Aanvraag

Informatiesessie logopedie november2014
Programma
1. Administratief proces
2. Inhoud van een aanvraag
2.1 Verplichte elementen
2.2 Bevoegde voorschrijvers
2.3 Testen
2.4 Aandachtspunten
3. Cumuls en exclusiecriteria
4. Het getuigschrift
5. CM Diensten en Voordelen
6. Informatiebronnen
7. Vragen
1. Administratief proces
Chronologie:
1. Geneesheer-specialist: voorschrift logopedisch bilan
2. Logopedist: logopedisch onderzoek (= bilan)
3. Geneesheer-specialist: voorschrift logopedische
behandeling op basis van bilan
4. Aanvraag goedkeuring adviserend geneesheer
1. Administratief proces
1. Administratief proces
• Ontvangstdatum aanvraag AG = referentie
• Aanvraag
 ondertekend aanvraagformulier
 het geneeskundig voorschrift.
Als…
dan…
de AG het aanvraagformulier en geldt de datum van het laatst
het voorschrift ontvangt op
ontvangen document als
verschillende data
ontvangstdatum
de aanvraag wordt ingediend
met een verkeerde
voorschrijver
wordt de ontvangstdatum
slechts bepaald na ontvangst
van het juiste voorschrift
bepaalde gegevens ontbreken
op het medisch voorschrift
wordt de ontbrekende info
opgevraagd, dit beïnvloedt de
ontvangstdatum niet
1. Administratief proces
• Alle prestaties die uitgevoerd worden 60 dagen vóór de
ontvangstdatum worden niet terugbetaald (splitsing
bilans)
• Indien meerdere bilanafnames:
datum 1ste zitting = bilandatum
• Indien AG de 1ste aanvraag te laat ontvangt, heeft de
patiënt toch nog recht op een maximale
behandelingsperiode van 2 jaar vanaf het begin van
de terugbetaalde behandeling
1. Administratief proces
Voorbeeld 1ste aanvraag:
Aanvraag (OK)
Aanvraag (NOK)
Voorschrift bilan
02/06/2013
Uitvoering bilan
06/06/2013
Voorschrift behandeling
10/06/2013
Uitvoering eerste zitting
15/06/2013
Ontvangst aanvraag bij
AG
Regel van 60 dagen
Akkoord
30/06/2013
21/08/2013
30/06 – 60 dagen =
02/05
21/08 – 60 dagen =
21/06
Van 15/06/2013 tot
14/06/2014
Van 22/06/2013 tot
21/06/2014
2. Inhoud van een aanvraag
2.1
2.2
2.3
2.4
Verplichte elementen
Bevoegde voorschrijvers
Testen
Aandachtspunten
2. Inhoud van de 1ste aanvraag:
2.1 verplichte elementen
4 verplichte elementen voor alle 1ste aanvragen en
verlengingen:
• Aanvraagformulier tegemoetkoming in de kosten
 Identificatie van de logopedist en de rechthebbende
 Getekend (en gedateerd) door het lid
 Begindatum van de behandeling
• Voorschrift voor het bilan
 Handtekening en identificatie voorschrijver (erkende specialist!)
