urologie – prof

Nupie ‘t Olifantje
UROLOGIE – PROF. VAN POPPEL
INHOUDSOPGAVE
HFDST 1: PENOSCROTALE AANDOENINGEN
1.
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.6.
1.7.
1.8.
2.
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
2.6.
2.7.
2.8.
DE PENIS
ALGEMEEN
HYPOSPADIE
PRIAPISME
FIMOSIS
BALANITIS
VERKORT FRENULUM
PARAFIMOSIS
ZIEKTE VAN LA PEYRONIE
SCROTUM
ALGEMEEN
CRYPTORCHIDIE
HYDROCOELE
SPERMATOCOELE - EPIDIDYMISCYSTE
VARICOCOELE
GANGREEN VAN FOURNIER
TORSIO TESTIS
ACUTE EPIDIDYMITIS
4
4
4
5
5
5
6
6
6
6
7
7
9
9
9
10
10
10
11
HFDST 2: DE PROSTAAT
12
1.
1.1.
2.
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
2.6.
3.
3.1.
3.2.
4.
4.1.
4.2.
4.3.
12
12
12
13
13
13
13
14
14
16
16
16
16
16
17
17
OBSTRUCTIE LUW
ANATOMISCHE OBSTRUCTIE LUW
BENIGNE PROSTAATHYPERTROFIE (BPH)
SYMPTOMEN (OBSTRUCTIE & URGE)
DIAGNOSE
KO: PPA
TO
VERWIKKELINGEN
R/
ACUTE PROSTATITIS
SYMPTOMEN
R/
"CHRONISCHE PROSTATITIS"
R/ ?
DD
4 GLAZEN TEST
1
Nupie ‘t Olifantje
5. PROSTAATKANKER
5.1. INLEIDING
5.2. PATHOLOGIE
5.3. VOORKOMEN
5.4. RISICOFACTOREN
5.5. SYMPTOMEN
5.6. DIAGNOSE
5.7. NATUURLIJK VERLOOP
5.8. GRADERING
5.9. STAGING: TNM CLASSIFICATIE
5.10. R/ VAN EEN GELOKALISEERD PROSTAATCARCINOOM
5.11. R/ VAN GEVORDERDE PROSTAATKANKER
17
17
17
18
18
18
18
22
23
24
25
28
HFDST 3: HEMATURIE
31
1. URINE ONDERZOEK
2. ACUTE MACROSCOPISCHE HEMATURIE
2.1. ANAMNESE
2.2. ONDERZOEK
31
31
31
32
HFDST 4: BLAAS - NIER
33
1. TRANSITIONEEL CEL CARCINOMA (TCC) NIER – URETER
1.1. EPIDEMIOLOGIE - PATHOLOGIE
1.2. SYMPTOMEN
1.3. DIAGNOSE
1.4. STAGING
1.5. R/
2. BLAASKANKER
2.1. EPIDEMIOLOGIE
2.2. ETIOLOGIE
2.3. SYMPTOMEN
2.4. DIAGNOSTISCHE TESTS
2.5. DIAGNOSE
2.6. TNM CLASSIFICATIE 1997
2.7. PATHOLOGIE
2.8. PET SCAN TER STAGING
2.9. R/ OPPERVLAKKIGE BLAASTUMOREN
2.10. R/ SPIERINVASIEVE BLAASKANKER
2.11. PROGNOSE
3. NIERCELCARCINOMA (RCC)
3.1. VOORKOMEN
3.2. ETIOLOGIE
3.3. MOLECULAIRE BIOLOGIE
33
33
33
33
33
34
34
34
34
34
34
34
35
35
36
36
37
38
39
39
39
40
2
Nupie ‘t Olifantje
3.4. PATHOLOGIE
3.5. SYMPTOMEN
3.6. DIAGNOSE
3.7. DD
3.8. TNM CLASSIFICATIE 2002
3.9. STAGING
3.10. PROGNOSTISCHE FACTOREN
3.11. R/
4. (NIER)TUMOREN BIJ HET KIND
4.1. WILMS TUMOR = NEFROBLASTOOM
40
40
41
41
41
42
42
42
44
44
3
Nupie ‘t Olifantje
~ Kennis vd urinewegen
 Nier – ureters – blaas – urethra
 Uitwendige genitaliën man
 Inwendige genitaliën man (prostaat)
~ Zeer volledige discipline
Hfdst 1: Penoscrotale aandoeningen



(Niet-Pediatrische)
Goedaardige
Kwaadaardige
Man en vrouw: initieel weinig verschil
1. De penis
1.1. Algemeen





Functie: erectie en voortplanting (plassen ook \ penis)
3 zwellichamen omgeven door tunica albuginea
 2 corpora cavernosa: rigiditeit
 Corpus spongiosum (rond urethra  glans): volumetoename (leegduwen)
Hersenstam  RM  erectiesignaal: NO in zwellichaam = vasodilatatie (snel)
venoconstrictie
Impotentie: op elk niveau kan iets mislopen
 Testosterone, hormonaal
 Nerveus
 Vasculair
SOA’s
 Herpes (blaasjes)
 Candida
 Syfilis (ulcera)
 Gonorree (druiper) ~ purulent
 Chlamydia
 Ballanitis ~ topische reactie, niet genezen (R/ circumcisie)
 Condylomata accuminata (HPV)  ° tumoren (man: zichtbaar, vrouw: cervixca),
invadeert en ulcereert
4
Nupie ‘t Olifantje
1.2.
Hypospadie
1.3.
Priapisme
Cfr. pediatrie
Non sexuele geïnduceerde langdurige erectie die urgent R/ vraagt
KO is zeer belangrijk
< God Priapos: normale erectie (eikel en corpus cavernosum )
 Abnormale erectie: eikel 
=trombose corpus cavernosum  tekort aan zuurtsof...na 6u 
1.3.1 Risicofactoren
 Bloed en vaatziekten: Leukemie, Sikkelcelanemie, Trombocytose
 Dialyse patiënten
 Intra-caverneuse injectie-therapie (PG of papaverine)
= urgentie



1.3.2 R/
 Spuitpriapisme: ledigen via dikke naald  nieuw bloed erin
 Top van corpus cavernosum afgeknipt ... tijdje erectieprobleem
 Verbinding met corpus spongiosum  loopt leeg in
1.4.
Fimosis
1.4.1 Fysiologische fimosis
 Vernauwde voorhuid
~ Eikel moeite om tevoorschijn te komen


Neonatus: 90% niet-retraheerbare voorhuid
5 jaar: 90% retraheerbaar

Besnijden
 Cultureel en religieus bepaald
 Routine besnijdenis Noord-Amerika
 Minder UWI, minder SOA
 Minder penisCa (cervixCa ?)
!Cave besnijden op seksueel actieve leeftijd
1.4.2 Pathologische fimosis
 Aangeboren (zeldzaam)
 Verworven
 Brutaal decalloteren
 Ontsteking
 Lichen
 Seniele fimosis
!Cave penisCa
5
Nupie ‘t Olifantje
1.5.
Balanitis



= Voorhuidontsteking
Roodheid, pijn, purulentie
Tgv gebrekkige hygiëne, fimosis, SOA

Recidiverende aspecifieke balanitis  circumcisio
Opmerking: Tijdens REM 3x aan opp
#  bij ouder worden
1.6.



