DV94_7 : Aanvraag om vrijstelling voor het volgen van een

FORMULIER DV94.7
AANVRAAG TOT VRIJSTELLING VOOR
HET VOLGEN VAN EEN ALTERNERENDE
OPLEIDING
Naar aanleiding van de zesde staatshervorming, is deze bevoegdheid overgedragen aan de
gewesten. Voor het Brussels Hoofdstedelijk Gewest is Actiris verantwoordelijk voor de uitvoering van
deze materie.
Waarom deze vrijstelling?
U geniet werkloosheidsuitkeringen en u wenst een vrijstelling te verkrijgen om een alternerende
opleiding beoogd in artikel 94 §6 te volgen.
Deze vrijstelling is verplicht om het recht op uitkeringen tijdens uw opleiding te behouden.
Indien u de vrijstelling krijgt, moet u niet meer beschikbaar zijn voor de arbeidsmarkt en niet meer
ingeschreven zijn als werkzoekende. U bent niet meer verplicht om een passende dienstbetrekking te
aanvaarden.
Wettelijke basis art. 94 §6 en 130ter KB 25.11.1991.
Hebt u bijkomende informatie nodig?
Indien u andere inlichtingen wenst, in het bijzonder over de voorwaarden en gevolgen van deze
vrijstelling:
- contacteer uw uitbetalingsinstelling (ABVV, ACLVB, ACV of HVW);
- lees de infofiche “U wil een alternerende opleiding volgen?”
In geval van twijfel over het verkrijgen van de vrijstelling, kunt u de rulingprocedure volgen die wordt
uitgelegd in de infofiche “Kunt u vooraf informatie inwinnen omtrent de beslissing die de dienst
Vrijstellingen van Actiris zal nemen in het kader van uw vrijstellingsaanvraag?”
Deze infofiches zijn beschikbaar bij uw uitbetalingsinstelling of op www.actiris.be.
Wat moet u met het formulier doen?
U moet Deel I invullen.
U laat Deel II invullen door de verantwoordelijke van het opleidingscentrum.
In de linkerkolom vindt u informatie die u zal helpen bij het invullen van dit formulier.
Vergeet niet uw INSZ-nr. (rijksregisternummer) te vermelden op elke pagina van het formulier.
DEZE PAGINA IS VOOR U BESTEMD, VOEG ZE NIET BIJ UW AANVRAAG
Actiris
Sterrenkundelaan 14 – 1210 Brussel
WWW .ACTIRIS.BE
bijgewerkt op 17/03/2016
1/2
FORMULIER DV94.7
U bezorgt het ingevulde formulier aan uw uitbetalingsinstelling en u wacht op de toelating van de
Dienst Vrijstellingen van Actiris alvorens de opleiding aan te vatten. Vergeet niet om het of de
document(en) waaruit blijkt dat U aan de vergoedingsvoorwaarden voldoet om de vrijstelling te
verkrijgen bij te voegen.
En vervolgens?
De uitbetalingsinstelling bezorgt het formulier aan Actiris- Dienst Vrijstellingen - Koningstraat 145 te
1000 Brussel.
De dienst Vrijstellingen van Actiris stuurt u een brief met haar beslissing.
In afwachting van de beslissing van Actiris moet u al uw verplichtingen als werkloze blijven naleven.
DEZE PAGINA IS VOOR U BESTEMD, VOEG ZE NIET BIJ UW AANVRAAG
Actiris
Sterrenkundelaan 14 – 1210 Brussel
WWW .ACTIRIS.BE
bijgewerkt op 17/03/2016
2/2
FORMULIER DV94.7
AANVRAAG TOT VRIJSTELLING VOOR HET
VOLGEN VAN EEN ALTERNERENDE
OPLEIDING
Datumstempel
uitbetalingsinstelling
Referentienummer
Art. 94 §6 KB 25.11.1991
Deel I: in te vullen door de werkloze
Uw identiteit
Voornaam en naam
................................................................................................................................................................
