gepleit voor een
persoonsgeoriënteerde zorg als middel ter verbetering van de kwaliteit van de zorg voor
dementerenden (47). Centraal daarbij is het behouden van communicatie en contact,
zowel verbaal als non-verbaal (bijvoorbeeld via lichamelijk contact) bij de dagdagelijkse
omgang en hierdoor in voeling komen met de innerlijke psychische wereld van patiënt.
•
Belang van een grondige anamnese, heteroanamnese (interview met familie in afwezigheid
van patiënt), met nagaan van premorbide persoonlijkheid (copingstrategieën), premorbide
levensstijl (dagelijkse routine, gewoontes, waarden, sociale interacties, interesses),
opleidingsniveau, vroegere psychiatrische aandoeningen, graad van fysieke activiteit,
163
inzicht en oordeelsvermogen. (Een ‘levensboek’, ingevuld door familie en toegankelijk
voor iedereen die zorg verleent aan de patiënt, kan hierbij helpen).
•
Onderkennen en aanpakken van mogelijke triggers zoals (48) :
ƒ
vermoeidheid: door regelmatig rustperiodes in te lassen na fysieke activiteiten
(zoals
ochtendtoilet,
onderzoeken,
therapieën,
maaltijden),
patiënt
niet
aanmoedigen aan activiteit te blijven deelnemen als hij aanstalten maakt om
activiteit te staken, vermoeiende activiteit plannen op ‘beste moment’ van de dag,
i.e. meestal ‘s morgens.
ƒ
verliessituaties (zoals cognitieve stoornissen, het niet meer mogen besturen van
een wagen, het niet meer kunnen beheren van eigen goederen en financies, verlies
van onafhankelijkheid): door het emotioneel antwoord op het verlies te
bespreken, verloren activiteiten te vervangen door gelijkaardige vereenvoudigde
activiteiten die het zelfwaardegevoel vergroten (bijvoorbeeld patiënten laten
assisteren tijdens koken), door het vermijden van activiteiten die leiden tot
confrontatie en frustratie.
ƒ
Interne/externe vraag die de functionele en cognitieve capaciteit overstijgt: door
het niveau van functioneren en communicatiemogelijkheden te evalueren en
haalbare activiteiten voor te stellen waardoor wanhoop en frustratie bij patiënt
verminderen en de mogelijkheid tot mislukken verkleint of waardoor de kans op
succes en voldoening vergroot.
•
Niet op het inhoudelijke niveau meegaan, niet confronteren door in discussie te treden of
toetsing met de realiteit proberen aan te brengen.
•
Wel op een empathische manier inspelen op de gevoelens die aan de orde zijn op dat
moment. Meestal zijn dit de door de psychotische symptomen veroorzaakte gevoelens
van angst, agitatie enz. Hierdoor kan de patiënt zich enigszins begrepen voelen. Dit
dient eerder een 24-uur-houding en attitude te zijn die geïntegreerd wordt in de
ontmoeting met de dementerende, dan wel een afzonderlijke therapie die op regelmatige
tijdstippen wordt aangeboden. Deze emotiegeoriënteerde of belevingsgerichte aanpak6
kan een persoonsgeoriënteerde zorg faciliteren en indien nodig met andere
emotiegeoriënteerde interventies, zoals reminiscentie7 en supportieve psychotherapie,
aangevuld worden.
•
Geruststellen en verstrooien kunnen de impact van de psychotische symptomen tijdelijk
verminderen.
164
Stelling 10 : Er bestaan diverse niet-farmacologische interventies met betrekking tot
sociale (relationele) en fysieke omgevingsaspecten van de dementerende patiënt met
psychotische symptomen.
•
Milieu- of sociotherapeutische interventies: een tekort aan herkenbare tekens of
persoonlijke ‘kapstokken’ kan leiden tot psychoticisme, angst en agitatie. De omgeving
kan derhalve worden aangepast om te compenseren voor onder meer de sensoriële
dysfuncties door bijvoorbeeld het optimaliseren van de verlichting, het verhogen van het
visuele contrast, het wegnemen van tapijten,… Een consistente, gestructureerde (vaste
dagindeling, functionele pictogrammen, wegwijzers, klok, kalender) en voorspelbare
omgeving biedt rust en veiligheid voor de dementerende oudere (46). Daarnaast worden
dementerenden zoveel mogelijk op dezelfde manier behandeld als voor hun dementie en
wordt hun zelfredzaamheid bevorderd; er wordt gewerkt met de, zij het soms beperkte,
mogelijkheden (49;50).
•
Er wordt gestreefd naar zo weinig mogelijk verandering in de dagelijkse activiteiten
(routine). Het neerschrijven van de sequens en het tempo van de activiteiten kan de
continuïteit beter waarborgen wanneer verschillende hulpverleners betrokken zijn (48).
•
Idealiter wordt gestreefd naar zo weinig mogelijk verandering in het verzorgend personeel
(48).
•
Fixatie wordt afgeraden en kan schadelijk zijn (51) doch is individueel af te wegen
(voorbeeld: fysieke uitputting door extreme psychomotore agitatie secundair aan
psychotische belevingen). Zie in dit verband ook de consensustekst over het omgaan met
agitatie bij dementerenden.
•
Omgevingsfactoren zoals onderstimulatie (bij isolement) of overstimulatie kunnen leiden
tot het ontstaan van gedragsstoornissen. Bij onderstimulatie kan rusteloosheid of
zelfstimulatie ontstaan zoals repetitief roepgedrag. Anderzijds kan overstimulatie (grote
groepen, luidruchtige omgeving) moeilijk te interpreteren zijn voor de dementerende
oudere en leiden tot psychoticisme met agitatie (46). Misleidende stimuli kunnen
aanleiding geven tot valse herkenningen (tv, radio, spiegels,…).
•
Psycho-educatie8 is erop gericht patiënt en/of familie voor te lichten (informatie, advies)
hoe het best om te gaan met en te reageren op problematisch gedrag, psychotische
symptomen, moeilijk hanteerbare gevoelens en gedachten, hoe hun verwachtingen aan te
passen aan de mogelijkheden van de patiënt om taken uit te voeren. Psycho-educatie kan
plaatsgrijpen tijdens ondersteuningsgroepen, ondersteunende psychotherapie, informatieen themabijeenkomsten of telefonisch of via schriftelijke voorlichtingsmaterialen
165
(informatiebrochures). Hier ligt wellicht het grote belang van organisaties zoals de
Alzheimer-liga.
•
Ondersteunende psychotherapie (individueel of via ondersteuningsgroepen) voor de
centrale verzorger en familieleden van dementerenden is erop gericht dat de belastende
situatie van familieleden niet uitmondt in ernstige psychische problematiek9 (52).
•
De interactie tussen patiënt en verzorger dient te worden beoordeeld (53). In analogie
met studies over expressed emotions10 (EE) bij patiënten met schizofrenie en bipolaire
affectieve stoornis suggereren data dat dementerende ouderen die bij zeer gestresseerde
mantelzorgers leven meer gedragsproblemen en agitatie vertonen in vergelijking met
dementerende ouderen die bij minder gestresseerde mantelzorgers wonen (54). Een hoog
niveau van EE was voorspellend voor toenemende gedragsproblemen, maar voorspelde
geen cognitief of functioneel verval (55;56). Uit het bovenstaande volgt dat interventies er
dan ook zullen op gericht zijn de belasting en stress bij de centrale verzorgers te
verminderen door hun EE-graad te verminderen via onderbrekingszorg en individuele
psychosociale interventies (cfr. infra) waardoor psychotische symptomen bij de
dementerende patiënt kunnen verminderen.
Stelling 11 : Wanneer een medicamenteuze behandeling aangewezen is, wordt de keuze
van de medicatie bepaald door verschillende factoren
Factoren die de keuze van de medicatie kunnen bepalen zijn:
•
De ernst van de symptomatologie. Een acute behandeling (bijvoorbeeld bij floriede
psychotische symptomen leidend tot ernstige agitatie en agressie met gevaar voor patiënt
of hulpverlener) kan verschillen van een subacute behandeling (waar de psychotische
symptomen minder floried zijn) of van een onderhoudsbehandeling (zie hiervoor stelling
11).
•
Het type dementie11. Zo is er een groter risico (57%) op neuroleptische sensitiviteit bij
dementie met Lewy-bodies. Er is geen verschil wat betreft antipsychotische respons
tussen dementie van het Alzheimer type en vasculaire dementie.
•
Een vroegere respons of nevenwerkingen op psychofarmaca.
•
Het nevenwerkingprofiel12 (anticholinerge nevenwerkingen13 14, extrapiramidale
symptomen,
tardieve
dyskinesien,
hypotensie,
cardiovasculaire
en
metabole
nevenwerkingen, sedatie).
