Sociale Geneeskunde
advertisement
Nupie 't Olifantje Geneeskunde 4de Doc Sociale Geneeskunde 2009-2010 Nupie 't Olifantje Sociale Geneeskunde Inhoudsopgave HOOFDSTUK 1: JEUGDGEZONDHEIDSZORG IN VLAANDEREN 7 SAMENVATTING 7 1. 8 OPGROEIEN IN VLAANDEREN 1.1. 1.2. 1.2.1 1.2.2 1.3. 2. JGZ: ALGEMEEN KADER 2.1. 2.2. 2.2.1 2.2.2 2.3. 2.3.1 2.3.2 2.4. 2.4.1 2.4.2 3. DEMOGRAFISCHE GEGEVENS 8 GEZONDHEID EN ZIEKTE 10 MORTALITEIT 10 MORBIDITEIT 10 NIEUWE GEZONDHEIDSPROBLEMEN VRAGEN EEN NIEUWE JEUGDGEZONDHEIDSZORG 12 ENKELE BEGRIPPEN DOELSTELLINGEN ALGEMENE DOELSTELLING STRATEGISCHE DOELSTELLINGEN OPERATIONALISERING VAN DEZE DOELSTELLINGEN PROGRAMMATISCHE PREVENTIE VERSUS PROBLEEMGESTUURDE AANPAK POPULATIE- VERSUS RISICOGROEPBENADERING STANDAARDISERING EN REGISTRATIE RICHTLIJNEN - STANDAARDEN REGISTRATIE EN GEZONDHEIDSINDICATOREN UITVOERING VAN JGZ 3.1. 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.2. 3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.2.4 3.2.5 KIND EN GEZIN VAN 1900 TOT 2000 OVERZICHT VAN DE HUIDIGE WERKING BEREIK VAN DE DOELGROEP CENTRA VOOR LEERLINGENBEGELEIDING VAN MEDISCHE SCHOOLINSPECTIE NAAR MEDISCH SCHOOLTOEZICHT VAN MST EN PMS NAAR CENTRA VOOR LEERLINGENBEGELEIDING (CLB) ALGEMEEN KADER VOOR DE CLB OPDRACHT VAN DE CLB DOELGROEP VAN DE CLB 12 12 13 13 13 14 14 19 20 20 20 21 21 21 22 24 25 25 26 26 26 27 1 Nupie 't Olifantje 3.2.6 ONDERWIJSBELEID INZAKE GEZONDHEID EN GEZONDHEIDSBEVORDERING: SAMENWERKING MET DE SCHOOL 28 3.2.7 STRATEGISCHE EN OPERATIONELE DOELSTELLINGEN M.B.T. PREVENTIEVE GEZONDHEIDSZORG 28 3.2.8 GEZONDHEIDSEDUCATIE EN -BEVORDERING IN HET KADER VAN DE CLB-BEGELEIDING 30 3.2.9 TOEKOMST 30 3.3. SAMENWERKING MET ANDERE ZORGVERSTREKKERS 31 HOOFDSTUK 2: ARBEID EN GEZONDHEID 33 4. 33 DE RELATIE ARBEID EN GEZONDHEID 1.1. BETEKENISSEN VAN AGORALE ARBEID (WERK) 1.2. LANGDURIGE WERKLOOSHEID IS BELANGRIJK GEZONHEIDSRISICO 1.3. ARBEID VERSUS WERKLOOSHEID 33 33 33 5. 34 BETEKENIS/BELANG ARBEIDSONGESCHIKTHEID 5.1. 5.2. 5.3. 5.3.1 5.3.2 5.4. 6. ARBEIDSONGESCHIKTHEID IN DE PRAKTIJK 6.1. 6.2. 6.2.1 6.2.2 6.2.3 6.2.4 6.2.5 6.2.6 7. NIEUWE VISIE OP WERK EN GEZONDHEID INFORMATIE EN ADVIES: ROL VAN DE ARTS VOORSCHRIJVEN ARBEIDSONGESCHIKTHEID: ROL VAN DE ARTS VERZUIMMODEL CLINICAL FLAGS ALGEMENE MEDISCHE DEFINITIE ARBEIDSONGESCHIKTHEID 3 SOCIALE GROEPEN GEWAARBORGD LOON - CONTROLEGENEESKUNDE OVERZICHT WETGEVING DEFINITIE ARBEIDSONGESCHIKTHEID AANGIFTEPROCEDURE CONTROLE ARBEIDSONGESCHIKTHEID OPDRACHT CONTROLEARTS PROCEDURE ARBEIDSONGESCHIKTHEID IN DE ZIEKTEVERZEKERING 7.1. 7.2. 7.3. 7.4. 7.5. 7.6. ZIEKTE- EN INVALIDITEITSVERZEKERING CRITERIUM ARBEIDSONGESCHIKTHEID ORGANISATIE VAN DE EVALUATIE: SCHEMA GEDEELTELIJKE OF PROGRESSIEVE WERKHERVATTING VERGOEDING UITKERING WERKNEMERS 34 34 34 35 35 36 36 36 37 37 37 37 38 38 38 40 40 42 42 43 43 43 2 Nupie 't Olifantje 7.6.1 7.6.2 7.7. 7.8. 8. PRIMAIRE ARBEIDSONGESCHIKTHEID INVALIDITEIT MOEDERSCHAP WERKNEMERS MOEDERSCHAP ZELFSTANDIGEN PROFESSIONEEL RISICO 8.1. 8.2. 8.2.1 8.2.2 8.2.3 8.3. 8.4. 8.4.1 8.4.2 8.5. ARBEIDSONGEVALLEN EN BEROEPSZIEKTEN: ALGEMENE KENMERKEN BEROEPSZIEKTEN LIJST VAN BEROEPSZIEKTEN AANGIFTE VAN EEN BEROEPSZIEKTE 10 BELANGRIJKSTE BEROEPSZIEKTEN (2004) ARBEIDSONGEVALLEN SCHADEPOSTEN ARBEIDSONGEVALLEN EN BEROEPSZIEKTEN TIJDELIJKE ARBEIDSONGESCHIKTHEID: BEGRIP BLIJVENDE ARBEIDSONGESCHIKTHEID: DEFINITIE VERGOEDING BIJ BEROEPSZIEKTEN/ARBEIDSONGEVALLEN 43 43 44 44 44 44 45 45 45 45 46 46 46 47 47 HOOFDSTUK 3: ARBEIDSGENEESKUNDE 49 1. 49 INLEIDING 1.1. WELZIJN 1.2. CONTEXT 49 50 2. 51 EXTERNE BLOOTSTELLING 2.1. GRENSWAARDEN 2.2. CONTEXT 51 52 3. 53 INTERNE DOSIS 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 4. VAN EXTERNE BLOOTSTELLING NAAR INTERNE DOSIS REFERENTIE VERSUS BEI PREVENTIE CONTEXT GEZONDHEIDSEFFECTEN 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. WERK MEDISCHE ONDERZOEK PREVENTIE GEZONDHEIDSEFFECTEN 53 53 53 54 55 55 55 56 57 3 Nupie 't Olifantje 4.5. VROEGE EFFECTEN VERSUS ZIEKTE 4.6. INDIVIDUELE GEVOELIGHEID 57 58 5. 59 MULTIDISCIPLINAIR 5.1. WELZIJN OP HET WERK 59 6. 59 WETGEVING 6.1. WERK 60 7. 60 UITDAGINGEN 7.1. EVOLUTIES 60 8. 61 BESLUIT 8.1. PREVENTIE 8.2. PREVENTIEADVISEUR-ARBEIDSGENEESHEER 8.3. TAKE HOME MESSAGES 61 62 62 HOOFDSTUK 4: MILIEU EN GEZONDHEID: ZIEK DOOR TOXISCHE STOFFEN IN LUCHT, BODEM OF WATER 63 1. 63 INLEIDENDE BEGRIPPEN 1.1. 1.2. 1.3. 1.3.1 1.3.2 1.3.3 1.3.4 2. PRAKTISCH MILIEU - OMGEVING LUCHTVERONTREINIGING OUTDOOR AIR POLLUTION INDOOR AIR POLLUTION PERSONAL – INDOOR - OUTDOOR AIR POLLUTION TOBACCO SMOKING TOXICOLOGIE 2.1. 2.2. 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 DEFINITIE DETERMINING FACTORS INTRINSIC TOXICITY DOSE EXPOSURE CONDITIONS RESPONSE OF HOST 63 64 65 65 65 66 66 67 67 67 67 76 76 76 4 Nupie 't Olifantje HOOFDSTUK 5: ORGANISATIE VAN DE GEZONDHEIDSZORG IN BELGIË 77 1. 77 BEVOEGDHEIDSVERDELING 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 2. POSITIONNERING IN DE SOCIALE ZEKERHEID 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.5.1 2.5.2 2.5.3 2.6. 2.7. 2.8. 2.9. 3. BEVOEGDHEID GEMEENSCHAPPEN (BW VAN 8 AUGUSTUS 1980 ART 5, §1, I) FEDERALE BEVOEGDHEID EXTRAMURALE PREVENTIEVE GEZONDHEIDSZORG: GEMEENSCHAPSBEVOEGDHEID GEZONDHEIDSWETGEVING BASISPRINCIPES FINANCIERING SOCIALE ZEKERHEID EN SOCIALE BIJSTAND ORGANISATIEMODEL ORGANISATIE WERKNEMERSSTELSEL (RSZ) ZELFSTANDIGEN (RSVZ) AMBTENAREN (RSZPPO) UITBETALINGEN VAN UITKERINGEN/PRESTATIES DOOR PARASTATALEN PROCENTUELE VERDELING VAN DE UITGAVEN EVOLUTIE RIZIV BUDGET (MILJARD €)) GEZONDHEIDSZORGUITGAVEN RIZIV / VERZEKERINGSINSTELLINGEN 77 77 77 78 78 78 78 79 79 80 80 80 80 80 81 81 81 82 3.1. VOORWAARDEN OM AANSPRAAK TE KUNNEN MAKEN OP PRESTATIES VAN DE VERPLICHTE ZIEKTVERZEKERING 3.2. 3.3. 3.4. 3.4.1 3.4.2 3.5. 3.6. VERZEKERINGSINSTELLINGEN: OPDRACHTEN VERZEKERINGSINSTELLINGEN: FINANCIERING RIJKSINSTITUUT VOOR ZIEKTE- EN INVALIDITEITSVERZEKERING OPDRACHTEN STRUCTUUR EN BEHEER RUBRIEKEN IN DE TERUGBETAALBARE ZORG VERZEKERINGSTEGEMOETKOMING IN DE KOSTEN VOOR DE GENEESKUNDIGE VERSTREKKINGEN 3.7. 3.8. 3.9. 3.10. 3.10.1 3.10.2 STATUUT VERZEKERDE: VOORKEURREGELING INZAKE TERUGBETALING ACCREDITERING NATIONAAL AKKOORD GENEESHEREN-ZIEKENFONDSEN TERUGBETALINGSPROCEDURE GENEESMIDDELEN COMMISSIE TEGEMOETKOMING GENEESMIDDELEN VERZEKERINGSTEGEMOETKOMING IN DE KOSTEN VOOR GENEESMIDDELEN VIA OFFICINA 3.10.3 GENEESMIDDELEN: REFERENTIETERUGBETALING 82 82 83 83 83 84 85 85 85 86 86 86 87 87 87 5 Nupie 't Olifantje 3.11. DE MAXIMUMFACTUUR 3.12. BIJZONDER SOLIDARITEITSFONDS (BSF) 88 89 4. 89 ZIEKENHUISFINANCIERING 4.1. 4.2. 4.2.1 4.2.2 ZIEKENHUISORGANISATIE ZIEKENHUISFINANCIERING BUDGET AAN FINANCIËLE MIDDELEN: TOEPASSINGSGEBIED BUDGET VAN FINANCIËLE MIDDELEN VAN DE ZIEKENHUIZEN (KB 25 APRIL 2002): SAMENSTELLING 4.2.3 BUDGET AAN FINANCIËLE MIDDELEN: BEREKENING 4.2.4 ALL PATIENT REFINED – DIAGNOSIS RELATED GROUPS 4.2.5 BUDGET AAN FINANCIËLE MIDDELEN: BEREKENING B1/B2 89 90 90 90 90 90 91 6 Nupie 't Olifantje Hoofdstuk 1: Jeugdgezondheidszorg in Vlaanderen Prof. Dr. K. Hoppenbrouwers Samenvatting Toenemende veroudering vd bevolking: vergrijzing en ontgroening - Vergrijzing: # 60+ - Ontgroening: # 20- - Beide groepen nu even groot, maar ouderen gaan jongeren in aantal overtreffen steeds kleiner wordende actieve bevolkingsgroep zorg op zich nemen voor groeiende groep ouderen zorg voor groei en ontwikkeling van jongeren ter harte nemen Aandacht voor gezond en evenwichtig opgroeien in eerste plaats in belang van kinderen en jongeren zelf - Kwetsbare groep met snelle lichamelijke, emotionele en psychische ontwikkeling Jeugdgezondheidszorg: preventieve zorg, die het bevorderen (verbeteren), bewaken (monitoring) en behouden (pro-actief) van de gezondheid, groei en ontwikkeling van jeugdigen nastreeft Ontwikkelingen in de JGZ door demografische evoluties en wijzigingen in het patroon van gezondheid en gezondheidsproblemen van jongeren Organisatorische vernieuwingen meer multidisciplinaire samenwerking "Guidelines" voor goede preventieve praktijkvoering kwalitatief hoogstaande integrale jeugdgezondheidszorg gebaseerd op wetenschappelijke evidentie of op professionele consensus 7 Nupie 't Olifantje 1. Opgroeien in Vlaanderen 1.1. Demografische gegevens 19de E: snelle aangroei van de bevolking hoog geboortecijfer en dalend sterftecijfer Rond 1870-1880: geboortecijfer 20ste E: stagnatie natu urlijke bevolkingsaangroei “Schokken”: dr "babyboom" na W.O.II en migratiegolven Vanaf jaren 80 totaal vruchtbaarheidscijfer (gemiddeld # kinderen/vrouw) verder: laatste decennium van vorige eeuw tss 1,5 en 1,6 = minder dan 2,1 ~ nodig om in natuurlijke vervanging van een generatie te voorzien Mogelijke verklaring geboortecijfer: gewijzigde maatschappelijke positie van mannen en vrouwen op de arbeidsmark; zoeken nr nieuw evenwicht tussen de sociale rol van de vrouw en de vruchtbaarheid Huwelijk en geboorte 1ste kind steeds langer uitgesteld # vrouwen in de vruchtbare leeftijdsperiode ~ haast constante daling van geboortecijfer sinds midden vd jaren 60 1991: > 70 000 geboorten; 10 jaar later < 62 000 Sinds 2002 weer stijgende trend (fig. 1) 2007: totaal vruchtbaarheidscijfer in het Vlaamse Gewest 1,76 - Belgische vrouwen: 1,66 - Niet-Belgische vrouwen: 3,05 75000 70000 65000 60000 55000 50000 Figuur 1. Evolutie van het aantal geboorten sinds 1980 in het Vlaams Gewest Dr deze evolutie zal komend decennium aandeel kinderen in maatschappij verder = ontgroening - 1990: 24,6% < 20j - 2002: 22,6% - 2015: 20,6% Aangroei bevolking uit migratie > natuurlijke aangroei, maar ook 2007: proportie kinderen van niet-Belgische nationaliteit in Vlaams Gewest 5,5% Rekening mee houden dat 20% vd kinderen geboren in 2007: moeder niet v Belgische origine 8 Nupie 't Olifantje Geboortecijfer allochtone bevolkingsgroep hoger dan bij Vlamingen (2000: 11,7 versus 10,3 per 1000 inwoners) Maatschappelijke veranderingen groeiende verscheidenheid in de gezinscontext - 1991-2000: # eenoudergezinnnen van 7,6% nr 9,3%, meerderheid alleenstaande moeders met kinderen 2007: 7,6% van de kinderen < 3j in eenoudergezin - # kinderen in kansarme gezinnen niet te verwaarlzen: 2001 5,8% van de gezinnen met geboorte kansarm; 2006: 6,8% Groot deel te maken met verhoogde aandacht en verbeterde registratie Vgl ons omringende landen: % kinderen in relatieve armoede (gezinsinkomen lager dan de helft van het landelijk gemiddelde) laag - Woonomstandigheden scoort België gemiddeld Evolutie kansarme gezinnen % 10 5 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Reeks1 4,7 5,8 6,3 5,7 5,9 5,6 6,8 9 Nupie 't Olifantje 1.2. Verbeterde levensomstandigheden en medische vooruitgang belangrijke wijzigingen in het patroon van gezondheid, ziekte en overlijden bij kinderen - Begin 20e E: infectieziekten, maternele en perinatale pathologie en ondervoeding belangrijkste oorzaken van ziekte en overlijden bij kinderen - Voorbije decennia is het sterftecijfer bij kinderen sterk Algemeen lichamelijk gezonder dan vroeger Psychosociale en pedagogische problemen, en leefstijlgebonden chronische aandoeningen meer op de voorgrond 1.2.1 Mortaliteit Zuigelingensterfte (geboorte tot 1j) tot zeer laag niveau gedaald (2005: 3,9 per 1000 levendgeborenen) (Vlaanderen scoort goed binnen Europa, enkel Zweden en Finland beter met 3,1 in 1999) Belangrijkste doodsoorzaken: verwikkelingen Verwikkelingen tijdens de ZS en de perinatale periode en congenitale afwijkingen 1-14j: verkeersongevallen, ongevallen in de privé-sfeer en kanker 15-24j: meer dan de helft verkeersongevallen, daarna zelfmoord (Vlaanderen scoort slecht binnen Europa) 1.2.2 Gezondheid en ziekte Morbiditeit Slechts beperkte epidemiologische gegevens Gezondheidsenquête door middel van interview (2001) - ! Cijfers sterk afhankelijk vd gebruikte meetmethode - Zicht op gezondheidstoestand, de leefstijl en medische consumptie - 0-14j: 10% lijdt aan langdurige ziekte, een langdurige aandoening of handicap die bij 1,4% en 0,5% tot resp. matige of ernstige beperkingen in het dagelijks leven leidt - Welbepaalde ziekten of aandoeningen in de afgelopen 12 maanden: meest allergie (14% 0-14j) - 15-24j: mentale gezondheid: 23,5% psychologische problemen, ook somatische klachten (4,8%), depressieve problemen (6,9%), angst (4,6%) en slaapstoornissen (10,7%) Minder gegevens over psychische gezondheid van jonge kinderen - Epidemiologisch onderzoek nr voorkomen v gedrags- en emotionele problemen bij lagere schoolkinderen (6-12 jaar) adhv Child Behavior Checklist (CBCL) (screeningsinstrument): bij 15,4% vd 1120 kinderen ernstige gedrags- en emotionele problemen (score boven p 90 volgens de Amerikaanse normgegevens) vermoed Agressie, sociaal isolement, hyperactiviteit en depressie Grote nood aan hulp op dit vlak 10 Nupie 't Olifantje Vanuit voormalige Medisch Schooltoezicht (MST) gegevens over overgewicht en obesitas bij kinderen - Prevalentie sterk ~ “epidemie” - Methodiek van Cole: percentiellijnen die op 18j overeenstemmen met BMI van 25 en 30 als grenswaarde waarboven resp. overgewicht en obesitas: 1996-1997 12% vd schoolkinderen overgewicht, 2% obesitas - Andere studie met andere criteria: BMI p85 of p95 op Nederlandse referentiecurve van 1980: 1998-1999 15% in eerste kleuterklas overgewicht, 33,3% in secundair onderwijs en 6,5% obesitas in eerste kleuterklas tot 20% in secundair onderwijs Leefstijl in relatie tot gezondheid bij jongeren - Vereniging voor Alcohol- en andere Drugproblemen (VAD): 2001 bevraging meer dan 15 000 jongeren: 75% afgelopen jaar alcohol gedronken (31% minstens wekelijks), 60% al eens medicatie (mstl lichte pijnstiller) gebruikt, 36% rookte en 16% illegale drugs (mstl cannabis) - Internationale studie "Health Behaviour in School-Aged" Children: enquêtes Jongeren en Gezondheid: 2002: 24% van de jongens en 21% van de meisjes rookte Bijna 60% dagelijks Evolutie rookgedrag 1990-2002: # rokende jongeren (jongens en meisjes) sterk eerste helft jaren 90, hogere prevalentie bij jongens. 