Trauma en kindermishandeling: behandeling
advertisement
Trauma en kindermishandeling: behandeling Mariël Vlak, Frederieke Koop, Nathalie Schlattmann Ramón Lindauer ‘De krenten uit de pap’ 29 november 2016 Inhoud • • • • inleiding (Ramón) gezinskliniek (Mariel) gezinsdagbehandeling (Frederieke) traumabehandeling (Nathalie) Psychiatrische gezinsbehandeling Traumacentrum Therapeu9sche Pleegzorg Centrum voor trauma en gezin Onderzoeksafdeling Kinder-­‐ en Jeugdpsychiatrie AMC Centrum voor Trauma en Gezin Doelgroep • getraumatiseerde kinderen, jongeren, en hun ouders met multiple stress problemen: ü psychiatrische problemen ü onveiligheid, bedreigde ontwikkeling ü eerdere hulp onvoldoende effect Centrum voor Trauma en Gezin kinderartsen JBRA huisartsen/POH Spirit Kenter William Schrikker Groep GGZ Centraal MOC ‘t Kabouterhuis Lucertis Parlan Smart care OKT Triversum GGZ Bosman Altra Leger des Heils Centrum voor Trauma en Gezin • meerwaarde integratie Centrum: ü expertise en deskundigheid op diverse gebieden: trauma, systemisch werken, ouderschap, pleegzorg ü direct verbonden met wetenschap AMC KJP ü bundeling in Centrum voor Trauma en Gezin • aanvraag Top-GGZ Centrum voor Trauma en Gezin Aanbod • • • • • polikliniek: ü drie multidisciplinaire teams ü gezinsfocusgroep gezinsdagbehandeling gezinskliniek consultatie onderzoek, scholing en innovatie! kindermishandeling: > 119.000 kinderen per jaar advies: ouderopvoedcursus? prevalentie ingrijpende gebeurtenissen voor 18de leeftijd: 25-60% ACE = Adverse Childhood Experiences TNO, 2016 Gevolgen vroegkinderlijk trauma • gezondheid/welzijn • neurobiologische gevolgen • psychologische gevolgen Felitti, Kaiser Permanente Gevolgen jeugd - volwassenen • niet ieder kind of volwassene ontwikkelt traumaklachten - veerkracht • prevalentie PTSS bij kinderen en jongeren ongeveer 16-33% (Alisic e.a., 2014; Gabbay e.a., 2004) • chronisch trauma: PTSS, gehechtheids- en gedragsproblemen, en angst- en depressieve klachten (Jonkman e.a., 2013) Gevolgen jeugd - volwassenen • afhankelijk van risico- en beschermende factoren: ernst en type trauma, trauma voorgeschiedenis, geslacht, coping en gezinsfactoren • veerkracht Gevolgen vroegkinderlijk trauma • • • aanzienlijk extra kosten in de volwassenheid, zorggebruik en ziekteverzuim totale kosten €88 miljoen voor seksueel misbruik en €395 miljoen voor multipel misbruik economische gevolgen zijn aanzienlijk minder als er het gevoel is van controle over het eigen leven Bonomi e.a., 2008; Speetjens e.a., 2016 Trauma screeningslijst - kindversie http://www.childrenandwar.org Trauma screeningslijst - ouderversie http://www.childrenandwar.org Diagnostiek - kind Klinische interviews: • CAPS-CA: PTSS • ADIS-C/P: angststoornissen • K-SADS: angststoornissen Behandeling in een (dag)klinische setting met meerdere systemen Mariël Vlak, kinder- en jeugdpsychiater Frederieke Koop, klinisch psycholoogpsychotherapeut Doelgroepbeschrijving psychiatrische gezinsbehandeling Multiprobleem gezinnen waarbij sprake is van: disfunctioneel/pathogeen gezinsfunctioneren; - psychiatrische problematiek bij kind(eren) en/of ouder(s) - onveiligheid en/of bedreigde ontwikkeling van (een van) de kinderen - eerdere behandeling met onvoldoende resultaat Kindermishandeling en systeemtherapie • (multi)systeembehandeling met aandacht voor kind, echtpaar, ouder, individu en netwerk • doel: mishandeling moet worden gestopt • aandacht voor de relatie Polikliniek GezinsDag-­‐ Behandeling Gezinskliniek Uitgangspunten van behandeling • • • • • • • • het gezin houdt de regie ouders blijven zelf verantwoordelijk voor hun kind oplossingsgericht hechtingsbevorderend multisystemisch en outreachend veiligheid altijd onderwerp van gesprek stabilisatie individuele diagnostiek kind en ouder op indicatie Basis veiligheid Basis zorg Beslis diagnos5ek Gezins kliniek Gezinskliniek