Document

Geïntegreerde zorg
Pilootproject De Brug
Innovatieve actie: Zorgcoördinatie & gezondheids- en welzijnsplan
Beschrijving en doelstellingen:
Omschrijving:
1) Autonomie & zelfbeschikking:
a.
De zorg- en welzijnspartners van De Brug ondersteunen geïncludeerde personen zodat ze
zelf kunnen beslissen over hoe hun leven eruit ziet en over de eventuele professionele
ondersteuning daarbinnen.
b.
De zorg- en welzijnspartners van De Brug faciliteren interactie met het sociale netwerk van
de geïncludeerde persoon opdat deze niet alles zelf hoeft te doen.
c.
De zorg- en welzijnspartners van De Brug focussen op de kracht, de mogelijkheden en het
(zelf) vertrouwen van de geïncludeerde personen.
d.
De zorg- en welzijnspartner van De Brug zetten sterk in op de drijfveren en motivatie van
de geïncludeerde personen.
2) Professionele zorgcoördinatie inzetten als er sprake is van een verminderde autonomie omwille van
complexiteit.
Beschrijf op welk niveau deze actie bijdraagt tot meer integratie van de zorg!
Personen die matig tot zwaar zorgbehoevend zijn worden vaak omringd door heel wat actoren. Overleg
en afstemming tussen al deze actoren is een randvoorwaarde om te komen tot kwalitatief afgestemde
zorg.
Dit impliceert de nood aan gemeenschappelijke afspraken rond:
a.
Bilateraal overleg
Hiermee wordt bedoeld: persoonlijke contacten tussen zorg- en welzijnsverstrekkers van de Brug,
ook telefonisch, schriftelijk of via e-mailverkeer.
b.
Patiëntoverleg
Hiermee wordt bedoeld: een gezamenlijke periodieke bespreking van gemeenschappelijke
geïncludeerde personen door meerdere disciplines.
c.
Multidisciplinair overleg (MDO)
Hiermee wordt bedoeld: overleg bij een complexe situatie met alle betrokken actoren met inbegrip
van de patiënt en/of mantelzorger.
1
Geïntegreerde zorg
Pilootproject De Brug
Geef de reden waarom jullie deze actie willen implementeren?
We nemen als basisuitgangspunt dat mensen zo lang als mogelijk de regie wensen te behouden over hun
leven. Dit impliceert dat ze hun eigen keuzes maken en leven zoals zij dat het liefst willen.
Om dit te realiseren wordt binnen de Brug sterk ingezet op de zelfregie en het sociaal netwerk van onze
leden.
Levensdoelen worden gedetecteerd via de methodiek van coaching met focus op herstelgericht werken:

Accent op het positieve: wat zijn de sterktes van de persoon. (eigen kracht)

Uitgaan van de eigen motivatie van het individu. (motivatie)

Eigenaarschap van de zorgcoördinatie bij de persoon laten/leggen. (eigenaarschap)

