DV92 : Aanvraag om vrijstelling voor het volgen van een opleiding

FORMULIER DV92
AANVRAAG TOT VRIJSTELLING VOOR
HET VOLGEN VAN EEN OPLEIDING
VOOR EEN ZELFSTANDIG BEROEP
Naar aanleiding van de zesde staatshervorming, is deze bevoegdheid overgedragen aan de gewesten.
Voor het Brussels Hoofdstedelijk Gewest is Actiris verantwoordelijk voor de uitvoering van deze
materie.
Waarom deze vrijstelling?
U geniet werkloosheidsuitkeringen en u wenst een vrijstelling te verkrijgen om een opleiding te volgen
die overdag wordt georganiseerd door SYNTRA, IFAPME, SFPME of IAWM.
Opgelet! Indien u een opleiding wilt volgen die voldoet aan de definitie van een alternerende opleiding,
moet u niet dit formulier DV92 invullen, maar een formulier DV94.7. Vraag inlichtingen bij uw
uitbetalingsinstelling en lees het infofiche “Aanvraag tot vrijstelling voor het volgen van een alternerende
opleiding”.
Indien u een andere opleiding wilt volgen die door SYNTRA, IFAPME, SFPME of IAWM georganiseerd
worden en die onder Artikel 92 valt, gebruikt u dit formulier DV92 om de vrijstelling te vragen.
(Wettelijke basis: art. 92 KB 25.11.1991)
Indien u een opleiding volgt die na 31.10.2012 begonnen is (eerste jaar), zal het bedrag van de
werkloosheidsuitkering waarop u vanaf of tijdens de tweede vergoedingsperiode recht heeft niet verder
dalen tijdens de periode van vrijstelling.
U kunt nog verder van dit voordeel genieten gedurende 6 maanden volgend op de vrijstellingsperiode,
indien uw opleiding met succes beëindigd is en voor zover u recht heeft op volledige
werkloosheidsuitkeringen of de inkomensgarantie-uitkering als deeltijdse werknemer met behoud van
rechten.
Hiervoor moet u een aanvraag indienen via het formulier C114-BONUS.
Wettelijke basis: art. 92 KB 25.11.1991.
Hebt u bijkomende informatie nodig?
Indien u andere inlichtingen wenst, in het bijzonder over de voorwaarden en gevolgen van deze
vrijstelling:
- contacteer uw uitbetalingsinstelling (ABVV, ACLVB, ACV of HVW);
- lees de infofiche “U wil een opleiding tot zelfstandige volgen?”
In geval van twijfel over het verkrijgen van de vrijstelling, kunt u de rulingprocedure volgen die wordt
uitgelegd in de infofiche “Kunt u vooraf informatie inwinnen omtrent de beslissing die de dienst
Vrijstellingen van Actiris zal nemen in het kader van uw vrijstellingsaanvraag?”
Deze infofiches zijn beschikbaar bij uw uitbetalingsinstelling of op www.actiris.be
DEZE PAGINA IS VOOR U BESTEMD, VOEG ZE NIET BIJ UW AANVRAAG
Actiris
Sterrenkundelaan 14 – 1210 Brussel
WWW .ACTIRIS.BE
laatste bijwerking op 17/03/2016
1/2
FORMULIER DV92
Wat moet u met het formulier doen?
U moet Deel I invullen.
U laat Deel II invullen door de verantwoordelijke van het opleidingscentrum.
In de linkerkolom vindt u informatie die u zal helpen bij het invullen van dit formulier.
Vergeet niet uw INSZ-nr. (rijksregisternummer) te vermelden op elke pagina van dit formulier.
U bezorgt het ingevulde formulier aan uw uitbetalingsinstelling en u wacht op de toelating van de Dienst
Vrijstellingen van Actiris alvorens de opleiding aan te vatten. Vergeet niet om het of de document(en)
waaruit blijkt dat U aan de vergoedingsvoorwaarden voldoet om de vrijstelling te verkrijgen bij te
voegen.
En vervolgens?
