Gebruik materialen gemeentelijke materialenbank

Jeugddienst
Socioculturele zaken en vrije tijd
Jef Van Hoofplein 20| 2530 Boechout
Telefoon +32 3 460 06 80 | Fax +32 3 460 06 97
[email protected]
AVF-14-04-170-1
In te vullen door behandelende dienst:
Datum indiening:
Datum activiteit: 0
Gebruik van materialen uit de materialenbank
Waarvoor dient dit formulier?
Met dit formulier vraag je toelating voor het ontlenen van materialen die door de jeugddienst van de gemeente
Boechout ter beschikking worden gesteld.
Wie vult dit formulier in?
Dit formulier dient te worden ingevuld door de contactpersoon van de ontlenende organisatie.
Welke organisaties en onder welke voorwaarden, vind je terug in het geldende “Uitleenreglement materialenbank
jeugddienst”
Wanneer en hoe dien je dit formulier in?
Het formulier moet ten laatste 1 maand voor de geplande activiteit worden ingediend.
Je kunt het formulier indienen met de vermelding “Ter attentie van het College van Burgemeester en Schepenen”,
door het te e-mailen, op te sturen of persoonlijk aan de jeugddienst te bezorgen.
A.
Gegevens van de indiener
Persoonlijke gegevens
Voornaam
Naam
Straat
Nr
Postcode
Busnr
Gemeente
Vul hieronder het telefoonnummer en/of gsm-nummer in,
voorafgegaan door de landcode (+32 voor België) en zonder ‘0’ van het zonenummer.
Telefoon
+
Gsm +
E-mail
Rijksregisternummer
Gegevens van de organisatie
Naam
Straat
Nr
Postcode
Gemeente
Ondernemingsnummer
Erkenningsnummer
Indien van toepassing.
-
Voor verenigingen.
Gegevens voor het gebruik (enkel nodig voor materiaal uit categorie 2, 3 en/of 4)
Materialen uit categorie 2, 3 en/of 4 kunnen slechts worden uitgeleend mits de gebruiker een infosessie
over de gebruikswijze heeft gevolgd .
Heeft de indiener van de aanvraag een infosessie over de gebruikswijze gevolgd?
Wie die de infosessie volgt ontvangt hiervan een attest.
☐ ja, nl. Attest infosessie nr.
☐ neen
Breng ook het attest mee bij afhaling!
Indien neen, vul dan hierna de voornaam en naam van de gebruiker in, die een infosessie over de
gebruikswijze heeft gevolgd:
Voornaam
Naam
LET OP: De gebruiker, met attest, dient _ vóór de datum van afhaling _ te mailen naar
[email protected], met de verklaring dat hij/zij (en niemand anders) het materiaal uit categorie 2, 3
en/of 4 zal gebruiken die de indiener (naam indiener duidelijk vermelden in bericht) zal afhalen, met
in bijlage een kopie van het attest van de infosessie.
1/4
AVF-14-04-170-1
Rekeningnummer voor storting
Voor het terugstorten van de waarborg door het gemeentebestuur, geef je hieronder je bankrekening op.
IBAN
B E
Op naam van
B.
Gegevens van de aanvraag
B.1. Gegevens van de activiteit
Beschrijving activiteit:
Plaats van de activiteit:
☐ Eigen lokaal
Plaats:
Adres:
☐ Zaal
☐ Tent
☐ Openlucht
Straat
Nr
Postcode
Gemeente
Data van de activiteit:
Van
B.2.
dd/mm/jjjj
Tot en met
dd/mm/jjjj
Gegevens van het gewenste materiaal
Duid hieronder het gewenste materiaal aan en vul telkens het gewenste aantal in.
De vakken met volle lijnen worden door de behandelende dienst aangevuld.
Materiaal en omschrijving
Categorie 0 – Waarborg 10 €
Aantal
gewenst
Max.
aantal
☐ Dobbelstenen Soft
2
☐ Dobbelstenen kleurvakken
2
☐ Rugbybal
1
☐ Set hoepels
3
☐ Parachutes
2
☐ Paar loopklossen
Aantal
toegekend
Waarborg
totaal €
10
☐ Paar stelten
5
☐ Set jutezakken
5
☐ Trektouw
1
Aantal
gewenst
Max.
aantal
☐ Reuze mens-erger-je-niet
1
☐ Reuze 4-op-een-rij
1
☐ Baseball-set
1
☐ Bal XL
1
☐ Set fluohesjes volwassenen
120
☐ Set fluohesjes kinderen
120
☐ Jump black & white dominos
Waarborg
totaal €
10
☐ Tunnels
Materiaal en omschrijving
Categorie 1 – Waarborg 25 €
Aantal
toegekend
1
2/4
AVF-14-04-170-1
☐ Garden snakes & ladders
1
☐ Set badminton
15
☐ Set tennis
6
☐ Sjoelbak
1
☐ Reuze Yenga
1
☐ Reuze Twister
1
☐ Super Twister
1
Materiaal en omschrijving
Categorie 2 – Waarborg 50 €
Aantal
gewenst
Max.
aantal
☐ Microfoon (met draad)
1
☐ Set draadloze microfoon
1
☐ Projectiescherm
1
☐ Luidsprekerstatieven
2
☐ Office laminator
1
☐ DVD-speler
1
☐ Boomblaster
1
☐ Batterijherlader
2
☐ Badgemachine
1
☐ Set luidsprekers
1
☐ Set staaflantaarns
5
☐ Rode opzetstukken
5
☐ Megafoon
1
Materiaal en omschrijving
Categorie 3 – Waarborg 120 €
Aantal
gewenst
Max.
aantal
☐ Multimediaprojector**
1
☐ Geluidsinstallatie
1
☐ Set walkietalkies
5
☐ Zwartepieten kostuums
2
☐ Circuskoffer
1
Materiaal en omschrijving
Categorie 4 – Waarborg 250 €
Aantal
gewenst
Max.
aantal
☐ Geluidsmeter
1
☐ Geluidsmeter momentopname
2
Aantal
toegekend
Waarborg
totaal €
Aantal
toegekend
Waarborg
totaal €
Aantal
dagen
Huurprijs*
**
Aantal
toegekend
Totaal te betalen waarborg (€):
Waarborg
totaal €
Aantal
dagen
**
Huurprijs*
Maximaal €300,00.
Totaal te betalen huurprijs (€):
* : huurprijs per dag voor materialen categorie 3 en 4 bedraagt: 5 € per dag
** : huurprijs per schijnuur voor de multimediaprojector (beamer) bedraagt: 5 € per schijnuur
3/4
AVF-14-04-170-1
C.
Verklaring en handtekening
☐ Ik verklaar kennis te hebben genomen van het geldende “Uitleenreglement materialenbank
jeugddienst”
☐ Ik verklaar kennis te hebben genomen van het geldende retributiereglement “Retributie voor
ontlenen van materiaal uit de materialenbank”
☐ Ik bevestig dat alle gegevens in dit formulier en in de bijgevoegde stukken correct en
volledig zijn
☐ Ik onderteken dit formulier digitaal alvorens het te mailen, ik begrijp dat het
elektronisch handtekenen en indienen van dit formulier dezelfde juridische status heeft
als een aanvraag met een geschreven handtekening.
Ondertekenen kan digitaal, via je elektronische identiteitskaart met eID-kaartlezer en pincode.
Na het formuliervolledig te hebben ingevuld en opgeslagen op je computer:

Kies ‘Bestand’ in de werkbalk

Klik op ‘Info’ → ‘Document beveiligen’ → ‘Een digitale handtekening toevoegen’

Klik ‘OK’, vul ‘Doel’ in

Check of het op ondertekenen (Signature) correct staat en wijzig indien nodig

Zorg dat je elektronische identiteitskaart in de lezer zit (en pincode bij de hand)

Klik ‘Ondertekenen’

Vul je pincode in en druk ‘OK’
☐ Ik onderteken dit formulier handmatig (geschreven handtekening op het afgedrukte formulier)
Datum
D.
Handtekening indiener (handmatig)
Verklaring en handtekening bij het in ontvangst nemen van het materiaal
Eventuele opmerkingen:
☐ Ik ga akkoord met het geleverde materiaal
Datum
-
-
Naam
nummer
+ 3 2
Handtekening:
E.
Aanvullende informatie
Na behandeling en goedkeuring van de aanvraag ontvangt de indiener een bevestigingsbrief met alle nodige
informatie, alsook de vermelding van de beschikbaarheid van het materiaal en de te betalen waarborgsom.
De materialen kunnen op afspraak afgehaald worden op de vrijetijdsafdeling. Bij het afhalen van de materialen
dient de ontlener zijn identiteitskaart voor te leggen en de waarborg te betalen.
De materialen worden ten laatste teruggebracht op een vooraf met de vrijetijdsafdeling afgesproken moment.
Bij overtredingen van het reglement worden uitleningen aan de betrokken ontlener opgeschort tot de sanctie is
bepaald. De betrokken vereniging kan uitgesloten worden van het gebruik van de materialenbank of de waarborg
kan gedeeltelijk of geheel ingehouden worden. Hierin beslist het college van burgemeester en schepenen.
De gemeente Boechout is niet verantwoordelijk voor gebeurlijke ongevallen.
4/4