 Datum voorschrift
 Diagnose
2. Inhoud van de 1ste aanvraag:
2.1 verplichte elementen
• Een kopie van het logopedisch bilan
 Origineel gehandtekend
 Schriftelijk verslag van de onderzoeken en proeven
 Kwalitatieve en kwantitatieve beschrijving van de stoornissen met
besluit en behandelingsvoorstel
 Kwaliteitscriteria nomenclatuur (cf. website CM)
 Type onderwijs
• Het voorschrift voor de logopedische behandeling





Identificatie en handtekening van de erkende voorschrijver
Het aantal individuele behandelingszittingen van 30 minuten
Exacte duur van de gevraagde periode
Datum voorschrift
Specifieke elementen bij bepaalde stoornissen (vb. B2-B3
aard/omvang stoornis)
2. Inhoud van de 1ste aanvraag:
2.1 verplichte elementen
+ Aanvullende documenten vereist in de nomenclatuur in
functie van de stoornissen
 IQ (B2 en F)




Begindatum behandeling = ten vroegste vanaf afname test
Afgenomen in goede omstandigheden
Hertesting binnen 2 jaar is niet geldig
WISC IV is ook aanvaard
 Audiogram (B2, D en F)
 Mag afgenomen worden door CLB-arts of paramedicus CLB
 Onderzoek opvragen als het niet gebeurd is, door een niet-arts
 Fluoroscopisch onderzoek (E)
2. Inhoud van de aanvraag:
2.2 bevoegde voorschrijvers
• Verschillend in functie van de stoornis (bv. B6,5
orthodontie)
• Verschillend voor een eerste aanvraag en een
verlengingsaanvraag
• Volledige lijst:
 Per stoornis: fiches (website CM)
 In het algemeen: op website van het RIZIV (tabel en uitzonderingen)
2. Inhoud van de aanvraag:
2.3 testen – limitatieve lijsten
• Worden opgesteld door platform test in het RIZIV
(beroepsverenigingen, ziekenfondsen en RIZIV)
• Gemeenschappelijk/testen gelden voor centra
ambulante revalidatie en nomenclatuur
• Limitatief : enkel de tests die op de lijst staan geven
recht op terugbetaling in verplichte ziekteverzekering
• Jaarlijkse update en publicatie op website van het
RIZIV (pagina limitatieve lijsten)
2. Inhoud van de aanvraag:
2.3 testen– limitatieve lijsten
• Testbatterijen - Lijst A
 Testbatterij = geheel van tests of subtests. Elke subtest heeft een
eigen normering.
 Wanneer (sub)tests uit eenzelfde testbatterij komen, minimum twee
(sub)tests af te nemen.
 Wanneer subtests uit een testbatterij in combinatie met een andere
test is er geen minimum aan (sub)tests vereist.
• Tests waarvan de afnametijd zeer kort is - Lijst B
 De test waarvan de afnametijd zeer kort is.
 Als men een test neemt uit lijst B, dient men deze aan te vullen met
een andere test van de limitatieve lijst (A of C). Deze aanvullende test
mag niet voorkomen op lijst B.
• Andere Tests - Lijst C
 Deze tests dienen in hun geheel te worden afgenomen.
2. Inhoud van de aanvraag:
2.3 testen– limitatieve lijsten
• Stottertests - Lijst D
 Worden gebruikt om de aanwezigheid van stotteren aan te tonen.
 De afname van een test uit categorie D is in alle gevallen verplicht.
• Stottertests - Lijst E
 Worden gebruikt voor het meten van secundaire reacties en attitudes.
 De afname van een test uit categorie E is vanaf de leeftijd van 10 jaar
verplicht.
• Taaltests - Lijst F
 Hoewel deze tests bijdragen tot het opstellen van een kwaliteitsvol
bilan komen zij niet in aanmerking voor de nomenclatuur logopedie.
 De tests op deze lijst zijn voorbehouden voor de Centra voor
Ambulante Revalidatie (C.A.R)
• Taaltests en tests voor dysfasie
• Tests voor stemstoornissen
2. Inhoud van de aanvraag:
2.3 testen – combinatie van testen
Combinatie
Recht op
tegemoetkoming
Eén subtest van een testbatterij uit lijst A
NEEN
Meerdere subtests van dezelfde testbatterij uit lijst A
JA
Eén subtest uit een testbatterij van lijst A + één
subtest uit een andere testbatterij van lijst A
JA
Eén subtest van een testbatterij uit lijst A + één test
uit lijst C
JA
Eén test uit lijst B
NEEN
Verschillende tests uit lijst B
NEEN
Eén test uit lijst B + één subtest van een testbatterij
uit lijst A
JA
Eén test uit lijst B + één test uit lijst C (volledig
afnemen)
JA
Eén test uit lijst C (volledig afnemen)
JA
2. Inhoud van de aanvraag:
2.3 testen – combinatie van testen
Combinatie
Recht op
tegemoetkoming
Verschillende tests uit lijst C
JA
Eén test uit lijst D bij een kind jonger dan 10 jaar
JA
Eén test uit lijst D bij een kind ouder dan 10 jaar
NEEN
Eén test uit lijst E
NEEN
Eén test uit lijst D + één test uit lijst E
JA
Test(en) uit lijst F (revalidatie)
NEEN
2. Inhoud van de aanvraag:
2.4 aandachtspunten
• Chronologie dient gerespecteerd te worden.
