post partum - VSV Zwolle

Inleiding
Doel:
Optimaliseren foetale en maternale opvang en zorg na een trauma in de zwangerschap.
Inleiding en achtergrond:
Een trauma in de zwangerschap is een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit
wereldwijd. Maternale mortaliteit is vrij laag (0.1-0.8%), maar met name de foetale
mortaliteit is relatief hoog (1-3%).1 Directe complicaties als een IUVD, abruptio
placentae, spoedsectio, uterusruptuur, directe foetale verwonding en maternale shock en
premature partus worden gezien in ongeveer 3% van de gevallen. 1-3
De pathofysiologische reactie van het lichaam op een trauma is anders in de
zwangerschap. Hierdoor kan men als arts na een klinische beoordeling op het verkeerde
been worden gezet.
Fysiologische veranderingen tgv de zwangerschap: 4





Toename cardiac output
Hemodilutie
Verhoogde tolerantie voor bloedverlies (1200/1500 ml zonder klinische
verschijnselen)
Vena cava compressie vanaf 20 weken
Toegenomen O2 behoefte, verminderde longcapaciteit
Definities / Diagnose
Trauma:


Hoog energetisch trauma (HET): een grote overdracht van energie op het
slachtoffer of het voertuig waarin het slachtoffer zit. Bijvoorbeeld: auto-ongeval,
val van grote hoogte (>2-3x eigen lichaamslengte), aanrijden voetganger met auto
etc.
Laag energetisch trauma (LET): alle 'kleinere letsels' waarbij slechts een kleine
hoeveelheid energie op het slachtoffer wordt overgedragen bijvoorbeeld val in
huis of buitenshuis, door uitglijden, struikelen, etc. waarbij geen ernstige
lichamelijke klachten aanwezig zijn, maar waarbij mogelijk de buik betrokken is.
Beleid
Zie kliniek
- preconceptioneel
nvt
- polikliniek
nvt
- kliniek
Triage zwangere trauma patiënten:
Patiënte wordt altijd primair op de spoedeisende hulp beoordeeld indien:

o




Patiënte is ingestuurd per ambulance
Er sprake is van een intra-uteriene vruchtdood na een trauma
Er sprake is van een hoog energetisch trauma
Er sprake is van zichtbaar letsel (bv. schaafwonden, fracturen etc.)
of na bewustzijnsverlies
Patiënte wordt secundair, dus alsnog op de spoedeisende hulp beoordeeld bij:

o

Aanhoudende pijnklachten niet voldoende obstetrisch verklaarbaar
Opvang trauma zwangere - hoog energetisch trauma (HET):
Plaats: SEH
Wie: traumateam en gynaecoloog volgens ABCDE (ATLS)
Wanneer er een hoog energetisch trauma wordt aangemeld via de ambulancedienst bij de
spoedeisende hulp wordt allereerst het traumateam (8100) gebeld. Deze zal ook meteen
de dienstdoende arts-assistent gynaecologie/gynaecoloog bellen en informeren (telnr.
7408/7400). Indien primair de gynaecoloog door de ambulance wordt gebeld zal deze de
ambulance naar de SEH verwijzen en de SEH informeren. Het traumateam zal de
primaire opvang verzorgen, maar de gynaecoloog is vanaf aankomst van de patiënte
aanwezig voor medebehandeling en beoordeling. Bij een zeer ernstig verwonde (niet
aanspreekbare) moeder en geschatte amenorroeduur >20 weken zal de gynaecoloog ook
laagdrempelig de kinderarts op de hoogte brengen gezien de kans op een sectio. Advies
is om samen met een verpleegkundige het echotoestel van de afdeling mee te nemen naar
de SEH evenals een mobiel CTG apparaat.
Anamnese:





Aard
Impact
Tijdstip trauma
Verloop na het trauma tot contactmoment zorgverlener
Vaststellen of er sprake was van een buiktrauma
Perimortem sectio caesarea
Indien er sprake is van een reanimatiesetting is het vanaf 20 weken noodzaak om een
perimortem sectio caesarea te verrichten op de SEH om kans op een succesvolle
reanimatie te vergroten (besluit en verrichting door gynaecoloog). Bij besluit hiertoe en
een verwacht (mogelijk) levensvatbaar kind wordt ook de kinderarts of neonatoloog
gebeld. Binnen vier minuten na de hartstilstand moet de sectio worden gestart en binnen
5 minuten na de hartstilstand moet het kind geboren zijn. Bij het verrichten van een
perimortem sectio is geen desinfectie of anesthesie nodig. 4
Obstetrisch onderzoek:




Uitwendig onderzoek:
o Hoogte fundus voor schatting zwangerschapsduur
o Vaginaal bloedverlies en/of vruchtwaterverlies
o Een uterus en bois is pathognomonisch voor een abruptio placentae.
o Inspectie: blauwe plekken, schaafwonden etc.
Obstetrische echoscopie:
o In acute situatie: hartactie beoordelen, ligging foetus, ligging placenta,
hoeveelheid vruchtwater, aanwijzingen voor intra-uteriene bloeding?
o Op later tijdstip: biometrie
CTG aansluiten (bij termijn >24weken)
o Continue registratie (suboptimaal CTG kan eerste teken zijn van maternale
pathologie)
Laboratoriumonderzoek:
o Hb, Ht, Bloedgroep rhesus, trombo’s, PT, APTT, fibrinogeen, Kleihauer
Betke test (meteen laten uitwerken).
Opname:
De zwangere zal vervolgens afhankelijk van haar verwondingen worden opgenomen op
een obstetrische afdeling of een andere afdeling indien haar lichamelijk letsel daar beter
behandeld kan worden. Indien patiënte op een niet-obstetrische afdeling wordt
opgenomen, wordt door de afdeling obstetrie dagelijks een CTG gemaakt op de
betreffende afdeling. Opnameduur minimaal 24 uur, langer op indicatie. Bij initiële
opname ten minste vier uur continue CTG bewaking. 5
Anti-D:
Indien de Kleihauer positief is krijgen alle rhesus negatieve zwangeren met een
rhesuspositieve foetus, of een foetus waarvan de bloedgroep niet bekend is de benodigde
hoeveelheid Anti D i.m. of i.v. toegediend.
Opvang zwangere – laag energetisch trauma
Plaats: afdeling obstetrie
Wie: arts-assistent gynaecologie, verloskundige of gynaecoloog
Anamnese:





Aard van het buiktrauma
Impact
Tijdstip trauma
Verloop na het trauma tot contactmoment zorgverlener
Vaginaal bloedverlies? Minder leven voelen na het trauma? Contracties?
Vochtverlies? Lichamelijke klachten elders?
Obstetrisch onderzoek:

Uitwendig onderzoek:
o Hoogte fundus voor schatting zwangerschapsduur
o Vaginaal bloedverlies en/of vruchtwaterverlies
o Een uterus en bois is pathognomonisch voor een abruptio placentae.
o Inspectie: blauwe plekken, schaafwonden etc.



Obstetrische echoscopie:
o Hartactie beoordelen, ligging foetus, ligging placenta, hoeveelheid
vruchtwater, aanwijzingen voor intra-uteriene bloeding?
CTG aansluiten (bij termijn >24weken)
Laboratoriumonderzoek (op indicatie):
o Hb, Ht, Bloedgroep rhesus, trombo’s, PT, APTT, fibrinogeen, Kleihauer
Betke (urgentie uitwerken test ter beoordeling aan behandelend arts).
Opname:
Er is in de literatuur geen consensus over de duur van observatie na een stomp
buiktrauma bij zwangeren. Op basis van de beschikbare literatuur1 (Level 4) is het
volgende advies tot stand gekomen:
opname op OHC afdeling (24-32 weken) of zwangerenafdeling (<24 weken of >32
weken). Ten minste vier uur observatie met continue CTG bewaking vanaf moment
trauma. 5 Indien na deze observatieperiode geen van onderstaande criteria aanwezig zijn
en er geen maternale factoren zijn die behandeling vragen kan de continue CTG
bewaking worden gestopt en kan patiënte ontslagen worden.




Uteruscontracties meer dan 1 per 10 minuten
Vaginaal bloedverlies of vruchtwaterverlies
Abdominale pijn
Suboptimaal of abnormaal CTG
Wanneer er wel sprake is van een van bovenstaande criteria of een positieve Kleihauer
Betke test moet patiënte voor tenminste 24 uur worden opgenomen ter observatie. 5
Anti-D:
Indien de Kleihauer positief is krijgen alle rhesus negatieve zwangeren met een
rhesuspositieve foetus, of een foetus waarvan de bloedgroep niet bekend is de benodigde
hoeveelheid Anti D i.m. of i.v. toegediend.
- post partum
nvt
Referenties
1. El Kady D, Gilbert WM, Anderson J, Danielsen B, Towner D, Smith LH. Trauma
during pregnancy: An analysis of maternal and fetal outcomes in a large
population AJOG 2004;109:1661-1668
2. Melamed N, Aviram A, Silver M, Peled Y, Wiznitzer A, Glezerman M, Yogev Y.
Pregnancy course and outcome following blunt trauma. The journal of MaternalFetal and Neonatal Medicine 2012;1-6
3. Dunning K, LeMasters G, Levin L, Bhattacharya A, Alterman T, Lordo K. Falls
in Workers during pregnancy; Risk factor, Job Hazzard and high risk occupations
American Journal of Industrial Medicine 2003; 44:664-672
4. The Moet Course Manual (Second edition 2009). Managing Obstetric
Emergencies and Trauma. Grady K, Howell C, Cox C
5. Smith KA, Bryce S Trauma in the pregnant patient: An Evidence-Based approach
to management. EB Medicine 2013;15:1-20
Auteur(s)
M. Kenkhuis en M. Hollander