Gebruik van Routine Outcome Monitoring bij Shared Decision

4
TOEPASSING IN DE PRAKTIJK
Gebruik van Routine Outcome
Monitoring bij Shared Decision Making
Een praktijkvoorbeeld
Het Topklinisch Centrum Lichaam, Geest en Gezondheid (CLGG) van GGz Breburg werkt sinds 2012 volgens de aanpak van
Shared Decision Making, waarbij frequente zeswekelijkse Routine Outcome Monitoring-metingen als hulpmiddel worden
gebruikt. Naast de beschrijving van de werkwijze van het centrum gaan we in op ervaringen van cliënten en beschrijven we
de kansen en uitdagingen van deze aanpak.
Margot Metz, MSc
senior beleidsmedewerker
en verpleegkundige
Henk Biemans, MSc
senior sociaal-psychiatrisch
verpleegkundige
Ellen Kessels, MSc
psycholoog
prof.dr. Christina van der
Feltz-Cornelis
psychiater en inhoudelijk
manager
Allen zijn verbonden aan
het Topklinisch Centrum
Lichaam, Geest en Gezondheid van GGz Breburg.
EBP
Bij Shared Decision Making (SDM) nemen zorgverlener
en cliënt gezamenlijk beslissingen over gezondheids- en
behandeldoelen op basis van wetenschappelijke en professionele kennis van de behandelaar en ervaringskennis,
waarden en wensen van de cliënt.1-3)
In een eerder nummer van dit tijdschrift beschrijven
Joosten et al. de beschikbare evidentie van SDM in de
ggz en gaan ze in op een SDM-interventie in de verslavingszorg.4) Ondanks de beperkt beschikbare, maar veelbelovende uitkomsten van SDM in de ggz en de voorkeur
van de meeste cliënten voor een actievere rol bij behandelbeslissingen5-7), blijkt dat de toepassing van SDM in de
praktijk nog niet zo vanzelfsprekend is.2,6)
zorg te verbeteren, voor wetenschappelijk onderzoek en
externe verantwoording.8) In het landelijke project Doorbraak ROM, gesubsidieerd vanuit het Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGz, wordt gestimuleerd om ROMgegevens op een betekenisvolle manier te gebruiken in de
dialoog tussen cliënt en hulpverlener en om er binnen
teams van te leren.
Onderzoek toont aan dat het gebruik van ROM-feedback
in de behandeling leidt tot effectieve communicatie tussen behandelaar en cliënt en het zo nodig sneller bijsturen in de behandeling.9) Dit is vooral effectief bij cliënten
die minder (snel) opknappen dan verwacht.10-13)
Routine Outcome Monitoring
Een belangrijke ontwikkeling in de ggz is het periodiek
meten van uitkomsten in de behandeling middels Routine Outcome Monitoring (ROM). Met gestandaardiseerde meetinstrumenten vinden aan het begin, tussentijds en aan het eind van de behandeling metingen plaats
die onder meer ingaan op symptomen en functioneren.
ROM wordt ingezet als informatiebron voor cliënt en
hulpverlener bij de behandelevaluatie, om te leren en de
Topklinisch Centrum
Het Topklinisch Centrum Lichaam Geest en Gezondheid
(CLGG) van GGz Breburg behandelt cliënten met een
combinatie van psychische klachten met lichamelijk verklaarde of onverklaarde klachten. Het centrum is een
derdelijns voorziening en biedt diagnostiek, behandeling, second opinion en consultatie. Cliënten bij het centrum hebben vaak al meerdere specialisten bezocht, met
onvoldoende resultaat. In de werkwijze staan zelfmanagement en autonomie van de cliënt centraal. Het
nederlands tijdschrift voor evidence based practice
5 – 2015
5
TOEPASSING IN DE PRAKTIJK
Ervaringen van cliënten
Om de mening van cliënten te peilen zijn voor dit artikel
vier cliënten in korte interviews gevraagd om hun ervaringen met SDM en ROM te delen. Ze geven aan dat
door de behandelaar goed geluisterd wordt naar wat voor
hen belangrijk is en dat ingespeeld wordt op eerdere
ervaringen en de persoonlijke situatie van de cliënt. Clienten zijn tevreden dat hun mening van belang is bij het
verkennen en afwegen van behandelopties (bijvoorbeeld:
wel of geen antidepressiva, type en tempo van de therapie). Aansluitend op de vermogens en wensen van de client om te participeren in besluitvorming kunnen de
mate en het moment waarop keuzes besproken worden
per cliënt variëren. Ook vraagt het bij de ene cliënt meer
tijd om goed contact te maken en de opties met voor- en
nadelen uit te leggen. Bij een ander kan sneller overgegaan worden tot besluitvorming.