• Voorschrift moet conform zijn en gerespecteerd
worden
• Kwaliteitscriteria: minimaal (website RIZIV)
 Duidelijke vermelding van de plaats waar het bilan uitgevoerd werd
 Datum waarop het (de) bilan(s) uitgevoerd werd(en)
 Type van test die gebruikt werd (correcte naam, auteur en
publicatiedatum)
 Stoornis benoemd volgens de in de nomenclatuur gebruikte
terminologie
2. Inhoud van de aanvraag:
2.4 aandachtspunten per stoornis
• Voor a) beroep: In functie van het verder zetten van het beroep
Mondelinge taal- en/of spraakstoornissen die een handicap zijn bij het
voortzetten:
 Van een beroep waardoor hij ofwel aan de sociale zekerheid van
de werknemers ofwel aan het sociaal statuut van de zelfstandigen
onderworpen wordt (werkzoekenden gelijkgesteld);
 Van een omscholing die door het College van geneesherendirecteurs (RIZIV) is toegestaan;
 Van een leerovereenkomst die werd erkend overeenkomstig de
voorwaarden bepaald bij de reglementering betreffende de
voortdurende vorming van de middenstand;
2. Inhoud van de aanvraag:
2.4 aandachtspunten per stoornis
• Voor a) beroep
(vervolg):
 Schrappen van alle stemproblemen uit categorie A ----> C2
 Enkel nog sprake van mondelinge taal en spraakproblemen
Geen leerproblemen meer mogelijk
Geen analfabetisme meer
 Enkel nog mogelijkheid tot ten laste neming van problemen
uit categorie B (behalve B3) wanneer deze stoornissen een
probleem vormen voor het voortzetten van het beroep
 Articulatiestoornissen (enkel- of meervoudig): niet
terugbetaalbaar (noch in kader van A1 of B2)
2. Inhoud van de aanvraag:
2.4 aandachtspunten per stoornis
• Voor b1) afasie:
 Steeds het gevolg van CVA
 Behandeling start binnen de 6 maanden na CVA
 Dementie komt niet in aanmerking
• Voor b6.2) dysartrie:
 Verworven spraakstoornis
• Voor b6.5) orthodontie:
 Steeds in het kader van een (interceptieve) orthodontische
behandeling
 Geen pure articulatie
 Spitst zich vooral toe op (myo)functionele problemen; B5 is
ruimer
2. Inhoud van de aanvraag:
2.4 aandachtspunten per stoornis
• Voor b3) dyslexie/dysorthografie/dyscalculie:
bij kinderen tot ten volle 14 jaar die minstens 6 maanden lager
onderwijs hebben genoten, gekenmerkt door:
 een achterstand in de prestaties aangetoond door tests op het gebied van lezen
en/of schriftelijke expressie en/of rekenen die twee scores geven kleiner of
gelijk aan percentiel 16 of kleiner of gelijk aan minstens één standaardafwijking
en;
 een hardnekkigheid van de stoornissen en/of
 problemen op het niveau van nauwkeurigheid en/of snelheid (=automatiseren)
en/of
 fonologische problemen (enkel voor dyslexie en dysorthografie) en/of
 compensatiegedragingen, negatieve attitude, verhoogde inspanning.
Deze kenmerken moeten worden beschreven in het logopedisch bilan. De tests moeten
overeenkomstig zijn met het niveau verwacht voor het leerjaar waarin de
rechthebbende zit en voorkomen op een door de Commissie voor de
overeenkomsten goedgekeurde limitatieve lijst.