1994-1996: meisjes achterstand ingehaald. Beperkte in 2000. 2002 weer bij jongens en 15-16 jarige meisjes (fig. 2) 30 25 20 jongens meisjes 15 10 5 0 1990 1994 1996 1998 2000 2002 Figuur 2. Evolutie van het aantal rokers (%) van 1990 tot 2002 per geslacht.(10) - - Alcohol: 2002 71% vd 17-18j jongens wekelijks, meisjes 46% Sedert 1994 , vooral meisjes (39% nr 46%) Overmatig drankgebruik : 2002 29% vd jongens 19% vd meisjes van 11-18j meermaals echt dronken (1994 25% en 12%) Drugs: 2002 46% vd jongen en 36% vd meisjes van 17-18j ooit hash (1994 29 en 14%) 11 Nupie 't Olifantje 12% vd jongens en 4% vd meisjes regelmatige gebruikers: laatste 12 maanden 40 keer of meer hash - Seksuele gedragspatroon: 17-18j de helft (49% vd jongens, 53% vd meisjes) ooit geslachtsgemeenschap Onderzoek prevalentie van chlamydia meisjes 16-19j in A’pen: 52% seksueel actief waarvan 1,4% besmet en 3,5% ooit zwanger geweest 1999 1,7% vd Belgische meisjes onder de 20 jaar al dan niet ongeplande zwangerschap (excl. niet-geregistreerde abortussen en spontane miskramen) Bijna 60% draagt ZS uit; jongere meisjes vaker abortus Be: 9,1 tienermoeders per 1000 15-19-jarigen in 1995 ~ middenmoot (GB 28,4 – NL 4,2) Nieuwe gezondheidsproblemen vragen een nieuwe jeugdgezondheidszorg 1.3. Verschuivingen in het morbiditeitspatroon bij kinderen en jongeren wijziging aandachtsgebieden binnen jeugdgezondheidszorg - Hoge prevalentie van psychologische problemen, leer- en gedragsproblemen, het stijgend middelengebruik, de sterke toename van overgewicht en obesitas, het stijgend aantal tienerzwangerschappen, het toenemend aantal kinderen met een chronische aandoening of handicap speciale aandacht en gerichte aanpak < JGZ 2. JGZ: algemeen kader 2.1. Enkele begrippen Deelgebied vd sociale geneeskunde dat zich richt tot jeugdigen (0-19 jaar) ° jaren 70 NL ~ basisconcepten NL JGZ inspiratiebron voor Vlaanderen Aanwijsbare discipline binnen de preventieve gezondheidszorg 3 niveau's van preventie - Primaire preventie: uitschakelen schadelijke of ziekmakende factoren vrdat deze ziekte of afwijking hebben kunnen veroorzaken voorkomen nieuwe ziektegevallen (ziekte-incidentie) - Secundaire preventie: opsporen ziektegevallen of afwijkingen vrdat deze op een andere manier (klinisch) manifest zijn geworden Succesvoller naarmate vroegtijdige opsporing en behandeling de kansen op volledig herstel aanzienlijk verhogen (ziekteprevalentie) - Tertiaire preventie: maatregelen gericht op R/ van klinisch manifeste ziektegevallen, met de bedoeling een verergering van de aandoening te voorkomen Andere indeling binnen preventieve gezondheidszorg - Ziektepreventie: maatregelen om specifieke ziekten te voorkomen of in een vroeg stadium te detecteren, zodat behandeling nog mogelijk - Gezondheidsbevordering: leefomstandigheden en leefwijzen v mensen zodanig beïnvloeden dat hun gezondheid bevorderd, beschermd of behouden 12 Nupie 't Olifantje - Gezondheidsbescherming: potentieel schadelijke invloed v factoren, zoals consumptiegoederen of installaties, waarmee mensen in contact komen in de publieke of in de private sfeer beperken JGZ ~ vooral primaire en secundaire preventie, minder tertiair JGZ ~ Ziektepreventie en gezondheidsbevordering, minder gezondheidsbescherming Na detectie van gezondheidsproblemen verdere diagnostiek en eventuele behandeling ~ curatieve gezondheidszorg 2.2. 2.2.1 Doelstellingen Algemene doelstelling Binnen het netwerk van voorzieningen van gezondheids- en welzijnszorg jeugdigen (0-19j) longitudinaal sociaal-medisch begeleiden ieder individu als jongere en als volwassene een optimaal niveau van individueel en maatschappelijk functioneren kan bereiken - Bevorderen en beveiligen van een gezonde lichamelijke, geestelijke en sociale ontwikkeling van kinderen, individueel en als groep - Dmv beïnvloeding van relevante gezondheidsdeterminanten waaronder medischbiologische factoren, gezondheidsgedrag en relevante omgevingsfactoren 2.2.2 Strategische doelstellingen Periodiek bepalen van de gezondheidstoestand op specifieke momenten Ontwikkeling: dynamisch proces ~ nature en nurture Groei: indicator of genetisch potentieel volledig tot uiting kan komen oiv “nurture” factoren Onderkennen en beïnvloeden v gezondheidsbedreigende en -bevorderende factoren Bepalen van zorgbehoefte en zorgaanbod Initiëren, opzetten en uitvoeren van preventieprogramma’s Voorlichten en adviseren van jongeren en hun begeleiders m.b.t. Gezondheid en gezondheidsbevorderend gedrag Samenwerken rond zorgsystemen, netwerken en overleg Preventie én zorg: binnen eigen mogelijkheden maximale ontplooiing Populatie individueel populatie-gericht met aandacht voor het individuele kind Aanbod vraaggestuurd programmatisch en probleem/vraaggestuurd Uniform maatwerk uniform en maatwerk Systematisch risicogericht systematisch en risicogericht Preventief remediërend, curatief preventief en met zorg voor ontwikkeling 13 Nupie 't Olifantje 2.3. Methoden ten dele specifiek voor de preventieve gezondheidszorg andere ook in bredere domein vd gezondheids- en welzijnszorg 2.3.1 Operationalisering van deze doelstellingen Programmatische preventie versus probleemgestuurde aanpak Sociaal-medische begeleiding niet enkel op vraag, maar een programma van preventief medische zorg voor álle kinderen en jongeren, zonder onderscheid van ras, levensbeschouwelijke of sociaal-economische achtergrond ~ belangrijk voor die aspecten van de gezondheid, waarbij de vroegtijdige detectie (in een pre-symptomatisch stadium) en tijdige preventieve acties of behandeling aanleiding kunnen geven tot belangrijke gezondheidswinst Uitgangspunt: grootst mogelijk groep kinderen bereikt wordt, ook diegenen voor wie hulpverlening en GZZ moeilijk te bereiken zijn voor schoolgaande jongeren deelname aan bepaalde aspecten van dit programma (met name sommige gezondheidsonderzoeken, en de profylaxe van besmettelijke aandoeningen) verplicht ~ individuele vrijheid ondergeschikt gesteld aan het algemeen belang: behouden en bevorderen vd gezondheid vd jongeren als bevolkingsgroep Geen verplichting in de preventieve zuigelingenzorg Kern vh programma: reeks van leeftijdsspecifieke gezondheidsonderzoeken Ook activiteiten op het vlak van de preventie van besmettelijke aandoeningen (profylaxe en vaccinaties) en van gezondheidsbevordering Ook aanbod van opvoedingsondersteuning 2.3.1.1 Gezondheidsonderzoeken Systeem van longitudinale observatie en begeleiding, gericht op bewaking en begeleiding van groei en ontwikkeling, het bevorderen van gezondheid, alsmede het signaleren van ziekten, stoornissen of gezondheidsbedreigende factoren Omvat anamnese, preventief lichamelijk en psycho-sociaal onderzoek, screening, gezondheidsbevordering, advisering, begeleiding en (eventuele) verwijzing Meerdere doelen - Vroegtijdig ontwikkelingsstoornissen en specifieke gezondheidsproblemen opsporen: screening - Longitudinale bewaking en bevordering van gezondheid: gezondheidsbilan op vooraf vastgelegde leeftijden - Signalen bij kinderen en hun begeleiders herkennen en duiden: signaalfunctie - Primaire preventie (vb. vaccinaties) - Programma's van gezondheidsbevordering met succes doen verlopen of ondersteunen (gezondheidsbevordering) 14 Nupie 't Olifantje Ondersteunende activiteit medische en andere zorg (draagt bij tot betere zorg) Levert gegevens vr epidemiologisch onderzoek en beleidsvoering (bron v gezondheidsgegevens) Vbn van screeningsprogramma's die in mindere of meerdere mate voldoen aan criteria van Wilson en Jungner - Opsporing van phenylketonurie en congenitale hyperthyreoïdie - Neonatale gehoorscreening - Screening van visusafwijkingen (amblyopie) Casus gehoorafwijking Lotte, 4 weken Regiovplgk K&G 2de keer op huisbezoek AlgoTM-gehoorscreener gehoorstoornissen vroegtijdig opsporen Na enkele minuten testen geeft het toestel 'refer' aan Volgende dag op het consultatiebureau herhaling van de test: weer positief Consultatiebureau-arts doet een otoscopie en overloopt met de ouders een vragenlijst Bespreking met ouders contact met HA: overleg doorverwijzing nr gespecialiseerd centrum: die week nog bijkomend onderzoek Bilateraal gehoorverlies bevestigd intensieve multidisciplinaire begeleiding opgestart Op 3 maanden: hoorapparaatje Dr vroegtijdige revalidatie en behandeling meer dan waarschijnlijk een zo goed als normale spraakontwikkeling Programma niet alleen om leeftijdsspecifieke ontwikkelings-, gezondheids- en gedragsproblemen op het spoor te komen, ook kanaal voor het herkennen van signalen aanzet tot probleemgestuurde aanpak, die zich niet alleen richt tot risicogroepen maar ook tot individuele kinderen en jongeren met specifieke problemen - Bijkomende individuele consulten of huisbezoeken Risicogroepen en risicokinderen gedefinieerd obv kenmerken van kansarmoede (criteria K&G), onderwijstype, individuele risico's die actief opgespoord of gemeld worden door ouders, de school, het kind zelf of derden Concrete basisprogramma en specifiek aanbod: zie verder 15 Nupie 't Olifantje 2.3.1.2 Preventie van infectieziekten en vaccinatiebeleid Preventie infectieziekten door vaccinaties is één van de grote successen van de moderne geneeskunde ~ zeer grote impact op morbiditeits- en mortaliteitscijfers in de bevolking in het algemeen Wereldwijde vaccinatiecampagnes eradicatie van pokken en een spectaculaire daling van de incidentie en prevalentie van infectieziekten waartegen op een systematische wijze ingeënt resistentie tg AB belang vaccinaties Nieuwe technologieën en efficiëntere zuiveringsmethoden bij de ontwikkeling nieuwe vaccins en verbeterde versies van reeds bestaande vaccins gamma van infectieziekten waartegen op een veilige en efficiënte manier kan gevaccineerd worden Gecombineerde vaccins: verschillende antigenen in éénzelfde injectie aanvaardbaarheid vaccinatiecampagnes Beheersing van infectieziekten en zeker eradicatie zeer hoge vaccinatiegraad in algemene bevolking Basis op jonge leeftijd: programma van primaire en herhalingsvaccinaties 0-18j Primaire preventie Samenwerking JGZ, HA en kinderartsen 16 Nupie 't Olifantje 4 mnd Poliomyelitis (6) (5) (6) (6) IPV Difterie Tetanus Kinkhoest DTPa DTPa DTPa DTPa DTPa Haemophilus influenzae b Hib Hib Hib Hib Hepatitis B HBV HBV HBV HBV IPV Mazelen Bof Rubella 14 mnd IPV MBR1 Meningokok C(7) 18 mnd (1) 3 mnd (IPV) 13 mnd 15 mnd 2 mnd IPV 12 mnd (8) Vaccins 5-7 j (3) j 10-13 (4) 14-16 j dTpa (3) HBV MBR MBR2 MBR2 (2) MenC Pneumokok(9) Pn7V Rotavirus(10) Rota Pn7V Rota Pn7V (Rota) Figuur 3. Basisvaccinatieschema voor de Vlaamse Gemeenschap, op basis van de aanbevelingen door de Hoge Gezondheidsraad (2009) Richtperiode waarbinnen gevaccineerd kan worden Vaccinatietoestand nagaan en zo nodig aanvullen (1) 5-7 jaar: eerste jaar lager onderwijs 10-13 jaar: vijfde jaar lager onderwijs (3) 10-13 jaar: eerste jaar secundair onderwijs, tweede cohorte met basisinenting van drie doses (4) 14-16 jaar: het derde jaar secundair onderwijs (5) Poliovaccinatie bij voorkeur met gecombineerd IPV-DTP vaccin 3 doses met een maand interval tijdens het eerste jaar en 1 herhalingsinenting in de loop van het 2de levensjaar Indien IPV (inspuitbaar poliovirus) vaccin alleen 3 doses: interval tss eerste 2 minimum 8 weken, 3de dosis id loop vh 2e levensjaar (6) Data te vermelden op wettelijk voorziene vaccinatiedocument bestemd vr gemeente (7) Vaccinatie tg meningokok C op 15 maand aanbevolen, gelijktijdig met hexavalent DTPaHBV-IPV-Hib-vaccin, maar op injectieplaatsen (8) Om praktisch organisatorische redenen bij K&G op 15 maand (9) Vaccinatie tg pneumokokken dmv het Pnc 7 valent vaccin dmv 3 dosissen vlgs het 2+1 schema. Toediening vd 3de dosis zo vroeg mogelijk in het 2de levensjaar om een langdruing, doeltreffende bescherming te verzekeren, bij voorkeur op 12maand (10) Peroraal rotavirusvaccin aangeraden bij alle zuigelingen vóór de lft van 6 maand ~ elke tijdsgebonden associatie tss deze vaccinatie en het risico op darminvaginatie, waarvan (2) 17 Nupie 't Olifantje de incidentie-piek plaatsvindt vanaf de leeftijd van 6 maanden, te vermijden. Na deze lft geen enkele inhaalvaccinatie. Naargelang het gebruikte vaccin zal het schema bestaan uit 2 dosissen (Rotarix) of 3 dosissen (Rotateq) Casus meningitis Jakob, 14j: dringend opgenomen met hoge koorts en huiduitslag D/ meningitis, dr meningokokken type C HA contacteert school schoolarts verwittigd: meisje id klas met gelijkaardige klachten: meningokokken type C infectie Sinds 2j algemene vaccinatiecampagne tg meningokokken C ~ CLB Leeftijdsgroep van Jakob nog niet aan de beurt geweest # klasgenoten op eigen initiatief laten vaccineren dr HA Contact met behandelend arts en provinciale gezondheidsinspecteur versnelde vaccinatie van deze leeftijdsgroep en preventieve antibioticabehandeling van de medeleerlingen die nog niet gevaccineerd werden Schoolarts identificeert leerlingen die nog moeten gevaccineerd ~ medische dossiers en bevraging vd ouders Ouders ingelicht en aangespoord om hun kind te laten vaccineren dr de HA, kinderarts of schoolarts 2 weken later is Jakob