De wisselende behandelingen van psoriasis

Afwisselende behandelingen bij psoriasis
(Prof. Lorette – Nouvelles Dermatologiques)
Psoriasis is een chronische huidaandoening. In het algemeen gaat het echter niet om een
levensbedreigende ziekte. De behandelingsrisico’s moeten met andere woorden relatief
beperkt blijven, ook al kan psoriasis een behoorlijk grote invloed uitoefenen op het leven en
de levenskwaliteit van de patiënt. De verwachtingen van psoriasispatiënten zijn tegenstrijdig:
enerzijds moeten de behandelingen heel efficiënt zijn en anderzijds mag er nauwelijks sprake
zijn van bijwerkingen en risico’s op lange termijn.
Er bestaat in de praktijk een type psoriasis dat weinig uitgebreid is, dat goed wordt
getolereerd door de patiënten en perfect in aanmerking komt voor een eenvoudige,
plaatselijke behandeling. Daartegenover staat het type psoriasis dat heel uitgebreid is over het
lichaam, dat soms zelfs voorkomt in het aangezicht, de hardnekkige variant die slecht reageert
op de reguliere behandelingen. In deze gevallen is een verlenging van de behandeling
noodzakelijk en soms kan de minste terugschakeling ervan gevolgd worden door een heuse
opstoot van de ziekte.
In beide gevallen moet men proberen te achterhalen wat de patiënt zelf wil, hoe hij zijn ziekte
ervaart en welke behandelingsrisico’s hij wil nemen. Sommige behandelingen blijken op
lange termijn hun nut te verliezen en zorgen voor steeds duidelijkere bijwerkingen. Een deel
van deze bijwerkingen – niet allemaal – is te wijten aan een opeenstapeling van de
behandelingen.
Daarom probeert men het gebruik van de geneesmiddelen zoveel mogelijk af te wisselen door
verschillende producten te gebruiken, door de behandeling voor bepaalde tijd te stoppen waar
de wonden minder storend zijn en door de medicijnen op onregelmatige tijdstippen te gaan
gebruiken.
Een andere optie is het gebruik van verschillende producten na elkaar. Hier bestaan twee
methoden: ofwel wisselt men de producten af over een langere periode, bijvoorbeeld 6
maanden, ofwel wisselt men af in korte perioden, bijvoorbeeld in de week ten opzichte van
het weekend. Deze manier van behandelen is in feite uiterst origineel in de geneeskunde en er
bestaan slechts weinig ziekten waarbij men deze methoden kan toepassen. Het is ondenkbaar
dat men andere chronische ziekten zoals diabetes en hoge bloeddruk op deze manier zou
behandelen. Anderzijds is deze aanpak wel mogelijk bij collageenziekten die men krijgt met
opstoten.
De zwaarste geneesmiddelen en hun bijwerkingen…
Ciclosporine en methotrexaat hebben zonder twijfel voor een grote vooruitgang gezorgd bij
de behandeling van de ernstigste gevallen van psoriasis. Andere geneesmiddelen zoals
bijvoorbeeld Alefacept proberen het aantal mislukte behandelingen te verminderen. Het staat
vast dat deze geneesmiddelen het aantal therapeutische impasses kunnen beperken. Maar het
gaat hier om zware geneesmiddelen die een invloed hebben op de weerstand van de patiënten.
Men vreest dan ook de ontwikkeling van kankergezwellen die ontstaan door virale infecties,
zoals het HPV-virus, en ook de kans op lymfomen wordt vergroot.
Onderzoek op transplantatiepatiënten die met deze geneesmiddelen werden behandeld, stemt
tot nadenken. Immers, op lange termijn stelde men een constante verhoging van het aantal
complicaties met deze producten vast, tot grote onrust van de specialisten.
De grote problemen verschijnen na verschillende jaren van behandeling en met vaak hogere
dosissen dan raadzaam is bij psoriasispatiënten. Het ligt in de verwachtingen dat deze
problemen zich niet zullen voordoen na een korte behandeling.
Ondanks alles moet men er dus naar streven de dosissen en duur van behandeling te beperken.