2. Inhoud van de aanvraag:
2.4 aandachtspunten per stoornis
• Voor b3) dyslexie/dysorthografie/dyscalculie
(vervolg):
Kenmerken beschrijven in bilan
 Een achterstand in de prestaties aangetoond door tests op gebied van lezen
en/of schriftelijke expressie en/of rekenen die twee scores geven kleiner of
gelijk aan percentiel 16 of kleiner of gelijk aan minstens één standaardafwijking
 Twee scores(testen) vereist die voldoen aan de norm
 Combinaties zijn mogelijk: lezen/lezen, lezen/schrijven, schrijven/rekenen,…
 Kwaliteitsbepaling rond gebruik van testen blijven van toepassing (geen 2 Btesten)
 Een hardnekkigheid van de stoornissen
 Geen tijdelijke lees-/schrijf-/rekenmoeilijkheid
 Impliceert dat er al stappen moeten zijn ondernomen om het probleem te
verhelpen (huiswerkbegeleiding, CLB, zorgtraject op school, …) ->voorafgaande
zorg op school of buiten de school moet beschreven worden
2. Inhoud van de aanvraag:
2.4 aandachtspunten per stoornis
• Voor b3) dyslexie/dysorthografie/dyscalculie
Kenmerken beschrijven in bilan
(vervolg):
-> uitval/afwijking niet noodzakelijk
 Problemen op niveau van nauwkeurigheid en/of snelheid (= automatiseren)
 Nauwkeurigheid
 Snelheid
 Combinatie
 Fonologische problemen (enkel voor dyslexie en dysorthografie)
 Kunnen aangetoond worden via fonologische taaltesten
 Geen pc3 noodzakelijk
 ≠ bijlage bij bilan
 Compensatiegedragingen, negatieve attitude, verhoogde inspanning
 Spellend of radend lezen,….
 Verminderde motivatie, schoolmoeheid, rapporteringsschalen,…
 Opgedreven articulatie, krampachtige houding,…
2. Inhoud van de aanvraag:
2.4 aandachtspunten per stoornis
• Voor b3) dyslexie/dysorthografie/dyscalculie
(vervolg):
Leeftijdsvoorwaarden
 Minstens 6 maanden lager onderwijs hebben genoten (geen
akkoorden vóór maart 1ste leerjaar)
 Begin/midden/einde schooljaar
 Dubbelaars
 Tot ten volle 14 jaar (+ jonger dan 7 jaar)
 Testen
• Limitatieve lijsten (website RIZIV)
• 2 scores ≤ percentiel 16 OF -1 standaardafwijking
(~omzettingstabellen voor testen zonder percentielen!)
• van het niveau van het leerjaar van het kind (uitzondering:
middelbare school)
 Verlengingen B3
 zelfde voorwaarden
 ernstscore vervalt
2. Inhoud van de aanvraag:
2.4 aandachtspunten per stoornis
• Voor c2) stemstoornissen:
Dysfunctie van de larynx en/of stemplooien op basis van:
 Laryngoscopie en stroboscopie, en
 Perceptuele gegevens, akoestische en aerodynamische metingen
met tests en criteria opgenomen in de door de commissie
goedgekeurde lijst van tests voor stemstoornissen en
 Metingen van de impact van de stemproblemen op de
levenskwaliteit van de patiënt met tests en criteria opgenomen in
de goedgekeurde lijst van tests en proeven voor stemstoornissen.
2. Inhoud van de aanvraag:
2.4 aandachtspunten per stoornis
• Voor c2) stemstoornissen
(vervolg):
Voorwaarden om een akkoord te krijgen:
1. Kwaliteitscriteria: volgende onderzoeken moeten altijd uitgevoerd
worden:
 Laryngoscopie en stroboscopie uitgevoerd door een NKO-arts .