volledig hersteld; vaccinatiecampagne voorbij; geen nieuwe meningitisgevallen id school Andere belangrijke taak JGZ: voorkomen vd verspreiding (profylaxe) van infectieziekten in kinderopvangmilieus en onderwijsinstellingen - Melding kind met infectieziekte jeugdarts coördineert profylaxebeleid en neemt, in overleg met de provinciale gezondheidsinspecteur en de behandelende arts, de nodige preventieve maatregelen ((algemene en specifieke maatregelen van hygiëne, advies tot preventieve behandeling, vaccinatie, verwijdering uit het school- of opvangmilieu, …) (zie casus) 2.3.1.3 Gezondheidsbevordering WGO: gezondheid: staat van volledig fysiek, psychisch en sociaal welbevinden Meer dan afwezigheid van ziekte en handicap gezondheid ~ actief te verwerven goed, toestand die moet nagestreefd worden, geen verworvenheid vanaf de geboorte Verantwoordelijkheid bij de persoon zelf en bij de maatschappij Beïnvloeden en het daadwerkelijk aannemen van gezond gedrag & creëren van een gezondheidsbevorderende leefomgeving individuen beter in staat om gezondheidsbeschermende en -bedreigende determinanten te controleren Vooral gericht op leefstijl en gedragsverandering: leermogelijkheden om specifieke gedragingen die gezondheid schaden te veranderen 18 Nupie 't Olifantje Gezondheidsbevordering = combinatie v gezondheidseducatie en structurele veranderingen die het maken van gezonde keuzen vergemakkelijken Richt zich tot kinderen, jongeren en hun begeleiders Maakt deel uit van programmatische preventie binnen JGZ: zowel activiteiten naar alle kinderen toe, als naar specifieke risicogroepen en risicokinderen Risicoreducerende en ontwikkelingsondersteunende gezondheidseducatie - Risicoreducerend: primair preventief, loopt vooruit op risicovolle situaties die inherent zijn aan de ontwikkelingsfasen van het kind Voeding, verzorging, veiligheid, preventie van SOA’s en verslaving, … - Ontwikkelingsondersteunend: bevorderen van een goede ontwikkeling vh kind en de rol vd ouders of verzorgers bij de opvoeding Opvoeding, relaties, pesten, geweld, mishandeling, sport, … 2.3.2 Populatie- versus risicogroepbenadering JGZ richt zich id eertse plaats tot de volledige leeftijdsgroep van jeugdigen ~ in essentie populatiegericht ? preventieve gezondheidszorg effectiever en efficiënter maken dr deze niet meer op de gehele populatie toe te passen, maar voor te behouden aan bepaalde delen vd bevolking die een verhoogd risico lopen - Preventie richt zich op de totale bevolking, met als doel problematiek te voorkomen die zich voor heel wat gezondheidsaspecten maar bij een deel ervan voordoet als vooraf vastleggen in welk deel van de populatie je de meeste gevallen van de gezochte problematiek vindt preventie efficiënter en goedkoper - Pogingen om indicatoren van gezondheidsrisico's te identificeren, die dan aan de hand van vragenlijsten en "checklists" bij de ruime doelgroep werden opgespoord - Voor een aantal problemen tamelijk betrouwbare indicatoren: vb. sociale klasse en graad van armoede ~ algemene gezondheidstoestand - Indicatoren en risicogroepen vr "ontwikkelingsstoornissen” veel moeilijker ~ complex kluwen v factoren ten grondslag & geen eenvoudig instrument beschikbaar om op een snelle en betrouwbare manier risicokinderen te onderscheiden - Risicogroepen bestaan, maar risicogroepen onderzoek heeft alleen mogelijke waarde vr uitzetten v preventiebeleid als er duidelijke causale relaties zijn Anders kan het stigmatiseren, groepen aanwijzen op grond vd verkeerde kenmerken en de grote aantallen probleemgevallen die buiten de risicogroepen vallen, zullen onzichtbaar blijven - Toch streven nr zekere mate v differentiatie nr groepen ouders en kinderen Naast basisprogramma van preventieve zorg voor alle kinderen een surplus van activiteiten afgestemd op specifieke doelgroepen: risicogroepen indien voldoende wetenschappelijke basis daarvr; groepen met speciale noden zoals kinderen van kansarme gezinnen, kinderen met een chronische ziekte of handicap, prematuur geboren kinderen, kinderen met ontwikkelingsstoornissen 19 Nupie 't Olifantje In Vlaanderen tweesporenbeleid van programmatische en risicogroepbenadering principieel niet ter discussie Minder eensgezindheid over de omvang van een basisprogramma voor álle kinderen en jongeren, en de mate waarin dit geheel of gedeeltelijk vervangen kan worden door een risicogestuurd aanbod voor specifieke deelgroepen 2.4. 2.4.1 Standaardisering en registratie Richtlijnen - standaarden Ontwikkeling ve kwaliteitsvolle JGZ dr het nastreven van een wetenschappelijk onderbouwd geneeskundig handelen (evidence based) ~ wetenschappelijk bewijs vr de handelwijzen ih programma nodig, maar talrijke handelingen, onderzoeken en methoden groeiden eerder uit ervaring Ontwikkeling van richtlijnen voor goed preventief medisch handelen binnen zuigelingenzorg en schoolgeneeskunde Opdracht vr Vlaamse Wetenschappelijke Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg (VWVJ) vd Vlaamse minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gelijke Kansen dergelijke richtlijnen (standaarden jeugdgezondheidszorg) vr de CLB’s te ontwikkelen - Richtlijnen vr opsporing van visusstoornissen, toepassing van de Vlaamse vaccinatie-aanbevelingen, evaluatie van groei en pubertaire ontwikkeling, profylaxe van besmettelijke aandoeningen in voorbereiding - Samenwerking met Nederlandse Jeugdgezondheidszorg Adviesraad Standaarden (JAS) Aanbevelingen voor voor neonatale gehoorscreening met de Algo™-gehoortest en ontwikkelingsonderzoek volgens Van Wiechen zijn richtlijnen ontwikkeld door K&G en van toepassing in de zuigelingenzorg 2.4.2 Registratie en gezondheidsindicatoren JGZ is belangrijke bron van informatie over de gezondheid van kinderen en jongeren Gefinancierd dr Vlaamse overheid wil hiervan gebruik maken om beleid vr deze doelgroep te ontwikkelen en bij te sturen K&G registreert via een informaticaprogramma van de regioverpleegkundigen (Ikaros) een set van gezondheidsgegevens per kind Vaccinatiegegevens in afzonderlijke databank (VacVlaanderen) die deel uitmaakt van Vaccinet, een web-based bestel- en registratiesysteem voor vaccinaties Bundeling gezondheidsgegevens jaarlijks in een rapport "Het Kind in Vlaanderen" CLB: informaticaprogramma in ontwikkeling vr registratie van gezondheidsgegevens - Ministerieel besluit (22 juni 2001) welke gegevens (gezondheidsindicatoren) van schoolgaande kinderen aan de Vlaamse Overheid moeten aangeleverd worden Dr ontwikkeling van standaarden jeugdgezondheidszorg zo uniform mogelijke uitvoering van preventief medische opdrachten kwaliteit en betrouwbaarheid vd verzamelde gezondheidsdata bevorderen 20 Nupie 't Olifantje Naast epidemiologische en beleidsdoeleinden (lokaal, regionaal en op gemeenschapsniveau) ook mogelijkheid tot evaluatie vd kwaliteit vd eigen werking ~ principes van de integrale kwaliteitszorg 3. Uitvoering van JGZ Programmatische en risicogestuurde aanbod van JGZ dr - K&G ~ 0-3j - CLB ~ 3-18j 3.1. 3.1.1 Kind en Gezin Van 1900 tot 2000 Hoge zuigelingensterfte zorg om "moeder en kind" - 1896-1900: 157,8 kinderen jongen dan 1 jaar/1000 geboorten overleden in Be 1919: oprichting Nationaal Werk voor Kinderwelzijn (NWK) initiatieven in de zuigelingenzorg die tot dan toe privaat genomen werden, geconsolideerd en door de overheid ondersteund - Taken Steunen van alle beschermende maatregelen en initiatieven vr de fysieke en geestelijke gezondheid van de zuigeling en het kind Subsidiëren van werken vr de zuigelingenzorg Administratieve en medische controles over de “Werken vr Zuigelingenzorg” - ° gestructureerd netwerk van consultatiebureaus met preventieve raadplegingen voor het jonge kind, centra voor prenataal onderzoek, kinderdagen nachtverblijven, vakantiekolonies, … 1980: overheveling van belangrijke bevoegdheden in het domein van de welzijnszorg en preventieve gezondheidszorg naar de gemeenschappen afschaffing NWK 1984: oprichting Vlaamse overheidsinstelling K&G - Gesubsidieerd dr Vlaamse overheid, bevoegdheid Vlaamse minister van Welzijn 1994-1995: grondige reorganisatie van de preventieve zorg voor zuigelingen en jonge kinderen uitwerking eerste strategisch plan - Indeling in 61 regio’s ~ jaarlijks 1000 geboorten - Regio-teamwerking met regioverpleegkundigen - Per provincie medische kwaliteitscoördinatoren (artsen) vr kwaliteitsbewaking vd locale werking - # consultatiebureaus per regio drastisch - Consulten die oorspronkelijk door artsen en verpleegkundigen samen werden uitgevoerd opgesplitst in een medisch en een verpleegkundig consult 21 Nupie 't Olifantje - Meer aandacht naar de psycho-pedagogische en psycho-sociale begeleiding en de uitbouw van een groepsgerichte werking 1997: gelijkaardig strategisch plan voor het domein van de kinderopvang Daaropvolgende jaren: nagedacht over vernieuwing vh strategisch plan vr de kinderopvang en preventieve kinderzorg Eind 2000: één strategisch kader voor de hele instelling ~ krijtlijnen waarbinnen de organisatie de komende jaren zal werken - "mission statement":"Kind en Gezin wil, samen met haar partners voor elk kind, waar en hoe het ook geboren is of opgroeit, zoveel mogelijk kansen creëren." 3.1.2 Overzicht van de huidige werking 2 grote actieterreinen - Preventieve gezinsondersteuning met de preventiediensten en de hulp voor gezinnen in specifieke situaties - Kinderopvang 3.1.2.1 Preventieve gezinsondersteuning Preventieve zorg voor gezinnen met kinderen tot 3 jaar Gestandaardiseerd basiszorgpakket: een aantal gezinsbezoeken door de regioverpleegkundige gedurende de eerste drie levensmaanden en consulten bij arts en verpleegkundige op het consultatiebureau voor het jonge kind Gezinnen extra belast owv gezondheids- of welzijnsbedreigende factoren uitgebreider en specifiek zorgaanbod a Preventiediensten Basiszorgaanbod Voor de geboorte infoavonden 'Kind op Komst' in samenwerking met kraamklinieken: antwoord op vragen over het verloop van de zwangerschap en de bevalling Na ontslag uit de kraamkliniek bezoek v regioverpleegkundige ths - Gezinsbezoeken: lft 2 weken, 4 weken (bij eerstgeborene), 6 weken en 10 weken - Vast programma: biometrie, voeding, verzorging en fysieke toestand, veiligheid, psychomotoriek, sociale en pedagogische aspecten - Informatie over dienstverlening van onder andere K&G - Sinds 1998 rond 4 weken screeningstest vr vroegtijdig opsporen van gehoorafwijkingen: Algo™-gehoortest Naast gezinsbezoeken 340 consultatiebureaus met een team van deskundigen Basiszorgprogramma: 10 consulten, op de leeftijden van 2 weken en 2, 3, 4, 5, 7, 10, 12, 15 en 30 maanden - Verpleegkundig consult begeleiden van jonge ouders door in te spelen op eigen vragen en behoeften m.b.t. de ontwikkeling en de opvoeding van hun kind & voorkómen van gezondheidsen opvoedingsproblemen dmv gezondheidsvoorlichting 22 Nupie 't Olifantje - Gevolgd door een medisch consult: anamnese, volledig KO, opvolgen van biometrische gegevens, bespreken en opvolgen van eventuele voedingsmoeilijkheden, oogonderzoek (op de leeftijd van 7 en 15 maanden) en het toedienen van vaccinaties 2000: Van Wiechenonderzoek: gestandaardiseerd opvolgingsschema voor de algemene en neuromotorische ontwikkeling van het jonge kind (signalerend effect) Consultatiebureau's beheerd door organiserende besturen: vzw's of openbare besturen die los staan van K&G, maar wel subsidies ontvangen en het door K&G opgelegde programma volgen Consultatiebureau-artsen in dienst van de organiserende besturen (anderen K&G) Permanentie in regiohuizen: vragen van ouders persoonlijk, telefonisch of per e-mail - Uitvalsbasis waar regioverpleegkundigen hun activiteiten coördineren Specifiek zorgaanbod ~ Tegemoet komen aan de individuele behoeften van elk gezin Extra ondersteuning igv kansarmoede, kindermishandeling, ziekte of handicaps - Kansarmoede: duurzame toestand waarbij mensen worden beknot in hun kansen om voldoende deel te nemen aan maatschappelijk hooggewaardeerde goederen, zoals onderwijs, arbeid en huisvesting 6 selectiecriteria Maandinkomen Opleiding vd ouders Ontwikkeling vd kinderen Arbeidssituatie vd ouders Huisvesting Gezondheid Als 3 onder vooraf bepaalde norm kansarm - Sinds 1996 9 preventieve-zorgcentra in buurten met een hoge concentratie aan kansarme gezinnen (Antwerpen, Gent, Brussel, Ronse en Menen): uitgebreidere dienstverlening (onder meer prenatale consulten, bijkomende preventieve consulten en groepsbijeenkomsten) Nu = INLOOP-teams (10 erkend): INtegraal Laagdrempelig OpvoedingsOndersteuningsPunt aandacht vr opzetten van opvoedingsondersteunende activiteiten I.t.t. vroegere preventieve-zorgcentra actieterrein verbreden en ondersteuning bieden aan de bestaande consultatiebureaus b Hulp in specifieke situaties Kinderen in moeilijke leefsituaties Steun en opvang bij probleem- of crisisituaties vr gezinnen met kinderen tot 6j, soms uitzonderlijk tot 12j ~ centra voor kinderzorg en gezinsondersteuning (CKG) - Erkend en gesubsidieerd dr K&G Vetrouwenscentra kindermishandeling in Vlaanderen en Brussel ook erkend en gesubsidieerd dr K&G 23 Nupie 't Olifantje - Meldpunt bij kindermishandeling - Opvang en doorverwijzing van mishandelde kinderen - Coördinatie hulpverlening Binnen- en buitenlandse adoptiediensten erkend dr K&G 3.1.2.2 Kinderopvang Niet zelf aanbeiden Wel toezien op kwaliteit vd opvanginitatieven vr kinderen van 0-12 j in Vlaanderen en Brussel Informatie voor ouders over mogelijke opvangvormen, adressen, prijs en kwaliteit 3.1.3 Bereik van de doelgroep Begeleiding dr K&G op vrijwillige basis en gratis Bereik is groot, vooral 1ste levensjaar - 2006: 98,4% vd Vlaamse gezinnen met een pasgeboren kind minstens één gezinsbezoek gebracht tijdens de neonatale periode Volgende pasgeboren kinderen 97,3% (fig. 4) - Kinderen in 2005 geboren: 88,9% minstens één keer gezien op het consultatiebureau; meer dan de helft (58,4%) kwam 6 keer of meer tijdens het 1ste levensjaar 2de levensjaar: 78% minstens één keer teruggezien op het consultatiebureau (fig. 5) Doelbereik gezinsbezoeken (eerste kind) 3.0% 27.0% 46.0% 24.0% Figuur 4. Doelbereik van de gezinsbezoeken Kind en Gezin: percentage eerste kinderen geboren in 2007 naar gelang van het aantal gezinsbezoeken in de neonatale periode (0 tot 15 weken) in het Vlaams Gewest. geen gezinsbezoek 1 gezinsbezoek 2 gezinsbezoeken 3 of meer gezinsbezoeken 24 Nupie 't Olifantje Doelbereik consulten eerste Doelbereik consulten levensjaar tweede levensjaar 11.0% 20.0% 5.0% 28.0% 53.0% 32.0% 52.0% geen consult 1 of 2 contacten geen consult 3 tot 5 contacten 1 of 2 contacten 6 contacten of meer 3 of meer contacten Figuur 5. Doelbereik van de consulten Kind en Gezin in het eerste en tweede levensjaar : percentage kinderen geboren in 2006 (voor het eerste levensjaar) en 2005 (voor het tweede levensjaar) naar aantal consulten in het eerste, respectievelijk tweede, levensjaar in het Vlaams Gewest.