In de praktijk komt het er op neer dat het probleem vooral aandacht kreeg na de
ingebruikname van de ciclosporine. Ten eerste omdat men met een nieuw en efficiënt product
op de markt kwam. Dan is men snel tot de constatatie gekomen dat dit product al minder
doeltreffend werd na enkele maanden behandeling. Ten slotte moest men wegens de
bijwerkingen, in het bijzonder nierinsufficiëntie en hoge bloeddruk, vaak de behandeling
reeds na enkele maanden en hooguit twee à drie jaar stoppen. Er zijn dan ook ethische vragen
gerezen over het gebruik van dit product in het geval van psoriasis.
…maar ook bijwerkingen na klassiek generische of plaatselijke behandelingen.
Na een zekere tijd kan de lokale behandeling met corticosteroïden de oorzaak zijn van een
accute huidatrofie – een verschrompeling van de huid –, overbeharing, verlies van pigmenten,
etc. Vooral als men heel zware corticoïden gebruikt (klasse I of II). De corticoïden mogen dus
in geen geval beschouwd worden als de basisbehandeling van psoriasis.
De fotochemotherapieën (PUVA) kunnen in een eerste stadium leiden tot fragmentaire
pigmentproblemen over het ganse lichaam, later tot een verhoornde huid en ten slotte kunnen
ze ook kanker veroorzaken.
Men slaagt er in de geneesmiddelen in te delen in functie van hun werking maar ook in
functie van de bijwerkingen.
Sommige producten zijn “crisisgeneesmiddelen” die men gedurende een heel korte tijd
gebruikt. Binnen deze categorie vallen de corticoïden en ciclosporine: ze kunnen een
moeilijke periode overbruggen maar hebben verschillende bijwerkingen indien men ze op
lange termijn gebruikt.
Anderzijds zijn er ook de “onderhoudsproducten” zoals calcipotriol, tacalcitol, calcitriol,
lokale retinoïden, acitretine en in zekere mate ook methotrexaat. Het is uiterst moeilijk om in
dit stabiel stadium van onderhoud te kunnen belanden. De wonden moeten zich immers eerst
kunnen stabiliseren na een behandeling met de crisisgeneesmiddelen en dit is zeker niet altijd
het geval.
In het beste geval zou men elke behandeling, op zijn minst tijdelijk, moeten kunnen stoppen
en deze hervatten in een periode van een nieuwe aanval. De patiënten zijn dan ook soms
verplicht om de crisisbehandelingen te verlengen met alle risico’s vandien.
Psoriasis manifesteert zich onder verschillende vormen: psoriasis met plekken, de pustuleuze
psoriasis en de erytrodermische variant. Deze verschillende types vereisen elk een specifieke
behandeling. Bovendien is de psychologische en sociale aanvaarding van de psoriasisletsels
afhankelijk van de plaats op het lichaam, de grootte, het geslacht, het beroep en de mogelijke
vrijetijdsbestedingen. Het is onnodig om een eenvoudige, efficiënte en aanvaarde behandeling
te veranderen. Immers, voor veel patiënten primeert een veilige behandeling boven de
efficiëntie ervan.
Gecombineerde behandelingen door ze te groeperen.
Men heeft een betere werking van de geneesmiddelen vastgesteld indien met calcipotriol en
ciclosporine of calcipotriol en PUVA met elkaar combineert. Ook de combinatie van
methotrexaat met acitretine werkt heel gunstig. Sommige combinaties, daarentegen, zijn ten
zeerste te vermijden: UVB en ciclosporine of PUVA en ciclosporine. Deze samengevoegde
behandelingen hebben een gunstige werking maar betekenen geen oplossing voor de
onderhoudsbehandelingen. Bovendien zorgt de samenvoeging van verschillende moleculen
uit deze geneesmiddelen voor een opeenstapeling van de neveneffecten.
Wees zo zuinig mogelijk: behandel je psoriasis gedurende korte perioden en wissel af.
