Ketenzorg dementie in Almere

Dementie diagnostiek in de
eerste lijn:
hoe doe je dat als huisarts?
presentatie huisartsen tweedaagse april 2014
Marja Slettenhaar,
kaderhuisarts ouderenzorg
Jenneke Broersma,
specialist ouderengeneeskunde
Carola van Teunenbroek,
specialist ouderengeneeskunde, kaderarts psychogeriatrie
stafdocent kaderopleiding psychogeriatrie Gerion
Inhoud presentatie
1. Definitie dementie, cognitieve
domeinen, interferentie
2. Uitsluiten...
3. Werkwijze volgens 1e lijnsprotocol
4. Vervolg via geriatrisch steunpunt
en verwijzing naar 2e, 3e lijn
5. Na de diagnose….
De diagnose dementie:
definitie
• Stoornissen in twee (of meerdere)
cognitieve domeinen (CBO 2005/DSM-4)
NHG-standaard dementie (laatste update juli 2012):
1. geheugenstoornis +
2. één of meerdere cognitieve stoornissen
DSM-5 22/5/13 release VS, april 2014 Nederlandse vertaling verwacht
• Interferentie in het dagelijks leven
Cognitieve domeinen
•
•
•
•
•
•
•
Aandacht
Geheugen
Executieve functies
Praxis
Taal
Rekenen
Visuo-contructieve vaardigheden
Aandacht
•
•
•
•
•
Wisselende aandacht
Verhoogde afleidbaarheid
De draad kwijt raken
Verzanden in een gesprek
Onvermogen om dubbeltaken uit te voeren
Geheugen
Definitie:
- Vermogen om informatie op te slaan(leren),te
bewaren
(onthouden) en later weer toe te passen (ophalen)
Zintuigen
korte termijn
lange termijn
Geheugen
1. Expliciet of declaratief geheugen:
opslaan van bewust opgenomen informatie
- Semantisch geheugen
- Episodisch geheugen
2. Impliciet of procedureel geheugen:
opslaan van niet bewust opgenomen informatie
b.v. koffie zetten, fietsen
Overige cognitieve domeinen
• Executieve funties: uitvoerende functies zoals
strategisch plannen, afwisselen, abstract denken,
vermogen tot onderdrukken van inadequate
impulsen, ziektebesef/inzicht
• Praxis: vermogen om aangeleerde handelingen te
verrichten
• Taal: taalbegrip, nazeggen, benoemen, lezen,
schrijven
• Rekenen: acalculie
• Visuospatiële en visuoconstructieve stoornissen:
stoornissen in de ruimtelijke oriëntatie
Bij Alzheimer dementie:
(zie ook NHG-standaard en DSM-4)
•
•
•
•
•
Geheugen
Afasie (taal)
Apraxie (praxis)
Agnosie (gnosis)
Stoornissen in uitvoerende functies
(executieve functies)
Signaleren:
• Middels Observatielijst voor vroege
symptomen van dementie (OLD)
• Informant vragenlijst over cognitieve
achteruitgang bij ouderen (IQCODE-N)
Screeningstest cognitieve
domeinen: MMSE, kloktekentest
Interferentie, te bepalen bij
(I)ADL:
- Wassen, kleden
- Inname van medicatie
- Boodschappen doen
- Eten koken
- Huis schoonmaken
- Klussen in huis
- Administratie
- Bediening van apparaten
- Autorijden
Inhoud presentatie
1. Definitie dementie, cognitieve
domeinen, interferentie
2. Uitsluiten...
3. Werkwijze volgens 1e lijnsprotocol
4. Vervolg via geriatrisch steunpunt
en verwijzing naar 2e, 3e lijn
5. Na de diagnose….
Uitsluiten:
• Delier
• Depressie
•
•
•
•
•
Alcohol misbruik, psychose
Recent schedeltrauma
Medicamenteus, m.n. anticholinerge effecten
Ernstige persoonlijkheidsproblematiek
Ernstige systeemproblematiek
Delier
• Anamnese: wisseling in aandacht, hallucinaties
• Lichamelijk onderzoek, m.n. gericht op lichamelijk
lijden als verklaring van delier
• Aandacht voor mictie en defecatie: UWI, obstipatie
• Aandacht voor sensorische deprivatie: slechtziend,
slechthorend
• Nazien medische voorgeschiedenis: eerder delirante
ontregeling (b.v. rondom operatie)
Depressie
•
•
•
•
•
Anamnese
Eventueel hetero anamnese
Observatie
Psychiatrische voorgeschiedenis nazien
Geriatric depression scale (GDS) 15
• Aandacht voor depressieve stoornis,
eenzaamheidsproblematiek
Andere vormen van dementie:
• Vasculaire dementie
• Parkinson dementie-Lewy body dementie
• Frontotemporale dementie
• Vele andere vormen (b.v. M. Huntington,
Creutzfeldt-Jacob)
Niet pluis (geen Alzheimer dementie)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Focale neurologische afwijkingen
Overige somatische afwijkingen
Vallen
Incontinentie
Parkinsonisme
Bijwerking medicatie
Hallucinaties en wanen
Ernstige slaapstoornis
Ontremming
Vervolg niet pluis (geen AD)
• Discrepantie tussen hetero anamnese en eigen
indruk/onderzoek
• Sociale isolatie, contacten met familie/kinderen
verbroken, heftige conflicten in vg
• (Verdenking van) alcoholmisbruik of middelenmisbruik
Diagnose: dementie waarschijnlijk op basis
van de ziekte van Alzheimer (CBO), indien
• De ziekte geschiedenis begint met
geheugenproblemen.
• Er sprake is van een geleidelijk beloop.
• Er geen sprake is van een delier of een depressie.
• Er geen sprake is van een onderliggend neurologisch
lijden.
• Er geen sprake is van een schildklieraandoening of
een vit (B12, B1,B6)def.
Inhoud presentatie
1. Definitie dementie, cognitieve
domeinen, interferentie
2. Uitsluiten...
3. Werkwijze volgens 1e
lijnsprotocol
4. Vervolg via geriatrisch steunpunt
en verwijzing naar 2e, 3e lijn
5. Na de diagnose….
1e lijns dementie protocol Almere
Huisarts verantwoordelijk voor “casefinding” cognitieve
problemen (P20) en dementie (P70)
Eerste screening èn diagnostiek van ongecompliceerde
Alzheimer dementie door huisarts en persoonlijk
begeleider/ POH, volgens NHG-standaard =
• anamnese,
• heteroanamnese,
• beoordelen medische voorgeschiedenis,
• lichamelijk onderzoek,
• Lab (Hb, BSE, glucose, TSH, vit B1, B6, vit B12,
foliumzuur) en urine.
• MMSE en evt. kloktekentest
Casefinding, start diagnostiek
• Alle cliënten worden gezien door de huisarts en de
persoonlijk begeleider
• Inventarisatie volgens vaste structuur
(huisbezoek PB(POH), aandachtspunten in het kader
van cognitieve diagnostiek)
• Vaste set meetinstrumenten: MMSE, GDS 15, op
indicatie NPI-q, easy care
Afronding diagnostiek
Bepaling vervolg traject (huisartsenkaart):
• Indien “ongecompliceerde Alzheimer” diagnosegesprek
met patiënt en mantelzorger door huisarts samen met
persoonlijk begeleider (slecht nieuwsgesprek)
• Indien niet-pluis signalen of twijfel: verwijzing naar
geriatrisch steunpunt of 2e, 3e lijn.
Structuur diagnosegesprek
• Diagnose vertellen in duidelijke taal
• Reactie vragen aan patiënt en andere aanwezigen
• Informatiebehoefte peilen
• Mogelijkheden behandeling/begeleiding bespreken
• Vervolgafspraak door persoonlijk begeleider liefst
binnen twee weken.
Inhoud presentatie
1. Definitie dementie, cognitieve
domeinen, interferentie
2. Uitsluiten...
3. Werkwijze volgens 1e lijnsprotocol
4. Vervolg diagnostiek via
geriatrisch steunpunt
en verwijzing naar 2e, 3e lijn
5. Na de diagnose….
Vervolg diagnostiek via het
geriatrisch steunpunt
Het geriatrisch steunpunt, definitie (1998!)
Het geriatrisch steunpunt is een poliklinische
voorziening in Almere voor snelle en zorgvuldige
multidisciplinaire diagnostiek, behandeling en
begeleiding betreffende cliënten met psychogeriatrische
en/of complexe somatische problematiek
Centraal: diagnostiek
Wijk gebonden: behandeling en begeleiding
Vervolg diagnostiek via het
geriatrisch steunpunt
• Dag(deel)-diagnostiek door
 specialist ouderengeneeskunde (SO),
 psycholoog en
 geriatrisch maatschappelijk werkende
• Week later gezamenlijke conclusie verteld in
slotgesprek door SO samen met persoonlijk
begeleider.