•
Medicamenteuze interacties bij patiënten die omwille van somatische co-morbiditeit met
andere farmaca worden behandeld. Zo verhoogt cimetidine de plasmaconcentraties van
166
antipsychotica, hebben hypotensieve producten een synergistisch hypotensief effect,
sedativa 15een synergistisch sedatief effect, kunnen SSRI’s de plasmaspiegel van atypische
antipsychotica verhogen,...(58)
•
Patiënt- en leeftijdsgebonden farmacokinetische en –dynamische16 veranderingen
Stelling 12 : Antipsychotische medicatie is doeltreffend in de behandeling van
psychotische symptomen bij dementerenden. De nieuwe atypische antipsychotica zijn
minstens even doeltreffend als de conventionele antipsychotica, hebben (behoudens
clozapine) minder nevenwerkingen op korte - en op lange termijn en zijn derhalve te
verkiezen. Conventionele neuroleptica zijn wel goedkoper en kunnen parenteraal
gegeven worden.
Neuroleptica zijn efficiënt in de behandeling van psychotische symptomen, voornamelijk bij
wanen en hallucinaties. Gebaseerd op deze kennis is men er van uit gegaan dat neuroleptica
eveneens effectief zijn in de behandeling van psychotische symptomen bij dementerenden (59).
In het verleden werden deze neuroleptica vaak gekozen omwille van hun (niet-specifieke)
sedatieve eigenschappen en vaak voorgeschreven bij niet-psychotische gedragsstoornissen.
In de behandeling van psychotische symptomen bij dementerenden zijn de nieuwe atypische
antipsychotica minstens even doeltreffend als de conventionele antipsychotica17, tussen dewelke
geen verschil bestaat met betrekking tot de werkzaamheid.
De nieuwere antipsychotica (de atypische antipsychotica) zoals risperidone en olanzapine
verminderen het risico van extrapyramidale nevenwerkingen en tardieve dyskinesiën18 en zijn
derhalve te verkiezen. Atypische antipsychotica zijn echter duurder dan de conventionele
antipsychotica en kunnen momenteel nog niet parenteraal gegeven worden (60).
Olanzapine, Risperidone en Quetiapine kunnen volgens de huidige literatuur beschouwd worden
als eerstelijns therapie voor psychotische symptomen bij dementie. Uit recente gerandomizeerde
experimentele studies blijkt dat zowel Olanzapine, Risperidone als Quetiapine psychotische
symptomen significant verminderen (2;61-75). Welke van deze drie atypische antipsychotica
voorgeschreven dient te worden, is afhankelijk van de nevenwerkingen van de medicatie, de
individuele gevoeligheden en aandoeningen van de patiënt en interactie met andere medicatie. De
maximale dosis is patiënt-gebonden. Het titreren dient individueel te gebeuren, met een optimale
balans tussen werkings- en nevenwerkingsprofiel en met speciale aandacht voor de ‘fraile’19
patiënt. Indien er geen effect waar te nemen valt, opteert men beter voor substitutie door een
ander (nieuw) antipsychoticum dan een verhoging van de dosis met gevaar voor inductie van
extrapiramidale symptomen.
167
Risperidone20: Risperidone is het best bestudeerde antipsychoticum. De effectiviteit ervan voor
psychotische sysmptomen bij dementie werd reeds meermaals aangetoond (77;78). Ook recente
studies tonen een positief effect van Risperidone op psychotische symptomen bij dementie
(64;65;79). Vermelde nevenwerkingen zijn onder andere: hypotensie, insomnia, agitatie, sedatie
tachycardie en somnolentie. Wanneer een patiënt extrapiramidale symptomen (EPS) ervaart bij
(een minimale effectieve dosis) Risperidone of als die bij aanvang aanwezig zijn, is een ander
atypisch antipsychoticum de volgende behandeloptie (39).
Olanzapine21: Er werd experimenteel onderzoek gedaan naar de effecten van Olanzapine voor
psychotische symptomen bij dementerenden (66;68). Uit de literatuur blijkt dat Olanzapine
vooral in een lage dosis (5 tot 10 mg/d) een significante verbetering geeft van psychotische
symptomen (68). Er konden specifieke verbeteringen gemeten worden betreffende hallucinaties
en wanen. Vermelde nevenwerkingen van Olanzapine bij dementerenden zijn: somnolentie,
vallen en stapproblemen. Uit een onderzoek dat de effecten van Olanzapine met die van
Risperidone vergelijkt blijkt dat in de groep van Olanzapine er significant meer laxativa gebruikt
worden en dat er meer accidenteel vallen voorkomt in vergelijking met de Risperidone groep (64).
Olanzapine wordt door Defilippi als tweedelijns agens vermeld. Dit zou kunnen te maken
hebben met de mindere ervaring van clinici met dit product of met een mogelijke associatie met
meer anticholinerge nevenwerkingen, gewichtstoename en sedatie in vergelijking met risperidone
(39).
Quetiapine22: Quetiapine is ook een atypisch antipsychoticum23. Bij patiënten die EPS ervaren
bij zowel Risperidone als Olanzapine dient gedacht te worden aan quetiapine (39). Recente
studies tonen positieve effecten van Quetiapine op psychotische symptomen bij dementie
(61;62;69-72). Slechts één van deze onderzoeken is een RCT (72). In deze studie en de andere
quasi-experimentele studies worden tal van nevenwerkingen beschreven: somnolentie, accidenteel
vallen, duizeligheid, agitatie, posturale hypotensie, constipatie, insomnia, abnormaal ECG,
motorische klachten. Bij dementie met Lewy Bodies zou 80 tot 90% een goede of totale
verbetering ondervinden van de psychotische symptomen (maar tevens klachten over
nevenwerkingen hebben).
Haloperidol (Haldol), een incisief neurolepticum, is geassocieerd met minder sedatieve en
anticholinerge
eigenschappen,
maar
heeft
een
hoge
frequentie
aan
extrapiramidale
nevenwerkingen (39).
Clozapine24 dient gereserveerd te worden voor therapieresistente patiënten en toegediend te
worden in hospitaalverband met uiterste omzichtigheid en zorgvuldige monitoring en in zeer
168
kleine dosissen (39) gezien de belangrijke anticholinerge nevenwerkingen25 en gevaar voor
agranulocytose.
Cholinesteraseremmers32: Uit een groot onderzoek naar de effecten van Donepezil op
gedragsstoornissen bij dementerenden met de ziekte van Alzheimer, kon geen significant verschil
aangetoond worden voor de items wanen en hallucinaties op de NPI (81). Tot op heden bestaat
er echter geen evidentie voor het effectief gebruik van Donepezil voor psychotische symptomen
bij dementerenden (82). Dit wil niet zeggen dat deze producten niet effectief zouden zijn. In het
kader van Lewy-body dementie zijn cholinesteraseremmers een zeer goed alternatief (zie stelling
14).
Wat de vervanging van een conventioneel neurolepticum ten voordele van een atypisch product
betreft, blijft voor het ogenblik de beoordeling van de clinicus geval per geval de beste richtlijn.
De techniek om het ene progressief te verminderen terwijl het andere progressief opgebouwd
wordt vormt de meest adequate benadering.
Wanneer patiënten echter stabiel zijn op een hierboven niet vernoemd antipsychoticum
(bijvoorbeeld pipamperon (dipiperon) of melperon (buronil)) dient niet van product veranderd te
worden
tenzij
er
zich
manifeste
nevenwerkingen
(anticholinerge
nevenwerkingen26,
extrapyramidale symptomen, tardieve dyskinesien, hypotensie, cardiovasculaire nevenwerkingen,
sedatie) voordoen. Bij de keuze van de medicatie is van belang dat de voorschrijver vertrouwd is
met het product en de mogelijke bijwerkingen ervan.
Thioridazine (Melleril), een weinig incisief neurolepticum, is geassocieerd met een hoge
frequentie aan sedatie, orthostatische hypotensie en anticholinerge nevenwerkingen, maar een
lagere frequentie extrapiramidale nevenwerkingen. Thioridazine werd door de ‘Cochrane
Dementia Group’ aan een meta-analyse onderworpen. Deze review concludeerde dat er extreem
weinig data beschikbaar waren om het gebruik van thioridazine in de behandeling van dementie
te ondersteunen (83).
Voor de acute farmacologische behandeling van ernstige psychotische symptomen bij
dementerenden leidend tot ernstige agitatie en agressie met gevaar voor patiënt en hulpverlener
wordt voorgesteld gebruik te maken van een éénmalige toediening van een halve ampulle
haloperidol van 5mg I.M. (bij medicatieweigering). Een klinische respons is dan te verwachten na
20 minuten. Van zodra mogelijk dient overgeschakeld te worden naar een atypisch
antipsychoticum (zoals risperidone of olanzapine).
Opmerkingen:
169
•
Volgens Meehan et al. (84) zou Olanzapine I.M. (2.5-5.0mg) naast de voordelen van een
atypisch antipsychoticum een snelle, werkzame en veilige behandeling bieden voor
dementerenden met de ziekte van Alzheimer en/of vasculaire dementie met een acuut
geagiteerd toestandsbeeld dat snel dient ingedijkt te worden of bij patiënten die perorale
medicatie weigeren. Momenteel is Olanzapine nog niet verkrijgbaar in parenterale vorm,
maar het bestaat wel in orodispergeerbare vorm (5 en 10 mg). Risperidone bestaat in orale
oplossing.
•
Wanneer er uitgesproken sufheid of rigiditeit wordt waargenomen dient gedacht te
worden aan een mogelijke dementie met Lewy-Bodies. Een zinvol alternatief kan dan een
cholinesterase-remmer zijn (cfr. Stelling 13).