Versterken en inschakelen van informele/sociale netwerken. (contacten)antwoord
Concrete acties:
Werkjaar 2017: nog uit te werken
Werkjaar 2018: nog uit te werken
Werkjaar 2019: nog uit te werken
Werkjaar 2020: nog uit te werken
Met welke zorg- en welzijnsactoren ga je actief gaan samenwerken?
Geef concreet weer wie wat doet!
Gezondheids- en welzijnsplan De Brug
1) Opmaak plan
Het gezondheids- en welzijnsplan is het communicatiemiddel tussen alle zorg- en
welzijnsactoren binnen de brug en heeft als doel de samenwerking te ondersteunen. Een
eerste stap bestaat erin de betrokken zorg- en hulpverleners alsook een omschrijving van
hun opdrachten in kaart te brengen.
 Link naar Tetrys (Fed. Overheid)
De huisarts; de (thuis)verpleging: verpleegkundige, zorgkundige; maatschappelijk werker
van het ziekenfonds, kinesitherapeut, ergotherapeut, OCMW ’s, de sociale diensten van
ziekenhuizen en woon- en zorgcentra; psychiatrische thuiszorg, palliatieve thuiszorg,
thuiszorg ondersteunende diensten zoals dagverzorgingscentra, centra voor kortverblijf en
nachtzorg,…
2
Geïntegreerde zorg
Pilootproject De Brug
2) Formuleren van doelen
a.
Leefstijldoelen -> Link naar IA Preventie
b.
Levensdoelen
Focus: geïncludeerde personen vragen om een crisis/zorgplanningsdossier op te maken.
Zodoende helder te krijgen op wat men wel of niet zou willen als er (terug) een
crisis/zorgsituatie ontstaat.
c.
Zorg- en ondersteuningsdoelen voor personen met een complexe chronische zorgnood
i. Global Assessment ten minste 3 maanden a.d.h.v. een beoordelingsinstrument
ii. Facultatie om InterRAI- instrumenten te gebruiken als opstap naar doelen:
1.
interRAI
Home
Care
(thuiswonende
ouderen
met
complexe
zorgbehoeften).
2.
interRAI Long Term Care Facilities (persoon in een verzorgingsinstelling
met complexe zorgbehoeften).
3.
interRAI Acute Care (kwetsbare oudere personen in een acuut
ziekenhuis).
4.
interRAI Palliative Care (personen met een palliatieve zorgbehoefte).
5.
interRAI Community Mental Health (voor thuiswonende personen met
complexe geestelijke gezondheidsbehoeften).
6.
interRAI Mental Health (voor personen in een instelling voor geestelijke
gezondheidszorg).
iii. Stroomlijnen met zorgpaden.
3) Helpen bij zelfmanagement
Hieronder wordt begrepen dat de regierol/zorgcoördinatie in hoofdzaak wordt opgenomen
door de persoon en/of mantelzorger zelf.
Bovenstaande wordt binnen De Brug als basisuitgangspunt naar voorgeschoven.
Het is de taak van alle zorg- en welzijnsactoren die lid zijn van de Brug om de autonomie
en de regierol te faciliteren en indien nodig te versterken. Slechts in een vergevorderd
stadium van bepaalde aandoeningen of in complexe situaties, kan er nood zijn aan
aanvullende professionele zorgcoördinatie (infra).
 Elke actor kan in de Gezondheidsacademie terecht om te werken aan onderstaande competenties:
o
Coaching Skills
o
Gespreksvaardigheden (motiverende gespreksvoering)
o
Kunnen en durven loslaten -> Link naar IA Opleiding / Gezondheidsacademie
Vraag aan intermediairs / organisaties om een stuk van hun vormingsbudget per hoofd
vrij te maken in kader van de opleidingsnoden van de Brug.
(opname in de
vormingsbeleidsplannen van de desbetreffende organisaties)
3
Geïntegreerde zorg
Pilootproject De Brug
Bepaling van complexiteit
1) Afname Bel Rai Screener
De huisarts; de (thuis)verpleging: verpleegkundige, zorgkundige; maatschappelijk werker
van het ziekenfonds, kinesitherapeut, ergotherapeut, OCMW ’s, de sociale diensten van
ziekenhuizen en woon- en zorgcentra; psychiatrische thuiszorg, palliatieve thuiszorg,
thuiszorg ondersteunende diensten zoals dagverzorgingscentra, centra voor kortverblijf en
nachtzorg,…
Er wordt een uitgestelde vergoeding van 35 euro per afname Bel Rai Screener
voorzien voor hierboven vermelde actoren.
Procedure:
A) Persoon gaat langs bij één van de groene zorg/welzijnsactoren -> adminstratie +
afname Bel Rai Screener (eventueel na afspraak) –
incentive van 35 euro (= 42 000 euro voor jaar 1 voor 1 200 geïncludeerden).
B) Online kiest de persoon één van de groene actoren en maakt een afspraak. ->
administratie + afname Bel Rai Screener – incentive van 35 euro
 ! Burger moet niet betalen wordt automatisch (ICT) gevlagd. – betaling pas na
efficiëntiewinsten (cfr. eigen investeringsmechanisme – zie governance).
2) Extra _ sociale componenten (inkomen, dagbesteding, huisvesting, sociaal netwerk, geestelijke
gezondheid, gezinsrelaties, maatschappelijke participatie, …)
Actoren werkzaam in de servicepunten:
- maatschappelijk werker van het ziekenfonds
- sociale diensten van ziekenhuizen en woon- en zorgcentra
- OCMW’s
4
Geïntegreerde zorg
Pilootproject De Brug
Toekenning zorgcoördinator / casemanager
1) Zorgcoördinator
a.
Voorwaarden:
i. Er zijn minstens 3 zorg- welzijnsactoren aan de slag waarvan minstens de huisarts.
ii. Er is sprake van een verminderde autonomie omwille van een vergevorderd stadium
van bepaalde aandoeningen of complexiteit van de situatie (pathologie, verstandelijke
capaciteit, socio- economische situatie, fysieke capaciteit, psychische toestand).
b.
Takenpakket:
o
Exploreert wat de doelstellingen van de persoon met een zorgnood zijn en of de zorg en
ondersteuning daarmee overeenstemt.
o
Krijgt het mandaat en neemt dit ook op om andere teamleden van het multidisciplinaire team
aan te spreken of erbij te halen.
o
Stelt op basis van deze doelstellingen een zorg en ondersteuningsplan op, en volgt de
realisatie van de afspraken gemaakt in het plan op. Gaat na of de gemaakte afspraken tussen
de zorgaanbieders en ondersteuningsdiensten in het netwerk worden opgevolgd.
o
Bespreekt een tekort aan zorg en ondersteuning of overbodige zorg en ondersteuning met
de persoon met een zorgnood op basis van zijn doelstellingen.
o
Werkt nauw samen met de mantelzorger en biedt ondersteuning aan de mantelzorger.
o
Gaat regelmatig na of elke component van geïntegreerde zorg van toepassing is (vb.
preventie, aanwezigheid en ondersteuning van mantelzorger,...).
o
Heeft een signaalfunctie naar de bovenliggende structuren met het oog op het remediëren
van structurele knelpunten.
o
Heeft geen aparte opleiding nodig. Zorgcoördinatie dient deel uit te maken van de
basisopleiding. !! Moet wel training krijgen via project op het niveau van de
verschillende beroepsgroepen. -> Link naar IA Opleiding / Gezondheidsacademie

