Gebruik gemeentelijke materialen

Secretariaat
Interne zaken
Heuvelstraat 91 | 2530 Boechout
Telefoon +32 3 460 06 11 | Fax +32 3 460 06 97
[email protected]
AVF-14-03-159-1
In te vullen door behandelende dienst:
Datum indiening:
Datum activiteit: 0
Gebruik van gemeentelijke materialen
Waarvoor dient dit formulier?
Met dit formulier vraag je toelating om gemeentelijke materiaal (zoals feestmateriaal, tentoonstellingsmateriaal en
verkiezingsmateriaal) van de gemeente Boechout te ontlenen.
Wie vult dit formulier in?
Dit formulier dient te worden ingevuld door de contactpersoon van de ontlenende organisatie.
Welke organisaties en onder welke voorwaarden, vind je terug in het geldende Uitleenreglement gemeentelijk
materiaal.
Wanneer en hoe dien je dit formulier in?
Het formulier moet ten laatste 1 maand voor de geplande activiteit worden ingediend, met de vermelding “Ter
attentie van het College van Burgemeester en Schepenen” .
Je kunt het formulier indienen door het te e-mailen, op te sturen of persoonlijk aan de dienst te bezorgen.
Deze aanvraag kan tevens volledig digitaal gebeuren via een e-formulier (E-loket).
A.
Gegevens van de indiener
Persoonlijke gegevens
Voornaam
Naam
Straat
Nr
Postcode
Busnr
Gemeente
Vul hieronder het telefoonnummer en/of gsm-nummer in,
voorafgegaan door de landcode (+32 voor België) en zonder ‘0’ van het zonenummer.
Telefoon
+
Gsm +
E-mail
Rijksregisternummer
Gegevens van de vereniging / organisatie
Naam
Straat
Postcode
Nr
Gemeente
Ondernemingsnummer
Erkenningsnummer
Indien van toepassing.
-
B.
Gegevens van de aanvraag
B.1.
Gegevens van de activiteit
Voor verenigingen, vanaf 2015 in te vullen.
Aard (soort) activiteit:
☐ Fuif
☐ Optreden
☐ Barbecue
☐ Vergadering
☐ Andere, nl.
1/4
AVF-14-03-159-1
Plaats van de activiteit:
☐ Eigen lokaal
Plaats:
Adres:
☐ Zaal
☐ Tent
☐ Openlucht
Straat
Nr
Postcode
Gemeente
Data van de activiteit:
Van
B.2.
dd/mm/jjjj
Tot en met
dd/mm/jjjj
Gegevens van het gewenste materiaal
Duid hieronder het gewenste materiaal aan en vul telkens het gewenste aantal in.
De vakken met volle lijnen worden door de behandelende dienst aangevuld.
Materiaal en omschrijving
Aantal
gewenst
Aantal
toegekend
Waarborg € Waarborg
per eenheid totaal €
☐ Zitmeubelen : Stoelen
1,00
☐ Zitmeubelen : Zitbanken voor 4 personen
2,00
☐ Plooitafels : 0,70 x 1,80 m voor 6 personen
2,00
☐ Plooitafels : 0,75 x 2,20 m voor 10 personen
2,00
☐ Schragen : Plooischragen 75H x 70B
2,00
☐ Schragen : Vaste schragen 64H x 70B
2,00
☐ Schragen : Vaste schragen 40H x 70B
2,00
☐ Schragen : Vaste schragen 40H x 140B
2,00
☐ Grondplaten / dansvloeren 70B x 325L
2,00
☐ Podia inclusief trappen : Delen 120B x 240L
3,00
verstelbaar in hoogte: 60 – 80 – 100
☐ Podia inclusief trappen : Volledig 720B x 720L
54,00
verstelbaar in hoogte: 60 – 80 – 100
☐ Podia zonder trappen : 2 delen samen 6m²
6,00
verstelbaar in hoogte: 38 tot 49
☐ Podia zonder trappen : 4 delen samen 12m²
12,00
verstelbaar in hoogte: 72 tot 92
☐ Podia zonder trappen : 6 delen samen 18m²
18,00
verstelbaar met hoogteverschil: min. 23
☐ Trappen : 2 treden 44H
2,00
☐ Trappen : 3 treden 55H
3,00
☐ Trappen : 5 treden 90H
5,00
☐ Spreekgestoelte
5,00
☐ Kapstokken voor 30 jassen
2,00
☐ Overgordijnen: voor muren 170B x 360H (beige)
1,00
☐ Tentoonstellingsmateriaal: jute panelen
2,00
200H x 95B en 120H x 200B, afwisselend
☐ Tentoonstellingsmateriaal: witte panelen
2,00
120H x 240B
☐ Verkiezingsmateriaal: Kiesbakken met sleutel
3,00
☐ Verkiezingsmateriaal: Schutsels 200 x 150
3,00
2/4
AVF-14-03-159-1
Materiaal en omschrijving
Aantal
gewenst
Aantal
toegekend
☐ Materiaal voor buiten: Nadarbarelen
Waarborg € Waarborg
per eenheid totaal €
2,00
250L (25 per kar)
☐ Materiaal voor buiten: Groen tentje
15,00
Compleet 350B x 200L
☐ Materiaal voor buiten: IJzeren piketten
1,00
☐ Materiaal voor buiten: Vlaggenmasten
3,00
☐ Materiaal voor buiten: Grondboor
8,00
☐ Materiaal voor buiten: Standpijpen
10,00
☐ Materiaal voor buiten: Koord op haspel
5,00
☐ Materiaal voor buiten: Koord los
5,00
☐ Materiaal voor buiten: Vlaggen Boechout
25,00
☐ Materiaal voor buiten: Vlaggen Provincie
25,00
☐ Materiaal voor buiten: Vlaggen Vlaamse gemeenschap
25,00
☐ Materiaal voor buiten: Vlaggen België
25,00
☐ Materiaal voor buiten: Vlaggen Europa
25,00
☐ Materiaal voor buiten: Vlaggen Paus
25,00
☐ Materiaal voor buiten: Vlaggen Vlindervlag
25,00
☐ Materiaal voor buiten: Jubileum Boog
0,00
☐ Materiaal voor buiten: Jubileum Getal 50
0,00
☐ Materiaal voor buiten: Jubileum Getal 60
0,00
☐ Elektrisch materiaal: Verdeelkast
250,00
3 x 63A – 9 kringen 220V
☐ Elektrisch materiaal: Kabels 25m L, 10 mm 
10,00
☐ Elektrisch materiaal: Kabels 50m L, 10 mm 
20,00
☐ Elektrisch materiaal: Geluidsinstallatie
30,00
2 luidsprekers + 1 versterker + 1 micro op statief
Te betalen waarborg (maximaal 500€)
☐ WC-wagen niet tussen 15 oktober en 15 maart
250,00
☐ Partytenten : 3m x 3m maximaal 3 per activiteit
250,00
Totaal te betalen waarborg
B.3.
Gegevens voor het halen en het brengen van materiaal
Vervoer van het materiaal vóór gebruik:
☐ Brengen door de werf (niet op vrijdag) modaliteiten volgens “Uitleenreglement gemeentelijk
materiaal”- artikel 5.
☐ Afhalen door de vereniging
Vervoer van het materiaal na gebruik:
☐ Terughalen door de werf (niet op vrijdag) modaliteiten volgens “Uitleenreglement gemeentelijk
materiaal”- artikel 5.
☐ Terugbrengen door de vereniging
3/4
AVF-14-03-159-1
C.
Verklaring en handtekening bij aanvraag
☐ Ik verklaar kennis te hebben genomen van het “Uitleenreglement gemeentelijk materiaal”
☐ Ik bevestig dat alle gegevens in dit formulier correct en volledig zijn
☐ Ik onderteken dit formulier digitaal alvorens het te mailen, ik begrijp dat het elektronisch
handtekenen en indienen van dit formulier dezelfde juridische status heeft als een aanvraag
met een geschreven handtekening.
Ondertekenen kan digitaal, via je elektronische identiteitskaart met eID-kaartlezer en pincode.
Na het formuliervolledig te hebben ingevuld:

Kies ‘Bestand’ in de werkbalk

Klik op ‘Info’ → ‘Document beveiligen’ → ‘Een digitale handtekening toevoegen’

Klik ‘OK’, vul ‘Doel’ in

Check of het op ondertekenen (Signature) correct staat en wijzig indien nodig

Zorg dat je elektronische identiteitskaart in de lezer zit (en pincode bij de hand)

Klik ‘Ondertekenen’

Vul je pincode in en druk ‘OK’
☐ Ik onderteken dit formulier handmatig (geschreven handtekening op het afgedrukte formulier)
Datum
D.
Handtekening indiener (handmatig)
Verklaring en handtekening bij het in ontvangst nemen van het materiaal
Eventuele opmerkingen:
☐ Ik ga akkoord met het geleverde materiaal
Datum
-
-
Naam
nummer
+
Handtekening:
E.
Aanvullende informatie
Na behandeling en goedkeuring van de aanvraag ontvangt de indiener een bevestigingsbrief met alle nodige
informatie, alsook de vermelding van de beschikbaarheid van het materiaal en de te betalen waarborgsom.
Ten laatste 8 kalenderdagen vooraf dient de indiener een tijdstip af te spreken met de werf  03 460 06 96
voor het halen en het brengen van het materiaal (volgens B.3.).
Naast deze aanvraag tot gebruik van gemeentelijk materiaal, kan desgewenst en onder bepaalde voorwaarden,
ook een aanvraag bij de gemeente worden gedaan om:
-
affiches, borden en tijdelijke bewegwijzering langs de openbare weg te plaatsen: formulier tijdelijke
bewegwijzering
-
gebruik te maken van de gemeentelijke aanplakborden: formulier gebruik GEMBO’s
-
een muziekactiviteit te organiseren: formulier organiseren van muziekactiviteiten, bals of fuiven
-
een buurt- of straatactiviteit te organiseren: formulier organiseren buurt- of straatactiviteit
-
etc.
Indien het materiaal niet in goede staat wordt teruggebracht (of aangeboden voor terughalen), wordt de waarborg
gedeeltelijk of geheel ingehouden.
De gemeente Boechout is niet verantwoordelijk voor gebeurlijke ongevallen.
4/4