De resultaten hiervan dienen deel uit te maken van de aanvraag;
 Een auditief-perceptuele beoordeling van de stem door middel van de GRBASschalen;
 Een psycho-akoestische meting van het stemgeluid : f0 of DSI of AVQI ;
 Een meting van de impact op de levenskwaliteit (cf. component (c) in de
nomenclatuur): Voice Handicap Index (VHI) voor patiënten vanaf 13 jaar of
Pediatrische Voice Handicap Index (P-VHI) voor patiënten
vanaf 5 tot en met 12 jaar
2. Inhoud van de aanvraag:
2.4 aandachtspunten per stoornis
• Voor c2) stemstoornissen
(vervolg):
Voorwaarden om een akkoord te krijgen:
2. Ernstcriteria:
 Minstens één van de objectieve metingen (f0, DSI of AVQI) dient een afwijking te
vertonen:
 Fundamentele frequentie (f0): wie buiten de normen (in functie van geslacht
en leeftijd) valt, beantwoordt aan een afwijkend criterium (cf. tabellen)
 Dysphonia Severity Index (DSI): resultaat < 1.6
 Acoustic Voice Quality Index (AVQI): resultaat ≥ 2.95
EN
 Een ander onderzoek moet ook een afwijkend criterium aantonen:
 Laryngoscopie en stroboscopie
 Auditief-perceptuele beoordeling (GRBAS G ≥1 en/of R ≥1n en/of B≥1, en/of
A≥1 en/of S≥1)
 VHI ≥ 20 of de P-VHI ≥15
2. Inhoud van de aanvraag:
2.4 aandachtspunten per stoornis
• Voor c2) stemstoornissen
(vervolg):
 80 zittingen tijdens een ononderbroken periode van 2 jaar
 Eénmalig akkoord 2 jaar tenzij na een chirurgische ingreep
2. Inhoud van de aanvraag:
2.4 aandachtspunten per stoornis
• Voor d) gehoorsproblemen:
 Minimum verlies van 40 dB HL
 Revalidatieprogramma (1e aanvraag voorschrift arts verbonden aan
revalidatiecentrum)
• Voor e) dysfagie:
 Objectief onderzoek: VFES of FEES
 Geen RX-slik
 Kinderen jonger dan 3 jaar => via ziekenfonds naar Logo-mut
• Voor f) dysfasie:
 Vanaf 5 jaar
 Mag niet als er al een akkoord in B3 is geweest
 Taaltests uit de limitatieve lijst, domeinen, fonologie, woordenschat,
semantiek, morfologie en syntaxis
 Recent audiogram
 Erkende IQ-test (performale IQ met A-label)
 Verlenging door geneesheer-specialist
3. Cumulregels en exclusiecriteria
• Voor een logopedische behandeling is er geen
tegemoetkoming door de verplichte ziekteverzekering
indien de rechthebbende:
 bijzonder onderwijs volgt maw ingeschreven zijn in een instelling BO
(voor stoornissen B2, B3 en F)
 behandeld en/of gehuisvest wordt in een door de
gemeenschappen/gewesten erkende en gesubsidieerde instelling,
waar de functie van logopedist begrepen is in de erkenningsnormen;
(bv. MPI)
 ter verpleging is opgenomen in een dienst die is erkend onder de
kenletter G, T, A, Sp of K;
 verblijft in een PVT, ROB of RVT;
 wordt gerevalideerd in een inrichting die met het Riziv een
overeenkomst heeft gesloten die de behandeling door een logopedist
dekt (deze uitsluiting geldt niet voor rechthebbenden met stoornissen
omschreven in §2, b), 6.3 en §2, d).
3. Cumulregels en exclusiecriteria
• Een tegemoetkoming is eveneens uitgesloten voor de
logopedische behandeling van:
 stoornissen ten gevolge van psychiatrische aandoeningen of
emotionele toestanden, relatieproblemen, een verwaarloosd of
gebrekkig schoolbezoek (bv. wegens ziekte), het aanleren van een
andere taal dan de moedertaal of van een veeltalige opvoeding;
 enkelvoudige stoornissen zoals sigmatisme, rhotacisme, lambdacisme,
kappacisme, broddelen, bradylalie;
 stemstoornissen zoals acute functionele afonie of dysfonie,
fonastenie, stemwisselingsstoornissen;
 stoornissen voorzien onder §2, b), 2° en §2, f) die volgen op een
logopedische behandeling van dyslexie en/of dysorthografie en/of
dyscalculie.