o
c.
Link accreditering!
Wordt vergoed om deze rol en taak op te nemen.
Aanvraag:
De afnemers van de screener bespreken op basis van de score samen met de persoon en zijn/haar
mantelzorger de nood een aan externe/professionele zorgcoördinator. Een aanvraag kan
vervolgens worden ingediend bij het servicepunt van de Brug.
! Personen die een minimumscore van x op de Bel Rai Screener niet halen,
maar bij wie zorgcoördinatie een meerwaarde betekent, kan een
uitzondering gemaakt worden, mits een geargumenteerde schriftelijke
motivatie van de actor die complexiteit inschaalt (supra).
5
Geïntegreerde zorg
Pilootproject De Brug
2) Case- management functie:
a.
Voorwaarden:
i. Persoon heeft een professionele zorgcoördinator aangesteld.
ii. Er is sprake van een inhoudelijke en organisatorische complexiteit.
b.
Aanvraag:
i. Nog uit te werken
c.
Functie:
= doelgerichte zorginterventie waarbij een zorgaanbieder, die geen deel uitmaakt van
het zorgteam rond de betreffende persoon met een zorgnood en die specifiek is
opgeleid om de casemanagement functie op te nemen, ingeschakeld wordt omdat de
inhoudelijke en organisatorische complexiteit van het zorgproces de reguliere zorg- en
ondersteuning overstijgt en het vermogen van de persoon met de zorgnood om de
eigen regie over het zorg- en ondersteuningsproces te voeren sterk verminderd is.
De interventie moet systematisch, cyclisch en eindig van karakter zijn.
 Stap 1: analyse samen met persoon & zorgteam van het assessment, zorgplanning &
zorgcoördinatie.
 Stap 2: actie op die stappen die een oplossing vragen.
 Stap 3: verbeterde zorg- en ondersteuning wordt door zorgteam opgenomen.
 Stap 4: evaluatie door het zorgteam.
! Ratio voltijds equivalent casemanager/geïncludeerde ≤ 1/40 _ Protocol 3
6
Geïntegreerde zorg
Pilootproject De Brug
Beschrijf de motivatie van elke partner:
In termen van capaciteit, engagement en beschikbaarheid.
i. Nog uit te werken
Wetgeving:
Zijn er wettelijke bepalingen die in de weg staan voor de uitvoering
van deze actie?
Bepaling – score betreffende zorgbehoevendheid.
Bepaling – multidisciplinair teamoverleg
Bepaling – aanstellen zorgbemiddeling
Middelen:
Geef de middelen die ingezet zullen worden (menselijke, financiële,
structurele, …) + motivatie.
Bel Rai Screener