(25) 3.2. Evolutie schoolgezondheidszorg loopt grotendeels parallel met ontwikkelingen in de zuigelingenzorg 3.2.1 Centra voor leerlingenbegeleiding Van medische schoolinspectie naar medisch schooltoezicht 1914: verplichte medische schoolinspectie om verspreiding van besmettelijke ziekten via scholen tegen te gaan 1964: de ‘Wet op het Medisch Schooltoezicht ’(kortweg MST) duidelijke taakomschrijving en een kader Jaarlijks preventief geneeskundig onderzoek v alle schoolgaande jongeren gedurende de schoolloopbaan Daaropvolgende wetten en besluiten: # onderzoeken ~ parallel met accentverschuivingen in de JGZ vd preventie van kindersterfte en infectieziekten nr een grotere aandacht vr problemen in relatie tot o.a. ongezonde eetgewoonten, psychosociale problemen, risicogedrag MST-aanbod: geprogrammeerde algemene geneeskundige onderzoeken, de aanvullende selectieve geneeskundige onderzoeken, en het toezicht op besmettelijke ziekten verplicht voor scholen, leerlingen en ouders Volgen vd vaccinatiestatus, initiatieven inzake gezondheidsbevordering, toezicht op veiligheid en hygiëne vh schoolmilieu, beheer ve preventief medisch dossier vr elke leerling en de gezondheidsmonitoring via registratie v gegevens Periodieke geneeskundige onderzoeken in erkende centra en door erkende equipes, samengesteld uit schoolartsen, sociaal verpleegkundigen en administratieve krachten Bestuurd dr openbare besturen of vzw’s 25 Nupie 't Olifantje Onder toezicht v en gesubsidieerd dr Vlaamse minister bevoegd vr gezondheidsbeleid Samenwerking met andere hulpverlenende instanties: o.a. Psycho-Medisch-Sociale (PMS)-diensten - Vast PMS-team: psychologen, maatschappelijk werkers en verpleegkundigen, met aan het hoofd een psycholoog of pedagoog - Begeleidinsaanbod georganiseerd via de school - Domein van psychisch en sociaal functioneren, het leren en studeren en het studiekeuzeproces - Niet verplicht ( MST) - Onder toezicht van en gesubsidieerd dr Vlaamse minister voor Onderwijs Verzuiling vh Vlaamse onderwijslandschap verschillende samenwerkingsmodellen, afhankelijk van het onderwijsnet - Gesubsidieerde vrije (zeg maar katholieke) onderwijsnet en in de meeste scholen van het gesubsidieerde officiële(provinciaal en gemeentelijk) onderwijsnet MST en PMS onafhankelijk van elkaar - Gemeenschapsonderwijs (door de Vlaamse Overheid georganiseerd) en een aantal gemeentescholen: MST deel vde PSM diensten die voor de preventief-medische begeleiding een beroep deden op een externe arts 3.2.2 Van MST en PMS naar centra voor leerlingenbegeleiding (CLB) objectieve redenen vr opheffing dubbele structuur - MST ~ sociaal-medisch gerichte aanpak PMS ~ psycho-pedagogisch - 1 transparante en herkenbare structuur (één dienst, één werking, één naam), met een multidisciplinaire aanpak ~ huidige visie op (preventieve) gezondheidszorg: kind als een geheel gezien - Contact met gebruikers bevorderen, beter inspelen op actuele problemen vd jongeren en efficiëntere besteding van de beperkte gemeenschapsmiddelen - MST en PMS dede vaak dubbel werk en vaak tekort aan communicatie en een gebrekkige uitwisseling van gegevens tussen beiden “Decreet betreffende de centra voor leerlingenbegeleiding “ (1 december 1998): oprichting van nieuwe centra ter vervanging van de huidige MST- en PMS-diensten 3.2.3 Algemeen kader voor de CLB In werking op 1/09/2000 Nieuwe opdracht en nieuwe doelstellingen ( optelsom MST en PMS) Schaalvergroting: 75 CLB’s (ter vervanging van 150 MST en 300 PMS) Leerlingenbegeleiding blijft apart georganiseerd vr de onderwijsnetten (gemeenschapsonderwijs, gesubsidieerd officieel onderwijs, gesubsidieerd vrij onderwijs), maar programma v preventieve consulten overal op dezelfde leest geschoeid 3.2.4 Opdracht van de CLB 26 Nupie 't Olifantje Leerlingenbegeleiding: : “Een geheel v geïntegreerde, multidisciplinaire acties vanuit preventief, remediërend of educatief oogpunt t.a.v. de leerling. Deze acties behoren tot de zorg vr de ontwikkeling v leerlingen en vinden plaats in samenwerking met de ouders en de school, die de eerste verantwoordelijken zijn. Waar nodig wordt eveneens samengewerkt met andere diensten, instellingen of voorzieningen.” (art.4) Alg opdr: “Bij te dragen tot het welbevinden v leerlingen nu en in de toekomst. Hiertoe wordt bij leerlingen de basis gelegd v alle leren zodat zij dr hun schoolloopbaan heen de competenties verwerven en versterken die de grondslag vormen vr een actuele en voortdurende ontwikkeling v maatschappelijke participatie;” (art 5, §1) ~ 4 domeinen (art.5, §2) 1) Leren en studeren 2) Onderwijsloopbaan 3) Preventieve gezondheidszorg 4) Psychisch en sociaal functioneren Alle acties die dr de medische discipline ikv alg opdr binnen deze 4 domeinen ondernomen worden vormen van leerlingenbegeleiding - Eerste 2 gekoppeld aan onderwijsgebeuren - Laatste 2 ten dele los hiervan en gebruiken school onder meer als kanaal om lln te bereiken, als vindplaats van mogelijke problemen en instrument tot advisering en remediëring Medische discipline: zwaartepunt in begeleidingsdomein vd preventieve GZZ, maar CLB kan ook vr belangrijke opdrachten binnen de andere begeleidingsdomeinen een beroep doen op de inbreng van artsen en verpleegkundigen Leerlingenbegeleiding vraaggestuurd vanuit de leerlingen, de ouders en de scholen, maar centrum kan zelf voorstellen tot begeleiding formuleren Regering kan centra verplichten een bepaald aanbod te doen voor deelgroepen van leerlingen, ouders en scholen lln, ouders en scholen (mits motivatie) vrij om er al dan niet op in te gaan Lln, ouders en scholen verplicht mee te werken aan een reeks (bij ministerieel besluit) vastgelegde algemene en gerichte consulten (periodieke gezondheidsonderzoeken), profylactische maatregelen en begeleiding m.b.t. leerplichtproblemen Multidisciplinariteit: disciplines uit medische, paramedische en gedragswetenschappelijke (psychologische, pedagogische, maatschappelijke,…) richtingen effectiviteit en samenhang van begeleidingsprogramma’s iedereen alles of alles samen doen Nagaan welke taken een multidisciplinaire werking vereisen Verplichting totnetwerkvorming met relevante hulpverleningsdiensten en organisaties ~ samenwerkingsprotocollen waarin o.m. de uitwisseling v gegevens en de procedures vr verwijzing en opvolging v lln worden geregeld - Uitdaging nabije toekomst: inschakeling integrale jeugdhulp in dit proces 3.2.5 Doelgroep van de CLB 27 Nupie 't Olifantje Alle lln uit erkende scholen van het gewoon en het buitengewoon kleuter-, lager en secundair onderwijs, met inbegrip van het deeltijds beroepssecundair onderwijs en de erkende vormingen voor de vervulling van de deeltijdse leerplicht 3.2.6 Onderwijsbeleid inzake gezondheid en gezondheidsbevordering: samenwerking met de school Relatie en samenwerking tussen CLB en de scholen vastgelegd Gezamenlijk beleidsplan of beleidscontract voor 3j CLB op 2 beleidsniveaus in de school een rol - Scholen ondersteunen bij de verwezenlijking van hun interne opdracht inzake gezondheidsdoelen en het bereiken van eindtermen - Autonome dienst die de school als vindplaats gebruikt om haar opdrachten inzake preventieve gezondheidszorg en psychisch en sociaal functioneren van jongeren te realiseren 3.2.7 Strategische en operationele doelstellingen m.b.t. preventieve gezondheidszorg Initiatieven om de gezondheid, groei en ontwikkeling van leerlingen te bevorderen, te bewaken en te behouden Besluit van de Vlaamse Regering (17 maart 2000): basistakenpakket jeugdgezondheidszorg vr alle CLB’s in Vlaanderen - Verplichte begeleiding: verplicht voor leerlingen, ouders en scholen (fig. 6) 4 leeftijdsspecifieke algemene consulten: periodieke gezondheidsonderzoeken met als doel een algemeen gezondheidsbilan op te stellen 3 gerichte consulten: tussentijdse evaluatie van specifieke gezondheidsaspecten, meer screenend Longitudinale opvolging van bepaalde gezondheidsaspecten - Verzekerd aanbod: de centra moeten het aanbieden; de lln, ouders en scholen (mits motivatie) kunnen dit weigeren Bijkomende bijzondere consulten vr lln vh buitengewoon onderwijs ~ één vd risicogroepen waarvr speciale bijkomende begeleidinginspanningen Vaccinaties: lln en ouders kunnen weigeren, maar school is verplicht volledige medewerking te verlenen Advies aan scholen op vlak van veiligheid en hygiëne - Andere opdrachten: centra kunnen het aanbieden; lln, ouders en scholen vrij Bijkomende medische onderzoeken vr individuele lln ~ nazorg bij consult, op vraag vd lln, de school of de ouders of op eigen initiatief 28 Nupie 't Olifantje Profylactische maatregelen inzake besmettelijke ziekten: dezelfde verplichting t.a.v. leerlingen, ouders en personeelsleden - Schoolarts strategie: lijst van besmettelijke aandoeningen met specifieke richtlijnen Bewaring en overdracht van persoonlijke gegevens Registratie van gegevens en rapportering naar de overheid Evoluties opvolgen en de CLB programma’s inzake preventieve gezondheidszorg op hun waarde beoordelen (proces- en effectevaluatie) Figuur 6 Basispakket Jeugdgezondheidszorg: Overzicht van de verplichte algemene en gerichte consulten in het kader van de centra voor leerlingenbegeleiding LEEFTIJDSGROEP 1e KO 2e KO 1e LO 3e LO 5e LO 1e SO 3e SO 3 jaar 4 jaar 6 jaar 8 jaar 10 12 14 CONSULTEN jaar jaar jaar Type Algemeen Gericht x x Inhoud Informatie vanwege x ouders, leerling, school, behandelend arts, Kind en Gezin,… Evaluatie van voeding- en leefgewoonten Evaluatie van afwezigheiden ongeschiktheidattesten x x x x x x x X x x X x x X x x X 29 Nupie 't Olifantje (fysieke fitheid) Leeftijdsspecifiek algemeen medisch onderzoek Minstens aandacht voor: Anamnese Groei en gewicht x Globale ontwikkeling Visuele functie x Oogstand x Kleurenzin Gehoor Gebit Genitaliën Pubertaire ontwikkeling Houding en bewegingsstelsel Opvolging van nazorg x x x x X x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x X x x x x x x x x x x x x x x x x 3.2.8 Gezondheidseducatie en -bevordering in het kader van de CLB-begeleiding Gezondheidsbevordering vooral in het begeleidingsdomein van de ‘preventieve gezondheidszorg’ en het ‘psychisch en sociaal functioneren’ Preventieve gezondheidszorg meer dan gezondheidseducatie in de enge zin Programmatische aanbod (verplicht en verzekerd) individuele ontwikkelingsbedreigende factoren blootleggen (met mogelijkheid tot individuele GVO) & risicoanalyse op populatieniveau - Risicoanalyse ° thematieken vr educatie (gezondheid en psychisch en sociaal functioneren) ten behoeve v subpopulaties en een meer gerichte probleem- en vraaggestuurde werking Probleemgestuurd aanbod: taken gericht op specifieke problemen, risico’s, signalen of vragen - Reeds gekend - Actief opgespoord (risicodetectie en –analyse) - Spontaan gemeld (vraaggestuurd) Ook gezondheidseducatie (individueel en collectief) 3.2.9 Toekomst 30 Nupie 't Olifantje Nieuwe structuur unieke kans om de leerlingenbegeleiding, in de brede zin van het woord, op een nieuwe leest te schoeien mits verdere precisering en uitwerking JGZ: discipline die geëvolueerd is ve programma v periodieke geneeskundige onderzoeken, in hoofdzaak bedoeld om afwijkingen en stoornissen op te sporen preventief gezondheidsnetwerk waarbinnen de gezondheidstoestand, de groei en de ontwikkeling van jongeren longitudinaal opgevolgd en begeleid wordt 3.3. Samenwerking met andere zorgverstrekkers Groeiende behoefte aan samenwerking ~ uit zich op vlakken - Samenwerking met andere zorgverstrekkers en diensten in een aanwijsbaar netwerk - Stimulans tot opstellen samenwerkingsprotocollen en zorgen vr gerichte verwijzing - Opdracht informatie te verstrekken over gezondheidszorgvoorzieningen - Opdracht om mee te werken aan het realiseren vd gezondheidsdoelstellingen - Verwachting dat de behandelde artsen en welzijnswerkers gegevens ter beschikking stellen ter ondersteuning van de preventieve consulten - Verplichting tot bewaren en overdracht van persoonlijke gegevens Jeugdartsen zijn preventieartsen id volle betekenis vh woord = belangrijk vr de samenwerking met de eerste en tweede lijn binnen de curatieve geneeskunde - initiatieven om de gezondheid, groei en ontwikkeling van