Gezinskliniek Indicaties kliniek • intensievere observatie/ behandeling dan dagbehandeling • interventies op meerdere momenten in dagelijks leven (24 uur) • behandelingsgerichte diagnostiek van gezinsfunctioneren en veiligheid (beslis,hereniging) Contra-indicatie • middelengebruik (Tijdelijke) contra-indicaties • psychische problemen bij één van de gezinsleden die een intensieve individuele behandeling rechtvaardigen (IBS maatregel, ernstige psychose, ernstige suïcidaliteit, ernstige agressie regulatieproblemen of verslaving) • IQ bij ouders < 70, dusdanig dat onvoldoende van hulp geprofiteerd kan worden Klinische gezinsopname • • • • • • • • • meekijken dagelijkse routine-momenten gezinsgesprekken betrekken netwerk speel/observatiegroep reflecting team camera’s (altijd met toestemming) beeldend vaktherapeutische observatie en behandeling VIPP-SD psychiatrische screening kinderen en ouders Wat nog meer? • gesprek over vermoeden van…, Veiligheidsgesprekken, Signs of Safety, Eigen Kracht Conferentie, familienetwerkberaad • dit alles in overleg met jeugdbescherming Signs of Safety (SoS) • vergroten van veiligheid bij vermoeden of vaststelling van kindermishandeling • mobilisatie netwerk en vergroten competenties gezin • veilig pedagogisch klimaat voor het kind, zonder blijvende UHP • veiligheid van het kind staat centraal (Turnell, e.a.’09) • oplossingsgericht Signs of Safety • • • • • • • mappen in de drie kolommen drie huizen tekenen met de kinderen conferentie met netwerk framework veiligheidsplan Words and Pictures Good practice Veiligheidskader voor naam kind(eren): Gemaakt op (datum) door (alle aanwezigen, naam, functie, instantie): Genogram (zie bijlage): Reden aanmelding: (kijk uit voor overlap met zorgen/geen dubbellingen); Zorgen Krachten Wat moet gebeuren Statement of Harm: wat is er gebeurd, wat is er gezien Wat zijn de krachten in jullie gezin? Wat willen we nog weten? Sterke punten kinderen: • waardoor er zorgen zijn om jullie gezin, jullie kind(eren)? en laatste keer) (1e, ergste • • Sterke punten ouders: • Sterke punten gezin: Andere steun: • Statement of Danger: gevaar Wat is er al aan veiligheid in jullie gezin? Wat is er het ergste dat er kan gebeuren als de situatie zo blijft? • Nodig volgens de verwijzer: • • • Nodig volgens het kind/de kinderen: • • • Nodig volgens de ouders: • Complicerende factoren: Direct noodzakelijk? zijn er dingen in het leven van dit gezin die het lastiger maken om met dit probleem om te gaan? Op een schaal van 0-10, hoe schatten jullie de veiligheid van jullie gezin/ per kind? 0 10 0 10 Words and pictures Mul5systeem behandeling GDB Gezinsdagbehandeling (GDB) Team GDB • • • • • sociotherapeutisch gezinstrainers gezinscreatief therapeut systeemtherapeut (in opleiding) GZ-psycholoog/systeemtherapeut (in opleiding) klinisch psycholoog en/of kinder- en jeugdpsychiater GDB • 2 dagen per week (en 1X per week huisbezoek) • 5 gezinnen tegelijkertijd • 8 weken (verlenging is mogelijk) • voor gezinnen waarbij ambulante behandeling te weinig intensief is en/of te weinig verandering teweeg brengt Indicaties/contra-indicaties Indicaties: • disfunctionele gezinsinteracties, relaties en communicatiepatronen, ontstaan vanuit psychiatrie (As I en II) van een of meerdere gezinsleden Contra-indicaties: • zie contra-indicaties kliniek • ASS bij ouder(s) • kinderen jonger dan 4 jaar (i.v.m. verbale karakter van behandeling) Gezinsdagbehandeling • Multisysteembehandeling (Multi Family Therapy (Approach)) met aandacht voor kind, echtpaar, ouder, individu en netwerk (systeemgericht/mentaliseren bevorderend) • concrete doelen, waarbij mishandeling niet meer mag plaatsvinden (oplossingsgericht/NVR) • aandacht voor de relatie (Attachment Focussed) Veranderingsproces Om oude, herhalende gezinspatronen te kunnen doorbreken en gedrag te veranderenà nieuwe manier