Bijkomende aanbevelingen:
•
Bepaal op voorhand zo nauwkeurig mogelijk op welk symptoom er effect van de
behandeling verwacht wordt, zodat voor iedere patiënt een specifieke evaluatie van het
effect mogelijk is (41).
•
Evalueer de behandeling niet alleen op dit specifieke symptoom, maar ook op het
algemeen functioneren (41), de cognitieve functies en de mogelijke neurologische
nevenwerkingen (op korte- en lange termijn).
•
Niet-farmacologische interventies dienen de farmacologische steeds te vergezellen (39).
Alvorens te starten met psychofarmaca dient nagegaan te worden of de symptomen al
dan niet berusten op lichamelijke, sociale of omgevingsaspecten en al dan niet storend
zijn voor patiënt en omgeving (46).
•
Een antipsychoticum dient best ’s avonds toegediend te worden (37).
•
Anticholinergica ter behandeling van medicamenteus geïnduceerd parkinsonisme dienen
bij voorkeur te worden vermeden (37) omwille van het gekende nefaste effect van
anticholinergica op de cognitieve functies (85). Er wordt aangeraden ofwel de dosis van
het antipsychoticum te verminderen ofwel te veranderen naar een ander product.
•
Atypische antipsychotica kunnen een belangrijke rol hebben bij dementies geassocieerd
met Morbus Parkinson of Lewy-Bodies gezien extrapiramidale nevenwerkingen hier van
groot belang zijn (86). Vooraleer te starten met antipsychotica dient nagegaan te worden
of er een voorgeschiedenis van neuroleptische sensitiviteit is geweest en de diagnose van
dementie met Lewy bodies te worden overwogen.
•
Bij door L-dopa geïnduceerde psychose bij de ziekte van Parkinson wordt aangeraden om
te starten met Quetiapine en om als tweede keuze Clozapine (tweede keuze vanwege de
170
noodzakelijke bloedcontroles gezien het gevaar voor agranulocytose) en als derde keuze
Olanzapine voor te schrijven. Risperidone wordt voor deze indicatie afgeraden omwille
van een verhoogd risico op extrapiramidale symptomen (87).
•
Iedere medicamenteuze aanpassing (toevoegen, stoppen of veranderen van dosis) kan een
direct effect hebben op het gedrag en kan soms op een paradoxale manier
gedragsstoornissen doen exacerberen.
Stelling 13 : Start low, go slow.
Als een algemeen principe bij ouderen, en zeker bij dementerende ouderen, dient met een lage
dosis antipsychoticum (dit wil zeggen 25 – 50 % van de normale dosis voor volwassenen) gestart
te worden om daarna in functie van het klinische resultaat en de tolerantie langzaam te titreren
naar de minimale effectieve dosis.
Het te snel opdrijven van antipsychotica kan aanleiding geven tot het optreden van bijwerkingen.
Er wordt aanbevolen om indien mogelijk de dosis pas na drie half-leven intervals op te drijven
(88). Voor veel producten betekent dit een dosisverhoging om de drie dagen.
In de tabel hieronder zijn de aanbevolen start- en onderhoudsdoses weergegeven die in de
literatuur zijn terug te vinden (39). Deze waarden worden als richtwaarden aangereikt en dienen
aan de individuele patiënt te worden aangepast. Bij parkinsonpatiënten moet er aandacht zijn
voor onder meer de neveneffecten van antipsychotica en dient de startdosis van de voor deze
patiënten aangewezen antipsychotica derhalve lager zijn.
Product
startdosis (mg/dag)
onderhoudsdosis (mg/dag)
Risperidone27
0.25-0.5
0.5-2.0
Olanzapine28
2.5-5
5.0-10
Quetiapine
25
25-200
Clozapine
12.5
12.5-100
Haloperidol29
0.25-0.5
0.5-4.0
Stelling 14 : Wanneer bij de behandeling met conventionele of atypische antipsychotica
een ernstige overgevoeligheidsreactie wordt waargenomen dient gedacht te worden aan
een mogelijke dementie met Lewy bodies en gestopt te worden met antipsychotica.
171
Cholinesterase-remmers kunnen dan als efficiënter en veiliger producten beschouwd
worden.
Dementie met Lewy bodies is een vorm van dementie bij ouderen (15-25% van alle dementies)
gekenmerkt door fluctuerende cognitieve stoornissen, aandachtsstoornissen, visuele hallucinaties,
parkinsonisme en andere neuropsychiatrische kenmerken (20). Het stellen van de diagnose is
klinisch moeilijk, vergt onder meer een nauwkeurige evaluatie van mogelijke fluctuaties in het
bewustzijn, en is dan ook het meest haalbaar in gespecialiseerde settings.
Behandeling van psychotische symptomen met antipsychotica bij deze patiënten verergert niet
alleen de vaak reeds bestaande extrapiramidale kenmerken maar kan in ongeveer de helft van de
gevallen een ernstige neuroleptische sensitiviteitsreactie uitlokken met een aanzienlijk verhoogd
mortaliteitsrisico (15;58).
Anticholinergica gebruikt als anti-parkinson-medicatie kan hier leiden tot een exacerbatie van
hallucinaties en delier. Bij patiënten met dementie van het Alzheimer type en bij dementie met
Lewy bodies in het bijzonder is er een belangrijk cholinerg deficiet30, wat (gezien de relatie met
psychotische symptomen) een behandeling met cholinesterase-remmers31 zinvol maakt.
Studieresultaten32 suggereren dat cholinesterase-remmers als efficiënter en veiliger producten
kunnen beschouwd worden dan neuroleptica voor de behandeling van psychotische symptomen
in het kader van Lewy-body dementie.
Stelling 15 : er wordt aanbevolen om bij de maximale patiëntgebonden dosis minimum
twee weken en maximum vier weken te wachten vooraleer te spreken van onvoldoende
respons. Men opteert dan beter voor substitutie door een ander antipsychoticum dan
meerdere producten te combineren of de dosis verder te zetten of te verhogen met
gevaar voor inductie van extrapiramidale of andere nevenwerkingen.
Als een proefperiode met een antipsychoticum faalt om de frequentie, de ernst en de impact van
het te behandelen symptoom te verminderen spreken we van een onvoldoende respons.
Factoren die kunnen verantwoordelijk zijn voor een onvoldoende respons naast de afwezige
werkzaamheid van het farmacon zijn: een te lage dosis, een gebrek aan therapietrouw of een
verkeerd gestelde diagnose. Naast het evalueren van deze factoren kan tijdens deze ‘wachttijd’
informatie gegeven worden aan familieleden en kunnen niet-farmacologische interventies worden
toegepast.
Bij onvoldoende respons door een te lage dosis wordt de dosis langzaam (na drie half-leven
intervals) opgedreven tot de maximale dosis. Deze maximale dosis is patiënt-gebonden. Het
titreren dient individueel te gebeuren, met een optimale balans tussen werkings- en
172
nevenwerkingsprofiel en met speciale aandacht voor de ‘fraile’ patiënt. Wanneer de maximale
dosis is bereikt wordt er aanbevolen om minimum twee weken en maximum vier weken te
wachten vooraleer te spreken van onvoldoende respons. Men opteert dan beter voor substitutie
door een ander antipsychoticum eerder dan meerdere producten te combineren of de dosis
verder te zetten of te verhogen met gevaar voor inductie van extrapiramidale of andere
nevenwerkingen (88).
Stelling 16 : De optimale farmacologische behandelduur van psychotische symptomen bij
dementerenden is ongekend. Het wordt als aangewezen beschouwd de behandeling
regelmatig kritisch te evalueren, het antipsychoticum maximum acht maanden voor te
schrijven en vervolgens te stoppen.
Alhoewel vanuit naturalistische studies omtrent het longitudinale verloop van psychotische
symptomen bij dementerenden geen conclusie kan getrokken worden wat betreft de duur tonen
deze studies aan dat psychotische symptomen vaak episodisch zijn en weinig persisterend. Er is
overigens geen evidentie dat de psychotische symptomen erger worden bij progressie van het
dementieel syndroom (18;90).
Het is van belang om de antipsychotische medicatie regelmatig kritisch te evalueren op het
specifieke symptoom waarvoor het is voorgeschreven, maar ook op het algemeen functioneren
(41), de cognitieve functies en de mogelijke neurologische nevenwerkingen (op korte- en lange
termijn). Dit laatste is vooral van belang wanneer conventionele antipsychotica worden gebruikt.
Gezien het risico op EPS en de cumulatieve incidentie van tardieve dyskinesie van ongeveer één
op drie patiënten na één jaar (91) dient de duur van voorschrijven van deze conventionele
antipsychotica gelimiteerd te worden (i.e. acht tot twaalf weken). Hope et al. (18) suggereren op
basis van een longitudinale studie dat het aangewezen is om na maximum acht maanden de
medicatie te stoppen. Het afbouwen van de medicatie dient, net zoals de dosisverhoging,
langzaam te gebeuren. Een dosisreductie van 25% om de één à twee weken wordt voorgesteld.
Afhankelijk van het resultaat kan de medicatie eventueel volledig gestopt worden.