Pijn en knik van de glans penis
Indrukwekkende bloeding bij partiële scheur
Frenulotomie - frenuloplastie
1.7.







Parafimosis
Eikel door vernauwde voorhuid, raakt niet meer terug door vernauwde ring
 ring  necrose
Fimosis + erectie + sondage
 Afsnoering bloedafvoer  oedeem
R/: gesloten reductie na glans compressie
circumcisio in 2de tijd
1.8.

Verkort frenulum
Ziekte van La Peyronie
Plaques in septum van de corpora cavernosa
 Scheefstand bij erectie
 Pijn
± Ziekte van Dupuytren
Variabel verloop
Chirurgische correctie
 Resectie plaques (?)
 Nesbit
Medicatie (?)
6
Nupie ‘t Olifantje
2. Scrotum
2.1.




Algemeen
Linker teelbal mstl iets kleiner en lager
Cremasterreflex: 
Utriculus = vagina/schede van man
 Soms cysten
 Geen functie
Embryologisch…
… - mesonefros  gonaden  testes (XY)/ovarium (XX)
Opmerking: metastasen teelbalkanker in buik ~ oorsprong en klieren!
2 functies testes
 Spermatogenese
 Tubuli, rete testis
 Epididymis
 Vas deferens
 Testosterone productie
 Leydigcellen
7
Nupie ‘t Olifantje
The Role of Testosterone
Brain
Libido, Mood
Skin
Hair growth,
balding, sebum
production
Muscle
Increase in strength
and volume
Liver
Synthesis of serum
proteins
Kidney
Stimulation of
erythropoietin
production
Bone
Accelerated linear
growth, closure of
epiphyses
Bone marrow
Stimulation of stem
cells
Male sexual organs
Penile growth,
spermatogenesis,
prostate growth and
function


Morley JE, et al. Metab. 2000;49:
1239-1242.
AACE Hypogonadism Task Force
Endocrine Pract. 2002;8:439-456
 functies  nodig
"Andropauze" vet in buik  lager testosteron
8
Nupie ‘t Olifantje
2.2.



2.3.





Cryptorchidie
Niet ingedaald
... via periton-vaginaal kanaal, gaat normaal toe (virtuele ruimte)
Normaal – persisterend  gedeeltelijk
 " Congenitale" liesbreuk: communicerend  R/ steekje op zetten
Hydrocoele
Vochtopstapeling in tunica vaginalis
Gesloten hydrocoele
Hydrocoele communicans: wisselend volume (ouders ?)
Post-inflammatoire hydrocoele
Post-traumatische hydrocoele
2.3.1 KO
 Translucentie
 Testis middenin
2.3.2 D/
 Echo ~ uitsluiten tumoren
2.3.3 R/
 Hydrocoele communicans
 Afbinden van open peritoneo-vaginaal kanaal (na 1 jaar)
 Gesloten hydrocoele
 Kind: wachten
 Volwassene: omklappen of reseceren vd tunica vaginalis
!Cave puncties: = geen oplossing, wie weet wat er zit (hernia)
2.4.




Spermatocoele - Epididymiscyste
Boven de testis gelegen
 Congenitaal
 Verworven
Translucentieproef
Heelkunde als esthetisch probleem of hinderlijk tgv afmetingen
Geruststelling
9
Nupie ‘t Olifantje
2.5.







Varicocoele
1/10
Vanaf 10 jaar
Schoolonderzoek
Linkszijdig ++ ivm anatomisch verschil
V. spermatica interna links nr v. renalis, rechts naar VCI (~ betere klep
Als kleppen lekken  reflux  teelbal warmer  slecht voor tubuli semeniferi
Mstl geen impact op fertiliteit (9/10)
Volwassene (geen varicocoele gehad): !Cave retroperitoneale tumor  echo  CT
2.5.1 KO
 Rechtstaand – Valsalva
 Subklinsche varicocoele: thermografie
2.5.2 R/
 Als weerslag op testis (consistentie, grootte)
 Als fertiliteitsprobleem
 Als klachten (?) (varicocoele doet geen pijn)
 Ligatuur v. spermatica
 Complicatie: hydrocoele dr verstoring drainage
 Beter embolisatie (of microchirurgie)
 Retrograad: v. femoralis  v. renalis: iets scleroserend inspuiten
Opmerking: 1 teelbal hebben is voldoende
2.6.



Anaerobe infectie thv perineaal streek tgv van anale of urethrale pathologie
(urethrastrictuur, anale fistel)
Necrotiserende snel progressieve initieel flegmoneuse en dan abcederende infectie
Dodelijk tenzij extensief chirurgisch debridement
2.7.











