diagnostiek en behandeling van dissociatieve stoornissen bij

Herhalen, herhalen en nog eens herhalen:
de belangrijke rol van opvoeden in de behandeling van
kinderen met complex trauma
Kinderen met complex trauma:
Het belang van de opvoeding in de
behandeling, 8 juni 2012
Aad Stierum, kinder- en jeugdpsychiater
Traumacentrum Jeugd Riagg Rijnmond
Child Adolescent Committee ISSTD
Belangenverstrengeling
Spreker
Bedrijf
A.J.Stierum
geen
Product
geen
Wetenschappelijk
onderzoek
Anders, nl:
Inhoud

Inleiding
Opvoeding
Neurobiologie
Neuro-sequentiële behandeling
Conclusie / discussie

Videofragmenten




Opvoeding

Video opvoeding
http://www.youtube.com/watch?v=pZzjtMt_rZ8&f
eature=em-share_video_user
Opvoedstijlen
Opvoedstijlen
Goede opvoeding (Cameron)



Authentieke warmte
Afstemming (attunement)
Gezaghebbende opvoedstijl
Goede opvoeding
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Primaire zorg
Veilige gehechtheid
Gevoel erbij te horen
Positieve zelfperceptie
Emotionele competentie
Zelfregulatie
Vergroten veerkracht (resilience)
Geweldscirkel / transgenerationele
traumatisering
Complex trauma

Video trauma
http://www.youtube.com/watch?v=RYj7YYHmbQ
s&feature=em-share_video_user
LICHAMELIJKE
MISHANDELING
EMOTIONELE
MISHANDELING
SEPARATIES
Complex trauma
SEKSUEEL MISBRUIK
EXTREEM PESTEN
KIND
ONVOORSPELBARE
OUDERS
NATUURRAMPEN
MEDISCHE
PROCEDURES
VERWAARLOZING
GETUIGE GEWELD
Reactie op trauma
Complex trauma ‘fright without solution’





Geen steun / hulp
Onvoorspelbaarheid
Repetitief
Dubbele boodschappen
Controleverlies
Neurobiologie
Gevolgen complex trauma




Complex trauma ->
Neurobiologische veranderingen ->
Symptomen: somatisch, gedrag, cognitief,
emotioneel en sociaal
Ernst / frequentie / leeftijd
Cognitieve symptomen


Eerst behandeling trauma
Daarna kan kind pas profiteren van onderwijs
Kleinere hippocampus en
parahippocampale gyrus
Neurobiologie



Hersenen kleiner
Frontaal kleiner -> regulatie minder
Limbische systeem meer op voorgrond
Neurobiologie (De Kloet & Rinne)
Laag cortisol
Herbelevingen
Hoog cortisol
Dissociatie
Ontregeling
Hpa-as
Neurobiologie




Dysregulatie van autonome stress response
Toegenomen arousal: meer (nor)adrenaline,
cortisol en andere stresshormonen
Platgelegde arousal: freeze state, endorfines,
anesthesie
7% minder hersenvolume / kleine
hippocampus
Neurobiologie (Schore)





Vroeg trauma en verwaarlozing
Rechter limbische systeem
Inprenting van freeze response
Gevoeliger voor stress
Minder integratie sensore informatie
(rechter hemisfeer: zelfbewustzijn en
zelfherkenning)
Neurobiologie (Brewin)
SAM
VAM
Situationally accessible memory
Verbally accessible memory
Impliciet
Expliciet
Rechts
Links
Geen context
Context
Gevoel
Taal
Nu
Toen
Mishandeling -> gedesorganiseerde
hechting
Hechting en zelfkennis bij ouders
(Siegel)




Coherent autobiografisch verhaal
Verband leggen verleden en huidig
functioneren
Beïnvloeding eigen verleden op opvoeding
begrijpen
Doorbreken transgenerationele
hechtingsproblematiek
Trauma -> PTSS
Neuro-sequentiële model Perry

Impact van complex trauma op het brein is
gerelateerd aan de hersenontwikkeling op het
tijdstip van het complexe trauma
State -> Trait
Neuro-sequentiële model Perry
NST Perry




Ontwikkeling brein van laag naar hoog
Laag = primitief, hoog = complex
Plasticiteit hoog > laag (meer herhaling)
Veerkracht (resilience) verbeterd door een
stabiele hechtingsfiguur (oxytocine)
Spiegelneuronen

Video spiegelneuronen
http://www.youtube.com/watch?v=Vprq1nYTwDQ
&feature=em-share_video_user
NST Perry





Spiegelneuronen
Hechtingsfiguur nodig
Motorisch
Cognitief
Emotioneel (empathie / internaliseren)
NST Perry

Therapeutische verandering alleen mogelijk
door waardevolle relaties met anderen

Opvoeders
Familie / vrienden
School
Vrije tijd / peers
En ook de psychotherapeut (45 min. / week)




Belang van relaties (Moore)

Relaties veranderen de hersenen


Kind - verzorgers
Kind - hulpverlener
Verzorgers – hulpverlener

Cascade van relationele parallelprocessen

Belang van relaties (Moore)

Ouders leren de relatie met hun kind te
verbeteren door de relatie met de hulpverlener

Eigen hechtingservaring ouders voorspelt
kwaliteit opvoeding (adult attachment
interview)

Belangrijkste hulp/steun uit eigen systeem en
niet van de hulpverleners
Effectieve relatie (Moore)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Betrokkenheid
Responsiviteit
Heldere communicatie
Communicatiestoring herkennen en oplossen
Emotionele openheid
Begrijpen van eigen gevoelens
Gericht op kracht en competenties
Maken van een coherent narratief
NST Perry
1.
2.
3.
4.
Therapeutisch web: de omgeving positieve
interacties leren (sociaal werk)
Familie: systeemtherapie – wat heeft iedereen
nodig?
Opvoeders: behandeling eigen problematiek
Kind: neuro-sequentiële interventies ->
veranderingen in de hersenen
NST Perry