De uitbetalingsinstelling bezorgt het formulier aan Actiris- Dienst Vrijstellingen - Koningstraat 145 te
1000 Brussel.
De dienst Vrijstellingen van Actiris stuurt u een brief met de beslissing.
In afwachting van de beslissing van Actiris moet u al uw verplichtingen als werkloze blijven naleven.
DEZE PAGINA IS VOOR U BESTEMD, VOEG ZE NIET BIJ UW AANVRAAG
Actiris
Sterrenkundelaan 14 – 1210 Brussel
WWW .ACTIRIS.BE
laatste bijwerking op 17/03/2016
2/2
FORMULIER DV92
AANVRAAG TOT VRIJSTELLING VOOR HET
VOLGEN VAN EEN OPLEIDING VOOR EEN
ZELFSTANDIG BEROEP
Datumstempel
uitbetalingsinstelling
Referentienummer
Art. 92 KB 25.11.1991
Deel I: in te vullen door de werkloze
Uw identiteit
Voornaam en naam
............................................................................................................................................................
Straat en nummer
............................................................................................................................................................
Postcode en gemeente
............................................................................................................................................................
Uw INSZ-nummer staat op de keerzijde van uw identiteitskaart
De gegevens ‘telefoon’ en ‘e-mail’ zijn
facultatief.
Rijksregisternummer (INSZ) __ __ __ __ __ __ / __ __ __ - __ __
Telefoon
E-mail
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Uw aanvraag
Ik wens de volgende opleiding overdag te volgen:
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
Ik vraag
 de vrijstelling
 de verlenging van de vrijstelling
van __ __ / __ __ / __ __ __ __ tot __ __ / __ __ / __ __ __ __.
Indien u ‘neen’ aankruist, moet u een
nieuwe aanvraag indienen vanaf het
afsluiten van een stageovereenkomst.
 Ik heb een stageovereenkomst ondertekend:  ja
 neen.
Indien u enkel de terugbetaling van de
reële kosten ontvangt (materiaal,
vervoer ...), kruist u het vakje ‘ik ontvang
geen financiële voordelen’ aan.
 Ik ontvang tijdens mijn opleiding de volgende financiële voordelen:
................................................................... EUR per  uur  dag  week  maand.
 Ik ontvang geen financiële voordelen.
Voeg aan attest toe ter staving van de
werkloosheidsperiode tijdens de laatste
2 of 4 jaar
 Ik heb sinds ten minste 2 jaar studies of een leertijd voleindigd en ik heb
minimum 312 uitkeringen genoten (= één jaar uitkeringen) tijdens de 2 jaar die
het begin van de opleiding voorafgaan
 Ik heb minimum 624 uitkeringen genoten (= 2 jaar uitkeringen) tijdens de 4 jaar
die het begin van de opleiding voorafgaan.
Handtekening
Uw verklaringen worden elektronisch
bewaard. In bijlage vindt u meer informatie
over de bescherming van deze gegevens in
het kader van de bescherming van de
persoonlijke levenssfeer.
Ik bevestig dat mijn verklaringen echt en volledig zijn.
Ik vermeld mijn rijksregisternummer (INSZ) bovenaan pagina 2.
Datum: __ __ / __ __ / __ __ __ __
Handtekening
bijgewerkt op 17/03/2016
Actiris
Sterrenkundelaan 14 – 1210 Brussel
WWW .ACTIRIS.BE
1/3
Rijksregisternr. (INSZ) __ __ __ __ __ __ / __ __ __ - __ __
FORMULIER DV92
Deel II: in te vullen door het opleidingscentrum
Opleidingscentrum
Hangt af van  SYNTRA  IFAPME  SFPME  IAWM
Naam
.................................................................................................................................................................
Adres
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Opleiding
Dhr. / Mevr. .....................................................................................................................................................................................
is als regelmatig stagiair ingeschreven sedert __ __ / __ __ / __ __ __ __
voor de volgende opleiding:
...........................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
1. De totale duur van de volledige opleiding:
 dekt een periode van korte duur (minder dan één ‘schooljaar opleiding):
van __ __ / __ __ / __ __ __ __ tot __ __ / __ __ / __ __ __ ____ __.
 dekt  1  2  3  4 schooljaar / schooljaren opleiding.
