Consulententeam `AMPEL`

Consulentenwerking ‘Ampel’
Samenwerkingsverband voor psychische hulpverlening aan mensen met een verstandelijke beperking –
West-Vlaanderen
C.G.G. Prisma vzw – locatie Beernem – Hoornstraat, 22
8730 Beernem,
Tel. 050/78.15.77
[email protected]
Trees Vangansbeke : 0488/98.24.35
[email protected]
Tine Morisse : 0487/64.71.05
[email protected]
Therapeutische werking ‘Ampel’
Hilde Schotte : 0490/11.39.35
[email protected]
Jana Van Tuyckom : 0490/ 11.39.22
[email protected]
Aanmeldformulier Ampel- therapiewerking
voor personen met een verstandelijke beperking
Gelieve dit formulier terug te mailen naar Jana Van Tuyckom of Hilde Schotte
DATUM VAN AANMELDING : ………………………………………………………………………………
CLIENT :
Naam : ………………………………………………………………………………
Geslacht : M/V
Geboortedatum : …………………………......................................................
Adres: ………………………………………….................................................
Tel. : …………………………………………………………………………………
Huisarts : ……………………………………………………………………………
Eventuele behandelende psychiater: ……………………………………………
Mutualiteit / nr verzekering : ………………………………………………….
Nr INSZ
: ………………………………………………….
Code gerechtigde : ………………………………………………….
VERWIJZER / DIENST : Naam :…………………………………………………………………………….
Tel : …………………………………………………………………………...
@-adres : ………………………………………………………………………..
AANMELDINGSPROBLEMATIEK :
Is er gevaar voor suïcide ? :
HULPVRAAG :
 Vraag van de verwijzer :
 Vraag van de cliënt zelf :
WOONVORM :
WERK / DAGBESTEDING :
FAMILIALE CONTEXT :
OP WELKE MANIER KAN ER MOMENTEEL AANDACHT GEGEVEN WORDEN AAN DE
PROBLEMEN VAN DE CLIËNT (bv. vast ingeplande gesprekken met een begeleider/ortho,
ondersteuning door familie,…..) ?
WERD ER REEDS BEROEP GEDAAN OP MEER GESPECIALISEERDE HULPVERLENING ?
(bv. opname psychiatrie + waar ? , psychotherapie + waar ? …….)
EVENTUELE MEDICATIE :
SCHOOL OF SCHOOLS VERLEDEN :
IQ (TIQ-VIQ-PIQ + DATUM AFNAME) :
SEO-AFNAME (+ DATUM AFNAME) :
COMMUNICATIEMOGELIJKHEDEN VAN DE CLIËNT :
o Verbaal:…………………………………………………………………………………………………
o Lezen/schrijven: ………………………………………………………………………………………
o Tekenen: ……………………………………………………………………………………………….
o Andere creatieve ingangspoorten :
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
MOBILITEIT : MOGELIJKHEDEN OM OP CONTACTPUNTEN IN BEERNEM, KORTRIJK,
DIKSMUIDE OF BRUGGE TE GERAKEN :
-NA HET TOEGESTUURD KRIJGEN VAN DEZE GEGEVENS , WORDT DEZE AANMELDING OP
ONS TEAM BESPROKEN.
-NA BESPREKING OP ONS TEAM, WORDT U ZEKER GECONTACTEERD MET EEN
ANTWOORD OF DE VRAAG LIJKT TE PASSEN IN ONS THERAPEUTISCH AANBOD. EN
INDIEN ER NOG GEEN INTAKE GEBEURDE DOOR EEN PLAATSELIJK CENTRUM
GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG, MAKEN WIJ ZO VLUG MOGELIJK EEN AFSPRAAK
(indien wenselijk samen met een vertrouwenspersoon).
-INDIEN ER REEDS EEN INTAKE PLAATSVOND, STARTEN WIJ DE VERDERGEZETTE
INTAKE PAS WANNEER ER ZICHT IS OP EEN OPEN PLAATS . IN EEN VERDERGEZETTE
INTAKE VAN MAXIMUM 2 GESPREKKEN (indien wenselijk samen met een
vertrouwenspersoon) WORDT DOOR DE THERAPEUT, DE CLIËNT EN DE EVENTUELE
VERTROUWENSPERSOON OVERLEGD OF DE THERAPIE KAN AANGEVAT WORDEN.
-BIJ DE START VAN HET THERAPEUTISCH PROCES WORDT MET DE VERWIJZER EN DE
CLIËNT OVERLEGD OF / HOE ONDERLING INFORMATIE WORDT UITGEWISSELD .