Gangreen van Fournier
Torsio testis
In utero – 12j – 18j – 25j (niet op oudere leeftijd)
Acuut opgekomen unilaterale hevige pijn + misselijkheid
Dikwijls recidief na spontane detorsio
Cremasterreflex opgetrokken testis
Sterke cremasterspier  teelbal draait  veneuze afvoer afgeklemd, geen
arterieel bloed in  sterft af
Meestal 's nachts: dromen bv. dat je in put valt  cremasterreflex  torsio
DD met epididymitis moeilijk als > 2 uur, maar torsio testis tot tegendeel bewezen!
Twijfel = exploratie (epididymitis, torsio rete testis)
Soms manuele detorsie (als er vroeg bij zijn): terugdraaien in richting dat minder
pijn doet; testis vastklemmen
ACUUT SCROTUM JONGE MAN = TT
> 6u  teelbal is verloren!!!
10
Nupie ‘t Olifantje
2.7.1 KO
 Pijn, ook last thv nier
 Teelbal zit opgetrokken, minder pijn als je het opheft
2.7.2 DD
 Epididymitis
 Torsio rete testis
 altijd verder exploreren
2.8.
Acute epididymitis

Prepubertair zelden



Tgv SOA
Tgv cystitis, prostatitis
Tgv endoscopie, instrumentatie



Meestal met T°, pyurie
D/ culturen
R/ AB (3 w)
11
Nupie ‘t Olifantje
Hfdst 2: De Prostaat




Bijna alle mannen BPH
1/10 prostaatkanker
Klachten: problemen bij plassen
Prostaat groeit vanaf 40 jaar
1. Obstructie LUW

Infravesicale obstructie (anatomisch of functioneel)  drukstijging blaas
 Hypertrofie blaaswand  ureterobstructie
 Trabeculatie, pseudodivertikels
 Residu  infectie, bloeding, blaassteen
1.1. Anatomische obstructie LUW






Benigne prostaathyperplasie (BPH)!!!
Prostaatkanker (PK) (geeft geen klachten, zit aan buitenkant prostaat – BPH zit
binnen)
Blaashalssclerose
Urethrastrictuur /steen / tumor / klep
Meatusstenose (man-vrouw)
(Fimosis)
2. Benigne prostaathypertrofie (BPH)





Nagenoeg alle mannen  eigenlijk geen ziekte!!!
Prostaat: geslachtsklier rond de urethra
Hypertrofie klierepitheel of stroma of glad spierweefsel ~ medicatie
 Spier: α-blokker
Ejaculatie = prostaatvocht + zaadblaasjesvocht + zaadcellen ampulla
Groei o.i.v. hormonen
1) T-DHT + androgeenreceptor in prostaatcelkern
Testosteron  5-DHT oiv 5αreductase ~ inhib: geen actief testosteron
2) oestrogeen
3) groeifactoren

Hypertrofie gaat uit van de transitiezone (TZ)
 Perifere zone wordt weggedrukt
 Urethra kan worden platgedrukt

Kan asymptomatisch blijven: last onafhankelijk van grootte, afhankelijk van
dichtduwen urethra

Verschillende zones in prostaat: centrale, perifere en transitiezone
 Transitiezone: BPH  duwt centrale zone plat
 Perifere zone ~ PK
12
Nupie ‘t Olifantje
Opmerking:
R/ BPH: transitiezone weg, chirurgisch kapsel laten zitten  perifere zone blijft  PK
kan nog steeds
2.1.



Symptomen (obstructie & urge)
Hesitatie, dysurie, straalvermindering
Persmictie, nadruppelen
Detrusorhypertrofie (dr obstructie)  pollakisurie, nycturie, urge
 Prostatisme
  straal
 Blaas werkt harder
 Obstructie
Opmerking: Begin R/: klachten niet meteen beter: blaas blijft hetzelfde werken
2.2.


Anamnese – PPA: groot of ….klein
PSA – Uroflow – Echo
2.3.



Diagnose
KO: PPA
Je voelt bolletje
Voelen of er verhardingen zijn ~ PK
Volume schatten, consistentie
2.4.
TO
2.4.1 Echo
 Suprapubisch
 Grootte schatten
 Blaas leeg na plassen?

Transrectaal
 Textuur bekijken
 Kanker: hypoechogeen (in perifere zone)
 Transitiezone: heterogeen
13
Nupie ‘t Olifantje
2.4.2 Uroflow
Strictuur
BPH
2.5.





Verwikkelingen
Acute (chronische) retentie
Divertikelvorming
Steenvorming
Infectie tgv residu
Bloeding (uitsluitingsdiagnose) (blaaskanker tot tegendeel bewezen)
2.5.1 Acute urineretentie
 Prostaatobstructie +++ BPH ( niet PK)
 Normaal evenwicht prostaat – druk blaas, ineens retentie door verstoring evenwicht
Vb. Door narcose  blaas overrokken  kan zich niet ledigen
Anticholinergica (vb. Neusdruppels)
Alcohol  diurese  + langer slapen
 Globe vesical – overloop incontinentie
 Uitlokkende factoren !!!!!!
 Voorgeschiedenis navragen
2.5.1.1 R/:
 (verblijf)catheter
 Suprapubische sonde
!Cave polyurische fase
2.5.2 Divertikels
 Vocht hierin  lopen leeg na mictie
2.6.




R/
Patient-indicatie: klachten
Arts-indicatie:
 Acute of chronische retentie
 Urineweginfectie
 Blaassteen
 Hematurie
Medicale R/
Chirurgie als onvoldoende resultaat
14
Nupie ‘t Olifantje
2.6.1 Medicale R/
 ~ Spier of klier of stroma


Plantenextracten: Echinacea, Seronoa repens... (geen bijwerkingen)
-blokkers (spier): blaashalsrelaxatie (wisselend effect)
 Obstructie   irritatie 
Spectaculair effect bij kleine prostaat
!Cave effect op BD: orthostatische hypotensie
Opmerking: overactiviteit blaas blijft 6 weken tot 3 maanden  klacht blijft
2.6.2 Hormonale R/
 Castratie (?)  testosteron  prostaat kleiner
 5 reductase inhibitoren (T  DHT)  prostaat kleiner
 Volumevermindering, maar geen desobstructie
 Ook effect op PSA:   minder betrouwbaar evaluatie PK, verwarring
 Kan impotentie geven
 Effect op kleine kankers?
 Wordt niet terugbetaald
2.6.3 Chirurgische R/
 = Verwijderen van de obstructie t.t.z. van de gehypertrofieerde TZ!!!
 Verwijderen van de prostaat
 "Transurethrale resectie vd prostaat"=TURP bij kleine prostaat
 "Open prostatectomie" (Millin – Hryntschak) bij grote prostaat
 PZ blijft ter plaatse  kans op prostaatkanker nauwelijks verminderd
2.6.3.1 Gevolgen (niet verwarren met chirurgische R/ PK)
 Retrograde ejaculatie!
 Zelden impotentie (psychologisch als niet geïnformeerd)
 Tijdelijke urge incontinentie!!! overactiviteit blaas (6 weken – 3 maanden)
15
Nupie ‘t Olifantje
3. Acute prostatitis









Acute parenchymontsteking
Zwaar zieke patiënt
Geen prostaatmassage in acute fase: risico sepsicemie
Jonge mannen
reflux van urine in prostaatkanaaltjes
(lymfogeen – hematogeen)
E. Coli ++
!Cave: blaasca:  klachten
° ledigen blaas in prostaat  surinfectie, zeker na stenose urethra
3.1.