kinderen en jongeren te bevorderen - Niet het recht om ikv begeleiding kind of jongere een R/ te starten verwijzen nr behandelende arts - Belangrijk verslag te ontvangen van de bevindingen van de behandelende arts en andere zorgverstrekkers en van de gestarte begeleiding en/of behandeling Samenwerkingsnota, opgesteld en onderschreven door de Vlaamse Wetenschappelijke Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg (VWVJ) en de Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen (WVVH) ~ complementariteit tss huisartsgeneeskunde en schoolgezondheidszorg - Uitgangspunt: vaststelling dat HA centrale positie heeft id GZZ en algemeen instaat vr de eerstelijnszorg - Opdrachten vd schoolgezondheidszorg ook vr groot deel op niveau vd 1ste lijn - Bedoeling: sterke kanten van beide invalshoeken bundelen in belang vd jongere Centraal medisch dossier bij een zelf gekozen vaste huisarts en een geëchelonneerde gezondheidszorg ook vr de schoolgezondheidszorg potentieel kwaliteitsbevorderend 31 Nupie 't Olifantje Specifieke deskundigheid van de schoolarts, de multidisciplinaire setting van de CLB's en de invalshoek via de school een meerwaarde voor de huisartsgeneeskunde Gelijkaardige taak- en samenwerkingsafspraken vr de zuigelingenzorg Voorbije twee jaren hebben CLB’s interne organisatie en werking op poten gezet Een gestructureerd netwerk, waaronder de samenwerking met lokale huisartsengroepen, uitbouwen, blijft een belangrijke opdracht vr de komende jaren Praktisch vb.: evaluatie groei obv standaarden: Vlaamse groeicurven Te groot – te klein? Groeivertraging – groeiversnelling? Vroegtijdige – laattijdige puberteit? ~ onderscheid proberen maken tss nl en pathologisch Criteria: lengtemeting = absoluut criterium Groeicurven aangepast aan populatie: meer nr extremen ~ meer kans op pathologie 3 zones: nl: +2,5 SD - -2,5SD; grijze zone 2,5 SD onder of boven gemiddelde; daarbuiten verwijzing Als in grijze zone: zie doellengtegebied Groeisnelheid = dynamisch criterium Evaluatie pubertaire ontwikkelng: pubertaire scores (ook percentielwaarden) helpen kind te positioneren Beslisboom vr groei (zie slides) 32 Nupie 't Olifantje Hoofdstuk 2: Arbeid en gezondheid Prof. Dr. P. Donceel 1. De relatie arbeid en gezondheid 1.1. Betekenissen van agorale arbeid (op arbeidsmarkt) Inkomen - Materieel welzijn - Participatie aan de hedendaagse samenleving ! ook gehandicapten hebben dit recht Psychosociale functie (in een samenleving waar arbeid norm, referentiekader is) Werk is essentieel voor identiteit, sociale rol en sociale status Arbeid kan ook bedreiging en risico zijn voor gezondheid wegnemen dr arbeidsgeneesheer 1.2. Economisch: soms onvoldoende arbeid voor mensen die zich aanbieden Verlies fitheid 2-3x risico slechte gezondheid 2-3x risico depressie, psychische problemen 20% oversterfte Groter risico dan vele “killer diseases” Groter risico dan de meeste gevaarlijke arbeid (bouwsector, offshore) Blijvende uitkeringsval tot pensioenleeftijd mensen activeren! Sociale uitsluiting, armoede 1.3. Langdurige werkloosheid is belangrijk gezonheidsrisico Arbeid versus werkloosheid Arbeid meestal gunstig voor fysieke en mentale gezondheid en welzijn - Positieve effecten ~ aard en kwaliteit werk - Andere sociale factoren spelen rol: sociale ongelijkheden in gezondheid en regionale verschillen Werkloosheid en onnodig lange arbeidsongeschiktheid hebben negatief effect op fysieke en mentale gezondheid en welzijn Geldt voor - Gezonde personen in beroepsactieve leeftijd - Vele personen met een handicap - Mensen met gewone gezondheidsproblemen - Mensen met een uitkering 33 Nupie 't Olifantje 2. Betekenis/belang arbeidsongeschiktheid 2.1. Nieuwe visie op werk en gezondheid Oude (huidige) visie Werk is risico en potentieel schadelijk voor fysieke en mentale gezondheid Nieuwe visie Werk is gezond, therapeutisch en de beste vorm van revalidatie tov de risico’s van langdurige arbeidsongeschiktheid Vlug advies tot werkstop/makkelijk Advies en ondersteuning om zoveel voorschrijven ziekteverzuim/idee dat mogelijk aan het werk te blijven met snelle verzuil “beschermt” tegen werk reïntegratie na ziekte of ongeval Vb.: studie LRP: mensen die nog werken, waren beter; na # jaren minder last 2.2. Dag arbeidsongeschiktheid ~ 30/50€/d te betalen dr werkgever/maatschappij Foute attributie van klachten aan werk vermijden Advies om actief te blijven en ADL zo normaal mogelijk voor te zetten (incl. werk) Kennis arbeid en jobinhoud: al het werk negatief? bepaalde aspecten kunnen vermijden? Plan opstellen voor professionele re-integratie (Terugkeer naa) werk opnemen in doelstelling behandeling 2.3. Informatie en advies: rol van de arts Voorschrijven arbeidsongeschiktheid: rol van de arts Attesten voorschrijven is frequent Ziektedagen voorschrijven is majeure therapeutische interventie Is ziekteverzuim absoluut noodzakelijk? Andere (betere) opties? Nadelen van ziekteverzuim – wegen ze op tegen de voordelen? Afwegen zoals bij voorschrijven van medicatie - Voordelen: even rusten en uit werk stappen - Nadelen: lange arbeidsongeschiktheid is slecht vr gezondheid Aandacht voor verzuimduur: hoe langer uit het werk, hoe lager de kans op terugkeer -Kritische periode: 3-6 maanden Bespreek verwachte duur arbeidsongeschiktheid en werkhervatting (hoe? wanneer?) voor uitschrijven ziekteattest ~ re-integratie drempel/flags 34 Nupie 't Olifantje 2.3.1 Verzuimmodel 2.3.2 Clinical flags 35 Nupie 't Olifantje 2.4. Algemene medische definitie arbeidsongeschiktheid Arbeidsongeschikt is hij/zij die om zijn/haar of andermans ernstig bedreigde gezondheid te berschermen of te herstellen, geheel of gedeeltelijk niet in staat is een passende arbeid op zich te nemen - Werk negatief effect op gezondheid: vb. 40° koorts als werken schaadt dit gezondheid Anders persoon helpen terug te gaan werken - Gezondheid anderen ~ veiligheidsfuncties: vb. epilepsie niet met bus rijden/met gevaarlijke machines werken; kok met etterende wonde aan hand Voordelen - Toepasselijk in alle verzekeringssystemen - Compatibel met alle bestaande wetgevingen - Therapeutische verantwoord - Preventief verantwoord 3. Arbeidsongeschiktheid in de praktijk Er is een sociaal vagnet om mensen te beschermen die niet in staat zijn te werken dr gezondheidsproblemen Werkgever – werknemer geld in pot ~ iedereen draagt bij - Wet bepaalt wie er recht op heeft (voorwaarden en hoogte uitkering) - Inkomensvervangende uitkering (beroepsziekten, arbeidsongevallen, pensioenen, werkloosheidsuitkering), ziekteverzekering, kinderbijslag 3.1. 3 sociale groepen Werknemer (arbeiders en bediendencontract) - Gewaarborgd loon - Arbeidsongeschiktheid/invaliditeit ziekteverzekering - Professioneel risico: arbeidsongevallen en beroepsziekten - Moederschap (ziekteverzekering) Zelfstandige (geen contract) - Arbeidsongeschiktheid/invaliditeit ziekteverzekering (na carensperiode v 1 mnd) - Moederschap (ziekteverzekering) (minder lang dan werknemer) Ambtenaar (contract bij overheid) - Ziektekrediet – disponibiliteit – pensioen Ziektekrediet: afhankelijk van hoe lang in dienst wedde verder - Arbeidsongevallen en beroepsziekten overheidssector - Moederschap ~ werknemer 36 Nupie 't Olifantje 3.2. 3.2.1 Gewaarborgd loon - controlegeneeskunde Overzicht wetgeving Wet op arbeidsovereenkomsten (3/07/78) Wet 13/06/99 betreffende controlegeneeskunde - Aanvulling op wet arbeidsovereenkomsten - Inwerkingtreding op 1/12/02 (KB 20/9/02) Gewaarborgd loon (daarna uitkering ziekteverzekering) - Arbeider (bedienden tijdens proeftijd en bep. duur < 3 maanden) Week 1: in principe 1 carensdag (mstl opgeheven door CAO), nadien gewaarborgd weekloon Week 2: 60% begrensd loon (werkgever) + complement werkgever Week 3 en 4: ZIV uitkering + complement werkgever - Bedienden (behalve supra): 30 dagen (gewaarborgd maandloon) 3.2.2 Definitie arbeidsongeschiktheid Toestand waarbij werknemer in onmogelijkheid verkeert om, wegens ziekte of ongeval, zijn normale werk uit te voeren Tijdens arbeidsongeschiktheid wordt arbeidsovereenkomst geschorst Rechtspraak: ontbinding arbeidsovereenkomst bij definitieve arbeidsongeschiktheid wegens “overmacht” (definitieve onmogelijkheid om bedongen arbeid te hervatten – geen opzegtermijn of –vergoeding) (vastgesteld dr bedrijfsarts) 3.2.3 Aangifteprocedure Werknemer moet werkgever onmiddellijk op de hoogte brengen van zijn arbeidsongeschiktheid Medische getuigschrift: meestal opgelegd via CAO, arbeidsreglement of – overeenkomst of op expliciet verzoek werkgever (niet dr wet bepaald) Binnen 2 dagen tenzij anders bepaald - Laattijdigheid: evt geen gewaarborgd loon niet-verantwoorde dagen Vermeldingen (geen vormvereisten): - Arbeidsongeschiktheid (bij herval: zelfde of andere aandoening) - Ongeval/ziekte - Waarschijnlijke duur arbeidsongeschiktheid (datum begin-einde) - Of werknemen zich naar andere plaats mag begeven ~ naar controlearts kunnen of niet - Algemeen: identificatie werknemer/patiënt + identificatie, dag- en handtekening arts - Geen diagnose - NOOIT antedateren = valsheid in geschriften! 37 Nupie 't Olifantje 3.2.4 Controle arbeidsongeschiktheid Werkgever: mag – op zijn kosten- een geneesheer machtigen om de arbeidsongeschiktheid te controleren (tijdens ganse periode) Werknemer: mag onderzoek niet weigeren (reiskosten = WG) Weigering : risico verlies gewaarborgd loon Controlearts (Wet 13.6.1999): geneesheer met - 5 jaar huisarts of vergelijkbare ervaring - Verklaring van onafhankelijkheid ondertekenen bij iedere opdracht - Onverenigbaarheid: preventieadviseur-arbeidsgeneesheer en adviserend geneesheer ZIV - Heeft ook beroepsgeheim Orde der geneesheren - Niet bij patiënten of gewezen patiënten - Mag niet optreden als behandelend geneesheer < 3 jaar - Geen controles in eigen praktijkgebied 3.2.5 Opdracht controlearts Nagaan of betrokkene werkelijk arbeidsongeschikt is - Met inbegrip waarschijnlijke duur vd arbeidsongeschiktheid - Of van de vermoedelijk einddatum - Realiteit van de medische gegevens zoals vereist voor toepassing van de bepalingen van deze wet (arbeidsovereenkomstenwet) Alle andere vaststellingen vallen onder beroepsgeheim - Sanctie van attest dat beroepsgeheim schendt: nietig Geen andere oprachten/taken dan voorzien in deze wet 3.2.6 Procedure Controlearts overhandigt zo spoedig mogelijk schriftelijk resultaat onderzoek aan werknemen, evt na raadpleging Niet-akkoord werknemer wordt vermeld Overleg behandelend arts = mogelijkheid, geen verplichting Code geneeskundige plichtenleer - Steeds contact vereist indien controlearts beslissing wijzigt - Rechtstreeks en mondeling, allen indien onmogelijk schriftelijk contact - Rechtstreeks met behandelend arts, niet via patiënt - Verantwoordelijkheid berust bij controlearts - Nationale Radd: contactnamen is plicht die deontologie supplementait aan de vigerende wetgeving oplegt 38 Nupie 't Olifantje Bij onenigheid tussen controlearts – behandelend arts, kan werkgever het gewaarborgd loon stopzetten - Vanaf datum eerste controle door controlearts - Met uitzondering van betwiste periode - Resultaat: patstekking Geschillenregeling - Arbeidsrechtbank blijft mogelijk - Invoering scheidsrechterlijke procedure (voorkeur) 3.2.6.1 Geschillenregeling Scheidsrechterlijke procedure - Aanstelling arts-scheidsrechter Bij overeenkomst werknemer en werkgever: binnen 2 werkdagen Werkgever en werknemer kunnen resp controlearts en behandelend geneesheer machtigen om arts-scheidsrechter aan te wijzen Eenzijdig door 1 partij (meest-gerede) partij: uit lijst van Min. TWA Opvolgingscommissie controleert artsen-scheidsrechters en behandelt klachten - Beslissing arts-scheidsrechter is definitief en bindend voor de partijen Bijzondere voorwaarden opname lijst arts-scheidsrechter - 5 jaar ervaring als huisarts of vergelijkbare praktijk - Engagement volledige onafhankeljkheid tov alle partijen - Niet arts van het attest noch de controlearts die worden onderzocht - Ministerieel besluit 18 maart 2008 (BS 27 maart 2008) Beslist binnen 3 dagen na aanwijzing - Werkgever en werknemer: aangetekende brief - Brengt behandelend arts en controlearts op de hoogte - Gewaarborgd loon alleen verschuldigd voor door arts-scheidsrechter erkende periode van arbeidsongeschiktheid Kosten: verliezende partij - Honorarium vastgelegd bij KB op max. 75 euro en max. 38 euro administratieve kosten (+ verplaatsingskosten) 39 Nupie 't Olifantje 4. Arbeidsongeschiktheid in de ziekteverzekering Na periode gewaarborgd loon 4.1. Ziekte- en invaliditeitsverzekering Uitgevoerd dr ziekenfonds: wettelijke opdracht 1. Gezondheidszorgen (terugbetaling onkosten) 2. Arbeidsongeschiktheid 3. Moederschap 40 Nupie 't Olifantje Verzekeringsinstellingen: ziekenfondsen Controle en overleginstanties: RIZIV Beroepsprocedure: arbeidsrechtbank Regeling werknemers en zelfstandigen - Analoge organisatie - Verschillende criteria en uitkeringen Uitkering bij arbeidsongeschiktheid - Na periode gewaarborgd loon - Zelfstandige: carensperiode Jargon - Eerste 12 maanden: ‘primaire arbeidsongeschiktheid’ - Ongeschiktheid langer dan 1 jaar: ‘invaliditeit’ (niet noodzakelijk definitief) Medische beoordeling én beslissing - Primaire arbeidsongeschiktheid: adviserend geneesheer Attest vr adviserend geneesheer wel D/ ~ gedeeld beroepsgeheim Einddatum niet in te vullen (beslist dr adviserend geneesheer) - Invaliditeit: geneeskundige raad invaliditeit (RIZIV) op voorstel adviserend geneesheer 41 Nupie 't Olifantje 4.2. Criterium arbeidsongeschiktheid Bij wet vastgelegd - Art. 100 §1 (Wet GVU 14.07.94) = werknemers - Art. 19/20 (KB 20.07.71) = zelfstandigen In principe “alles-of-niets” evaluatie Geen graden/klassen van arbeidsongeschiktheid Geen onderscheid tijdelijke/blijvende arbeidsongeschiktheid 3 cumulatieve voorwaarden (werknemers) 1. Stopzettingsvoorwaarde 2. Verergeringsvoorwaarde 3. Vermindering van het verdienvermogen Opm.: zelfstandige analoog Referentieberoepen ~ controlearts kijkt enkel naar normale beroep - Werknemer: eerste 6 maanden tov eigen beroep, nadien billijke beroepen (beroep dat je kan uitoefenen met diploma en ervaring) Vb. vplgk met LRP: aangepast werk mogelijk? Zo ja, zoeken. Als niet vindt werkloosheidsuitkering - Zelfstandige: eerste 12 maanden laatste beroep 4.3. Organisatie van de evaluatie: schema 42 Nupie 't Olifantje 4.4. Uitzondering op alles-of-niets regel (stopzettingsvoorwaarde) Steeds voorafgaande toestemming adviserend geneesheer vereist - Sanctie: risico verlies uitkering! Verschillende criteria in stelsel voor werknemers – zelfstandigen Deel loon, deel sociale uitkering 4.5. Vergoeding Vergoeding per dag Percentage geplafonneerd verloren loon in stelsel werknemers - Afhankelijk van gezinstoestand en duur Forfaitair bedrag stelsel zelfstandigen - Afhankelijk gezinstoestand, duur en stopzetting bedrijf/praktijk 4.6. 