Professionele standaard Dementieconsulent december

Professionele Standaard
Dementieconsulent Waardenland
december 2014
Hansje Pontier, regio coördinator Ketenzorg

In de regio Waardenland willen wij bereiken dat:
Alle mensen met geheugenproblemen/beginnende dementie en hun mantelzorgers/familie
persoonlijke begeleiding krijgen door een dementieconsulent. Begeleiding van familieleden is
gericht op het zelf de regie houden over hun eigen leven en ondersteuning bij het zelf
oplossen van problemen. Begeleiding door een dementieconsulent betekent begeleiding door
een deskundige, onafhankelijke professional, die gedurende het ziekteproces, steeds weer
steun kan bieden bij leven met dementie. Zij helpt de familie hun kracht en vermogen te
benutten om zelf oplossingen te zoeken en helpt hen gezamenlijk, in een goede balans zorg te
geven en zorg te ontvangen.

Inhoud van de functie Dementieconsulent/ Casemanagement bij dementie
Casemanagement is het systematisch aanbieden van gecoördineerde behandeling, zorg en
ondersteuning door een vaste professional, die deel uitmaakt van een lokaal samenwerkingsverband
gericht op thuiswonende mensen met dementie en hun naasten, gedurende het hele traject van ‘niet
pluis’ of de diagnose tot aan opname of overlijden. In de regio Waardenland hanteren we de
functienaam Dementieconsulent.
Samenwerking met Ketenpartners
De dementieconsulent werkt in de Ketenzorg dementie nauw samen met betrokken partners; de
huisarts, geriaters, medewerkers welzijn, medewerkers Woningbouw en zorgverleners van de
betrokken zorgaanbieders in de regio Waardenland. Daar waar een multidisciplinair team/overleg is
opgezet zal de dementieconsulent actief participeren. Voor het werk van de dementieconsulent is
het belangrijk dat zij nauw kunnen samenwerken met een multidisciplinair team, waarin als basis
medische, psychologische, geriatrische en psychiatrische deskundigheid aanwezig is, en
specialistische geriatrische expertise oproepbaar. De samenwerking in de regio verloopt binnen de
kaders van het Zorgpad Ketenzorg Dementie Waardenland.
Samenhang wijknetwerken
De dementieconsulent zoekt aansluiting bij de lokale sociale wijknetwerken van zijn/haar
werkgebied. Er worden concrete werkafspraken gemaakt en de dementieconsulent kan worden
ingeschakeld voor deskundigheidsbevordering van de leden van het wijknetwerk. Vanuit de
Ketenzorg Dementie werken wij vanuit een gemeenschappelijk kader om de eenduidigheid van
werken in het team van dementieconsulenten te kunnen behouden.
Andere taken in de in de lokale ketenzorg:
- Het actief bevorderen van samenhang / samenwerking met directe partners
- Het signaleren van “gaten” in de zorg, dienstverlening en opvangmogelijkheden
- Het signaleren van knelpunten in de ketenzorg dementie
- In wijk aansluiten bij wijknetwerk ten behoeve van optimale samenhang.

Competenties/functie-eisen
De dementieconsulent
 kent (de vormen van) de ziekte dementie, de gevolgen en de problematiek die zich kan
voordoen
 is in staat de echte vraag van de client te horen door luisteren en verdiepen, en zorgt voor
gezamenlijke besluitvorming en gedragen beslissingen
 is in staat tot het betrekken van het cliëntsysteem en voert daarmee gesprekken
 heeft in het kader van palliatieve zorg bij dementie aandacht voor wensen en behoeften
rond het levenseinde
 kent probleemoplossende technieken, ook voor financiële en wettelijke problemen die zich
kunnen voordoen
 kent de werking en bijwerking van medicamenteuze behandeling bij dementie
 doet zorgonderzoek, voert zorgdiagnostiek uit en stelt een integraal en anticiperend zorgplan
op in samenspraak met client en mantelzorger
 treedt op bij acute noodsituaties
 kent de sociale kaart
 participeert in multidisciplinair overleg
 kan omgaan met ethische problemen
 houdt relevante vakliteratuur bij
 geeft voorlichting
 participeert in een Alzheimer Café
 rapporteert adequaat en zorgvuldig, datgene wat van belang voor de continuïteit van de zorg
1
De dementieconsulent heeft een gerichte opleiding op Hbo-niveau, beschikt over
verpleegkundige of psychosociale kennis, en heeft vaardigheden en ervaring op het gebied van
dementie. Bij voorkeur werkt de casemanager dementie in een dienstverband van minimaal 24
uur. Dit biedt garantie voor continuïteit en bereikbaarheid.

-
Borging van kwaliteit
met de dementieconsulenten wordt 1x per 4 weken werkoverleg gehouden.
intervisie aan de hand van casuïstiek.
deskundigheidsbevordering op het terrein van kennis, vaardigheden en het blijvend
ontwikkelen van de ketenzorg.
volgen Klinische lessen.
De dementieconsulenten hebben individuele verantwoordelijkheid voor het op peil houden van
kennis en kunde, doortastend optreden en aandacht voor basiszorg (observeren, signaleren en
begeleiden).