Symptomen
T°, rillingen, algurie, straal , retentie
Grippaal gevoel
PPA: warme, weke, pijnlijke prostaat (pinkmuis)
Opmerking: symptoomcomplex van pelvic pain bij prostatodynie  denken prostatits te
hebben
3.2.

R/
Quinolones (tegen G+ en G-) ged. 3-4 w
4. "Chronische prostatitis"



Chronische bacteriële prostatitis: prostaatsecreet +
Niet bacteriële prostatitis: Chlamydia, Ureaplasma, Mycoplasma, Trichomonas
Pelvi-perineale pijn ~ prostatodynie
4.1.





R/ ?
Alles helpt
AB
Revulsiva – antiflogistica
BB relaxantia, spierrelaxantia
Prostaatmassage (=leegduwen), zitbaden
16
Nupie ‘t Olifantje
4.2.

DD
Carcinoma in situ!!!
4.3.
4 glazen test
 positief  AB
5. Prostaatkanker
5.1.







Vanaf 40 jaar PSA bepaling (>1 = hoge kans PK aan het krijgen)
PSA  met lft (onze lft:  0,1)   ifv lft bekijken (~ significantie)
~ Vroegdiagnose: 80% 5 j overleving
Mortaliteit: interferentie door co-morbiditeit
Gemetastaseerd: < 10%
Metastasen al bij kleine tumor (niet opsporen met enkel ppa) snel overlijden
(osteoblastische botmetastasen: !pijn)
Ook nr lymfeklieren
Kan ook vroeger voorkomen: PK gevonden bij autopsie na trauma
PK latent aanwezig ~ geen belang – of verder ontwikkelt ~ voedingsgewoonten ed
BPH beschermt; verband prostatitis?
Impact op levenskwaliteit houdt Belg tegen om zich te late screenen, maar vroeg
ontdekken  vroeg R/ & levenskwaliteit behouden
5.2.

Inleiding
Pathologie
Zonale architectuur
 Perifere zone  PK: gevaarlijk: blv en zenuwen daar; palpabel (0,5cc), echo
 Centrale zone
 Transitie zone  BPH, soms PK (minder erg)
 Anterieure zone
17
Nupie ‘t Olifantje

Prostaatkanker: perifere zone 75-80%
 Palpabel
 Zichtbaar op Echo
5.3.



Voorkomen
Meest voorkomende maligniteit (1/10) (meest US ~ voedingsgewoonten, dan Be)
> 3000 nieuwe gevallen per jaar in België
Vanaf 40 jaar
3% sterft
 Afro-Amerikanen: lager testosteron: meer kankers en agressiever
 China, Japan, India: weinig ~ soja, vis, wit vlees (anti-oxidantia)
 Italië: weinig ~ rode wijn, zon (vit D), tomaten
(dierlijk vet (rood vlees), melk, boter en kaas zijn niet goed)
5.4.





Westen: 1 man/10, Oosten: 1/100 ~ omgevingsfactoren
Familiale predispositie = x 5
Hormonale invloeden
Voedingsfactoren
Geen relatie: prostatitis?
BPH (in tegendeel!)
5.5.








Symptomen
Geen ~ perifere zone
Prostatodynie (PIN)
Hemospermie (kanker ingegroeid in zaadblaasjes, gevorderde vormen), hematurie
Hydronefrose (kanker ingegroeid in blaas) (gevorderde vormen)
Botpijnen (gevorderde vormen
5.6.

Risicofactoren
Diagnose
PPA: induratie
DD: verkalkingen, granulomateuze prostatitis (= overgenezing na prostatitis)
TR echo (~ textuur): grootte, hypo-echogene zone, hyperemie (PZ)
DD: prostatitis, hyperplastische nodule, cyste
PSA
Punctiebiopsie
18
Nupie ‘t Olifantje
5.6.1 Prostaat Specifiek Antigeen(PSA)
 Liquefactie van het ejaculaat





Normaal 99,9% in prostaat; als toch in bloed  iets mis (niet noodzakelijk kanker)
PSA: prostaat specifiek  tumor specifiek
Normale waarden: leeftijdsgebonden
50 j < 1, 0ng/ml - 60j < 2,5 ng/ml - 70 j < 3,5 ng/ml (70+ geen PSA meting meer)
Stijging
 Grote BPH
 Prostatitis
 Obstructie, retentie, biopsie
 Manipulaties ea…
 PIN, KANKER, M+
Bij kanker: basale membraan doorbroken + buisjes groeien dicht
19
Nupie ‘t Olifantje

Screening met PSA
 Hogere detectie!
 Stadium migratie! (las je begint te screenen: na verloop van tijd enkel nog vroege
gevallen detecteren
 Sterfte daling?

PrCa trends in Incidence and Mortality (1973-1999)


Studie: iedereen jaarlijks gescreend  PK sterfte daalt abrupt
Sterk screening   mortaliteit
20
Nupie ‘t Olifantje


PSA below 4 and PrCa
PSA
Number
Cancer
HG Cancer
 0,5
0,6 – 1,0
1,1 – 2,0
2,1 – 3,0
3,1 – 4,0
Total
486
791
998
482
193
2950
6,6%
10,1%
17%
23,9%
26,9%
15,2%
0,83%
1%
2,1%
4,6%
6,7%
2,26%
PSA velocity results (stijgsnelheid!)
% Men with Cancer*
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
<0.1
0.10.25
0.250.5
0.50.75
0.75- 1.0-2.0
1.0
>2.0
PSAV (ng/ml/yr)

National Comprehensive Cancer Center Network (NCCN)
 Begin screening at age 40
 If PSA > 0.6 ng/ml- screen annually
 If PSA Velocity > 0.75, consider biopsy
5.6.2 Punctiebiospie


Gevaar: infectie, bloeding ~ punctie door rectum
Normaal gevolg: hemospermie  patiënt verwittigen
21
Nupie ‘t Olifantje

Verdoving: periprostatisch blok
Injection at junction of prostate and seminal vesicles laterally will block
periprostatic nerves as they enter prostate

TRUS (transrectale echo)
 Systematische biopsie
- 10 - 12 cilinders (6 links, 6 rechts, waarvan 2 TZ, 4 PZ)
 Target biopsie
- Hypoechogene zone
- Hypervasculaire letsels
5.7.