4.6.1 Gedeeltelijke of progressieve werkhervatting Uitkering werknemers Primaire arbeidsongeschiktheid Alleenstaanden en verzekerden met gezinslast: 60%* Samenwonenden vanaf 31e dag: 55%* *: van geplafonneerd verloren loon 4.6.2 Invaliditeit Verzekerde met persoon ten last: 65%* Alleenstaande: 50%* Samenwonende: 40%* *: van geplafonneerd verloren loon 43 Nupie 't Olifantje 4.7. 15 weken (17 weken meerling) Prenatale rust of voorbevallingsrust - Verplicht 1 week voor vermoedelijke bevallingsdatum (kwijt als te vroeg bevallen) - Facultatief vanaf 6 weken voor vbd (8 weken meerling zws) Postnatale rust of nabevallingsrust - 9 weken verplicht (arbeidsverbod) Als al 6 weken opgenomen voor bevalling en later dan vbd bevallen toch nog 9 weken erna - Verlengd met niet opgenomen deel prenatale rust Max. 5 weken (7 weken meerling) Vaderschap/adoptieverlof Verwijdering tijdens zwangerschap of borstvoeding door bedrijfsarts (risicoarbeid) 4.8. Moederschap werknemers Moederschap zelfstandigen Ononderbroken periode 8 weken, mag naar keuze beperkt worden tot 6 of 7 weken - Min. 1 en max. 3 weken voor de bevalling - Voor meerling: + 1 week - Vermoeden van arbeidsongeschiktheid - Voorwaarde: geen enkele beroepsbezigheid uitoefenen Wekelijkse vergoeding – geen cumul uitkeringen Aanvraag: bij adviserend geneesheer met geboorteattest of geneeskundig getuigschrift 5. Professioneel risico 5.1. Arbeidsongevallen en beroepsziekten: algemene kenmerken Professioneel risico - Arbeidsongeval/beroepsziekte - Uitvoering Arbeidsongeval: wetverzekeraars: werkgever moet verzekering afsluiten vr werknemer (zelfs vr zwart werk) Beroepsziekte: Fonds voor de Beroepsziekten Kenmerken - Raadsgeneesheer - Tijdelijk arbeidsongeschiktheid - Consolidatie - Blijvende arbeidsongeschiktheid (percentag!) - Beroepsprocedure: arbeidsrechtbank 44 Nupie 't Olifantje 5.2. Verschil met arbeidsongeval - Causale factor = min of meer langdurige blootstelling (evt. verschillende werkgevers) - Schade is ziekte ipv trauma - Optreden soms lang na de blootstelling Niet steeds band met 1 bedrijf, vandaar één “Fonds voor de Beroepsziekten” Wettelijke definitie - Lijst van erkende beroepsziekten - Open systeem (voor ziekten niet op lijst staan) Voordeel lijst: slachtoffer moet alleen aantonen dat - 1. Ziekte vertoont die voorkomt op de lijst - 2. Blootgesteld was aan het beroepsrisico 5.2.1 Beroepsziekten Lijst van beroepsziekten Chemische agentia Beroepshuidziekten Inhalatie van stoffen en agentia (mijnwerkerstoflong, asbest) Infectieziekten Fysische agentia (vb. lawaai) Restcategorie (schildersziekte) 5.2.2 Aangifte van een beroepsziekte Steeds bij het Fonds voor de Beroepsziekten http://www.fmp-fbz.fgov.be/nl/fmp_nl01.htm Specifieke formulieren volgens type aanvraag en statuut aanvrager Belangrijk: denken aan beroepsziekte bij bepaalde pathologie (long, allergie, kankers, tendinitis, …): goede beroepsanamnese 5.2.3 10 belangrijkste beroepsziekten (2004) Mechanische trillingen rugpijn Doofheid of beroepshardhorigheid (als voldoende blootstelling op beroep maakt het niet uit of buiten beroep ook blootstelling) Zenuwverlamming door druk (carpaal tunnel syndroom) Dermatosen Silicose (mijnwerker, zandstralen) Mesothelioom Asbestose en lonkanker door asbest Allergie aan latex Astma Farinosis (bakkersastma) 45 Nupie 't Olifantje 5.3. Ongeval (plotselinge gebeurtenis tijdens en door de arbeid) dat letsel veroorzaakt Arbeidswegongeval (ook als kinderen ophalen onderweg) Uitkering hoger dan in ziekteverzekering Verplichte verzekering door werkgever bij ‘wetsverzekeraar’ Zelfde schadeposten en vergoedingsbasis als beroepsziekten Fonds voor arbeidsongevallen - Toezicht/controle - Beperkte verzekeringstaken (niet verzekerde gevallen, zeelieden, toeslagen voor oude ongevallen) 5.4. Schadeposten arbeidsongevallen en beroepsziekten Overlijden Tijdelijke arbeidsongeschiktheid Blijvende arbeidsongeschiktheid Medische kosten Prothesen en orthopedische toestellen Preventieprogramma (beroepsziekten) Reiskosten - Niet vergoed: morele/esthetische/materiële schade 5.4.1 Arbeidsongevallen Tijdelijke arbeidsongeschiktheid: begrip Arbeidsongeschiktheid - Onmogelijkheid om normale functies uit te oefenen - Ongeacht de duur ervan Van tijdelijke aard - Vatbaar voor verbetering, progressie - Einde door genezing – consolidatie – overlijden 5.4.1.1 Consolidatie Consolidatie (einde TAO) - Gevolgen letsels zijn gestabiliseerd - Weerslag op economisch potentieel op arbeidsmarkt is blijvend - Verder medische tussenkomst heeft geen invloed meer op recuperatie werkcapaciteit Dus: stabilisatie verlies arbeidsgeschiktheidc - einde medische behandeling - datum werkhervatting 46 Nupie 't Olifantje 5.4.2 Blijvende arbeidsongeschiktheid: definitie Weerslag van de blijvende letsels op het economisch potentieel, uitgedrukt in percentage - Fysieke schade letsels - Leeftijd - Beroepskwalificatie - Mogelijkheid tot aanpassing en herscholing - Concurrentievermogen op de algemene arbeidsmarkt Maar: niet met concrete toestand arbeidsmarkt Wordt bepaald door raadsgeneesheer – bij arbeidsongevallen wordt akkoord gevraagd behandelend arts 5.5. Vergoeding bij beroepsziekten/arbeidsongevallen Tijdelijke arbeidsongeschiktheid: 90% basisloon (niet arbeidsongeval 60%) Blijvende arbeidsongeschiktheid: % BAO * basisloon -vermindering bij kleinere percentages Medische kosten: volledige terugbetaling (RIZIV tarief) - Rechtstreeks bij arbeidsongevallen - Remgeld bij beroepsziekten 47 Nupie 't Olifantje 48 Nupie 't Olifantje Hoofdstuk 3: Arbeidsgeneeskunde (enkel slides) Prof. Dr. L. Godderis 1. Inleiding Arbeidsgeneeskunde – huisartsgeneeskunde – orgaanspecialist Sociale zekerheid – werkgever Preventief vs curatief Kabinet – werkvloer - vergaderzaal 1.1. Welzijn Werknemers: behouden en bevorderen - Lichamelijk - Psychisch - Sociaal Preventie gezondheidseffecten veroorzaakt door werkomstandigheden Bescherming werknemers tgen risico’s op het werk Aanpassing werk aan werknemer Aanpasbaarheid werknemer aan werk 49 Nupie 't Olifantje 1.2. Context Op de werkplaats Preventiemaatregelen Omgevingsmetingen Externe blootstelling Grenswaarden (TLV) Arbeid/Milieu Interne dosis Gezondheidseffecten Biologische monitoring Preventiemaatregelen Medische opvolging Grenswaarden (BEI) Vroegtijdige opsporing 50 Nupie 't Olifantje 2. Externe blootstelling 2.1. Grenswaarden 51 Nupie 't Olifantje 2.2. Context Preventiemaatregelen Omgevingsmetingen Externe blootstelling Grenswaarden (TLV) Arbeid/Milieu Interne dosis Gezondheidseffecten Biologische monitoring Preventiemaatregelen Medische opvolging Grenswaarden (BEI) Vroegtijdige opsporing 52 Nupie 't Olifantje 3. Interne dosis 3.1. Van externe blootstelling naar interne dosis 3.2. Referentie versus BEI 3.3. Preventie 53 Nupie 't Olifantje 3.4. Context Preventiemaatregelen Omgevingsmetingen Externe blootstelling Grenswaarden (TLV) Arbeid/Milieu Interne dosis Gezondheidseffecten Biologische monitoring Preventiemaatregelen Medische opvolging Grenswaarden (BEI) Vroegtijdige opsporing 54 Nupie 't Olifantje 4. Gezondheidseffecten 4.1. Werknemer - Onderworpen Veiligheidsfunctie Verhoogde waakzaamheid Biologische, fysische en chemische agentia Fysieke en mentale belasting (Beeldschermwerk, ploegenarbeid, tillen van lasten…) Voeding - Niet-onderworpen - Bijzondere categorieën Jongeren Jobstudenten Leerovereenkomst Minderjarige werknemers Stagiair(e)s Mindervaliden Zwangere werknemers en zogenden Uitzendkrachten .... 4.2. Werk Medische onderzoek Gezondheidsbeoordeling - Voorafgaande gezondheidsbeoordeling Aanwerving en werkverandering - Periodieke gezondheidsbeoordeling - Hervattingsonderzoek Na ziekte, aandoening, ongeval of bevalling Bezoek voorafgaand aan de werkhervatting - Spontane consultatie - Zwangerschap en lactatie - Reïntegratieonderzoek Andere - Rijgeschiktheidsonderzoeken rijbewijs - Check up, cardiovardiovasculaire check up 55 Nupie 't Olifantje 4.3. Preventie 56 Nupie 't Olifantje 4.4. Gezondheidseffecten 4.5. Vroege effecten versus ziekte 57 Nupie 't Olifantje 4.6. Individuele gevoeligheid Genetics Effect Behavior Environment 58 Nupie 't Olifantje 5. Multidisciplinair 5.1. Welzijn op het werk Het geheel van factoren met betrekking tot de arbeidsvoorwaarden waarin het werk wordt uitgevoerd - Veiligheid op het werk - Bescherming van de gezondheid van de werknemer - Psychosociale belasting veroorzaakt door het werk - Ergonomie - Arbeidshygiëne - Verfraaiing van de werkplaatsen - Door de bedrijven getroffen milieumaatregelen 6. Wetgeving Europese Kaderrichtlijn: “Veiligheid en gezondheid van de werknemers” van 12 juni 1989 De “welzijnswet” van 4 augustus 1996 Codex over het welzijn op het werk - Uitvoeringsbesluiten K.B. van 27 maart 1998 betreffende inzake het welzijn van de werknemers bij de uitvoering van hun werk - Omzetting in Belgisch recht van de Europese richtlijnen De “wet op het pesten” van 11 juni 2002 K.B. “chemische agentia” van 11 maart 2002 K.B. “gezondheidstoezicht” van 28 mei 2003 59 Nupie 't Olifantje 6.1. Werk Werkgever - Opdrachtgever - Financiert - Type bedrijf Aantal werknemers Risico • Overheid - Maatschappelijk-ethisch - Volksgezondheid? 7. Uitdagingen 7.1. Evoluties Verdere deïndustrialisatie en toename van banen in de dienstensector - Beeldschermgerelateerde problemen - Repetitieve belasting, ergonomische opstelling,elektromagnetische stralen,... - Psychosociale belasting: werkdruk, grensoverschrijdend gedrag, continue bijscholing,... Nieuwe risico's - Nanotechnologie Ongezonde levensstijl - Sedentarisme - Obesitas Vrouwelijke werkneemsters - Moederschapsbescherming Langer werken/vergrijzing - Leeftijdsgebonden problematiek Tijdelijke werknemers - Continuïteit van arbeidsgeneeskunde Globalisering - Grensoverschrijdende arbeidsgeneeskunde Europa - 25% werknemer met stress - 50% ziekteverzuim stress gerelateerd HIV - TBC Gevolgen klimaat verandering - Tropische ziekten 60 Nupie 't Olifantje 8. Besluit 8.1. Preventie Medisch-Preventieve handelingen - Opsporen en onderzoek van risicofactoren - Vermijden dat werknemers werken aan taken met ondraagbare risico’s - Werknemers informeren en adviseren - Plaatsen en opvolgen van inentingen en tuberculinetesten - Screening gezondheid en samenstellen geneeskundig dossier - Tewerkstellingskansen bevorderen - Vermijden van toelating tot het werk Werknemers met ernstige besmettelijke aandoeningen Werknemers die een gevaar voor de veiligheid van andere werknemers betekenen - Zo vroeg mogelijk beroepsgebonden aandoeningen opsporen - Bij vaststelling beroepsgebonden aantasting Collectieve preventiemaatregelen Individuele beschermingsmaatregelen Aangifte FBZ Info omtrent sociale diensten - Geneeskundige verstrekkingen uitvoeren op basis van andere wetgeving - PA-AG neemt beslissing rekening houdend met resultaat preventief onderzoek en risicoanalyse - PA-AG geeft info aan behandelend arts Risicoanalyse - Systematische en permanente identificatie, inventarisatie, analyse en verwerking van de aanwezigheid van gevaren en risicofactoren in concrete arbeidsprocessen en –situaties Onderzoek van werkpost - Mens-werk interactie Bedrijfsbezoek - Jaarlijkse verplichting - Grondig onderzoek van de werkplaats Comité - Adviserende rol 61 Nupie 't Olifantje 8.2. Vertrouwensarts - Onafhankelijk - Medisch beroepsgeheim Geen controleur van ziekteverzuim - PA-AG mag gegrondheid van afwezigheid niet nagaan. - Kan wel info inwinnen bij behandelend arts Preventie - Geen therapie - Organisatie EHBO - EHBO bij hoogdringendheid Adviserende rol Teamspeler 8.3. Preventieadviseur-arbeidsgeneesheer Take home messages Beroepsanamnese Denk aan arbeids- en milieufactoren Samenwerking Arbeidsgeneesheer Fonds der Beroepsziekten 62 Nupie 't Olifantje Hoofdstuk 4: Milieu en gezondheid: ziek door toxische stoffen in lucht, bodem of water Prof. Dr. B. Nemery 1. Inleidende begrippen 1.1. Praktisch http://www.mmk.be: te gebruiken als patiënt komt met klacht v milieuverontreiniging 63 Nupie 't Olifantje Ziek dr toxische stoffen, lawaai, straling Chemische verontreiniging in lucht, bodem, planten, gewassen, water Deel van lokaal gezondheidsoverleg, projecten, per groep van gemeenten Pas in actie als arts betrokken: inspectie, bezoek 1.2. Milieu - omgeving Verschillende factoren General Home Personal Work Hobby & recreation 64 Nupie 't Olifantje 1.3. 