betekenis te geven aan zichzelf, de ander en gebeurtenissen (slechts door nieuwe ervaringen toegankelijk) (Gerits, 2005) Gebruik maken van therapeutische relatieà vanuit veilige omgeving reflectieve vermogen van ouders en kinderen stimuleren Responsiviteit vergroten en ontwikkelen nieuw narratief Interaction Focusing Technique (MFT) • observe • check • evaluate • consider change (via de ouder!) • experiment Dagprogramma gezinsdagbehandeling • • • • • • dagopening (elke behandeldag subdoelen) gezinsactiviteit (systeemopdrachten) middagpauze gezinsactiviteit of kinderthema/ouderthema reflecting team dagafsluiting 1 dagdeel per week huisbezoek (PIT/IAG) Casus • gezin; vader, moeder, dochter. Vader en moeder gescheiden. Moeizaam contact. • reden van aanmelding: zeer veel strijd tussen moeder en dochter, waarbij fysiek geweld. Moeder bang voor dochter. Oma bang voor kleindochter. Dochter zondebok. Weigert deelname aan individuele behandeling. School is handelingsverlegen. • moeder: angst, depressie, somatische klachten (diabetes) • financiële, huisvesting- en ex-partner-relatieproblemen • sprake van forse onveiligheid, fysiek geweld en emotionele verwaarlozing • hulpverleningsgeschiedenis: individuele behandeling dochter, individuele behandeling moeder (inclusief medicatie) Behandeltraject van deze casus Intake Individuele behandeling en PCIT HOME GDB Psychiatrische sceening M en start behandeling M (SGGZ) Gezinskliniek Start (psycho) diagnos9sch onderzoek GDB GCT PCIT EMDR TF-­‐CBT Systeem therapie GFG SoS PIT (Gezins) Diagnos9ek Poli Consulta9e Op dit moment worden de volgende systeemgerichte, hechtingsbevorderende interventies geboden: 2-7 jaar: PCIT (Parent-Child Interaction Therapy) 2-7 jaar: MTFC-P (Multidimensional Treatment Foster Care for Preschoolers) 2-7 jaar: VIPP-SD (Video-feedback Intervention to promote Positive Parenting and Sensitive Discipline) 12-20 jaar: RGT (Relationele gezinstherapie) 0-23 jaar: Oplossingsgerichte Therapie, SoS (Signs of Safety) 0-23 jaar: creatieve gezinstherapie 0-23 jaar: PIT/Specialistische IAG/NVR GFG (gezinsfocusgroep) • open groep, 1-5 gezinnen, 1dagdeel/2wk • 3 therapeuten, verschillende disciplines • ieder gezin eigen thema’s • verschillend in behandeltraject inzetbaar Traumabehandeling Nathalie Schlattmann klinisch psycholoog ‘De krenten uit de pap’ 29 november 2016 Inhoud Behandeling: ü TF-CBT en EMDR ü behandeling chronisch trauma: Wesselmann TF-CBT • Cohen, Mannarino & Deblinger • meerdere gerandomiseerde trials EMDR • Francine Shapiro • VEN, Vereniging EMDR Nederland • Adaptive information Processing Model Verwerken EMDR Voorbereiding - veilige plek - werkgeheugen belasting TF-CBT - Psychoeducatie - Relaxatie - Affectmodulatie - Cognities Activering neurale netwerk - vertellen verhaal - naarste beeld - negatieve disfunctionele cognitie - emotie - SUD - fysieke sensatie - Traumaverhaal - In vivo controle over reminders - Combinatiesessies - En nu naar de toekomst Effecten van verwerking Densensitisatie Het verhaal wordt minder beladen voor kinderen De beelden worden minder naar Narratief Het geeft kinderen een narratief. Het verhaal heeft een kop en een staart gekregen Blikverruimend Het verruimt hun blik, maakt nieuwsgierig naar antwoorden, naar andere visies Negatieve cognities maken plaats voor positieve cognities Het zorgt voor een cognitieve shift Groei Het opent de weg naar posttraumatische groei Onderzoek - behandeleffecten n=23 n=25 Diehle e.a., 2012 Wanneer TF-CBT? • • • • • • • • voorkeur kind/adolescent wens om te schrijven veel gebeurtenissen, ordening gevraagd of geïndiceerd stabilisatie nodig hechtingsproblematiek problemen met emoties herkennen en differentiëren, problemen met cognities herkennen sharing component (met gezinsleden) belangrijk Wanneer EMDR? • • • • • • • • symptomen van herbeleving symptomen van hyperarousal