Natuurlijk verloop
Normaal epitheel  prost intraepiteliale neoplasie  invasief carcinoma
PIN
 High grade - low grade
Carcinoma in situ, barstje in membraan = voorloper PK, klierbuis nog intact
22
Nupie ‘t Olifantje

Incidentie (%) occult PK en PIN
HG PIN
Occult ca
Klinisch ca

20-29 j
30-39 j
40-49 j
0
0
0
30
27
0
44
34
0,8
Invasief carcinoom  Subklinische tumor
 Klinische tumor  lokale uitbreiding
Metastasering nr bot of lymfeklieren
5.8.
Gradering
5.8.1 Gleason graad en score
 Gleason graad 1 (lijkt op normaal) – 5 (niet meer zien dat van prostaat komt, niet
gedifferentieerd)
 Gleason som/score = totaal van meest voorkomende graden
Vb. 7 = matig gedifferentieerd ~ 3+4: ok
4+3: veel slechter
10 vaak uitgezaaid, maakt ook geen PSA (niet gedifferentieerd)
 Lage graad: actieve monitoring (makkelijker bij oudere patiënt)
Gleason score 7
23
Nupie ‘t Olifantje
5.9.
Staging: TNM classificatie



T1 niet voelbaar, zichtbaar
 T1a-b = na operatie
 T1c = PSA ontdekt (PSA, niet voelen bij ppa, niet zien op echo  punctie:
tumor vinden)
T2 tot prostaat beperkt
T3 door prostaatkapsel gegroeid
 T3b = zaadblaasje
T4 naburige organen
N+ klieraantasting
M+ meta op afstand





PPA  T stadium
TRUS  T stadium
CT bekken  lymfeklieren
KST  zaadblaasjes, kapselperforatie
Botscan  meta’s op afstand

NMR: PZ = moustache
 Niet nodig bij kleine tumor, wel bij grote: dor kapsel of niet?
 Aantasting zaadblaasjes: T3b
- Wordt niet door iedereen geopereerd
- Stel geopereerd !impotentie: zenuwbundel loopt achter prostaat (vooral bij
ouderen: 1 zenuwbundel is niet genoeg)



T2a
T3a
24
Nupie ‘t Olifantje
NM
R
T3
b

Skeletscintigrafie= zwarte vlekjes = metastasen
R/ hormonale therapie: meta's weg, na 1 jaar terug, na 3 jaar  (bij goed gediff)
5.10. R/ van een gelokaliseerd prostaatcarcinoom



Actieve Monitoring
 Leeftijd
 Goed gedifferentieerde tumoren
 Kleine tumoren
 Laag PSA
Hormonale therapie (niet curatief)
Genezende R/
 Chirurgie – radiotherapie
 Nieuwe mogelijkheden
25
Nupie ‘t Olifantje
5.10.1 Chirurgische R/
 Radicale prostatectomie  chirurgie voor BPH
Tussen blaashals en sluitspier
+ zaadblaasjes


Retropubisch, perineaal, laparoscopisch
Complicaties:
 Bloeding (vroeger veel, nu niet meer) – rectumletsel
 Incontinentie (tijdelijk)
Niet door overactiviteit blaas, maar kwetsen van sluitspier
 Impotentie (tijdelijk of niet afhankelijk van lokalisatie)
Door zenuwbeschadiging (zenuw: productie NO)
R/ Viagra®: # zenuwen dat er is wordt effectiever
Als helemaal geen erectie meer: inspuiten met PG

Voordeel: opvolging PSA gemakkelijk: moet 0 zijn

Geen 100% genezing
7 YEAR
- PROGRESSION
FREE SURVIVAL
RP:
7-year
progression-free
survival
1.0
Preoperative PSA < 2.5ng/ml
Preoperative PSA
2.6-4ng/ml
0.8
Preoperative PSA 4.1-9.9ng/ml
0.6
Preoperative PSA > 10ng/ml
0.4
0.2
0
0
12
24
36
48
Months
60
72
84
Catalona, J.Urol. 16 0:24 28, 1998
26
Nupie ‘t Olifantje
5.10.1.1
Gevolgen
 Incontinentie
 tgv kwetsen van de sluitspier
- Omdat de tumor ernaar uitbreidt
- Omdat er een deel teveel werd meegenomen
- Omdat de sluitspier altijd wat gekwetst wordt
 Impotentie
 tgv kwetsen van de vaat-zenuwbundels
- Omdat de zenuwen moesten weggenomen worden
- Omdat ze technisch niet konden worden gespaard
5.10.2 Radiotherapie
 Externe radiotherapie - conformele bestraling
  70 Gy (fracties van 2 Gy)
 Radiocystitis en rectitis tijdelijk
 Brachytherapie - interstitiële bestraling
 Iridium192 of Iodium125
Opvolging PSA moeilijk (, niet 0, hoe laag? Wat als , operatie?)
 Eerder oudere patiënten (> 75) (onder 65 chirurgie)

HIFU High Intensity Focused US
 Imaging Position
The targeted prostate volume is localized
with the bi-plan ultrasound imaging probe
 Firing Position
High-energy ultrasound waves are focused
through the rectal wall to
the targeted prostate area
2 weken na R/: lack of contrast uptake within the prostate consisent with coagulation
necrosis (NMR)

Cryo-Chirurgie?
27
Nupie ‘t Olifantje
5.11. R/ van gevorderde prostaatkanker

Prostaatkanker = androgeen afhankelijk
LHRH  LH  testosteron  DHT  A- receptor
 ACTH  bijnier  DHEA  DHT
 Hormonale manipulaties
1.
2.
3.
4.
5.
Chirurgische castratie (! Neveneffecten)
LHRH agonisten = chemische castratie (androgeen ook < bijnier!)
(Oestrogeen)
Anti-androgeen = testosteron receptor blokker
Totale androgeen blokkade (1 of 2 + 4)
Als dit alles niet werkt  taxotere (< taxushaag): klein benefit, bij jonge patiënt
28
Nupie ‘t Olifantje
5.11.1 Neveneffecten van castratie
 Libidoverlies / impotentie
 Vapeurs
 Anemie
 Osteoporose
 Overgewicht
 Adynamie, lusteloosheid, ..
Metastatic PrCa
Androgen deprivation
Metastatic foci
Decreased bone strength
SKELETAL COMPLICATIONS
(SRE)
Overall Survival
100%
TE
MP
80%
60%
At risk Deaths
(n)
(n)
338
217
336
235
Median
OS
(mo)
18
16
HR: 0.80 (95% CI 0.67, 0.97), p = 0.01
40%
20%
0%
0