Straat en nummer
................................................................................................................................................................
Postcode en gemeente
................................................................................................................................................................
Uw INSZ-nummer staat op de keerzijde van uw identiteitskaart
Rijksregisternummer (INSZ) __ __ __ __ __ __ / __ __ __ - __ __
De gegevens ‘telefoon’ en ‘e-mail’ zijn
facultatief.
Telefoon
E-mail
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Uw aanvraag
De alternerende opleiding moet voldoen
aan de definitie vermeld in artikel 94§6
KB 25.11.1991 (win inlichtingen in bij uw
uitbetalingsinstelling)
Ik wens de volgende alternerende opleiding te volgen:
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
Ik vraag:
 de vrijstelling
 de verlenging van de vrijstelling
van __ __ / __ __ / __ __ __ __ tot __ __ / __ __ / __ __ __ __.
U voegt een kopie van uw
leertijdovereenkomst toe.
 In het kader van deze opleiding heb ik een leerovereenkomst getekend
Het dagbedrag van uw
werkloosheidsuitkering wordt
verminderd met het dagbedrag van de
vergoeding voorzien in de
leerovereenkomst dat het
referentiebedrag overschrijdt (win
inlichtingen in bij uw uitbetalingsinstelling)
 Ik ontvang een stagevergoeding ten laste van de werkgever:
Voeg aan attest toe ter staving van de
werkloosheidsperiode tijdens de laatste
2 jaar
Tijdens de 2 jaar die het begin van de opleiding voorafgaan, heb ik minimum 156
uitkeringen genoten, OF minimum 78 uitkeringen genoten als de opleiding op
beroepen waarvoor er een significant tekort aan arbeidskrachten bestaat voorbereidt
 ja
 neen
 ja
 neen
Ik ben houder van een diploma van het hoger secondair onderwijs  ja
 neen
Handtekening
Uw verklaringen worden elektronisch
bewaard. In bijlage vindt u meer
informatie over de bescherming van
deze gegevens in het kader van de
bescherming van de persoonlijke
levenssfeer.
Ik bevestig dat mijn verklaringen echt en volledig zijn.
Ik vermeld mijn rijksregisternummer (INSZ) bovenaan pagina 2.
Datum: __ __ / __ __ / __ __ __ __
Handtekening
bijgewerkt op 17/03/2016
Actiris
Sterrenkundelaan 14 – 1210 Brussel
WWW .ACTIRIS.BE
1/3
Rijksregisternummer (INSZ) __ __ __ __ __ __ / __ __ __ - __ __
FORMULIER DV94.7
Deel II: in te vullen door de verantwoordelijke van de alternerende
opleiding
Verantwoordelijke van de alternerende opleiding
Naam
.................................................................................................................................................................
Adres
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Opleiding
De alternerende opleiding moet voldoen
aan de definitie van een alternerende
opleiding beoogd door artikel 94 §6 KB
25.11.1991
Dhr. / Mevr. ......................................................................................................................................................................................
is als leerling ingeschreven sedert __ __ / __ __ / __ __ __ __
voor de volgende alternerende opleiding:
...............................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
die voorbereidt op het beroep van:
Een kopie van de leerovereenkomst
wordt bij dit formulier gevoegd.
................................................................................................................................
1. Een leerovereenkomst werd ondertekend en
 dekt de periode
van __ __ / __ __ / __ __ __ __ tot __ __ / __ __ / __ __ __ __.
2. Deze leerovereenkomst
dekt  1  2  3  4 schooljaar / schooljaren van alternerende opleiding.
Begindatum van het eerste jaar van de
opleidingscyclus waarvoor de leerling
ingeschreven is.
De inschrijving heeft betrekking op het jaar  1  2  3  4
De opleidingscyclus (1ste jaar) is begonnen op: __ __ / __ __ / __ __ __ __.