nederlands tijdschrift voor evidence based practice
PHQ-9-Totaal score vragen 1 tm 9
25
Som score
CLGG werkt sinds een aantal jaren met een frequente,
zeswekelijkse ROM, in de behandeling. Bij het CLGG
komen SDM en ROM op een aantal momenten in het
proces terug:
• Intakefase. Voorafgaand aan de intake vult de cliënt
ROM-vragenlijsten in over klachten (bijvoorbeeld
depressie en pijn) en functioneren. In de intake worden de lijsten besproken, naast verdere uitgebreide
klachtenexploratie middels psychiatrische, somatische en psychodiagnostische onderzoeken. In het
adviesgesprek wordt vervolgens met de cliënt afgestemd aan welke hoofdklachten gewerkt zal worden,
op welke manier dit kan en met welke vragenlijsten
gemonitord wordt.
• Opstellen behandelplan. In dit plan worden behandeldoelen geconcretiseerd: waar wil de cliënt vooral
aan werken en wat wil de cliënt in de behandeling
bereiken? De cliënt bespreekt dit vaak met naasten en
stelt dit samen met de behandelaar vast.
• Evaluatie van de behandeling. Om de behandeldoelen
te monitoren vult de cliënt elke 6 weken ROM-vragenlijsten in. Cliënt en behandelaar bespreken de uitkomsten. De grafieken met afkappunten, weergegeven
in kleuren, zijn hierbij een belangrijk hulpmiddel.
Vragen die centraal staan: hoe is de voortgang en
heeft de behandeling voldoende resultaat? Als een client onvoldoende herstelt, wordt eerst met de cliënt en
daarna in een multidisciplinair voortgangsoverleg
besproken welke opties er zijn. De ROM-uitslag is een
belangrijke informatiebron. Eventuele wijzigingen,
zoals bijsturen van behandeling of het gebruiken van
andere lijsten, worden door cliënt en team samen
bepaald.
Deze manier van werken14) is in het centrum inmiddels
voor alle disciplines* een vanzelfsprekend onderdeel van
de dagelijkse praktijk en is vastgelegd in protocollen. Tijdens multidisciplinaire overleggen houdt het team elkaar
scherp op deze werkwijze.
20
15
15
17
10
8
8
5
5
0
06-09-13
20-12-13
30-01-14
Meetmoment
14-03-14
26-04-14
Figuur 1. ROM-metingen depressie. De PHQ-9 (Patient Health Questionnaire) bestaat uit negen items en meet depressieve klachten. Een score
van 10 of hoger geeft aanwijzingen dat er sprake is van een depressie.
De reacties van cliënten geven aan dat ‘ROM laat zien
hoe het met me gaat’ en dat ‘we met ROM kunnen bijsturen in al mijn klachten’. Een andere cliënt vertelt dat ze
ROM-uitkomsten zinvol vindt, mits deze ook na elke
meting worden besproken: ‘Het verhaal achter de lijn in
de grafiek moet helder zijn, zodat de lijn betekenis krijgt.’
Geschikte vragen die deze cliënt noemt bij het bespreken
van de ROM, zijn: ‘Herkent u de uitslag? Wat kan de verandering verklaren?’ Een andere cliënt geeft aan dat het
best moeilijk is de ROM in te vullen: ‘Er zijn veel vragen
en antwoordmogelijkheden.’ Ook wordt benadrukt dat
een laagdrempelige uitleg over ROM al vóór de intake
belangrijk is, zodat helder is waar het bij ROM om gaat.
Voordelen in de praktijk
Uit gesprekken met behandelaars en cliënten is gebleken
dat SDM met ROM als waardevolle informatiebron een
goede werkwijze is. Als frequent wordt gemeten en de
uitkomsten worden besproken, krijgt de grafiek betekenis. Deze informatie kan de cliënt ondersteunen om
meer regie te nemen in de behandeling. De aanpak is
persoonsgericht en sluit aan bij wat de cliënt wil en kan.
De cliënt krijgt keuzemogelijkheden aangeboden, participeert in de besluitvorming en neemt zo veel mogelijk
zelf de regie. Deze actieve rol van cliënten draagt positief
bij aan het herstelproces.15)
Kansen en uitdagingen
De belangrijkste uitdaging voor behandelaars is om keuzeopties voor de behandeling neutraal uit te leggen aan
cliënten en de eigen mening even opzij te zetten. Als client en behandelaar samen de voor- en nadelen van de
opties afwegen, kunnen ze op een zorgvuldige wijze tot
een gezamenlijk besluit komen. Behandelaars geven aan
dat het nodig is om aan nieuwe medewerkers de ‘mindset’ van deze werkwijze over te dragen.