Stelling 17 : Onderzoek in de toekomst (research-agenda) dient zich preferentieel te
richten op:
•
Effecten van niet-farmacologische interventies bij psychotische symptomen
•
Continuïteit- en stopstudies van antipsychotica bij psychotische symptomen
•
Onderzoek naar respons- en hervalpredictie bij psychotische symptomen
•
Effecten van cholinesterase-remmers bij psychotische symptomen
173
•
Epidemiologie en fenomenologie van psychotische symptomen bij dementerenden met
operationele definities en meetinstrumenten
•
Demografische en klinische factoren van psychotische symptomen bij dementerenden:
nood aan grootschalige multicentred studies binnen en buiten gespecialiseerde settings
•
Relatie tussen psychotische symptomen en ernst van dementie, cognitieve achteruitgang,
functionele achteruitgang
•
Longitudinale studies omtrent complicaties van psychotische symptomen, m.b. agressie,
agitatie, belasting van mantelzorger
•
Longitudinale, naturalistische studies om het effect van levensgebeurtenissen (zoals
verlies
van
partner,
institutionalisering)
en
van
diverse
behandelinterventies
(farmacologische en niet-farmacologische) na te gaan
Stelling 18 : de in deze consensus geformuleerde stellingen en gegevens kunnen door
nieuwe farmacologische inzichten en mogelijkheden veranderen en dienen derhalve
regelmatig te worden herzien
De in deze consensus geformuleerde stellingen en gegevens kunnen door nieuwe
farmacologische inzichten en mogelijkheden veranderen en dienen derhalve regelmatig te worden
herzien. Hierbij dient een periode van maximaal drie jaar in acht genomen te worden.
174
LITERATUUR
1. Simard S, van Reekum R, Cohen T. A review of the cognitive and behavioural symptoms in dementia with
Lewt bodies. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2000:425-50.
2. Scharre DW, Chang SI. Cognitive and behavioural effects of quetiapine in alzheimer disease patients.
Alzheimer disease and associated disorders 2002(2):128-30.
3. Jeste DV, Finkel SI. Psychosis of Alzheimer's Disease and Related Dementias. American Journal of
Geriatric Psychiatry 2000:29-34.
4. Burns A. Psychiatric phenomena in dementia of the Alzheimer type. Int Psychogeriatr 1992;4:43-54.
5. Ballard, C. and Oyebode, F. Psychotic Symptoms in Patients with Dementia. Int J Geriatr Psychiatry 10,
743-752. 1995.
Ref Type: Journal (Full)
6. Wragg R, Jeste D. Overview of depression and psychosis in Alzheimer's disease. Am J Psychiatry
1989;146:577-87.
7. Wilson R, Gilley D, Bennett D, Beckett L, Evans D. Hallucinations, delusions and cognitive decline in
Alzheimer's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001:172-7.
8. Finkel S. Behavioural and psychological symptoms of dementia: a current focus for clinicians, researchers
and caregivers. J clin psychiatry 2001:3-6.
9. Morris RK, Rovner BW, Folstein MF, German PS. Delusions in newly admitted residents of nursing
homes. American Journal of Psychiatry 1990;147:299-302.
10. Reisberg B, Borenstein J, Salob S, Ferris S, Franssen E, et al. Behavioral symptoms in Alzheimer's disease:
Phenomenology and treatment. J clin psychiatry 1987;48(5, suppl):9-15.
11. Tariot PN, Blazina L. The psychopathology of dementia. In: Morris JCe, editor. Handbook of dementing
illnesses. New York: Marcel Decker Inc.; 1994.
12. Burns A. Misidentifications. International Psychogeriatrics 1996;8:393-7.
13. Rao V, Syketsos C. Delusions in Alzheimer's Disease: A Review. The Journal of Neuropsychiatry and
Clinical Neurosciences 1998;10:373-82.
14. Swearer JM. Behavioral disturbances in dementia. In: Morris JCe, editor. Handbook of dementing illnesses.
New York: Marcel Decker Inc.; 1994.
15. McKeith IG, Fairbairn A, Perry R. Neuroleptic sensitivity in patients with senile dementia of Lewy Body
type. BMJ 1992:673-8.
16. Wada Y, Yamamoto T. Selective impairment of facial recognition due to a haematoma restricted to the
right fusiform and lateral occipital region. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001:254-7.
17. Ballard, C., Gray, A., and Ayre, G. Psychotic symptoms, aggression and restlessness in dementia. Rev
Neurol 155, 4S44-4S52. 1999.
Ref Type: Journal (Full)
18. Hope T, Keene J, Fairburn C, Jacoby R, McShane R. Natural history of behavioural changes and psychiatric
symptoms in Alzheimer's disease. A longitudinal study. British Journal of Psychiatry 1999;174:39-44.
175
19. McKeith I, Perry R, Fairbairn A, Jabeen S, Perry R. Operational criteria for senile dementia of Lewy body
type. Psychological Medicine 1992:911-22.
20. McKeith I, Galasko D, Kosaka K. Consensus guidelines for the clinical and pathologic diagnosis of
dementia with Lewy bodies (DLB) : report of the Consortium on DLB international workshop. Neurology
1996;47:1113-24.
21. McShane R, Gedling K, Reading M, McDonald B, Esiri M, Hope T. Prospective study of relations
bestween cortical Lewy bodies, poor eyesight, and hallucinations in Alzheimer's disease. Journal of
neurology, neurosurgery, and psychiatry 1995;59:185-8.
22. Cummings J, Mega M, Gray K, Rosenberg-thompson S, Carusi D, Gornbein J. The neuropsychiatric
inventory : comprehensive assessment of psychopathology in dementia. Neurology 1994;44:2308-14.
23. Rabins P. The caregiver's role in Alzheimer's disease. Dement Geriatr Cogn Disord 1998;9 s3:25-8.
24. Rockwell E, Jackson E, Vilke G, Jeste DV. A Study of delusions in a large cohort of Alzheimer's disease
patients. American Journal of Geriatric Psychiatry 1994(157):164.
25. Gilley DW, Wilson RS, Becket LA, Evans DA. Psychotic Symptoms and Physically Aggressive behaviour in
Alzheimer's Disease. Journal of the American Geriatric Society 1997;45:1074-9.
26. Deutsch L, Bylsma F, Rovner B, Steele C, Folstein M. Psychosis and Physical Aggression in Probable
Alzheimer's Disease. American Journal of Geriatric Psychiatry 1991;148:1159-63.
27. Steele C, Rovner B, Chase G, Folstein M. Psychiatric symptoms and nursing home placement of patients
with Alzheimer's Disease. Am J Psychiatry 1990;147:1049-51.
28. Drevets W, Rubin E. Psychotic Symptoms and the Longitudinal Course of Senile Dementia of the
Alzheimer Type. Biological Psychiatry 1989;25:38-48.
29. Zaudig M. Etiology. In: Finkel SIEd, editor. Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia. IPA
Educational Pack. International Psychogeriatric Association. 1998.
30. Lawlor B. Environmental and Social Aspects of Behavoral Disturbances in Dementia. International
Psychogeriatrics 1996;8(suppl 3):-259.
31. Zubenko G, Moossy J, Martinez J, Rao G, Claassen D, Rosen J et al. Neuropathologic and Neurochemical
Correlates of Psychosis in Primary Dementia. Arch Neurol 1991;48:619-24.
32. Cummings JL, Miller B, Hill M, Neshkes R. Neuropsychiatric aspects of multi-infarct dementia and
dementia of the Alzheimer type. Archives of Neurology 1987;44:389-93.
33. Ballard, C., Chithiramohan, R., Bannister, C., Handy, S., and Todd, N. Paranoid features in the elderly with
dementia. Int J Geriatr Psychiatry 6, 157. 1991.
Ref Type: Journal (Full)
34. Miesen B. Gehechtheid en dementie. Ouders in de beleving van dementerende ouderen. Ned Tijdschr
Geneeskd 1991;135:631.
35. Lake JT, Grossberg GT. Management of psychosis, agitation, and other behavioral problems in Alzheimer's
disease. Psychiatric Annals 1996;26(5):274-9.
36. Ballard, C. and O'Brien, J. Treating behavioural and psychological signs in Alzheimer's disease. The
evidence for current pharmacological treatments is not strong. British Medical Journal 319, 138-139. 1999.
Ref Type: Journal (Full)
37. Rabins P, Chair M. Practice guideline for the treatment of patients with Alzheimer's disease and other
dementia of late life. Am J Psychiatry 1997;154 Suppl 5:1-39.
176
38. Stewart J. Managing the care of patients with dementia. How to maximize level of functioning and
minimize behavior problems. Postgraduate Medicine 1991;90(4):45-9.
39. Defilippi J, Crismon M. Antipsychotic Agents in Patients With Dementia. Pharmacotherapy 2000(1):23-33.
40. Reifler B, Larson E. Excess diability in demented elderly outpatients: the rule of halves. Journal of the
American Geriatrics Society 1988;36:82-3.
41. Dröes, R., van Tilburg, W., Jonker, C., Scheltens, P., and Slaets, J. Klinische beleid bij dementie:
Behandelingsstrategieën bij organisch psychiatrische stoornissen. 19-43. 1999. Bohn Stafleu Van Loghum.
Cure & Care Development.
Ref Type: Serial (Book,Monograph)
42. APA. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with deririum.
American Journal of Psychiatry 156(suppl 5), 1-20. 1999.