3. Cumulregels en exclusiecriteria
• Cumul met CAR:
- cumul is verboden (tijdens het bilan en de revalidatie)
- uitzonderingen : B 6.3 (chronische spraakstoornissen),
D (gehoorstoornissen)
• Cumul met 950-951 centra
 Centra 950 : cumul mogelijk
 Centra 951 : cumul verboden
• Cumul met andere revalidatiecentra
 Cumul is mogelijk als de logopedische behandeling niet gedekt is door
de overeenkomst (referentie-centra, …)
 Cumul is verboden als de logopedische behandeling deel van de
revalidatie in het centrum uitmaakt
4. Getuigschrift voor verstrekte hulp
Ziekenfondsklever
(verantwoordelijkheid patiënt)
Naam en voornaam
Nomenclatuurnummer(s) en data
van de verstrekkingen
Dit deel van het getuigschrift
moet zo volledig mogelijk
ingevuld worden
3 opties:
-Ja
-Neen
-Bedrag
5. CM Diensten en Voordelen
Voorwaarden CM regio Mechelen – Turnhout
 Tegemoetkoming voor kinderen tem 18 jaar
 Maximum 100 beurten (3 x 30 en 1 x 10), waarvan max 5 voor
het onderzoeksbilan
 Stoornissen
 taalontwikkelingsstoornis (receptieve en/of expressieve
taalontwikkelingsstoornis)
 verworven stemstoornis (functioneel)
 leerstoornis (dyslexie en/of dysorthografie en/of
dyscalculie)
 spraakstoornis (dyslalie, vertraagde spraakontwikkeling,
binnensmonds spreken)
 resonantiestoornis (nasaliteit)
 Geen tegemoetkoming vanuit VP voor dezelfde stoornis
 Samenwerkingsovereenkomst afsluiten
5. CM Diensten en Voordelen
Geen tegemoetkoming wanneer …
 Reeds tegemoetkoming vanuit VP voor dezelfde stoornis.
 Overschrijding van 100 beurten.
 De rechthebbende buitengewoon onderwijs volgt.
Uitzondering: er wordt voor rechthebbenden buitengewoon onderwijs wel een
tegemoetkoming toegestaan, mits gemotiveerde aanvraag, voor behandelingen die gevolgd
worden tijdens schoolvakanties van meer dan één maand.
 De rechthebbende behandeld en/of gehuisvest is in een door
de gemeenschappen / gewesten erkende en gesubsidieerde
instelling en waar de functie ‘logopedist’ begrepen is in de
erkenningsnormen.
 De rechthebbende ter verpleging is opgenomen in een dienst
die is erkend onder één van de kenletters A, Sp of K.
 De rechthebbende gerevalideerd wordt in een inrichting die
met het RIZIV een overeenkomst heeft gesloten die met
name de behandeling door een logopedist dekt.
5. CM Diensten en Voordelen
Aanvraagprocedure
 1e aanvraag: aanvraagformulier, voorschrift geneesheerspecialist en bilan met verslag.
 Verlenging: aanvraagformulier, voorschrift huisarts en
evolutiebilan.
-> start vanaf datum opmaak doktersattest.
-> 3 reeksen van 30 beurten + 1 reeks van 10 beurten.
-> stopt vanaf moment dat lid 19 jaar is!
 Laattijdigheidsprincipe: 60 dagen regel (VP)
Tegemoetkoming
 10 (gewoon verzekerden) of 15 euro (verhoogde
tegemoetkoming),
 Individuele behandelingen van minstens 30 minuten.
 Op getuigschrift vermelden ‘CM diensten en voordelen’
6. Informatiebronnen
• CM website B2B:
http://www.cm.be/logopedisten
• CM website Diensten en Voordelen:
http://www.cm.be/mechelen-turnhout/regio/diensten-envoordelen/logopedie_zorgverleners/index.jsp
• RIZIV website:
http://www.riziv.fgov.be/nl/professionals/individuelezorgverleners/logopedisten/
Paginas/default.aspx
6. Vragen