5 – 2015
EBP
6
TOEPASSING IN DE PRAKTIJK
BPI-Score van gemiddelde pijn in afgelopen
Som score
10
8
6
6
5
4
5
4
2
2
0
06-09-13
20-12-13
30-01-14
14-03-14
Meetmoment
26-04-14
Figuur 2. ROM-metingen pijn. De BPI (Brief Pain Inventory) bestaat uit vijftien items en geeft de gemiddelde
pijn in de afgelopen week aan. Een score van 2 of lager is een ‘normale, gezonde’ score.
Ondanks dat het invullen van ROM-vragenlijsten voor
enkele cliënten niet mogelijk is, bijvoorbeeld vanwege
taal, intelligentie of beperkt ziekte inzicht, is voor de
meerderheid van de cliënten de SDM met ROM werkwijze haalbaar en waardevol.14)
In twee grafieken laten we een beginmeting ROM voor
de intake (06-09-13) en zeswekelijkse metingen vanaf de
start van de behandeling (20-12-13) zien.
viteit van routine outcome monitoring; een literatuuronderzoek.
Tijdschrift voor Psychiatrie 2012; 54:2.
10) Davidson K, Perry A, Bell L. Would continuous feedback of
patient’s clinical outcomes to practitioners improve NHS psychological therapy services? Critical analysis and assessment of
quality of existing studies. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice 2014.
11) de Jong K, van Sluis P, Nugter AM, Heiser WJ, Spinhoven P.
Understanding the differential impact of outcome monitoring:
Literatuur
therapist variables that moderate feedback effects in a randomi-
1) Elwyn G, Forsch D, Thomson R, Joseph-Williams N, Lloyd A,
zed clinical trial. Psychotherapy Research 2012; 22(4):464-474.
Kinnersley P. Shared Decision Making: a model for clinical
12) Lambert MJ, Whipple JL, Hawkins EJ, Vermeersch DA,
practice. J Gen Intern Med 2012; 27:1361-1367.
Nielsen SJ, Smart DW. Is it time for clinicians to routinely track
2) Patel SR. Recent advances in Shared Decision Making for Men-
patient outcome? A meta-analysis. Clinical Psychology: Science
tal Health. Current Opinion Psychiatry 2008; 21(6):606-612.
and Practice 2003; 10(3):288-301.
3) Deegan PE, Drake RE. Shared decision making and medication
13) Sapyta J, Riemer M, Bickman L. Feedback to clinicians: the-
management in the recovery process. Psychiatr Serv 2006; 57(11).
ory, research and practice. J Clin Psychol 2005; In Session
4) Joosten E, Jaspers J, Dijkstra B, de Jong C. Samen beslissen in
61:145-153.
de ggz en verslavingszorg. Nederlands Tijdschrift voor Evidence
14) van der Feltz-Cornelis C, Andrea H, Kessels E, Duivenvoor-
Based Practice 2015; 3:18-20.
den H, Biemans H, Metz M. Shared Decision Making in combi-
5) van Staveren R. Gezamenlijke besluitvorming in de praktijk:
natie met ROM bij patiënten met gecombineerde lichamelijke
patiëntgerichte gespreksvaardigheden. Nederlands Tijdschrift
en psychische klachten; een klinisch empirische verkenning.
Geneeskunde 2011; 155.
Tijdschrift voor Psychiatrie 2014; 56, juni.
6) Helmus K, Bezemer M, Slooff C. Shared decision making bin-
15) Green CA, Perrin NA, Polen MR, Leo MC, Hibbard JH, Tus-
nen de zorg voor mensen met psychose. Psychopraktijk 2011;
ler M. Development of the Patient Activation Measure for Men-
3:30-34.
tal Health (PAM-MH). Adm Policy Ment Health 2010;
7) de las Cuevas C, Penate W, de Rivera L. To what extent is tre-
37(4):327-333.
atment adherence of psychiatric patients influenced by their
participation in shared decision making? Patient Preference and
*Disciplines zijn: psychiater, psycholoog, sociaal psychiatrisch
Adherence 2014; 8:1547-1553.
verpleegkundige en arts assistent (niet) in opleiding. Al deze
8) Nugter MA, Buwalda VJA. Achtergronden en gebruiksmoge-
disciplines participeren in het multidisciplinaire overleg en wer-
lijkheden van ROM in de ggz. Tijdschrift voor Psychiatrie 2012;
ken in de dagelijkse praktijk met ROM. Bij ‘behandelaar’ gaat
54(2): 111-120.
het in dit artikel om bovengenoemde disciplines.
9) Carlier IVE, Meuldijk D, van Vliet IM, van Fenema EM, van
der Wee NJA, Zitman FG. Empirische evidence voor de effectiEBP
nederlands tijdschrift voor evidence based practice
5 – 2015