Formulier einde gesprek VP - netwerk VP

Gemeenschappelijke preventiedienst
Psychosociale risico’s op het werk
Netwerk van vertrouwenspersonen
Formulier – einde van het eerste gesprek
bij een vertrouwenspersoon
Naar aanleiding van het gesprek dat plaatsvond op …..../..…../………….
kreeg Mevr. / Dhr. …………………………………………………………………………..
opvang en de nodige informatie inzake de verschillende interventiemogelijikheden.
Om een oplossing te zoeken, wil hij / zij
☐ Bedenktijd krijgen en zal, indien hij/zij het nodig vindt, opnieuw contact opnemen met de
vertrouwenspersoon. Bij gebrek aan contact name binnen de volgende drie maanden, zal het
dossier administratief afgesloten worden en bewaard worden in de archieven van de
vertrouwenspersonen.
☐ Dat het dossier beëindigd wordt door de vertrouwenspersoon en dat zijn dossier gearchiveerd
wordt.
Beschrijving van het verzoek:
Opgemaakt op …../……/20…...
Voor akkoord,
Voor ontvangst,
Dhr. / Mevr.
Dhr. / Mevr.
Vertrouwenspersoon
i.s.m.
Preventiedienst
bewaard op 23-07-2017
1