Men kan elk geneesmiddel gedurende een periode van 3 tot 6 maanden te gebruiken om
daarna over te schakelen op een andere therapie. Bijvoorbeeld: een ciclosporinebehandeling
gedurende 3 maanden, daarna 3 maanden PUVA en nog eens zo lang een behandeling met
methotrexaat.
Het is ook mogelijk om gedurende de week bijvoorbeeld een vitamine D-derivaat te
gebruiken, en tijdens het weekend dan weer af te wisselen met een corticoïdebehandeling.
Hoe kan men de afwisseling van behandelingen beoordelen?
Deze manier van behandelen is slechts heel zelden besproken en werd bovendien niet op een
echt wetenschappelijke manier onderzocht. Het is niet evident de gecombineerde
behandelingen te onderzoeken aangezien men rekening moet houden met een aanzienlijke
tijdspanne. Het afwisselen van de verschillende behandelingen en geneesmiddelen komt voor
de patiënten in het algemeen iets duurder uit.
De mening van Franse specialisten.
Het nut van de onderbreking van behandelingen werd reeds besproken in de Kronieken van de
Dermatologie in Frankrijk. Veel specialisten stonden positief ten opzichte deze onderbroken
behandelingen omdat ze op die manier hogere dosissen kunnen voorschrijven en omdat de
nieuwe aanvallen gedurende enkele maanden uitgesteld kunnen worden.
Er is een duidelijk onderscheid ontstaan tussen de crisisbehandelingen enerzijds en de
onderhoudsbehandelingen anderzijds. De lokale retinoïden, de vitamine D-derivaten en zelfs
methotrexaat worden veeleer gebruikt in de onderhoudsbehandelingen. Ciclosporine, PUVA
en lokale corticoïden zijn op hun beurt crisisbehandelingen.
Er zijn relatief weinig actieve producten beschikbaar.
Soms heeft men de indruk dat er heel veel behandelingsmogelijkheden zijn voor psoriasis.
Toch blijken de mogelijkheden na enkele jaren beperkt door de chronische aard van deze
ziekte, door eventuele vroegere mislukte therapieën en doordat patiënten sommige
behandelingen moeilijk kunnen verdragen. Men is er in de praktijd dus vaak toe verplicht
dezelfde producten herhaaldelijk te gebruiken zodat het risico van opeenstapeling reël blijft.
Een objectieve beoordeling blijft bovendien problematisch.
Enkele voorbeelden.
Wanneer een patiënt een nieuwe en belangrijke aanval van psoriasis krijgt, kan men overgaan
tot een behandeling met ciclosporine gedurende 4 tot 6 maanden. Daarna behandelt men
verder met calcipotriol tot de patiënt een volgende opstoot krijgt. In dat geval gaan de artsen
een PUVA-therapie van twee maanden voorschrijven. Na die 2 maanden onderhoudt men de
psoriasis met calcipotriol. Indien de hernieuwde aanval slechts gematigd is, kan men deze
behandelen met corticoïden.
Er bestaat ook een therapie voor de ernstige types van psoriasis waarbij de patiënt steeds
hervalt bij een vermindering van de behandeling. In dit geval ondergaat de patiënt gedurende
3 maanden PUVA, gevolgd door een behandeling van 6 maanden met ciclosporine en
vervolgens nog eens 6 maanden methotrexaat. Daarna begint men opnieuw met de
ciclosporine.
Conclusie.
We hebben in deze uiteenzetting geprobeerd de “crisisbehandelingen” te beschrijven (lokale
corticoïden, ciclosporine, etc.). Deze worden enkel op korte termijn gebruikt en kunnen de
patiënt meer comfort en levenskwaliteit bieden. Vaak gebruiken psoriasispatiënten deze
mogelijk gevaarlijke geneesmiddelen in de veronderstelling dat een korte behandeling geen
grote gezondheidsrisico’s inhoudt.
Het is uiterst belangrijk een eerlijk gesprek aan te gaan om correct te kunnen oordelen en de
juiste behandelingskeuzes te maken (of niet te maken). Blijf voorzichtig te werk gaan en laat
de medische en lichamelijke toestand steeds controleren, zelfs als het gaat om een
onderbroken behandeling.