12
Months
24
36
48
New therapies need new ways of working
Urologist
Medical
Oncologist
PATIËNT
Radiotherapist
29
Nupie ‘t Olifantje
5.11.2 Verloop van gemetastaseerd prostaatcarcinoom
 Hormonale R/  1,5 à 2,5j remissie

Dan hormonoresistent  dood na 6-12 mnd
R/ Chemotherapie: Taxotere

Dan zuiver palliatief i.v.m. pijnlijke osteoblastische M+
R/ Radiotherapie, Strontium, Prednisone, Morfine

Uitstellen van botcomplicaties: bisfosfonaten
30
Nupie ‘t Olifantje
Hfdst 3: Hematurie



Initieel
Terminaal
 Oorzaak prostaat, urethra
Totaal
 Oorzaak hoger (blaas)
Pijnlijk ~ ontsteking
Pijnloos ~ wsch kwaadaardig
Microscopisch
Macroscopisch
Pijnloze macroscopische hematurie is kanker van de urinewegen tot bewijs van het
tegendeel!
1. Urine onderzoek
Steeds op "verse urine"







Kleur
pH
Dip sticks: glucose, albumine, bloed
Urinecultuur
Urinecytologie
24u collectie
Microscopie
 Hematurie
 Pyurie
 Cylindrurie
 Bacteriurie
Opmerking: ochtendurine: TBC
2. Acute macroscopische hematurie
2.1.
Anamnese
1. Initiële, terminale of totale hematurie?
2. Pijnlijk?
 Flankpijn (koliek) of plaspijn (cystitis)
 Pijnloos = tumor (H of LUW)
3. Prostatisme? BPH, blaassteen, klonter
4. Anticoagulantia, kleurstoffen?
5. Roken, toxische stoffen!!!! (kanker)
6. Nefrologische aandoeningen
31
Nupie ‘t Olifantje
2.2.
Onderzoek

KO: algemeen fysisch onderzoek, ppa

Urineonderzoek
 Microscopie: urologisch: ronde rbc
Nefrologisch: vervormde rbc
 Differentiatie: warme urine!!! Anders waardeloos
 Cytologie: geen ochtendurine!!!
 Cultuur: verse/ochtendurine

Bloedonderzoek: stolling, creatinine

Cystoscopie (~ totale, pijnloze hematurie), echografie, IVU
32
Nupie ‘t Olifantje
Hfdst 4: Blaas - Nier
1. Transitioneel Cel Carcinoma (TCC) Nier – ureter

Voorkomen TCC
 Nierkelken – nierbekken
 Ureter
 Blaas
 Urethra
1.1. Epidemiologie - Pathologie


Cf. blaas
NI
Carcinogeen: roken, fenacetine
kanker
Aromatische amines, aniline kleurstoffen

85% blaas, 5% nier of ureter

Evolutie
 Oppervlakkig  diep invasief Ta, T1  3
 Graad I  GIII
 Papillair  solied
 Solitair  multipel
1.2.



Symptomen
Macroscopische totale pijnloze hematurie (…spaghetti)
Hydronefrose (kolieken) (maar groeit niet snel)
Metastasen: klieren, longen, bot
Opmerking: Metastasen
 Penis  lies
 Testes  buik
 Nier  longen (VCI  rechter hart  long)
 Prostaat  bot
1.3.



Cytologie: verse urine
IVP
CT scan (staging)
1.4.



Diagnose
Staging
RX thorax
Echo lever
Botscan
33
Nupie ‘t Olifantje
1.5.



R/
Nefroureterectomie (bij RCC nefrectomie)
Endoscopische resectie
Partiele ureterectomie (risico recidief)
2. Blaaskanker
2.1.


Epidemiologie
50-70 j
3 man /1 vrouw, maar toename
2.2.
Etiologie

Roken, aromatische amines, fenacetine, verfprodukten, asbest...(latentie > 20 j) TCC
Blaaskanker en longkanker: = etiologie, = slechte prognose
Schistosomiasis (Egypte)  plaveiselcelcarcinoma (worm legt eitjes in blaas)

Carcinogenen  chromosomale beschadiging

2.3.



Micro- of macrohematurie (85%)
 Vaak intermittent: kapot geperst dr samentrekken vd blaas  zo ontdekken
 Pijnloos en meestal totaal
Blaasirritatie
 "prostatitis"
 "cystalgie"
 Altijd cytologie doen!
Als groeit in wand: obstructie  uitzetting nier (hydronefrose)
2.4.







Diagnostische Tests
Urine onderzoek
Urine cytologie
KO, bimanuele palpatie
Cystoscopie
Ureteroscopie
IVP, CT, NMR
2.5.


Symptomen
Diagnose
Cystoscopie
Cytologie (urine of bladder wash)
 Vals negatief bij graad I tumoren
IVU
34
Nupie ‘t Olifantje
2.6.

Tis







Ta
T1
T2
T3
T4
N
M
TNM Classificatie 1997
Ca in situ !!! heel gevaarlijk, altijd graad 3
Je ziet niet als in blaas kijken, groeit in diepte
(Je kan beter Ta of T1 hebben, graad 1)
papillair, niet invasief
lamina propria (oppervlakkig)
spierlaag (a-b) (invasief)
transmuraal
naburig orgaan
klier
meta op afstand
Tis: ziet alleen beetje rood, je denkt eerst cystitis, MAAR cytologie doen 
kankercellen vinden
 Wordt invasief
2.7.








Pathologie
90% Transitioneel Cel Carcinoma: TCC
 8% spinocellulair
 2% adeno Ca (o.a. urachus: top blaas wegnemen kan evt) slechte prognose
Dysplasie = voorloper
TIS, Ta en T1 = oppervlakkig (70%)
 T2 = invasieve blaastumor (30%)
Ta T1 GI-II: laag risico
TIS en TaT1GIII: hoog risico tumor!
Bloed- en lymfevatinvasie vanaf T1 mogelijk
Metastasering: klier, lever, long, bot
35
Nupie ‘t Olifantje
2.8.