1.3.1 Luchtverontreiniging Outdoor air pollution Puntbron: bedrijf, mstl industriële bronnen makkelijker aan te pakken diffuse bronnen (vb. auto’s) 1.3.2 Indoor air pollution Home Work Recreation Recreatie: zwembaden: chloorhoudende substanties die vrijkomen = mogelijke factor bij astma; ook mensen met astma kunnen niet nr bepaalde zwembaden; op zich is zwemmen wel goed vr astma ~ vochtige omgeving 65 Nupie 't Olifantje 1.3.3 Personal – indoor - outdoor air pollution Belangrijkste in # mensen en ernst van milieuverontreiniging als mineur te beschouwen) ziekte (geen argument om Outdoor Indoor Personal air pollution Outdoor Indoor "DIY" air pollution Roken 1.3.4 Tobacco smoking Cigarette smoking = largest preventable cause of premature death Tobacco = only legally available consumer product wich kills people when it is entirely used as intended; gegarandeerd schadelijk auto doodt als onjuist gebruikt Niet bedoeld om te doden, wel om verslaafd te geraken oncologische aandoeningen, respiratoire en cardiologische ziekten Mensen helpen met stoppen is niet eenvoudig 66 Nupie 't Olifantje 2. Toxicologie 2.1. Study of adverse effects of chemicals on living organisms 2.2. Definitie Determining factors Intrinsic toxicity Dose Exposure conditions Response of host (genetische factoren, leeftijd, co-morbiditeit) 2.2.1 Intrinsic toxicity Chemical properties - Molecular structure en functional groups (alcohol, keton, zwavelhoudend, …) Solubility – insolubility: vetoplosbaar ~ beter opgenomen vooral dr huid Mstl grotere opname via huid dan via AH Volatility Stability (light, water, acids, enzymes, ...) (vb. Kunnen hydrolyseren in water) Reactivity: reactie met elkaar om bv. Kunststof te maken (plastic), maar reageert ook met onze biologie ~ wij hebben zelf ook functionele groepen covalente binding met EW functie veranderd (vb. enzym, structureel EW) of wordt allergeen (belangrijkst) ~ wordt als lichaamsvreemd beschouwd vernietigd of IgE en bij nieuw contact allergische reactie Zeker geaeroliseerde stoffen die gemakkelijk aan EW binden veroorzaken allergie Minder vaak reactie met DNA mutatie kanker Auto-immuunziekten induceren: gemodificeerd EW circuleert reageert tg eigen EW vb. sclerodermie soms dr externe stoffen ... Physical properties - Gas (density, ...) - Liqiud (vapour pressure, ...) - Solid (crystal structure, size, shape, ...) (vb. asbest schadelijk als vaste stof ~ vezels) 67 Nupie 't Olifantje 2.2.1.1 Voorbeeld: Hg (Lauwerys et al. Human Toxicology, 1987, 6, 253-6) Baby, 3 months, < Africa Renal tubular dysfuntion (Fanconi) + cataract Screening for heavy metals - Hg-B: 1,9 µg/100ml (nl < 1) - Hg-U: 274µg/g creat (nl < 25) Mother: Hg-B: 9,1µg/100ml, Hg-U: 784µg/ml Skin lightening soap (HgI2) during pregnancy Opmerkingen: Drinkwater hier is veilig, zelfs bij putwater geen kwikvergiftiging Kwik in verf kan, maar niet in België (vroeger verf op schepen tg ongedierte/schelpen of schimmelwerende verf) Goudmijn: kwik gebruikt om goud op te zuiveren (Andere voorbeelden: referenties zie slides) a Hg & the “personal environment Skin lightening creams/soaps Some “ethnic remedies” (BMJ, 1993, 306, 506-7) Some antiseptics (mercurochroom vroeger) & biocides (vb. in verf) Dental amalgams - No evidence for significant toxicity placement of dental amalgmas or their presence (rare instanced of Hg allergy) - Probably safer not to place amalgam fillings during pregnancy (uit voorzorg, geen evidentie voor) (niet verwijderen als ze er zijn) - In Scandinavië geen vullingen met Hg meer b Verlzeboer et al. Lancet, 1997, 349, 1810 Toddler, 11 months - Drowsiness, malaise, anorexia, salivation, irritable - Pruritic rash + swollen red, cold hands & feet + desquamation - Tachycardia & hypertension Pheochromocytoma? Sister (6y): similar symptoms: “acrodynia” (typisch voor Hg intoxicatie) (zal wel geen feo zijn want zeldzame ziekte bij 2 personen in 1 gezin is onwaarschijnlijk) Hg poisoning (broken thermometer on carpet in bedroom of the children) Opmerking: niet opzuigen met stofzuiger ~ verwarmen, beter verspreiden; wel fysiek wegnemen, in pot en water erover 68 Nupie 't Olifantje Andere voorbeelden - Bonhomme et al. Lancet, 1996, 347, 115: vacuum cleaner (whole family) - Rennie et al. BMJ, 1999, 319, 366-7: sphygmomanometer on loan (boy) “Acordynia” c Casus Hg intoxicatie vorig jaar in België In cement kunnen sporen van Hg zitten waarschijnlijk in vloer van slaapkamer van kind verdampt Toxisch effect verdwijnt snel, wordt niet opgestapeld Snelle excretie als blootstelling tijdje geleden moeilijk terug te vinden in bloed of urine Effecten redelijk reversibel Nierinsufficiëntie kan d Hg & the domestic environment Broken thermometers & other medical devices Some paints may contain Hg (Agocs et al. NEJM, 1990, 323, 1096-101; Hefflin et al. Appl Occup Environ Hyg, 1993, 8, 866-70) (niet in België) Cottage industry: reclaiming of silver and gold from ore or from old amalgams Cultural or religious use of Hg Hg brought home from work, incl. dental offices 69 Nupie 't Olifantje e Hg spills Baughman, EHP 2006, 114, 147-152 Baughman, EHP 2006,114, 147-152 70 Nupie 't Olifantje f Handling Hg spills Baughman, EHP 2006,114, 147-152 g Forman et al. EHP 2000, 108, 575-7 New York family: mother + 9 children (3 months – 13,5y) Played with 6-oz vial of Hg (amlets for Santeria) Vacuum cleaner No symptoms of Hg poisining Wel toxische spiegels Children treated with DMSA (chelator) - 30mg/kg/d x 5d - 20mg/kg/d < 2wk (2-3x) 71 Nupie 't Olifantje h Chemistry professor Chemistry professor, 48y Research focused on heavy metal toxicology Hospital admission 20/01/1997 - Progressive deterioration in balance, gait, speech - Loss of 6,8kg over 2 months + several episodes of nausea, diarrhea, abdominal discomfort 08/1996: under fume hood, spill of liqiud – dimethylmercury (organisch Hg metallisch): several drops (<1ml) from pipette onto dorsum of gloved hand Clean-up of spill woth gloves Progressive neurologic deterioration In bloed zeer hoge waarden, in urine iets minder R/ chelatietherapie Haren ~ beeld van voorbije expositie reconstructie piek Hg Nierenberg et al. NEJM 1998, 338, 1672-6 72 Nupie 't Olifantje Hoge niveau’s Hg in de hersenen, atrofie cortex en cerbellum Comments - Even experts in toxicology can be poisoned in laboratory - Even a brief accidental exposure can be fatal - An acute exposure does not necessarily lead to acute toxic effects - Significant exposure can occur via the skin, latex gloves are not necessarily protective - Prevention is necessary in the laboratory i Hg & dentists Beroepsmatig risico Tandarts meer Hg in bloed Neurobehavorial testing - Ngim et al. (Br J Ind Med, 1992, 49, 782-90) Singapore: 98 dentists vs 54 controls 0,014 mg Hg/m3 x 5,5 y (TLV 0,05 mg/m3) Hg-B 0,6-57 µg/l Dentists worse scores, dose-related - Richie et al. (Occup Env med, 1995, 52, 813-7) UK: 20 older dentists (Hg-U nl, but > control) Poorer immediate and delayed word recall test 73 Nupie 't Olifantje j Hg in the general environment Clarkson et al. NEJM, 2003, 349, 1731-7 Fabriek water methyl-Hg (dr algen) vis mens die vis eet of visetende vogels Minamata disease (Japan: lozing Hg in baai) - Effluent from factory + biotransformation by marine organisms consumption of fish contaminated by CH3Hg Brazil: Amazon goldmines Sites of chlor-alkali plants Crematoria - Maloney et al. Lancet, 1998, 352, 1602 Kleine hoeveelheden < tandvullingen Estimated emission of Hg by creamtoria: up to 5 kg/year/crematorium Crematoria workers: 1,68 ppm in hair (0,97 ppm in controls), 3% > 6ppm ~ meer Hg, maar geen evidentie voor ziekte 74 Nupie 't Olifantje k Toxicity of Hg Highly dependent on type of Hg - Hg0 (metallic) (koortsthermometer) - Hg ions (Hg+, Hg++): HgCl2, Hg(NO3)2, … - Organic Hg: Hg(CH)3, Hg(CH3)2, … Long chain Hg (insecticides, fungicides, bactericides, …) (vroeger Hg diuretica) Acute poisoning - Ingestion (salts): GI, kidney, shock - Inhalation (Hg0): chemical pneumonitis - (parenteral Hg0: little toxicity) (wel mogel Hg embolen op Rx) Chronic exposure: inhalation Hg0 - CNS: tremor, personality changes, psychomotor performance - PNS: sensorimotor polyneuropathy - Discrete renal changes - Gingivitis, speekselvloed - Eye: mercurialentis, colour vision, cataract - Immune dysfunction (nierafwijkingen) - Teratogenic Chronic exposure: ingestion CH3Hg - CNS: toxicity for CNS (cerebellum) - Cardiovascular effects? - Teratogenic & neuropsychological development 2.2.1.2 Intrisic toxicity Natural compounds safe compounds Synthetic agents toxic agents E.g. Aflatoxin - < Aspergillus flavus - Growing on foodstuffs (peanuts, pistachenootjes, grain, …) (in veevoeder melk) - Hepatotoxic - Carcinogenic: primary liver cancer (al bij kleine hoeveelheden) Vooral in Derde Wereld een probleem Leverkanker vooral dr hepatitis Synergie hepatitis en aflatoxine Pure substance pure substance + impurities (meestal contaminatie met onzuiverheden in realiteit: bv. dioxine) pure substance in (complex) mixture 75 Nupie 't Olifantje 2.2.1.3 Mixed exposures Additive effects Synergistic effects - Toxicokinetic interactions: improved dermal penetration by solvents - Toxicodynamic interactions: smoking + air pollutants; alcohol en valium Antagonistic effects 2.2.2 Dose “The dose-response relationship is the most fundamental and pervasive concept in toxicology” Belangrijk ~ geen toxisch effect als geen opname - Dosis-effect: graded effects in individuals - Dosis-respons: quantal effects in population Uitzondering: allergie 2.2.3 Exposure conditions 2.2.4 Response of host 76 Nupie 't Olifantje Hoofdstuk 5: Organisatie van de gezondheidszorg in België Prof. Dr. J.C. Kips 1. Bevoegdheidsverdeling 1.1. Bevoegdheid gemeenschappen (BW van 8 augustus 1980 art 5, §1, I) Zorgenverstrekkingen in en buiten verplegingsinstellingen, met uitzondering van a) Organieke wetgeving (basisreglementering) b) Financiering van de exploitatie, wanneer voorzien door a) b) Ziekte- en invaliditeitsverzekering d) Basisregelen betreffende de programmatie e) Basisregelen betreffende de financiering van de infrastructuur, m.i.v. zware medische apparatuur f) Nationale erkenningsnormen (mbt b), c), d) en e)) g) Voorwaarden voor aanwijzing tot universitair ziekenhuis Preventieve gezondheidszorg 1.2. Krachtlijnen en basisregeling curatieve gezondheidszorg Basisinstrumenten voor kostenbeheersing - Basisregelen inzake planning van aanbod (programmatie) - Financiering exploitatiekosten (vastleggen en financieren verpleegdagprijs) - Terugbetaling medische prestaties 1.3. Federale bevoegdheid Extramurale preventieve gezondheidszorg: gemeenschapsbevoegdheid Gezondheidsvoorlichting Bescherming van de gezondheid, onder meer door preventie van TBC en kanker Bescherming van de gezondheid van moeder en kind Medisch schooltoezicht Medische sportcontroles Arbeidsgeneeskundige controle 77 Nupie 't Olifantje 1.4. Gezondheidswetgeving Organiek kader - FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu Structuur : Directoraten – generaal DG1 : Organisatie gezondheidszorgvoorzieningen DG2 : Basisgezondheidszorg en crisisbeheer DG4 : Dier – Plant – Voeding DG5 : Leefmilieu Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten * Wetenschappelijke ondersteuning CODA (Centrum voor Onderzoek in Diergeneeskunde en Agrochemie) Hoge Gezondheidsraad Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid - Rechstreekse bevoegdheid van Federaal Minister van Volksgzondheid Financiering - Sociale zekerheid (RIZIV) - Paritair beheerd door sociale partners 2. Positionnering in de sociale zekerheid 2.1. Vervangingsinkomen bij loonverlies (werkloosheid, pensionering, arbeidsongeschiktheid) Aanvulling op het inkomen ter compensatie van “sociale lasten” (ziektekosten, kinderbijslag) Bijstandsuitkeringen 2.2. Basisprincipes Financiering Solidariteitsbeginsel (grotendeels uit bijdragen op loon van actieven) 78 Nupie 't Olifantje 2.3. Sociale zekerheid - Rust- en overlevingspensioenen - Werkloosheid - Arbeidsongevallenverzekering - Beroepsziektenverzekering - Gezinsbijslag - Ziekte- en invaliditeitsverzekering - Jaarlijkse vakantie Sociale bijstand - Bestaansminimum - Inkomensgarantie voor ouderen - Gewaarborgde gezinsbijslag - Tegemoetkoming aan gehandicapten 2.4. Sociale zekerheid en sociale bijstand Organisatiemodel “Bismarck” model : onderdeel van sociale zekerheid - Gegroeid vanuit solidariteit bij ziekte binnen gilden / vakbonden - Gefinancierd door afdracht van sociale lasten op arbeid (werkgever en werknemer) - Paritair beheerd “Beveridge” model : staatsorganisatie - Gegroeid vanuit politieke keuze (WO II) : iedereen moest kosteloos kunnen verzorgd worden - Gefinancierd vanuit directe belastingen - Rechtstreeks beheerd door overheid Beveridge model Basisprincipe : egaliteit Financiering door last op alle inkomens (dus ook kapitaal) Geen rechtstreekse inspraak door belastingsbetaler Gezondheidszorgvoorzieningen eigendom van overheid Bismarck model Basisprincipe : solidariteit (norm doorgaans gemidd inkomen) Financiering door sociale lasten op arbeid Inspraak via sociale partners (werkgevers, vakbonden, VI’s) Uitbesteed aan private (not for profit) gezondheidszorgvoorzieningen 79 Nupie 't Olifantje 2.5. 