< 4 jaar: hersenen extra gevoelig voor trauma
door snelle ontwikkeling
Grote schade / slechte functie hogere delen
Neurobiologie -> behandeling




Stress omlaag -> HPA-as normaliseert
Dysfunctionele inprentingen limbische systeem
SAM -> VAM, nu -> toen
Oneindige herhaling nodig voor nieuwe paden
bij vroeg trauma.
Functies
Doel
ontwikkeling
Ervaringen
Interventies
Hersenstam
0-9 mnd
Regulatie van
arousal, angst en
slaap.
Hechting.
Regulatie.
Stress response.
Veerkracht.
Gestructureerde
ritmische
sensorische input.
Afgestemde,
reponsieve
verzorging.
Massage.
Muziek therapie.
EMDR.
Diencephalon
6 mnd – 2 jr
Integratie
sensorische input.
Fijne motoriek.
Sensorische
integratie.
Motoriek.
Relaties.
Afstemming.
Complexe ritmische
bewegingen.
Simpel narratief.
Emotionele en
lichamelijke warmte.
Muziek en
beweging.
Interactie dieren.
Therapeutische
massage.
Limbisch
1-4 jr
Emotie regulatie.
Intepretatie nonverbale info.
Emotie regulatie.
Empathie.
Tolerantie.
Aansluiting.
Complexe
beweging.
Narratief.
Sociale ervaringen.
Speltherapie.
Creatieve therapie.
Spelgroep.
Cortex
3-6 jr
Abstract cognitief.
Sociaal emotionele
integratie.
Abstract denken.
Creativiteit.
Respect.
Moreel.
Conversatie.
Sociale interactie.
Explorerend spel.
Veiligheid.
Verzadiging.
Alleen zijn.
Psychotherapie.
Dramatherapie.
School.
Therapeutische doelen NMT
Diagnostiek: Moeders met
gedesorganiseerde hechting






Vroeg trauma blijft leven sterk beïnvloeden
Moeite met ontwikkelingsanamnese (tijd,
tegenstrijdigheden, overbetrokken & verwaarlozend)
Moeizame relatie met het kind, moeite met grenzen
stellen
Moeizame relatie met de onderzoeker
Boos en afkeurend over kind, onderzoeker & situatie
Kind uit verkrachting
Diagnostiek: Verzorger





Veiligheid
Stabiliteit
Relaties
Hulp en steun
School
Diagnostiek: Verzorger

Met en over het kind

Tegenstrijdige boodschappen en
verwachtingen
Niet bevestigen / cynisch
Negatieve reacties of emoties van het kind niet
accepteren


Behandeling



1 Veiligheid
2 Stabilisatie
3 Traumabehandeling
Behandeling: Veiligheid



Is het kind veilig?
Als het kind niet veilig is: NIET met complex
trauma werken maar egoversterkend /
steunend
Als ouders een gedesorganiseerd
hechtingspatroon hebben of getraumatiseerd
zijn: behandeling van ouders
Behandeling: Stabilisatie




Affectregulatie, egoversterking, aarden
Ouderbegeleiding
Psycho-educatie over complex trauma
Complex trauma in kaart brengen
Behandeling: Stabilisatie Egoversterking




Versterken regulatiemechanismen (affect,
agressie, impulsen)
Veilige plek
Coping versterken: praten, hulp vragen,
ontspanningsoefeningen, schrijven en tekenen
Cognitie - school
Behandeling: Stabilisatie Ouderbegeleiding





Ouders helpen een rustige, gestructureerde,
voorspelbare, veilige en liefdevolle omgeving
te creëren
Werkrelatie met de ouders
Triggers in kaart brengen
Duidelijke consequenties: kind is
verantwoordelijk voor al zijn gedrag!
Ouders helpen met eigen stress om te gaan
Behandeling: Traumabehandeling







Genogram
Tijdslijn
Verhaal
Tekenen
EMDR
Speltherapie
Hechtingstherapie
Validatie = gehoord en
gezien worden
Desensitisatie =
vertellen en tekenen
Nu -> vroeger
Veranderingen in de behandeling van
complex trauma bij kinderen






Meer kennis neurobiologie en
hersenontwikkeling
Trauma -> hechting
Kind -> mediatie – therapeutisch opvoeden
Kind -> ‘grote systeem’
Een therapie -> verschillende op ontwikkeling
gerichte specifieke interventies
Medisch -> relationeel
Toekomst





Aanpassing GGZ / Jeugdzorg aan nieuwe inzichten en
interventies
Meer therapeutische taken groepsleiding, pm’s, en
anderen.
Meer aandacht voor opvoeding en ‘het grote systeem’.
Meer aandacht voor begeleiding en behandeling van
verzorgers
Meer preventieve interventies
Take home message

De behandeling van een kind met complex
trauma werkt alleen als de opvoeders en ‘het
grote systeem’ erbij betrokken worden,
begeleid worden en zonodig zelf behandeld
worden en als de interventies specifiek gericht
zijn op de ontwikkelingsfase van de hersenen
ten tijde van het complexe trauma bij het kind.
Bedankt



Landelijke werkgroep dissociatieve stoornissen
bij kinderen en jeugdigen
Child and Adolescent special interest group
and Child Adolescent Committee of the ISSTD,
International Society for the Study of Trauma
and Dissociation
Sandra Wieland