Ref Type: Journal (Full)
43. Docherty JP, Frances A, Kahn DA. Treatment of agitation in older people with dementia: the expert
consensus guideline series. Postgraduate Medicine Special Report 1998:1-88.
44. Wolters E. Intrinsic and extrinsic psychosis in Parkinson's disease. J Neurology 2001:III/22-III/27.
45. Inouye SK. Delirium in Hospitalised Older patients: recognition and risk factors. Journal of geriatric
psychiatry and neurology 1998;11:118-25.
46. Carlson DL, Fleming KC, Smith GE, Evans JM. Management of dementia-related behavioral disturbances:
a nonpharmacologic approach. Mayo Clin Proc 1995;70(11):1108-15.
47. Kitwood T. Dementia reconsidered. The person comes first. 1997.
48. Hall G, Gerdner L, Szygart-Stauffacher M, Buckwalter KC. Principles of nonpharmacological management:
Caring for people with Alzheimer's disease using a conceptual model. Psychiatric Annals 1995;25(7):432-40.
49. Buijssen H, Razenberg T. Dementie. Een praktische handreiking voor de omgang met Alzheimer patiënten.
Meppel: Boom ed.; 1991.
50. Rommel W, Declercq A, De Clercq J, Van Audenhove Ch, Lammertyn F. Tussen autonomie en
geborgenheid : dementerende ouderen en hun omgeving. Leuven: 1998.
51. Mintzer JE, Hoernig KS, Mirski DF. Treatment of agitation in patients with dementia. Clin Geriatr Med
1998;14(1):147-75.
52. Cuijpers P, Nies H. Ondersteuning van familieleden van dementerende ouderen: de effecten. Tijdschrift
voor Psychiatrie 1995;37:790-800.
53. Van Crevel H, Heeren T. Herziening consensus 'Diagnostiek bij het dementiesyndroom'. Ned T Geneeskd
1998;142:1459-63.
54. Bledin, K., MacCarthy, B., Kuipers, L., and Woods, R. Daughters of People with Dementia. Expressed
Emotion, Strain and Coping. British Journal of Psychiatry 157, 221-227. 1990.
Ref Type: Journal (Full)
55. Vitaliano P, Young H, Russo J, Romano J, Magana-Amato A. Does expressed emotion in spouses predict
subsequent problems among care recipients with Alzheimer's disease? J Geriatr 1993;48:202-9.
56. Dunkin J, Anderson-Hanley C. Dementia caregiver burden. A review of the literature and guidelines for
assessment and intervention. Neurology 1998;51:S53-S60.
57. Masand PS. Side effects of antipsychotics in the elderly. The Journal of Clinical Psychiatry 2000;61(suppl
8):50-1.
177
58. Rojas-Fernandez C, Lanctôt K, Allen D, MacKnight C. Pharmacotherapy of behavioral and psychological
symptoms of dementia : time for a different paradigm ? Pharmacotherapy 2001;21:74-102.
59. Raskind M, Risse S. Antipsychotic drugs and the elderly. The Journal of Clinical Psychiatry 1986;47:17-22.
60. Jeste DV, Lacro JP. Characteristics of an ideal drug for behavioral and psychological symptoms of
dementia. International Psychogeriatrics 2000;12(suppl 1):213-5.
61. Takahashi H, Yoshida K, Sugita T, Higuchi H, Shimizu T. Quetiapine treatment of psychotic symptoms
and agressive behaviour in patients with dementia with Lewy bodies: a case series. Prog
Neuropsychpharmacol Biol Psychiatry 2003:549-53.
62. Reddy S, Factor SA, Molho ES, Feustel PJ. The effect of Quetiapine on psychosis and motor function in
parkinsonian patients with and without dementia. Mov Disord 2002:676-81.
63. Brodaty H, Draper B, Millar J, Low LF, Lie D, SHarah S et al. Randomized controlled Trial of Different
Models of Care for Nursing Home Residents With Dementia Complicated by Depression or Psychosis. J
clin psychiatry 2003(1):63-72.
64. Martin H, Slyk MP, Deymann S, Cornacchione MJ. Safety profile assessment of risperidone and olanzapine
in long-term care patients with dementia. J Am Med Dir Assoc 2003:183-8.
65. Schneider LS, Katz IR, Park S, Napolitano J, Martinez RA, Azen SP. Psychosis of Alzheimer's disease:
validity of the construct and response to risperidone. Am J Geriatr Psychiatr 2003:414-25.
66. Cummings JL, Street JS, Masterman D, Clark WS. Efficacy of Olanzapine in the treatment of psychosis in
dementia with Lewy Bodies. Dement Geriatr Cogn Disord 2002(13):67-73.
67. Street JS, Clark WS, Kadam DL, Mitan SJ, Juliar BE, Feldman PD et al. Long term efficacy of olanzapine in
the control of psychotic and behavioural symptoms in nursing home patients with Alzheimer's dementia.
Int J Geriatr Psychiatry 2001(16):S62-S70.
68. Street JS, Clark WS, Gannon KS, Cummings JL, Bymaster FP, Tamura RN et al. Olanzapine treatment of
Psychotic and behavioural symptoms in Patients with Alzheimer Disease in Nursing care facilities. Arch
Gen Psychiatry 2000(10):968-76.
69. Targum SD, Abbott JL. Efficacy of quetiapine in parkinson's patients with psychosis. J clinical
psychopharmacology 2000(1):54-60.
70. Fernandez HH, Trieschmann ME, Burke MA, Friedman JH. Quetiapine for psychosis in Parkinson's
disease versus dementia with Lewy Bodies. J clin psychiatry 2002(6):513-5.
71. Tariot PN, Salzman C, Yeung PP, Pultz J, Rak IW. Long term use of quetiapine in elderly patients with
psychotic disorders. Clinical Therapeutics 2000(9):1068-84.
72. Morgante L, Epifanio A, Spina E, Di Rosa AE, Zappia M, Basile G et al. Quetiapine versus clozapine: a
preliminary report of comparative effects on dapaminergic psychosis in patients with Parkinson's disease.
Neurol Sci 2002(23):S89-S90.
73. Marsh L, Lyketsos C, Reich SG. Olanzapine for the treatment of psychosis in patients with parkinson's
disease and dementia. Psychosomatics 2001(42):477-81.
74. Kennedy JS, Zagar A, Bymaster FP, Nomikos G, Trzepacz PT, Gilmore JA et al. The central cholinergic
system profile of olanzapine compared with placebo in Alzheimer's disease. Int J Geriatr Psychiatry
2001:S24-S32.
75. Ellingrod VL, Schultz SK, Ekstam-Smith K, Kutscher E, Turvey C, Arndt S. Comparison of Risperidone
with Olanzapine in elderly patients with dementia and psychosis. Pharmacotherapy 2002:1-5.
178
76. Bhana, N. and Spencer, C. M. Risperidone: A Review of its Use in the Management of the Behavioural and
Psychological Symptoms of Dementia. Drugs and Aging 16, 451-471. 2000.
Ref Type: Journal (Full)
77. De Deyn P, Rabheru K, Rasmussen A, Bocksberger J, Dautzenberg PHJ, Eriksson S et al. A randomized
trial of risperidone, placebo and haloperidol for behavioural symptoms of dementia. Neurology 1999:94655.
78. Katz I, Jeste D, Mintzer J, Clyde C, Napolitano J, et al. Comparison of risperidone and placebo for
psychosis and behavioral disturbances associated with dementia : A randomized, double-blind trial. J clin
psychiatry 1999;60:107-15.
79. Brodaty H, Ames D, Snowdon J, Woodward M, Kirwan J, Clarnette R et al. A randomized placebocontrolled trial of risperidone for the treatment of aggression, agitation, and psychosis of dementia. J clin
psychiatry 2003:134-43.
80. Barak, Y., Wittenberg, N., Naor, S., Kutzuk, D., and Weizman, A. Clozapine in Elderly Psychiatric Patients:
Tolerability, Safety, and Efficacy. Comprehensive Psychiatry 40, 320-325. 1999.
Ref Type: Journal (Full)
81. Gautier S, Feldman H, Hecker J, Vellas B, Ames D, Subbiah P et al. Efficacy of Donepezil on behavioural
symptoms in patients with moderate to severe Alzheimer's disease. International Psychogeriatrics 2002:389404.
82. Bergman J, Brettholz I, Shneidman M, Lerner V. Donezepil as add-on treatment of psychotic symptoms in
patients with dementia of the Alzheimer's type. Clinical Neuropharmacology 2003:88-92.
83. Kirchner V, Kelly C, Harvey R. Thioridazine for dementia (Cochrane Review). Cochrane Database Syst
Rev 2000(2).
84. Meehan, K. M., Wang, H., David, S. R., Wright, J. R., Jones, B., Beasley, C. M., and Feldman, P. D.
Intramuscular Olanzapine: Efficacy and Safety in Acutely Agitated Patients with Dementia. 2000. Poster
voorgesteld op het American College of Neuropsychopharmacology (ACNP) congres, 11-15n december
2000, Puerto Rico, Lilly Research Laboratory.