Werkwijze van de dementieconsulent
De dementieconsulent werkt volgens een methodische werkwijze: gegevens verzamelen, een
zorgdiagnose stellen, doelen voor de hulpverlening bepalen, doelen vertalen in een zorgplan, de
geplande zorg (doen) uitvoeren, de resultaten volgen (monitoren) en de zorg evalueren.
 Intake/anamnese
In de intakefase zal de dementieconsulent naast het verzamelen van gegevens en het afnemen van
de anamnese, zorgvuldig informatie verschaffen over het doel en de werkwijze van het
casemanagement.
 Zorgdiagnostiek
Zorgdiagnostiek is een zorgvuldige inventarisatie van de zorgbehoefte en onderzoek naar de
benodigde interventies, die belangrijk zijn voor het welzijn van de mensen met dementie en hun
naasten. Maar ook –gezien de hoge maatschappelijke kosten door het wegvallen van werk of het
depressief raken van mantelzorgers– voor de samenleving. Zorgdiagnostiek betreft in elk geval de 12
onderstaande dimensies:
Cliënt gerelateerd
- aard en ernst dementie;
- gedrag en beleving;
- persoon en coping-stijl;
- wensen, preferenties en aversies;
- lichamelijke gezondheid;
- zelfredzaamheid;
- dagstructuur en bezigheden
- psychisch welzijn en spirituele vragen
Zorgverlener gerelateerd
- mantelzorg;
- professionele zorgverlening.
Situatie/systeem gerelateerd
- familie en sociaal netwerk;
- woonomstandigheden;
- veiligheid, administratie en juridische
zaken.
Het doel van de zorgdimensies is het in kaart brengen van de belangrijkste zorgproblemen die de
persoon met dementie en zijn omgeving ondervinden door de ziekte dementie. Naast de
zorgproblemen worden ook systematisch de mogelijkheden die mensen met dementie en de
mantelzorger hebben om kwaliteit van leven te behouden ondanks de ziekte in kaart gebracht. In
een continu proces van zorgdiagnostiek worden cyclisch de draaglast en draagkracht van het
cliëntsysteem onderzocht.
2
Alleen zo is ondersteuning bij zelfredzaamheid mogelijk. Toegesneden op de individuele situatie
worden –zo nodig met behulp van klinimetrische schalen– vroegtijdig en structureel (een combinatie
van) interventies aangeboden. Door te anticiperen op en te interveniëren bij de omgang met het
veranderde gedrag van hun naaste wordt overbelasting van mantelzorgers zo veel mogelijk
voorkomen.
 Zorgplan
Zodra iemand de diagnose dementie heeft gekregen, wordt een integraal zorgplan opgesteld door de
dementieconsulent. Het kader wordt gevormd door de 4 levensdomeinen; het welbevinden van de
cliënt, geestelijk en lichamelijk, de mogelijkheden van de cliënt om (te blijven) deelnemen aan
activiteiten buitenshuis en de omstandigheden waarin de cliënt woont.
Het casemanagement stelt het zorgplan op vanuit zijn of haar overkoepelende blik en coördinerende
rol in samenspraak met de cliënt en het cliëntsysteem.
Een zorgplan is het verzameldocument van acties en afspraken van betrokken zorg- en hulpverleners
bij de cliënt en diens naasten. Uitgangspunten zijn eigen regie en zelfmanagement en de
ondersteuning hiervan.
Het zorgplan is een kort en krachtig document, werkbaar voor de dementieconsulent en beschikbaar
en bruikbaar voor betrokken hulpverleners.
 Begeleiding
Alle mensen met een vermoeden van dementie en hun naasten krijgen bij de start van (of aan het
einde van) een diagnostisch traject casemanagement aangeboden. Casemanagement begint bij een
zorgvraag gerelateerd aan dementie of een vermoeden daarvan en eindigt bij de nazorg na
overlijden. Er is geen standaard voor exclusiecriteria.
De dementieconsulent wordt over het algemeen ingeschakeld door de huisarts of door de medisch
specialist. Voordat de dementieconsulent het traject met de cliënt start, heeft zij hieraan
voorafgaand contact met de huisarts.
Afhankelijk van het stadium van de dementie, de individuele situatie en de feitelijke
(on)mogelijkheden wordt een pakket op maat geboden, dat sterk in intensiteit kan variëren: zo licht
als mogelijk, zo zwaar als nodig. In de praktijk leidt dit tot een spreiding van slechts enkele contacten
per jaar tot een wekelijks bezoek. Uitgangspunt is “client heeft de regie”.
De dementieconsulent heeft een belangrijke rol in het informeren van cliënt en mantelzorger(s) over
wat het betekent om dementie te hebben en de mogelijkheden die er zijn op het gebied van zorg en
ondersteuning. De dementieconsulent monitort het functioneren van de cliënt op het gebied van
lichamelijk, mentaal en sociaal functioneren, inventariseert welke hulpvragen de cliënt en zijn
naasten hebben en ondersteunt bij het inschakelen van zorg en ondersteuning (de client maakt zelf
de keuze voor de zorgaanbieder). De dementieconsulent draagt er zorg voor dat hij/zij signalen krijgt
als er sprake is van achteruitgang en/of zorgplan niet wordt uitgevoerd zoals afgesproken.
De dementieconsulenten begeleiden alle mensen met dementie die daaraan behoefte hebben,
ongeacht religieuze of culturele achtergrond. Bij specifieke levensbeschouwelijke vragen bespreekt
de dementieconsulent met wie uit de directe omgeving van de cliënt, deze vragen besproken kunnen
worden. De dementieconsulent kan helpen bij het zoeken van ondersteuning op dit gebied.
Inschakelen van of consulteren van een collega is natuurlijk altijd mogelijk.
Bij een complexe hulpvraag is voor optimale ondersteuning van de cliënt en zijn naasten de
specifieke deskundigheid van een dementieconsulent vereist. Door haar helikopterview is de
dementieconsulent in staat over de verschillende domeinen van professionals heen te kijken en
afstemming te zoeken tussen de verschillende betrokken organisaties.
De dementieconsulent is een partner in de zorg voor cliënt, naasten en reguliere zorg.
3
Als een cliënt de diagnose dementie krijgt, betekent dit dat de cliënt vanaf dat moment ongeneeslijk
ziek is. De cognitie van de cliënt gaat gedurende het verloop van de ziekte steeds verder achteruit.
Het is daarom essentieel dat in de beginfase van de ziekte met de cliënt en diens mantelzorger(s)
wordt besproken hoe de cliënt zijn zorg ingericht wil zien tijdens het verdere beloop van zijn ziekte
en wat zijn behandelwensen zijn. Het is de taak van de huisarts als hoofdbehandelaar om dit gesprek
aan te gaan met de cliënt en het besprokene vast te leggen.
De rol van de dementieconsulent is om de cliënt en zijn naasten erop te attenderen dat het
belangrijk is om in deze beginfase van de dementie na te denken over levensvragen en met de
huisarts het gesprek aan te gaan over het medische behandelbeleid. Aanvullend aan het medische
domein van de huisarts voert de dementieconsulent gesprekken met de cliënt en zijn naasten over
verdere invulling van het leven, verpleegkundig behandelbeleid, sterven en andere vragen die zich
voordoen.
Bij de opname van een cliënt met dementie in een intramurale instelling, draagt de
dementieconsulent middels een zorgvuldige en volledige overdracht haar client over aan de tweede
lijn. De afspraken die in de eerste lijn met de cliënt zijn gemaakt t.a.v. de verschillende
levensdomeinen, moeten intramuraal meegenomen worden in de zorgverlening en behandeling van
de cliënt (verpleeghuis, ziekenhuis).
 Organisatie van het team van dementieconsulenten
23 dementieconsulenten in regio Waardenland, 19 fte
12 met verpleegkundige achtergrond / 11 met psychosociale achtergrond