De inschrijving heeft betrekking op het jaar  1  2  3  4
Begindatum van het eerste jaar van de
opleidingscyclus waarvoor de stagiair
ingeschreven is.
De opleidingscyclus (1ste jaar) is begonnen op: __ __ / __ __ / __ __ __ __.
2. Theoretisch deel van de opleiding van de stagiair:
De lessen beslaan gemiddeld __ __ uur per week.
De lessen vinden hoofdzakelijk plaats van maandag tot vrijdag vóór 17 uur:
 ja
Opgelet: de stagiair moet een nieuwe
aanvraag indienen vanaf het afsluiten
van een stageovereenkomst.
 neen.
3. Praktisch deel van de opleiding van de stagiair:
Werd er een stageovereenkomst gesloten?
 ja
vanaf __ __ / __ __ / __ __ __ __.
 neen
De opleiding van de stagiair bevat __ __ stage-uren praktijk.
Enkel in te vullen in geval van aanvraag
tot verlenging van vrijstelling.
4. De betrokkene is geslaagd voor het vorige opleidingsjaar:
 ja
 neen.
Handtekening
Datum: __ __ / __ __ / __ __ __ __
Handtekening verantwoordelijke
Stempel
Contactpersoon:
...........................................................................................................................
Telefoon:
...........................................................................................................................
bijgewerkt op 17/03/2016
Actiris
Sterrenkundelaan 14 – 1210 Brussel
WWW .ACTIRIS.BE
2/3
FORMULIER DV92
BIJLAGE
VERTROUWELIJKHEID VAN
PERSOONSGEGEVENS
Actiris beheert de persoonlijke gegevens van de werkzoekenden overeenkomstig de bepalingen van
de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de
verwerking van persoonsgegevens.
Actiris mag de gegevens van de werkzoekenden aanwenden om hen te informeren over zijn
producten en diensten of om hen nuttige informatie over hun zoektocht naar werk mee te delen.
De verzamelde persoonlijke gegevens worden opgeslagen in de databanken beheerd door Actiris,
Sterrenkundelaan,14 te 1210 Brussel. Deze databanken dienen om de arbeidsmarkt van het Brussels
Hoofdstedelijk Gewest zo optimaal mogelijk te beheren, door werkzoekenden en werkgevers samen
te brengen en door op basis van statistieken de evolutie van de arbeidsmarkt te analyseren. In het
specifieke kader van de aanvraag tot vrijstelling van de verplichte beschikbaarheid op de arbeidsmarkt
voor uitkeringsgerechtigde werklozen, met behoud van de uitkeringen, in geval van studiehervatting,
het volgen van een beroepsopleiding of een stage, worden de ingezamelde gegevens door Actiris
verwerkt om te controleren of de aanvrager aan de voorwaarden voor de toekenning van de vrijstelling
voldoet; In datzelfde kader worden via de Kruispuntbank van de Sociale Zekerheid gegevens
uitgewisseld met de Rijksdienst voor Arbeidsvoorziening om te bepalen of het recht op
werkloosheidsuitkeringen kan worden behouden.
Overeenkomstig de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten
opzichte van de verwerking van persoonsgegevens, hebben de werkzoekenden het recht op toegang
tot, verbetering en verwijdering van hun gegevens. De werkzoekenden kunnen hun verzoeken tot het
volgende adres: Actiris - Sterrenkundelaan,14 te 1210 Brussel. De werkzoekenden hebben eveneens
het recht om bij de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer het register van
de verwerkingen van persoonsgegevens te raadplegen. De toegangsmogelijkheden worden op de
website www.privacycommission.be uitgelegd.
De werkzoekenden die een aanvraag tot vrijstelling indienen, geven Actiris hiermee de toestemming
om hun persoonlijke gegevens met het oog op de behandeling van hun aanvraag te verwerken.
bijgewerkt op 17/03/2016
Actiris
Sterrenkundelaan 14 – 1210 Brussel
WWW .ACTIRIS.BE
3/3