Ref Type: Pamphlet
85. McEvoy J, Mccue M, Spring B, Mohs R, Lavori P, Farr R. Effects of amantadine and trihexyphenidyl on
memory in elderly normal volunteers. The American journal of Psychiatry 1987;144:573-7.
86. Tariot PN. Treatment strategies for agitation and psychosis in dementia. J clin psychiatry 1996;57 suppl
14:21-9.
87. Friedman J, Factor S. Atypical anti psychotics in the treatment of drug-induced psychosis in Parkinson's
disease. Mov Disord 2000:201-11.
88. International Psychogeriatric Association (IPA). Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia.
Chicago,Illinois, USA: 1998.
89. Aarsland, D., Bronninck, K., and Karlsen, K. Donezepil for dementia with Lewy bodies: a case study
(letter). Int J Geriatr Psychiatry 14, 69-72. 1999.
Ref Type: Journal (Full)
90. Devanand D, Jacobs D, Tang M-X, Del Castillo-Castaneda C, Sano M, Marder K et al. The Course of
Psychopathologic Features in Mild to Moderate Alzheimer Disease. Arch Gen Psychiatry 1997;54:257-63.
91. Jeste DV, Rockwell E, Harris MJ, Lohr JB, Lacro J. Conventional vs. newer antipsychotics in elderly
patients. Am J Geriatr Psychiatry 1999;7(1):70-6.
179
EINDNOTEN
1
Het voordeel van het identificeren van clusters bij ‘BPSD’ (McShane, R., 2000) is dat ze
gemakkelijk te herkennen symptomen en gedragingen vertegenwoordigen die bij verschillende
dementies te zien zijn en mogelijks een zelfde onderliggende neurobiologische basis hebben.
Clusters als psychose, psychomotore agitatie en agressie beantwoorden aan neuroleptica met een
matige effectgrootte (Lawlor, B. A., 2000). Het nadeel van het cluster-concept is dat bepaalde
specifieke symptomen minder beantwoorden aan neuroleptica (zoals misidentificaties of
bepaalde wanen die vanuit cognitieve disfuncties kunnen begrepen worden). Zelfs al kunnen
symptomen die beantwoorden aan neuroleptica worden geïdentificeerd, dan dient nog een
beslissing te worden gemaakt of het wel aangewezen is om medicamenteus te behandelen.
2
Twee types confabulatie werden beschreven (Kopelman, M. D., 1987).
De momentane confabulatie is de meest voorkomende confabulatie en bestaat uit herinneringen
die tijdelijk uit de context zijn gehaald en die kunnen uitgelokt worden door het stellen van
vragen. De inhoud is gewoonlijk banaal en veranderbaar door suggestie.
Het tweede minder voorkomende type is de fantastische confabulatie en is vaak geassocieerd met
frontale lob pathologie. Het zijn valse of verzonnen herinneringen, die vaak spontaan gebracht
worden (zonder dat ze uitgelokt worden door middel van vragen). De inhoud is vaak grandioos,
onmogelijk en moeilijker te veranderen door suggestie. Fantastische confabulaties sluiten
derhalve meer aan bij wanen. Een absolute demarcatie tussen wanen en fantastische
confabulaties is moeilijk. De beste discriminatoren zijn de veranderbaarheid van de inhoud,
voornamelijk in antwoord op vragen en suggesties en de tijdsduur van de overtuiging. Een
alternatieve hypothese zou zijn dat fantastische confabulaties en wanen zich op een continuüm
bevinden (5).
3
Van Zelst et al. (Van Zelst, W. H., Backer, H. S., Van Balkom, A. J. L. M., & van Tilburg, W.,
1993) stellen voor om eerder te spreken van het verschijnsel van Capgras. Het belang van het
verschijnsel is meer historisch en verwijst naar een tijd waarin men naar nosologische eenheden
zocht. Uit de literatuur blijkt dat het verschijnsel fenomenologisch niet eenduidig is te
interpreteren. Het is zinvol om de geriatrische patiënten algemeen lichamelijk en psychiatrisch
na te kijken en het psychiatrische ziektebeeld los van de aan- of afwezigheid van het verschijnsel
van Capgras symptomatisch te behandelen (Van Zelst, W. H., Backer, H. S., Van Balkom, A. J. L.
M., & van Tilburg, W., 1993).
4
Ten minste twee studies suggereren dat wanen een risicofactor zijn voor fysieke agressie.
Deutsch et al. (Deutsch, L., Bylsma, F., Rovner, B., Steele, C., & Folstein, M., 1991) vond dat
43.5% van patiënten met een diagnose van mogelijke ziekte van Alzheimer wanen had en dat de
aanwezigheid van wanen een significante predictor was voor fysieke agressie. Gilley et al. (Gilley,
D. W., Wilson, R. S., Becket, L. A., & Evans, D. A., 1997) onderkenden wanen bij 80% van hun
studiepatiënten die ernstige fysieke agressie vertoonden.
5
Gezien het (onverantwoord) voorschrijven van neuroleptica bij ouderen met symptomen zoals
ronddwalen, rondwandelen, agitatie zonder agressie, eisend gedrag, repetitief gedrag, klagen,
aandachtzoekend, niet-coöperatief gedrag, slapeloosheid, angst en depressie zonder psychotische
kenmerken werd in 1987 in de V.S. de ‘Omnibus Budget Reconciliation Act (OBRA)’ (,
1987)ontworpen. Ze is gericht op het geïndiceerd voorschrijven van antipsychotica, met name
180
voor psychotische stoornissen en psycho-organische syndromen geassocieerd met specifiek
psychotisch en niet-psychotisch gedrag dat een gevaar betekent voor de oudere of anderen of
interfereert met de mogelijkheid van familie of hulpverleners om hulp te verlenen. In een
grootschalige studie werd aangetoond dat door deze richtlijn de antipsychotica bij 45% van de
residenten met een dementieel syndroom konden gestopt worden (Senla, T., Palla, K., Poddig, B.,
& Brauner, D., 1994). Een Schotse studie onderkende dat bij 23% van de rusthuisresidenten
neuroleptica werden voorgeschreven (McGrath, A. M. & Jackson, G. A., 1996); slechts 12% van
de bewoners beantwoordde echter aan de indicaties van deze Amerikaanse richtlijnen.
6
Naast de emotiegeoriënteerde aanpak worden door de American Psychiatric Association
(Rabins, P., 1997) nog de volgende therapieen onderkend: de cognitieve therapieën, de
gedragstherapieën, en de stimulusgeoriënteerde therapieën.
Weinig psychotherapieën werden onderworpen aan dubbelblinde gerandomiseerde evaluatie. De
effectiviteit op korte termijn van sommige gedragsinterventies en stimulatiegeoriënteerde
therapieën wordt ondersteund door beperkt onderzoek en klinische ervaring.
Veel stimulatiegeoriënteerde therapieën (zoals activiteitentherapie, recreationele therapie, muziek,
dans en kunsttherapie) voorzien het soort stimulatie van de omgeving die herkend wordt als een
onderdeel van de humane zorg voor patiënten. Zodoende zijn zulke behandelingen vaak
opgenomen in de zorg voor patiënten met dementie. Afgezien daarvan is de keuze van therapie
meestal gebaseerd op karakteristieken en voorkeur van de patiënt en op beschikbaarheid en
kosten.
Gedragstherapieën identificeren oorzaken en gevolgen van probleemgedrag en bewerkstelligen
veranderingen in de omgeving die deze gevolgen minimaliseren. Deze benadering werd niet
onderworpen aan gerandomiseerde klinische studies, maar wordt ondersteund door beperkte
studies. Ondanks de zwakke evidentie wordt gedragstherapie algemeen klinisch gebruikt (Rabins,
P., 1997).
Er is onvoldoende evidentie over de effectiviteit om het gebruik van emotiegeoriënteerde
therapieën (supportieve therapie, reminiscentie, sensoriele integratie, simulated presence therapie)
te ondersteunen.
Cognitieve therapieën zoals realiteitsorientering (dit betreft het aanbieden van informatie die
ontworpen is om een persoon te oriënteren in tijd, plaats of persoon), cognitieve herstructurering
en vaardigheidstraining, zijn toegespitst op specifieke cognitieve tekorten. Deze therapieën,
uitgezonderd realiteitsorientering, worden niet ondersteund door effectiviteitgegevens en hebben
potentiële bijwerkingen.
De niet-farmacologische aanpak dient dan ook op maat van de cognitieve mogelijkheden van de
patiënt aangeboden te worden rekening houdend met diens frustratietolerantie. Terwijl
psychotherapieën verschillen in filosofie, focus en methoden, hebben ze grotendeels dezelfde
doelstellingen, zijnde verbetering van de levenskwaliteit en maximaliseren van het functioneren.
Vele hebben als bijkomende doelstelling de verbetering van cognitieve vaardigheden, stemming
of gedrag. Aangezien deze behandelingen meestal geen langdurige effecten hebben, zijn degene
die regelmatig aangeboden kunnen worden de meest praktische en voordeligste. (Rabins, P.,
1997) (Warner, J. & Butler, R., 2000).
7
Reminiscentie is het aanmoedigen van mensen om te praten over het verleden en om positieve
ervaringen uit het verleden in het bewustzijn te brengen (Warner, J. & Butler, R., 2000) met oog
op verhogen van zelfwaardegevoel.
