Formulier contactgegevens - Vlaams Patiëntenplatform

CONTACTGEGEVENS
Allereerst willen we jullie van harte bedanken om de tijd te nemen om het formulier rond
vitaminen/mineralen en voedingssupplementen in te vullen! We willen je vragen om hieronder de
gegevens van een contactpersoon te noteren die we kunnen bereiken in het geval we nog vragen
hebben. Vooraleer we de formulieren indienen bij de werkgroep van het Observatorium zullen we
immers zelf nakijken of alle ingevulde informatie duidelijk en begrijpbaar is. Deze contactgegevens
worden dus uitsluitend gebruikt door het Vlaams Patiëntenplatform, en zullen in geen geval
doorgegeven worden aan de werkgroep van het Observatorium of aan het RIZIV.
Naam vereniging …………………………………………………………………………………………………………………………….
Naam en voornaam …………………………………………………………………………………………………………………………….
E-mail …………………………………………………………………………………………………………………………….
Telefoon …………………………………………………………………………………………………………………………….
Adres
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
Vlaams Patiëntenplatform vzw Groenveldstraat 15 3001 Heverlee
Tel: 016 23 05 26 - Ondernemingsnummer : 470.448.218
[email protected] – www.vlaamspatientenplatform.be