minder talig, zeer jonge kinderen verstandelijk minder begaafd ASS-problematiek geen/weinig communicatieproblemen in gezin preverbaal trauma eenmalige gebeurtenis Complex trauma • meervoudig, ernstig, langdurig trauma vaak interpersoonlijk van aard • heeft een brede langdurige impact • interfereert met het ontwikkelen van een veilige hechting • misbruik, verwaarlozing, seksueel misbruik, huiselijk geweld • www.nctsn.org Oorsprong van hechtingsproblematiek Vroege ervaringen waarbij het vertrouwen van het kind in ouders/verzorgers wordt geschaad: medisch trauma waarbij het kind pijn heeft of wordt gescheiden van ouders/verzorgers verwaarlozing psychische mishandeling (emotionele afwijzing) lichamelijke mishandeling of seksueel misbruik separaties of verlies van belangrijke hechtingsfiguren getuige zijn van beangstigend gedrag van hechtingsfiguren (huiselijk geweld) Preverbaal trauma op het gebied van de hechting… • wordt opgeslagen in het impliciete geheugen samen met de negatieve emoties, sensaties en percepties • wordt later in het leven onbewust getriggerd • beïnvloedt het vermogen van het kind om zich toe te vertrouwen en zich emotioneel kwetsbaar op te stellen Blijvende gevolgen van trauma in de hechtingsrelaties • traumatische herinneringen die gerelateerd zijn aan hechtingsfiguren worden samen met de negatieve overtuigingen, emoties, sensaties en beelden opgeslagen • later kunnen hechtingsfiguren dit onverwerkte materiaal triggeren Complex trauma Fasegerichte behandeling • veiligheid (Signs of Safety) • stabilisatie en motivatie • verwerking van herinneringen • herstel van verbondenheid Stabiliseren of direct verwerken? • stabilisatie is nodig omdat kinderen die blootgesteld zijn aan langdurige stress cognitief nog niet in staat zijn om te profiteren van therapieën die een beroep doen op het herkennen en reguleren van emoties, cognitieve vaardigheden en taal • het verwerken van een nare gebeurtenis brengt rust in het stresssysteem en leert het kind emoties te reguleren, waardoor een kind in staat is zich verder te ontwikkelen Aandacht voor de hechting naast traumabehandeling WHY WE HOLD HANDS, DR. J. COAN https://www.youtube.com/watch? v=1UMHUPPQ96c “Live is slippery hold my hand” Effectieve Behandeling bestaat uit • • • • • opvoedingsvaardigheden en psychoeducatie voor ouders het doorbreken van de negatieve interacties tussen ouder en kind het versterken van de hechtingsrelatie het vergroten van de adaptieve informatie bij het kind het vergroten van de zelfregulatie en communicatievaardigheden bij het kind. • traumaverwerking • veranderen van de negatieve kernovertuigingen bij het kind Team Treatment Structuur Vier componenten van de behandeling ‘integrative team treatment for attachment trauma in children’: • gezinstherapie • EMDR traumatherapie • consultatie met collega therapeuten • oudercursus (Trauma sensitief opvoeden of “Integrative Parenting”) Overzicht van de taken van de gezinstherapeut • ouders trauma sensitief maken • het kind helpen met reflecteren en zelfregulatie strategieën leren • detective werk-triggers, herinneringen aan trauma, negatieve overtuigingen en gevoelens • het ontwikkelen van het verhaal van het kind • het kind voorzien van adaptieve informatie en vaardigheden Overzicht van de taken van de EMDR therapeut • • • • • Attachment Resource Development (ARD) Self-Regulation Development (S-RDI) het verminderen van de emotionele lading van traumatische herinneringen het verminderen van de emotionele lading die verbonden is aan huidige triggers het veranderen van trauma-gerelateerde negatieve overtuigingen in adaptieve gezonde overtuigingen Centrum voor Trauma en Gezin Telefonisch spreekuur: • maandag t./m. donderdag • van 13.00 tot 14.00 uur • telefoonnummer: 020-8901000, Traumaspreekuur [email protected] [email protected] [email protected] [email protected]