8
Psycho-educatie : we spreken van psycho-educatie wanneer er op een systematische manier
over de problematiek en de behandeling van de psychische aandoening wordt gecommuniceerd
met de betrokkenen (patiënt, familie, sociaal netwerk, hulpverleners).
181
9
De CBO-Consensus vermeldt dat de verzorgers van een patiënt met dementie een groot risico
lopen op lichamelijke en emotionele overbelasting. Daarom richt de diagnostiek zich niet alleen
op de patiënt maar ook op de verzorger(s) en moet de mentale en fysieke gezondheidstoestand
van de zorgverleners altijd worden opgevolgd (i.e. niet wachten om dit te doen tot zich
problemen voordoen) en verwezen waar nodig.
10
Expressed Emotions verwijst naar de betrokkenheid van de familieleden op de patiënt en naar
een kritische en vijandige houding van familieleden naar de patiënt. Familieleden met een zeer
kritische houding, een overmatige betrokkenheid of een gebrek aan betrokkenheid vertonen een
hoog EE-niveau. Het EE-construct is een manier om disfunctioneel gedrag van familie en
verzorger te conceptualiseren (Hooley, J. & Richters, J., 1991) (Gilhooly, M. & Whittick, J.,
1989).
11
De meeste medicamenteuze studies over niet-cognitieve stoornissen doen geen afzonderlijke
analyses wat betreft de etiologische heterogeniciteit (zoals dementie van het Alzheimer type,
Dementie met Lewy bodies, Vasculaire dementie, frontotemporale dementie ) (Stoppe, G.,
Brandt, C., & Staedt, J., 1999). Nochtans zijn gedurende de laatste 15 jaar internationaal
aanvaarde classificatieschema’s ontwikkeld voor de diverse vormen van dementie (Stoppe, G.,
Brandt, C., & Staedt, J., 1999). Deze verschillen in acht nemende zou een enorm impact
betekenen op de resultaten. Zo zijn patiënten met dementie van het Lewy body type gekend met
neuroleptische sensitiviteit (McKeith, I., Fairbairn, A., & Perry, R., 1992) en reageren zij positief
op cholinesterase-remmers (Stoppe, G., Brandt, C., & Staedt, J., 1999).
12
Nevenwerkingen geassocieerd met neuroleptica zijn extrapiramidale nevenwerkingen,
akathisie, sedatie, tardieve dyskinesiën, anticholinerge nevenwerkingen (droge mond,
visusstoornissen, constipatie, urinaire retentie), hartgeleidingsstoornissen (fenothiazines),
orthostatische hypotensie en een verlaging van de epileptische drempel (57). Een recente studie
maakt gewag van een snellere cognitieve deterioratie, doch verdere gecontroleerde studies zijn
nodig (McShane, R. et al., 1997). Vooral patiënten met dementie geassocieerd met de ziekte van
Parkinson en dementie met Lewy bodies zijn gevoelig aan extrapiramidale nevenwerkingen
geassocieerd met antipsychotica (Raskind, M., 1998). Er wordt dan ook gesuggereerd (Lanctôt, K.
L., Best, T. S., & Mittman, N., 1998) dat, gezien geen verschil in efficaciteit werd opgemerkt
tussen de verschillende conventionele antipsychotica, een keuze wordt gemaakt op basis van het
nevenwerkingprofiel.
13
Patiënten met de ziekte van Alzheimer hebben een cholinerge hypofunctie en vertonen een
verhoogde gevoeligheid voor anticholinergica (Stoppe, G., Brandt, C., & Staedt, J., 1999). Er
wordt dan ook best een product gekozen met een zo laag mogelijk anticholinerg profiel.
14
Muscarine-Receptor bindingaffiniteit van antipsychotica (Kumar, V., 1997).
Muscarine M1
Risperidone
Haloperidol
Quetiapine
Olanzapine
Thioridazine
Clozapine
geen
zwak
matig
sterk
sterk
sterk
182
16
Buiten de kans op significante interacties bij het toevoegen van nieuwe medicatie aan de
meestal reeds vrij uitgebreide lijst chronische therapie, bestaat bij ouderen een hogere kans op
problemen bij het starten van nieuwe medicatie omwille van farmacokinetische en –dynamische
veranderingen(Rojas-Fernandez, C. H., Lanctot, K. L., Allen, D. D., & MacKnight, C., 2001).
Op farmacokinetisch vlak betreft het vooral de afname van de lever- en nierfunctie.
Het levervolume neemt, met toenemende leeftijd, 25 tot 35 % af en ook de bloeddoorstroming
van de lever verminderd met ongeveer 40 %. De oxidatieve metabolische capaciteit neemt
eveneens af, wat blijkt uit een verminderde clearance van verschillende psychotrope medicaties,
zoals antipsychotica, benzodiazepines en serotoninerge producten, waardoor de kans op
overdosering en toxiciteit toeneemt.
De nierfunctie kan, in tegenstelling tot de leverfunctie, geëvalueerd worden, hoewel het serum
creatinine bij ouderen geen goede indicator is van de renale functie. Ideaal wordt de creatinine
clearance bepaald of berekend vermits vele psychofarmaca via renale weg geëlimineerd worden
(risperidone, haloperidol, thioridazine…) en dosisaanpassing vergen.
Op oudere leeftijd en meer specifiek bij dementie worden ook enkele farmacodynamische
veranderingen vastgesteld ter hoogte van het centraal zenuwstelsel. Er is een verminderde
neuronale reserve van dopamine, waardoor ouderen gevoeliger zijn aan dopamine-blokkerende
stoffen, wat zich uit door een toegenomen frequentie van extrapiramidale nevenwerkingen.
Een verminderde neuronale reserve van acetylcholine maakt dan weer dat deze mensen
gevoeliger zijn aan producten met een anticholinerge werking (zoals thioridazine en clozapine);
dit kan aanleiding geven tot toegenomen cognitieve achteruitgang en zelfs delirium (zie hiervoor
eindnoot 13).
17
Een meta-analyse van conventionele antipsychotica (gepubliceerd voor de introductie van
risperidone in 1994 en olanzapine in 1996) toonde een efficiëntie van slechts 18% boven
placeborespons, dewelke gemiddeld 37.5% was (Schneider, L., Pollock, V., & Lyness, S., 1990).
In een meer recente meta-analyse van 16 studies (Lanctôt, K. L., Best, T. S., & Mittman, N.,
1998) werd een effectgrootte van 27% gevonden (respons op antipsychoticum was 61% versus
34% op placebo). Ook deze meta-analyse onderzocht enkel conventionele antipsychotica in de
behandeling van gedragsstoornissen bij dementerenden in het algemeen eerder dan specifieke
symptomen zoals wanen of hallucinaties. Er werden geen significante verschillen gevonden
tussen phenothiazines (zoals thioridazine) en butyrofenonen (zoals haloperidol) en tenminste
21% van de behandelde patiënten vertoonde belangrijke nevenwerkingen.
18
Conventionele antipsychotica hebben bij ouderen een cumulatieve incidentie van tardieve
diskinesiën van 29% na één jaar, 50% na twee jaar en 63% na drie jaar (Jeste, D. V. & Rockwell,
E., 1999). Bij jongvolwassenen die behandeld worden met conventionele neuroleptica is de
jaarlijkse incidentie van tardieve dyskinesien 4% tot 5% (Kane, J. M., Woerner, M., & Lieberman,
J., 1988), wat betekent dat het risico van tardieve dyskinesiën zes keer groter is bij ouderen. Ook
in de studie van Saltz et al. (Saltz, B., Woerner, M., & Kane, J., 1991) was de frequentie van
tardieve dyskinesiën bij patiënten boven de 55 jaar 31% wanneer behandeld met een
conventioneel antipsychoticum (Saltz, B., Woerner, M., & Kane, J., 1991). In een andere studie
(Jeste, D. V. et al., 1999) werd de incidentie van tardieve dyskinesien vergeleken tussen twee
groepen ouderen gedurende negen maanden.
De ene groep werd haloperidol 1mg
voorgeschreven , de andere groep risperidone 1mg. Het risico op tardieve dyskinesien was
significant groter met haloperidol dan met risperidone, meer bepaald 30% vs 6%.
183
19
De term frail wordt hier gebruikt om ouderen te beschrijven met multipele (en vaak
chronische) somatische pathologiën. Daarnaast bestaan meer dynamische definities die tevens
psychosociale aspecten integreren (Rockwood, K. & Robertson, D., 1994).
20
Risperidone (Risperdal) werd in diverse dubbelblind placebo-gecontroleerde studies effectiever
bevonden dan placebo (Katz, I. R., Jeste, D. V., & Mintzer, J. E., 1999) (De Deyn, P. P. et al.,
1999) en haloperidol (De Deyn, P. P. et al., 1999). De eerste studie (n=625) (Katz, I. R., Jeste, D.