• Slotbrief wordt dezelfde dag afgerond.
Verwijzing naar 2e en 3e lijn op indicatie
•
•
•
•
Neuroloog
(Geriater)
Ouderenpsychiater
Gespecialiseerd 3e lijns centrum
(Alzheimer centrum VUMC of neurologie AMC)
Inhoud presentatie
1. Definitie dementie cognitieve
domeinen, interferentie
2. Uitsluiten...
3. Werkwijze volgens 1e lijnsprotocol
4. Vervolg via geriatrisch steunpunt
en verwijzing naar 2e, 3e lijn
5. Na de diagnose….
Na de diagnose…
• Begeleiding op wijkniveau door persoonlijk begeleider
• Cliënt wordt 1-2 maal per jaar in MDO besproken
• MDO vindt plaats in gezondheidscentrum met huisarts,
PB/POH/thuiszorg, SOG, psycholoog, GMW
• Zorgplan volgens zorgleefplan systematiek:
“Pyramide van samenwerking”
Intensief,
complex :
MDO GSP
of opname
Toenemende zorg en complexiteit in
wisselende intensiteit door persoonlijk
begeleider en huisarts ism thuiszorg; op
afroep ondersteuning door specialist
ouderengeneeskunde en andere
disciplines ut expertisecentrum
Basiszorg voor een grote groep door huisarts/POH/Thuiszorg en
eventueel persoonlijk begeleider
Mogelijkheden ondersteuning
cliënt en mantelzorger
•
•
•
•
•
•
•
•
Dagopvang, verzorging, behandeling
Ontmoetingscentrum
Verwenmiddagen
Vrijwilliger
Gezamenlijke vakantie
Time-out opname
Cursus omgaan met dementie
Bezoek Alzheimer café
Mogelijkheden behandeling via
geriatrisch steunpunt/expertisecentrum
•
•
•
•
•
•
Specialist ouderengeneeskunde
Psycholoog
Geriatrisch maatschappelijk werkende
(Thuiszorg)fysiotherapie
Ergotherapie
Logopedie
Behandeling door specialist
ouderengeneeskunde
• Secundaire diagnostiek cognitieve stoornissen
• Functionele diagnostiek
• Medicamenteuze behandeling dementie
(Protocol behandeling)
• Advies over (medicamenteuze) behandeling
probleemgedrag
Behandeling door psycholoog
• KOP-groep, samen met geriatrisch maatschappelijk
werkende (en fysiotherapeut)
• Zes gesprekken na de diagnose
• Rouwverwerking
• Cognitieve gedragstherapie
• Advies over behandeling/begeleiding bij
probleemgedrag, b.v. middels mediatieve therapie
Mogelijkheden behandeling door
geriatrisch maatschappelijk werk
• Individuele begeleiding partner(mantelzorger) door
geriatrisch maatschappelijk werk: ondersteuning en
psycho-educatie
• Groep partners van jong dementerenden
• Groep partners van (oudere) dementerenden
• Familiegesprekken, systeem behandeling
Kracht “Almeers model”
• Samenwerking in een laag complex netwerk
• Ontwikkeling ketenzorg: netwerk dementie
• Evenwichtige aandacht voor zorg en welzijn
èn diagnostiek
• Aandacht voor het cliënt perspectief (!)
Handige websites
•
•
•
•
•
•
www.ouderenpsychiatrie.nl
www.psychiatrienet.nl
www.geriant.nl
www.dementiedebaas.nl
www.toolkitdementie.nl
www.alzheimer-nederland.nl
Uitwisseling in zestallen:
• Wat was er nieuw in voorgaand verhaal,
waar heb je met name wat aan?
• Waar wil je nog meer over weten?
• Wat wil je in de samenwerking huisarts- specialist
ouderengeneeskunde?
Wat is er al gedaan?
• 23 aandachtshuisartsen ouderenzorg
• Inventarisatie ervaringen multidisciplinair
overleg (MDO) tot nu toe
• Verbeterpunten benoemd
• Voorstel MDO omvormen tot
gestructureerd periodiek overleg (GPO)
Voorbeelden samenwerking
huisarts-specialist ouderengeneeskunde
•
•
•
•
•
Samen huisbezoeken afleggen
Overleg rondom medicatie
Overleg in crisissituaties
Gezamenlijke nascholing
Aansluiten bij huisartsoverleg
Vervolg: verder uitwerken in overleg met
aandachtshuisartsen