schematherapie bij verslaving en complex trauma 6 oktober

SCHEMATHERAPIE BIJ VERSLAVING EN COMPLEX TRAUMA
6 OKTOBER 2014
KEES BIEGER
•
•
•
•
•
•
Wat is complex trauma?
Theoretisch model trauma/persoonlijkheid
Welke rol speelt middelengebruik?
Fasering in de behandeling
Indicatiestelling
Take home
SFT voortgekomen vanuit CGT
maar heeft een verschillend focus
Schematherapie
Traditionele CGT
1. Ontstaan in de jeugd
2. Schema's zijn uitgangspunt
1. Recente life events
2. Actuele cognities en gedrag
3. Therapeutische relatie is de
basis van correctieve
ervaringen (limited
reparenting)
4. Experientiële en affect
georiënteerde technieken
3. Therapeutische relatie = mix
van socratisch + didactisch
5. Modi model
4. Cognitieve technieken en
gedragsinterventies
5. Geen modimodel
Complex trauma
Traumatische gebeurtenissen en ervaringen zijn stressoren
die:
• Herhaaldelijk, langdurig en/of in ernst toenemend
• Interpersoonlijk, opzettelijk, gepland
• Fysiek, seksueel, emotioneel misbruik, oorlogssituaties
• Door primaire verzorgers of volwassenen die een
verantwoordelijke rol hebben
• Vaak in ontwikkelingspsychologisch kwetsbare periodes
(vroege jeugd, adolescentie)
• Machtsongelijkheid door afhankelijkheid, leeftijd,
emotioneel labiel, niet weerbaar Situaties waaruit het
slachtoffer niet kan ontsnappen door belemmeringen,
afhankelijk, onzeker, leeftijdsverschil etc.
Complex trauma:
complexe diagnostiek
• Complex trauma is geen classificatie in DSM-IV
en DSM-5
• Vaak lastig te herkennen door symptomen op
alle assen in de DSM
• PTSS symptomen kunnen maar hoeven niet
aanwezig te zijn.
Gevolgen van complex trauma
1.
2.
3.
4.
5.
Veranderingen in de regulatie van affectieve impulsen
Veranderingen van aandacht en bewustzijn
Veranderingen van zelfperceptie
Verandering van het waarnemen van de dader(s)
Veranderde relaties met anderen
(anderen zijn egoïstisch en gericht op het gebruiken van
anderen)
6. Somatisatie en medische problemen
7. Veranderde zingeving
Ontstaan van disfunctionele schema’s
Temperament
Traumatische
gebeurtenissen
Invloed van ouders
Disfunctionele
schema’s
Disfunctionele
copingstijlen
Klachten en
problemen
Relatie trauma-persoonlijkheid
• Vroege disfunctionele schema’s spelen een
belangrijke rol bij ontwikkeling en beloop van
PTSS (wantrouwen/misbruik; emotioneel tekort; kwetsbaar voor
ziekte en gevaar)
• Vroege disfunctionele schema’s spelen een
belangrijke rol bij suïcidaliteit bij complex trauma
(soc. Isolement/vervreemding; tekortschieten/schaamte;
mislukken/falen)
• Misbruik in de kindertijd is een belangrijke factor
in de ontwikkeling van BPS en ASP
(prevalentie BPS bij verslaving 18%. ASP bij verslaving 22%)
Functie middelengebruik op modi
BPS: Functie middelengebruik
(heroïne; cannabis; alcohol)
• Vermijden gevoelens van
verlating, bedreiging,
misbruik, verdriet (kind
modi)
• Versterken van beschermers
(zelfsusser/zelfstimulator;
afstandelijke beschermer)
• Stabiliseren van
stemmingswisselingen
• Uitageren van kinderlijke
boosheid en impulsiviteit
• Zelfdestructie (straffende
ouder)
ASP: Functie middelengebruik
(cocaïne (+alcohol); xtc; speed)
• Superieur/machtig voelen
(zelfverheerlijker)
• Koelbloeding berekenend
kunnen handelen (roofdier)
• Intimideren/aanvallen
zonder angst (pest en
aanval)
• Uitschakelen
gewetensfunctie (bedrog en
manipulatie)
• Uitageren van kinderlijke
boosheid en impulsiviteit
SFT bij de klinische behandeling van verslaving
•
•
•
•
•
RCT in verslavingskliniek (n=105)
Opnameduur 6 mnd
Cliënten: middelenafhankelijk +/- As 2 problematiek
Experimentele conditie: + ind. SFT
Controlegroep: + ind. drugscounseling
(Ball et al 2011)
Effectiviteit
1. Integrale behandeling is effectiever
2. Verslavingsbehandeling is effectiever
3. Beide zijn even effectief
Is SFT effectief?