3. Theoretisch gedeelte van de alternerende opleiding:
Het deel van de opleiding verricht binnen onder de verantwoordelijkheid van een
onderwijs- of opleidingsinstelling houdt, op jaarbasis, minstens
240 uren in?
 ja  neen
150 uren in?
 ja  neen
De jongere is onderworpen aan de deeltijdse leerplicht onder de wet van 29 juni
1983 betreffende de leerplicht?  ja  neen
4. Praktisch gedeelte van de alternerende opleiding:
Het deel verricht in een professionele omgeving
houdt gemiddeld minstens 20 uren per week in?  ja  neen
en vindt plaats op het volgen de adres: ..............................................................
.............................................................................................................................
5. De leerling ontvangt ten laste van de werkgever een vergoeding vastgesteld conform
de reglementering van toepassing op de leerovereenkomsten en waarvan het
theoretisch maandbedrag __ __., __ __. euro bedraagt.
Handtekening
Datum: __ __ / __ __ / __ __ __ __
Handtekening verantwoordelijke
Stempel
Contactpersoon:
...........................................................................................................................
Telefoon:
...........................................................................................................................
bijgewerkt op 17/03/2016
Actiris
Sterrenkundelaan 14 – 1210 Brussel
WWW .ACTIRIS.BE
2/3
FORMULIER DV94.7
BIJLAGE
VERTROUWELIJKHEID VAN
PERSOONSGEGEVENS
Actiris beheert de persoonlijke gegevens van de werkzoekenden overeenkomstig de bepalingen van de wet van
8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van
persoonsgegevens.
Actiris mag de gegevens van de werkzoekenden aanwenden om hen te informeren over zijn producten en
diensten of om hen nuttige informatie over hun zoektocht naar werk mee te delen.
De verzamelde persoonlijke gegevens worden opgeslagen in de databanken beheerd door Actiris,
Sterrenkundelaan,14 te 1210 Brussel. Deze databanken dienen om de arbeidsmarkt van het Brussels
Hoofdstedelijk Gewest zo optimaal mogelijk te beheren, door werkzoekenden en werkgevers samen te brengen
en door op basis van statistieken de evolutie van de arbeidsmarkt te analyseren. In het specifieke kader van de
aanvraag tot vrijstelling van de verplichte beschikbaarheid op de arbeidsmarkt voor uitkeringsgerechtigde
werklozen, met behoud van de uitkeringen, in geval van studiehervatting, het volgen van een beroepsopleiding
of een stage, worden de ingezamelde gegevens door Actiris verwerkt om te controleren of de aanvrager aan de
voorwaarden voor de toekenning van de vrijstelling voldoet; In datzelfde kader worden via de Kruispuntbank van
de Sociale Zekerheid gegevens uitgewisseld met de Rijksdienst voor Arbeidsvoorziening om te bepalen of het
recht op werkloosheidsuitkeringen kan worden behouden.
Overeenkomstig de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van
de verwerking van persoonsgegevens, hebben de werkzoekenden het recht op toegang tot, verbetering en
verwijdering van hun gegevens. De werkzoekenden kunnen hun verzoeken tot het volgende adres: Actiris Sterrenkundelaan,14 te 1210 Brussel. De werkzoekenden hebben eveneens het recht om bij de Commissie voor
de bescherming van de persoonlijke levenssfeer het register van de verwerkingen van persoonsgegevens te
raadplegen. De toegangsmogelijkheden worden op de website www.privacycommission.be uitgelegd.
De werkzoekenden die een aanvraag tot vrijstelling indienen, geven Actiris hiermee de toestemming om hun
persoonlijke gegevens met het oog op de behandeling van hun aanvraag te verwerken.
bijgewerkt op 17/03/2016
Actiris
Sterrenkundelaan 14 – 1210 Brussel
WWW .ACTIRIS.BE
3/3