Vooronderstelling: 60% van de leden hebben toegang tot de module zorg. (verplichte
afname van de Bel Rai Screener).
Berekening:




Jaar 1: 2 000 (IQ) – 1 200 (60%) = 42 000 euro
Jaar 2: 6 000 (IQ)– 3 600 (60%) = 126 000 euro
Jaar 3: 12 000 (IQ) – 7 200 (60%) = 252 000 euro
Jaar 4: 20 000 (IQ) – 12 000 (60%) = 420 000 euro
Professionele zorgcoördinatie

Extrapolatie – op basis van Kaiser Permanente Piramide op 2000 personen.

Jaar 1: 140 (7% laag complex) + 150 (7.5% middel complex) + 80 (4% hoog complex)

Jaar 2: 420 (7% laag complex) + 450 (7.5% middel complex) + 240 (4% hoog complex)

Jaar 3: 840 (7% laag complex) + 900 (7.5% middel complex) + 480 (4% hoog complex)

Jaar 4: 1400 (7% laag complex) + 1500 (7.5% middel complex) + 800 (4% hoog complex)
Idee is om een professionele zorgcoördinatiepremie te voorzien. 150 euro per jaar per
persoon. -> Jaar 1: 55 500,00 euro.
7
Geïntegreerde zorg
Pilootproject De Brug
! Ratio voltijds equivalent casemanager/geïncludeerde ≤ 1/40 _ Protocol 3

Vooronderstelling: 20% van de leden die professionele zorgcoördinatie krijgen hebben nood
aan een casemanager.
o
Jaar 1: 370 * 0.20 = 74 -> 1.85 VTE
o
Jaar 2: 1 110 * 0.20 = 222 -> 5.55 VTE
o
Jaar 3: 2220 * 0.20 = 444 -> 11.1 VTE
o
Jaar 4: 3700 * 0.20 = 740 -> 18.5 VTE
Team P3 GVO – opnemen binnen de Brug
1 VTE, 40-45j. + ¾ VTE, 30j. + ½ VTE, 25j. = 126 000 euro.
Administratieve verwerking - Servicepunt
Opstart met 1 VTE= 40 000 euro.
Impact:
Beschrijf de componenten van geïntegreerde zorg op de welke het
initiatief gericht is en motiveer
empowerment van de patiënt (antwoord)
ondersteuning van mantelzorgers (antwoord)
case management functie (deskundige die geen deel uitmaakt van het zorgteam) (antwoord)
werkbehoud, socioprofessionele en socio-educatieve re-integratie (antwoord)
preventie (antwoord)
overleg en coördinatie(antwoord)
intra- en transmurale zorgcontinuïteit (antwoord)
valorisatie van de ervaring van patiëntenorganisaties (antwoord)
geïntegreerd patiëntendossier (antwoord)
multidisciplinaire guidelines (antwoord)
ontwikkeling van een kwaliteitscultuur (antwoord)
8
Geïntegreerde zorg
Pilootproject De Brug
aanpassing van de financieringssystemen (antwoord)
stratificatie van de risico’s binnen de bevolking en cartografie van de omgeving: (antwoord)
change management (antwoord)
Triple Aim
Wat is de verwachte impact op vlak van de zorgervaring van de patiënten en de mantelzorgers?
i.
Nog uit te werken
Wat is de verwachte financiële impact (kosten en efficiëntiewinsten)?
i.
Nog uit te werken
Wat is de verwachte impact op vlak van de algemene gezondheid voor de bevolking?
i.
Nog uit te werken
Wat is de verwachte impact op vlak van equity?
i.
Nog uit te werken
9