2.5.1 Organisatie Werknemersstelsel (RSZ) RSZ : Rijksdienst voor Sociale Zekerheid Inning van de werkgevers- en werknemersbijdragen voor de sociale zekerheid Financiering - Werknemers en werkgevers : percentage op het niet begrensde bruto-loon (voor afhouding van bedrijsvoorheffing) Basisbijdrage : 45.42 % (32.35 % werkgever, 13.07 % werknemer) - Federale overheid : dotatie + alternatieve financiering (uit BTW inkomsten) 2.5.2 Zelfstandigen (RSVZ) Verzekering voor 5 takken in sociale zekerheid - Geneeskundige verzorging en uitkeringen - Invaliditeit - Gezinsbijslag - Pensioenen - Faillissement Bijdragen door zelfstandigen: percentage op de (kwartaalbijdrage tussen 474,77 en 3110,57 €) begrensde beroepsinkomsten 2.5.3 Ambtenaren (RSZPPO) 2.6. Uitbetalingen van uitkeringen/prestaties door parastatalen RVP: rijksdienst voor pensioenen RVA: rijksdienst voor arbeidsvoorziening RIZIV: rijksdienst voor ziekte- en invaliditeitsverzekering RKW: rijksdienst voor kinderbijslag voor werknemers FAO: fonds voor arbeidsongevallen FBZ: fonds voor beroepsziekten RJV: rijksdienst voor jaarlijkse vakantie 80 Nupie 't Olifantje 2.7. Procentuele verdeling van de uitgaven 2.8. Evolutie RIZIV budget (miljard €)) 2.9. Gezondheidszorguitgaven Totale uitgaven % BNP Per capita (US $) België Nederland Frankrijk Verenigd Koninkrijk Duitsland Verenigde Staten 10,3 9,5 11,0 8,4 10,6 15,3 3462 3156 3449 2760 3449 6714 Publieke middelen % 71,1 62,3 79,7 87,3 76,9 45,8 OECD Health Data 2008 81 Nupie 't Olifantje 3. RIZIV / Verzekeringsinstellingen 3.1. Voorwaarden om aanspraak te kunnen maken op prestaties van de verplichte ziektverzekering Aansluiting bij een verzekeringsinstelling - Vrijheid van keuze (uitz. statutair personeel van NMBS). - Keuze bepalend voor personen ten laste Betaling van de vereiste RSZ bijdragen - Basiskwartaalbijdrage : 542,88 € - Inkomsten lager dan 26.832,59 € : 271,44 € - Inkomsten lager dan hetgeen recht geeft op verhoogde tegemoetkoming: 46,02 € - Inkomsten lager dan leefloon : 0 € - Bij recht op leefloon of inkomstengarantie voor bejaarden : 0 € Te volbrengen wachttijd (uitzonderlijk) Alle sociaal verzekerden hebben SIS kaart (Sociaal Informatie Systeem) - Verspreiding gebeurt door VI - Gebruik vereist bij Aankoop terugbetaalbare geneesmiddelen Opname of verzorging in ziekenhuis Contact met VI Rechthebbende moet voldoen aan de voorwaarden om aanspraak te kunnen maken Bijkomende voorwaarden: - Territorialiteit van de prestaties: bepaalde uitzonderingen (o.a. noodzaak tot dringende ziekenhuisopname tijdens verblijf in het buitenland) - Cumulatieverbod: indien de schade voor dewelke om prestaties wordt verzocht krachtens een andere wetgeving wordt vergoed (VI ~ recuperatie) 3.2. Verzekeringsinstellingen: opdrachten Uitbetaling verstrekkingen van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen Vertegenwoordiging van hun verzekerden in de diverse raden die bij het RIZIV zijn ingesteld Rol van sociaal verzekeraar via vrije en aanvullende verzekeringen 82 Nupie 't Olifantje 3.3. Verzekeringsinstellingen: financiering Vanuit overheid: administratiekosten - Middelenverdeling (4 – 5 % budget) op basis van het gezondheidsrisico van de leden Individuele financiële verantwoordelijkheid - Uitbetaling variabel deel administratiekosten (10 %) in functie van Tijdig overmaken ZIV documenten Controles door adviserende geneesheren Beheer inkomsten verplichte verzekering Chronologische betaling van facturen Inspanningen inzake GVO Interne controles Bij mali moeten ze zelf voor bijkomende inkomsten zorgen - Max 2 % budgetoverschrijding, te recupereren bij leden 3.4. 3.4.1 Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering Opdrachten GVU wet gecoördineerd op 14 juli 1994: administratieve en financiële beheer van - De verzekering voor geneeskundige verzorging - Uitkeringsverzekering (uitkeringen voor arbeidsongeschiktheid en begrafeniskosten), - Moederschapsverzekering Beheren en organiseren van geneeskundige verstrekkingen die door de verplichte verzekering gedekt zijn Toekennen van de uitkeringen (arbeidsongeschiktheid, moederschapsverlof, begrafeniskosten) Naleving controleren van de wetsbepalingen door zorgverstrekkers (inzonderheid gebruik van nomenclatuur) en verzekeringsinstellingen Organiseren van het overleg tussen de verschillende actoren van de verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen 83 Nupie 't Olifantje 3.4.2 Structuur en beheer Algemeen beheerscomité (werkgevers, organisaties van zelfstandigen, syndicaten, verzekeringsinstellingen) Dienst voor geneeskundige verzorging Dienst voor Dienst voor geneeskundige uitkeringen evaluatie en controle Dienst voor administratieve controle Algemene Raad (werkgevers, werknemers, zelfstandigen, regering) Verzekeringscomité (verzekeringsinstellingen, zorgverleners) Dienst voor geneeskundige verzorging - Commissie voor begrotingscontrole - Wetenschappelijke raad (oa. CEG) - College van geneesheren-directeurs (revalidatie) - Erkenningsraden voor paramedici - Akkoorden– en overeenkomstencommissies (Onderhandelen tarieven VI’s – zorgverleners) - Technische raden : TGR (nomenclatuur), TRI (medische hulpmiddelen), CTG (geneesmiddelen),… 84 Nupie 't Olifantje 3.5. Rubrieken in de terugbetaalbare zorg Gewone zorgen Specialistische verzorging Revalidatie en herscholing Farmaceutische producten en magistrale bereidingen Opname in het ziekenhuis Allerlei hulpmiddelen 3.6. Verzekeringstegemoetkoming in de kosten voor de geneeskundige verstrekkingen Verstrekking moet voorkomen op de "nomenclatuurlijst" Nomenclatuur wordt opgemaakt door de Koning Bepaalt eveneens - Waarde van de prestatie - Toepassingsregels - Vereiste bekwaamheid wat betreft de persoon die gemachtigd is om de prestatie te leveren Gewone geneeskundige hulp - Algemene regel: 75 % van de honoraria vastgelegd in de overeenkomsten en akkoorden Raadpleging huisarts : 30 % Huisbezoek door huisarts : 35 % Raadpleging specialist : 40 % - Verhoogde terugbetaling Voorkeurregeling rechthebbende Houder GMD: remgeld raadpleging huisarts verminderd met 30 % (huisbezoek enkel indien chronische ziekte of > 75 jaar) 3.7. Statuut verzekerde: voorkeurregeling inzake terugbetaling WIGW : weduwen en weduwnaars, invaliden, gepensioneerden, volle wezen Personen die recht hebben op leefloon Personen aan wie steun van het OCMW wordt toegekend Gerechtigde op inkomensgarantie voor bejaarden Gerechtigden op tegemoetkoming voor gehandicapten Gerechtigden op verhoogde kinderbijslag wegens handicap Werklozen ouder dan 50 jaar, en minstens 1 jaar werkloos Personen ten laste van voormelde personen - Jaarlijks belastbaar bruto-gezinsinkomen < 14.624,70 € (+ 2.707,42 € per persoon ten laste) 85 Nupie 't Olifantje OMNIO statuut - Jaarlijks belastbaar bruto gezinsinkomen < 13.543,71 € (+ 2.507,30 € per bijkomend gezinslid) 3.8. Accreditering Bijkomend honorarium toegekend aan geaccrediteerde huisartsen en specialisten Ten laste genomen van RIZIV Voorwaarden - Activiteitsdrempel - Deelneming aan initiatieven inzake kwaliteitstoetsing georganiseerd door ambtsgenoten (LOK groepen) - Bewijs van continue opleiding leveren 3.9. Nationaal akkoord geneesheren-ziekenfondsen Leggen erelonen vast die moeten geërbiedigd worden t.o.v. rechthebbende Afgesloten tussen VI’s en representatieve beroepsorganisaties Treden in werking in een bepaalde streek, behalve indien - > 40 % van de artsen weigeren toe te treden - of > 50 % van de algemeen geneeskundigen of > 50 % van de geneesheerspecialisten weigeren toe te treden Voor artsen toegetreden tot het nationaal akkoord, stort het RIZIV een bijdrage tot vestiging van een rente en/of pensioen, bij stopzetten activiteit, bij overlijden of in geval van invaliditeit 3.10. Terugbetalingsprocedure geneesmiddelen 1. Mag het geneesmiddel in de handel ? - = Registratie van geneesmiddel - Minister van Volksgezondheid - FAGG - Werkzaamheid, veiligheid, kwaliteit (bijsluiter) - Doorgaans Europese registratie 2. Aan welke (maximale) prijs ? - Minister van Economische Zaken - Prijzencommissie voor de Farmaceutische specialiteiten 3. Moet het worden terugbetaald ? - Minister van Sociale Zaken - Commissie Tegemoetkoming Geneesmiddelen (CTG) 86 Nupie 't Olifantje 3.10.1 Commissie Tegemoetkoming Geneesmiddelen Belangrijkste taken 1. (Bindend) voorstel aan de Minister rond terugbetalingsvoorwaarden van individueel GM - Welke indicaties, welke terugbetalingscategorie, welke prijs,... - Op basis van wetenschappelijke en farmaco-economische analyse 2. Adviezen op vraag van de Minister over beleidsaspecten ivm terugbetaling GM Samenstelling - Academici, VI’s, artsenorganisaties, apothekersorganisaties, industrie, experten van de RIZIV administratie 3.10.2 Verzekeringstegemoetkoming in de kosten voor geneesmiddelen via officina Categorie Persoonlijk aandeel gewone rechthebbende Persoonlijk aandeel voorkeursregeling A geen geen B 25 % (max 10.80 of 16.10 €) 15 % (max 7.20 of 10.80 €) B grote verp. 25 % (max 13.50 of 24.20 €) 15 % (max 8.90 of 16.10 €) C 50 % (max 13.50 of 24.20 €) 50 % (max 8.90 of 16.10 €) Cs 60 % 60 % Cx 80 % 80 % 3.10.3 Geneesmiddelen: referentieterugbetaling Publieksprijs Aandeel RIZIV Aandeel patiënt Origineel voor referentieterugbetaling 100 75 25 Generiek 70 52.5 17.5 Origineel na referentieterugbetaling 100 52.5 47.5 87 Nupie 't Olifantje 3.11. De maximumfactuur Kosten voor geneeskundige verzorging voor gezin beperkt tot bepaald maximumbedrag in functie van - Gezinsinkomsten - Sociale categorie waartoe rechthebbende behoort Berekening van grensbedrag op basis van persoonlijke aandelen op - Erelonen - Kosten van technische prestaties - Farmaceutische specialiteiten (categorie a,b en c) - Kosten voor ziekenhuisopname (persoonlijk aandeel in vpdprijs, implantaten en medisch materiaal) Jaarinkomen (T-3) grens persoonlijke bijdragen < 15.420,19 € 450 € 15.420,20 – 23.705,66 € 650 € 23.705,67– 31.991,15 € 1.000 € 31.991,16 – 39.931,39 € 1.400 € vanaf 39.931,40 € 1.800 € Sociale MAF : gezin met - Rechthebbende op verhoogde verzekeringstegemoetkoming - OMNIO statuut - Grensbedrag: 450 € Extra bescherming voor kinderen - < 18 jaar steeds plafond 650 €, ongeacht gezinsinkomen (450 € indien verhoogde kinderbijslag) 88 Nupie 't Olifantje 3.12. Bijzonder solidariteitsfonds (BSF) Verzekeringstegemoetkoming buiten nomenclatuur voor - Uitzonderlijke geneeskundige verstrekkingen die Duur zijn Betrekking hebben op een zeldzame aandoening die vitale functies aantast (1/2000) Beantwoorden aan een noodzakelijke indicatie Wetenschappelijk erkende waarde hebben Experimenteel stadium voorbij zijn Voorgeschreven zijn door geneesheer gespecialiseerd in de behandeling van de betreffende aandoening - Extra kosten verbonden aan de medische behandeling van chronisch zieke kinderen < 18 jaar Dossier ingediend via geneesheer-adviseur bij college geneesheren-directeurs RIZIV 4. Ziekenhuisfinanciering 4.1. Ziekenhuisorganisatie Complexe organisatiestructuur - Not-for-profit instellingen (meerderheid privaat) - Organisatiemodel Zelfstandige artsen vs. hiërarchische ziekenhuisorganisatie Meddezeggenschap artsen in ziekenhusibeleid (art 137 ZH wet) Duale financiering - Beddenhuis: BFM Pathologie gebaseerd (APR-DRG) binnen gesloten budget - Medische activiteiten Prestatiegebonden Co-financiering door artsen van ZH activiteiten (art 155 ZH wet) Organiek kader uitgetekend door de overheid - Federaal (FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en het Leefmilieu) : Wet betreffende de ziekenhuizen en andere verzorgingsinstellingen, gecoördineerd op 10 juli 2008 - Vlaams (Agentschap Zorg en Gezondheid) : Controle op toepassing federale wetgeving Kan daarbij bijkomende criteria hanteren Zorgverstrekking in het kader van de verplichte ziekteverzekering - Federaal (RIZIV) 89 Nupie 't Olifantje 4.2. Budget aan financiële middelen: 22 % Volksgezondheid, 78 % RIZIV (± 40 %) Medische honoraria (± 40 %) Verkoop van farmaceutische producten (± 15 %) Persoonlijke bijdragen en supplementen ten laste van de patiënt (± 5 %) 4.2.1 Ziekenhuisfinanciering Budget aan financiële middelen: toepassingsgebied Verpleegeenheden Bijzondere diensten - Operatiekwartier, spoedgevallendienst, gipskamer, verloskwartier, anesthesie, centrale sterilisatie, revalidatiedienst verbonden aan psychiatrische, geriatrische en chronische dienst Medisch technische diensten - Radiotherapie, NMR, PETscan Apotheek Chirurgisch dagziekenhuis 4.2.2 Budget van financiële middelen van de ziekenhuizen (KB 25 april 2002): samenstelling Deel A : kapitaal- en investeringslasten (8 %) Deel B : werkingskosten (90 %) Deel C : Bijkomende financiële lasten (2 %) 4.2.3 Budget aan financiële middelen: berekening Deel B : werkingskosten (90 %) Van structurele naar pathologiegebonden financiering - Verantwoord aantal ligdagen berekend op Gewone gehospitaliseerde verblijven Verblijven in het chirurgisch dagziekenhuis Oneigenlijke klassieke verblijven 4.2.4 All patient refined – diagnosis related groups Groepering van ziekenhuisverblijven in homogene (medisch/kost) groepen Input: MKG (minimale klinische gegevens) - Diagnoses, procedure, geslacht, leeftijd, type ontslag,… Output: APR-DRG - 357 basis DRG’s - + 4 subklassen van klinische ernst - + 4 subklassen van sterfterisico 90 Nupie 't Olifantje 4.2.5 Budget aan financiële middelen: berekening B1/B2 B1: forfaitair op basis van aantal verantwoorde ligdagen, en aantal en aard van bedden B2: punten in functie van verantwoorde activiteiten - Waarde van punt = (gesloten) budget gedeeld door totaal aantal punten voor alle ziekenhuizen (circa 21.600 € per punt) 91