• Deelnemers met As 2 problematiek hadden bij aanvang > klachten
en symptomen. In beide condities sterke reductie van deze
klachten en symptomen
• Verslavingsbehandeling leidde tot betere resultaten
Fase 1: stabilisatie en
symptoomreductie
SFT
Traumabehandeling
• Opbouwen therapeutische
‘reparenting’-relatie
• Psycho-educatie over SFT en
verslaving
• Casusconceptualisatie,
modimodel, behandeldoelen
• Motiverende gespreksvoering
en CGT interventies gericht op
stoppen/minderen van gebruik
• Behandelen overige en acute
As 1 problematiek
•
•
•
•
•
Focus op veiligheid, stabilisatie,
therapeutisch kader,
therapeutische relatie.
Psycho-educatie trauma
Trainen skills: gezonde grenzen,
organiseren van veiligheid,
assertiviteit, gezond gedrag ,
emotieregulatie, strategieën om
met acute traumasymptomen om
te gaan (flashbacks, dissociatie)
Zelfverzorging,
stressmanagement,
Evt. medicatie
Fase 2: verwerken
SFT
• Werken met actuele modi
(in de kamer aanwezig)
• Werken aan gestelde
doelen (aansluitend aan
behoeften en grenzen)
• Vooral: experientiële
technieken
Traumabehandeling
• Bij voldoende stabilisatie:
verwerken trauma om
ervaringen te integreren met
de (vaak vermeden) emoties
• Ervaren van pijn en verdriet
met steun en in aanwezigheid
van therapeut
• De geleerde skills uit de vorige
fase bepalen de draagkracht
• Diverse technieken: exposure,
cognitieve technieken,
narratieve technieken, EMDR
Fase 3: autonomie
SFT
• Bevorderen autonomie
• Generaliseren van gezond
volwassen gedrag
• Ontwikkelen van relaties
buiten de therapie
• Ontdekken en uiten van eigen
behoeften
• Maken van afgewogen keuzes
• Vooral: gedragsexperimenten
en gedragsgerichte technieken
Traumabehandeling
• Identiteitsontwikkeling;
eigenwaarde
• Ontwikkelen relaties
• Intimiteit en seksualiteit
• Heroverwegen relaties,
vriendschappen en werk
• Rouw
Globale fasering
1. Stabilisatie en symptoomreductie en
opbouwen therapeutische relatie
Interventies gericht op verslaving en andere As 1
problematiek (Motiv. Gespreksvoering; CGT)
2. Verwerken
(SFT; traumabehandeling; EMDR etc)
3. Autonomie, re-integratie, zingeving etc.
(gedragsgerichte interventies)
Indicaties SFT
• Overeenstemming dat er langdurige patronen
zijn (denken, voelen, gedrag) die ontstaan zijn
in de jeugd
• Motivatie voor langdurige behandeling
• Bij uitstek geschikt voor heel open of heel
introverte cliënten
• As 1 stoornissen zijn géén contra-indicatie
Contra-indicaties SFT
• Onbehandelde As 1 stoornissen (CGT)
• Ernstige As 1 stoornissen die een focus op
persoonlijkheidsstoornis onmogelijk maken
(ernstige stemmingsstoornissen, actuele verslaving,
psychotische stoornissen, eetstoornissen)
• Ontwikkelingsstoornissen (ADHD; ASS)
(aanname van SFT is dat er sprake is van een
belemmerde normale ontwikkeling)
• Niet in staat om ontregeling te verdragen
• Ernstig zelfdestructief gedrag (suïcidaliteit)
Alternatieven voor SFT
• Wanneer een cliënt blijft externaliseren eerst
groep ivm schaamte en (h)erkenning
• Bij erg crisisgevoelige cliënten:
– Dialectische gedragstherapie
– MBT
SFT binnen andere behandelingen
• Imaginaire exposure (IE) vs. IE+IR
– IE + IR: < drop-out; < hulpeloosheid bij T; effectiever bij
woede en schuld
• Toenemend bewijs voor de effectiviteit van IR
bij posttraumatische nachtmerries.
– Nog onduidelijk wat het werkzame principe is
– Mogelijk verbetering van traumagerelateerde cognities
Take Home
• SFT bij verslaving en complex trauma bestaat
uit 3 fasen die niet per se binnen één setting
te hoeven plaatsvinden (zorgpaden)
• De gevolgen van complex trauma zijn zowel
psychiatrisch, psychologisch, somatisch,
sociaal en maatschappelijk. Een integrale visie
is noodzakelijk voor een effectieve
behandeling