V., & Mintzer, J. E., 1999) rapporteerde dat 33% van de placebo groep, 45% van de risperidone
1mg/dag groep en 50% van de risperidone 2mg/dag groep een vermindering had op de totale
BEHAVE-AD score (Reisberg, B., Borenstein, J., Salob, S., & Ferris, S., 1987) en psychosesubschalen van meer of gelijk aan 50%. Nevenwerkingen waren meer frequent bij een dosis van
2mg/dag waardoor geconcludeerd werd dat 1mg/dag een gepaste dosis was voor de meeste
ouderen met dementie. De tweede studie (De Deyn, P. P. et al., 1999) vergeleek risperidone
(n=114)(0.5-4mg) met haloperidol (n=115)(0.5-4mg) en placebo (n=115). Respons, gedefinieerd
als meer of gelijk aan 30% vermindering in de BEHAVE-AD totaal score werd gerapporteerd in
72%, 69% en 61% van respectievelijk risperidone, haloperidol en placebo op 12 weken. De ernst
van extrapiramidale symptomen met risperidone was niet significant verschillend van placebo en
was superieur aan haloperidol. De incidentie van tardieve diskinesiën met risperidone was 2.6%
(i.e. éen tiende van de incidentie bij conventionele antipsychotica). Met een relatief gunstige
nevenwerkingprofiel van risperidone 1 mg per dag (minimale extrapiramidale nevenwerkingen en
tardieve diskinesiën, een lage incidentie van cardiovasculaire en anticholinerge effecten met een
verwaarloosbaar risico voor agranulocytose) is risperidone een passend antipsychoticum voor de
behandeling van psychotische (en andere) symptomen bij dementie (76). Agitatie en agressie
beantwoordden het best aan risperidone terwijl wanen en hallucinaties een hogere dosis vereisten
(meer dan 1 mg). Dit kan begrepen worden vanuit de serotonerge factor van agitatie en agressie
en de dopaminerge factor van psychotische symptomen (Stoppe, G., Brandt, C., & Staedt, J.,
1999). Andere beschreven nevenwerkingen zijn hypotensie, insomnia, agitatie, sedatie en
tachycardie (Kumar, V., 1997).
21
Olanzapine (Zyprexa) werd aan een dosis van 5 en 10 mg per dag significant superieur
bevonden in vergelijking met placebo in een multicenter, dubbelblinde placebo gecontroleerde
studie (n=206) (Street, J. S. et al., 2000) bij matig tot ernstig dementerenden. De respons,
gedefinieerd als een verbetering van 50% of meer op de som van de agitatie, wanen en
hallucinatie items van de ‘Neuropsychiatric Inventory’ (NPI) (Cummings, J. L., Mega, M., &
Gray, K., 1994) was 65.6% voor olanzapine 5mg/dag, 57.1% voor olanzapine 10mg/dag, 43.1%
voor olanzapine 15mg/dag en 34.1% voor placebo. Er was geen significant verschil tussen
olanzapine en placebo voor extrapiramidale symptomen. Anticholinerge nevenwerkingen werden
klinisch niet waargenomen terwijl op basis van het pharmacodynamisch profiel dit wel te
vermoeden is (Raedler, T. et al., 2000). De frequentie aan extrapiramidale nevenwerkingen is
laag, doch in vergelijking met risperidone is er een hogere frequentie van sedatie en
gewichtstoename.
22
Quetiapine (Seroquel) is een recent op de markt gebracht atypisch antipsychoticum met weinig
significante extrapiramidale nevenwerkingen, minimale sedatie, hypotensie en anticholinerge
nevenwerkingen waardoor het als een veilig en effectief geneesmiddel voor ouderen wordt
beschouwd (Madhusoodanan, S., Brenner, R., & Alcantra, A., 2000). In een open studie bij
patiënten met een psychotische stoornis secundair aan de ziekt evan Alzheimer verminderde
quetiapine de vijandigheid (Schneider, L., Yeung, P., Sweitzer, D., & Arvanitis, L., 1999).
Quetiapine is meer anticholinerg dan risperidone, maar minder dan clozapine en olanzapine
(Kumar, V., 1997). Een recente studie bij oudere patiënten met psychotische symptomen toonde
184
aan dat quetiapine doeltreffend is en goed verdragen wordt. De meeste voorkomende
nevenwerking was sedatie (bij 35% van de patiënten) (McManus, D. Q., Arvanitis, L. A., &
Kowalcyk, B. B., 1999).
23
Alhoewel preliminaire data over een aantal atypische antipsychotica bij dementerenden worden
gepubliceerd is het onvoldoende om op basis van efficaciteitsstudies alleen aanbevelingen te
kunnen maken voor eerste-lijnspreparaten. Er is nood aan vergelijkende studies tussen de
verschillende atypische antipsychotica. Een product krijgt derhalve de voorkeur op basis van het
nevenwerkingsprofiel, expert-opinie (vanuit de klinische ervaring) aanvullend op de eerder
genoemde efficaciteitsstudies (Defilippi, J. & Crismon, M. L., 2000).
24
De meeste data over clozapine (Leponex) vinden we terug in studies bij patiënten met
schizofrenie en Morbus Parkinson. De resultaten van clozapine bij dementerenden zijn niet
eenduidig. Sommige tonen verbetering in doelsymptomen zoals agitatie, paranoïde wanen en
andere wanen terwijl andere studies geen verbetering weerhouden. De behandeling wordt
gelimiteerd door nevenwerkingen en risico’s zoals agranulocytose, anticholinerge
nevenwerkingen, sedatie, gewichtstoename, hyperglycemie, diabetes mellitus, ernstige
ketoacidose, verwardheid, orthostatische hypotensie, hypersalivatie, ataxie en vallen (80)
(Defilippi, J. & Crismon, M. L., 2000) (www.bcfi.be).
25
Anticholinergica of psychofarmaca met een anticholinerg profiel hebben gekende nefaste
effecten op de cognitieve functies (McEvoy, J. et al., 1987), en verzoorzaken perifere
nevenwerkingen en verhogen het risico op delier.
26
Patiënten met de ziekte van Alzheimer hebben een cholinerge hypofunctie en vertonen een
verhoogde gevoeligheid voor anticholinergica (Stoppe, G., Brandt, C., & Staedt, J., 1999). Er
wordt dan ook best een product gekozen met een zo laag mogelijk anticholinerg profiel.
27
Risperidone bestaat in een orale oplossing (1mg/ml). Dit laat toe om voorzichtig te titreren.
De tabletvorm bestaat in 1mg (deelbaar), 2mg en 3mg.
28
Olanzapine is in tabletvorm te verkrijgen in 5mg, 7.5mg en 10mg. Voor de toediening van
2.5mg dient een magistrale bereiding uitgevoerd te worden. Momenteel bestaat er tevens een
orodisperseerbere vorm (Velotab®) van 5 en 10 mg.
29
Een gerandomiseerde, dubbel-blinde studie met haloperidol toonde een significante
meerwaarde van 2 tot 3 mg per dag, alhoewel een subgroep matige tot ernstige extrapiramidale
nevenwerkingen ontwikkelde. De respons voor patiënten behandeld met 2-3 mg haloperidol was
55-60% vergeleken met 25-30% voor de placebo-groep. Er werd geen voordeel gevonden bij
een lagere dosering haloperidol (Devanand, D. et al., 1998). Dit impliceert dat het therapeutisch
venster voor haloperidol eerder eng is.
30
Farmacologische, biochemische en structurele observaties suggereren cholinerge deficiëntie bij
dementerenden van het Alzheimer-type met psychotische symptomen (Cummings, J. L. &
Kaufer, D., 1996). Zo veroorzaakt scopolamine, een cholinerge antagonist, een toename van
psychotische symptomen bij patiënten met de ziekte van Alzheimer, terwijl physostigmine (een
cholinesterase-inhibitor), tacrine en metrifonaat een vermindering teweeg brengen in het
psychoticisme. Perry et al. (Perry, E. K., Marshall, E., Kerwin, J., & et al., 1991) suggereert een
onevenwicht tussen cholinerge en monoaminerge neurotransmittoren als verantwoordelijk voor
185
het hoge voorkomen van visuele hallucinaties bij dementie met Lewy-bodies. In vergelijking met
niet-hallucinerende patiënten tonen postmortem-studies bij DLB-patiënten met hallucinaties een
significante reductie in het cholinerge enzyme choline acetyltransferase (Perry, E. K. & Perry, R.
H., 1995).
31
Cholinesterase-remmers die momenteel in België beschikbaar zijn zijn donepezil (Aricept),
rivastigmine (Exelon) en Reminyl (Galantamine).
32
McKeith et al (McKeith, I. et al., 2000) ging de efficiëntie van rivastigmine (Exelon) na bij deze
groep patiënten (met licht tot matig-ernstige dementie,n=20) in een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebo-gecontroleerde internationele studie. Patiënten die 6-12 mg rivastigmine per dag
namen vertoonden minder apathie en angst en hadden minder wanen en hallucinaties dan de
placebo-groep. De effectgrootte (63% voor rivastigmine , 30% voor placebo) is van dezelfde
orde als die van de atypische antipsychotica.
Tot nog toe zijn geen gelijkaardige dubbel-blinde, placebo-gecontroleerde studies met donepezil
(aricept) uitgevoerd. Wel vinden we enkele case-reports in de literatuur terug die suggereren dat
patienten met Lewy-body dementie minder psychotische symptomen vertonen bij donepezil.
(Rojas-Fernandez, C. H., 2001) (89) (Lanctôt, K. L. & Hermann, N., 2000)
186