PET Scan ter Staging
Sensitivity of 67%, Specificity of 86%
Op scan bepaalde kritieke hoeveelheid tumor vooraleer vaststellen
Useful for identifying metastasis
C-Methionine, FDG
2.9.




R/ oppervlakkige blaastumoren
Ta T1 GI-II (low risk)
 Transurethrale resectie (TUR)
 1x intravesicale chemo (MMC)
 Cystoscopische opvolging
TIS en Ta-1GIII (high risk)
 Transurethrale resectie
 Intravesicale BCG (immunotherapie, toxischer)
Recidiverende, grotere, multifocale letsels
 Reeks spoelingen
Resistent TIS en T1GIII
 Cystectomie
2.9.1 TUR
 Margins of resection
B
A
Tumor
2-3 cm
TUR of Bladder Tumor (TURBT)
Bladder
Tumor B
Tumor A
Lumen
2 cm
Lamina
Mucosa
Broad-front Invasion
A
A
Mucosa
Tentacular Invasion
Propria
Muscle B
3 cm
3 cm
B
C
B
A
A
B
C
H.Herr
36
Nupie ‘t Olifantje
2.10. R/ spierinvasieve blaaskanker

N0M0
 Operabel: cystectomie en urinederivatie (hoog risico operatie)
 Inoperabel: radiotherapie

N+M+
 Combinatie chemotherapie met oa Cis-Platinum
 Neoadjuvante en adjuvante chemotherapie
 Beperkte plaats voor radiotherapie
2.10.1 Urinederivaties
 Urinaire stoma
 Conduit: Bricker = nat
 Reservoir: continente pouch = droog

Interne derivatie:
 Vervangblaas
 (Ureterosigmoïdostomie) ~ acidose,  risico darmkanker
Ureterosigmoïdostomie
Bricker
Continent stoma
Vervangblaas
BRICKER
Uretero-ileocutaneostomie
37
Nupie ‘t Olifantje
URETERO-SIGMOIDOSTOMIE
Coffey, Goodwin, Mainz
Continent
Stoma
Vervangblaas
2.11. Prognose



TaT1GI-II: goed
TIS en TaT1GIII: 50-70% wordt spierinvasief  slecht
 T2: 50% 5 j overleving (metastasen)  slecht
38
Nupie ‘t Olifantje
3. Niercelcarcinoma (RCC)

Urologische kankers (USA 1996)
Prostaat
Blaas
Nier
Incidentie
Sterfte
Sterfte %
317.100
52.900
30.600
41.5000
12.000
12.000
13%
22%
39%

Adenocarcinoma = "hypernefroom" = renaal cel carcinoom = Grawitz tumor

95% van de vaste tumoren zijn kwaadaardig  slechte prognose
 !Uitzonderingen: oncocytoma
Angiomyolipoma (R/ Embolisatie)
benigne
Cystisch nefroma (zeldzaam)

Volwassenen: niercelcarcinoom
Transitioneel celcarcinoom
Sarcoom …
Kind: Wilms tumor

3.1.



Man > Vrouw
Laatste 20 j stijging met 30%
3% van alle volwassen kankers
3.2.





Voorkomen
Etiologie
Sigaretten
Obesitas
Hypertensie en zijn R/
Verworven cystenieren
Genetische factoren (Von Hippel-Lindau: cystenvorming in nieren)
 Kennen! Geeft tumoren overal!
39
Nupie ‘t Olifantje
3.3.


Moleculaire biologie
Carcinogenese
 Oncogenen, proto-oncogenen ()
 Tumor suppressor genen ()
Verschillende varianten hebben verschillende chromosomale afwijkingen
Varianten (2002)
1. Heldercellig (conventioneel)
2. Chromofiel (papillair)
3. Chromofoob
4. Collecting duct (Bellni)
5. Unclassified

Proximale tubulus
Proximale tubulus
Corticale duct. coll.
Medullaire duct. coll
-3p
+7, +17, -Y
Monosomie
-1, -Y
1-4 kennen
 4: slechts prognose, lijkt op TCC
 1: 2de slechtste, komt meest voor
 2: 3de slechtste
 3: beste
3.4.








82%
12%
5%
1%
Pathologie
Van mm tot enorme afmetingen
> 10% multifocaal,  3% bilateraal
Pseudokapsel
Microscopische vasculaire invasie
20% gemetastaseerd bij diagnose
Zeer wisselvallig verloop
!Metastasering in LONG (klieren, lever, bot, hersenen)
Sterfte 40%
3.5.
Symptomen



Veelal asymptomatisch (klein) (incidentaloma)
Flankpijn, palpeerbare massa en hematurie (vroeger pas ontdekt in dit stadium)
Paraneoplastische syndromen (kennen!)
 AHT, Hb , RBC , Ca2+ 
 Cachexie, pyrexia
 Stauffer syndroom: afwijkende leverfunctietesten

Symptomen door locoregionale invasie of metastasen
40
Nupie ‘t Olifantje
3.6.
Diagnose
1. KO: bimanuele palpatie
2. Bloed: sed , Hb , Ca2+, levertesten…
3. Echo: vast (95% RCC) of cystisch
4. IVP: geen rol (bij TCC wel)
5. !CT: diagnose + staging (T, N, M) (thorax en abdomen ~ metastasen in long)
6. KST: VCI (ingroeien trombus)- Joodallergie- NI
7. Arteriografie: zelden informatief
8. Fijne naald punctie
 Gevaarlijk
 Niet conclusief
 Implicatie?
 Alleen bij vermoeden van secundaire tumoren (metastasen van long), niet bij
primaire tumor


Kliermetastasen = slecht
Botmetastasen = zeldzaam

RCC = immunologisch bepaalde tumor
Zelfs als metastasen, toch nier wegnemen  metastasen gaan weg//=
Als toch weer   immunotherapie
3.7.
DD
3.8.
TNM Classificatie 2002
1. Verwikkelde cyste, cystisch RCC, cystisch nefroma
2. Angiomyolipoma, oncocytoma
3. Pseudotumor: foetale lobulatie, Bertin (kennen)
4. Zeldzame tumoren: fibroma, sarcoma