Ketenzorg Dementie in de regio Waardenland
Centraal telefoonnummer: 0183-644150
Centraal emailadres: [email protected]
Regiocoördinator Ketenzorg Dementie Waardenland
Hansje Pontier
06 21568833
[email protected]
4

Indeling in gemeenteteams
Gemeente/postcode
Team Dordrecht I
3318
3328
3317
3316??
3314
Team Dordrecht II
3311
3312
3313
3315
3319
3329
Team Zwijndrecht/
Hendrik-Ido-Ambacht
Team SPA
Sliedrecht
Papendrecht
Alblasserdam
Team Gorinchem
Team Leerdam
Team kleine Gemeenten
Hardinxveld- G./
Molenwaard/
Zederik/
Giessenlanden
Dementieconsulenten
Hedy van Zuijlen
Judith Lange
Angelica Reedijk
Stien Blaauw
Nelly Pruisen
Hanneke Zwang
Anneke Schutte
Nel Stadhouders
Leen Vervelde
Yolande de Reuver
Marjolein van Lelieveld
Ruud van Straaten
Suze Snoep
Dorenda Zonnevijlle
Annette van Maanen
Heidi Verhoek
Joke Melenhorst
Aline van Drongelen
Tineke vd Minkelis
Ilse Silbeek
Rinus Broekhoff
An Verhoef
Jessica Ruisbroek
Rinus Broekhoff
Aline van Drongelen
Ilse Silbeek
Bronnen
 Samenwerkingsafspraken, dd.29013
 Zorgpad Ketenzorg Dementie Waardenland, 2014
 Expertisegebied Casemanager dementie
 Zorgstandaard Dementie
 Zorgmodule Palliatieve zorg
5