T1a
T1b
T2
T3a
T3b-c
T4
N1
M


≤ 4 cm
4-7 cm
 7 cm diameter
Bijnier of perirenale vet
Vena cava
Doorheen Gerota
Klieraantasting peri Ao Cava
Long, lever, bot, hersenen
T1: beperkt tot orgaan
T3c: boven diafragma
41
Nupie ‘t Olifantje
3.9.
Staging
1. Spiraal CT Th. Abd. = volledige TNM
2. Echo lever (DD hemangioma, biliaire cyste)
~ Waar CT tekort schiet, als CT normaal
3. Botscan, hersen CT (las CT afwijkend)
4. Tumor merkers (sedimentatie) (als CT afwijkend)
3.10. Prognostische factoren
1. Uitgebreidheid van primaire tumor (T, cm)
2. Histologische variant (Bellini vs Papillair)
3. Vasculaire invasie
4. Tumor graad (Fuhrman I-IV)
5. Lymfklieraantasting
6. Metastasen op afstand (aantal en waar)
3.11. R/
Immunotherapie!
3.11.1 Lokaal beperkte niertumor
 Radicale nefrectomie (Gerota + klieren + bijnier) (laparoscopisch)
 Partiële nefrectomie (soms laparoscopisch)
 Bij bilaterale tumoren of solitaire nier
 Bij kleine toevallig ontdekte tumoren
3.11.2 Lokaal uitgebreide en M+ tumoren
 Chirurgie (verbetert de resultaten van immunotherapie)
42
Nupie ‘t Olifantje

Radio Frequentie Ablatie of Cryoablatie als inoperabel
3.11.3 Gemetastaseerde niertumoren
 Als lokaal goed operabel: nefrectomie + immunotherapie
3.11.4 4. Metastasen
 Immunotherapie (IF, IL2)
 Kleine molecules (anti-angiogenesis, groeifactor inhibitoren..)
N.B.: Radiotherapie/Chemo niet zinvol
The biology of cancer
Endothelial
Maintenance
Metastatic
Deposit
Angiogenesis
Invasion
Proliferation
Secondary
Angiogenesis
Secondary
Proliferation
Primary
Tumour

Solid tumors secrete angiogenic factors
 Tumor angiogenesis begins when growing tumors, in response to hypoxia or other
stimuli, secrete angiogenic factors
43
Nupie ‘t Olifantje

Tumor angiogenesis promotes tumor growth and metastasis
 The creation of new blood vessels by solid tumors allows them to grow and to
metastasize
 Inhibition of tumor angiogenesis, therefore, has the potential to inhibit tumor
growth and spread
4. (Nier)tumoren bij het kind


Wilms = nefroblastoom = kwaadaardig
Rhabdomyosarcoom (zeldzaam)
 Mesenchymale oorsprong: prostaat, blaas, vagina
 Metastaseert: lymfogeen, hematogeen
 Hematurie – mictieklachten
 IVU, cystoscopie
 Multidisciplinaire R/ (chemo-chirurgie)
4.1.
Wilms tumor = nefroblastoom
4.1.1 Epidemiologie
 1/100.000
 Kinderen < 7 j (2-3 j)
 Man = vrouw
 Familiale vorm 1% (autosomaal dominant)
 + hypospadie, crypto- en aniridie…
 Metanefrogeen blasteem (verdringt nier  Wilms in nier) ~ VMA bloed & urine 
4.1.2 Symptomen
 Palpabele tumor
 Soms toevallige vondst (zelden)
 Pijn tengevolge van bloeding
 Hematurie
 Anorexie, groei-achterstand
4.1.3 Diagnose
 CT thorax, abdomen
4.1.4 DD
 Neuroblastoma
 Verdringt de nier
 VMA in bloed en urine  (vanillylamandelzuur)
4.1.5 R/
 Chirurgie: radicaal of partieel
 Chemotherapie (neo-, -adjuvant)
44
Nupie ‘t Olifantje
Hfdst 5: Teelbalkanker
Opmerking
 Testis en penistumoren: zelfstudie

Testistumoren
 Tumormerkers!!! αFP
 Diagnose: pijn aan testis  echo
 Metastasen buik
 R/ teelbal weg, chemo

Peniscarcinoom
 Door chronische ontsteking
 Als niet besneden
 Klieren van penis in lies (metastasen)
 Klieren in lies  kan geopereerd worden
 Klieren in buik  chemotherapie, dan evt chirurgie
1. Classificatie
1. Kiemceltumoren
 Seminoma
 Non-Seminoma
2. Stromale tumoren
 Leydig cel
 Sertoli cel
Illustratie
Lance Armstrong
1996:
10 mnd hoofdpijn and hemoptysis
Hersen en long gemetastaseerde testis kanker
R/: Chemotherapie and craniotomie op dag 21
1999-2005:
Winnaar Tour de France
2. Risico factoren testis kanker



Cryptorchidie
Pubertas precox
Oestrogenen tijdens zwangerschap



Broer: 5-10 x hoger risico
Vader: 4 x hoger risico
Mutatie chromosoom Xq27 = familiaal risico
45
Nupie ‘t Olifantje
"Approximately 10% of the men with a testis tumor have a history of
cryptorchidism. If the testis is still undescended, the most common tumor type is
seminoma whereas if the testis has been subjected to orchiopexy (chirurgische
bevestiging vd testis in het scrotum), the most common tumor type is
nonseminomatous germ cell tumor"
3. Kiemcel tumoren
1. Intratubulaire kiemcel neoplasie
2. Seminoma (40-50%)
3. Non-seminoma
 Embryonaal Ca 20%
 Yolk sac tumor 5%
 Choriocarcinoma 0.3-1%
 Teratoma 5-10%
 Gemengde (30%)
3.1.





Intratubulaire kiemcel neoplasie
= carcinoma in situ
meestal diffuus
50% wordt invasief binnen 5 j
5% bilateraal
15-20 Gy is genezend
3.2.
Zuiver seminoma


Lymphklieren = para Ao klieren ( mediastinale en supraclaviculaire)
Hematogene uitzaaing zelden


FP is normaal (zoniet = non-semin.)
HCG kan verhoogd zijn ( prognostisch niet belangrijk)

Heel chemo- and radiosensitief
3.3.

Non-seminomateuse tumoren
Lymphatische en hematogene aantasting
1. Embryonaal
 Hoe zuiverder, hoe agressiever
 Chemosensitive
2. Yolk sac
 Jongere leeftijd, chemosensitive
3. Chorioca
 Slechte prognose als zuiver
4. Teratoma
 Kan lokaal groeien en ontaarden
 Poor chemo- and radiosensitivity
46
Nupie ‘t Olifantje
Kinderleeftijd
20-30 j
25-30 j
30-40 j
>50 j
3.4.
D/: tumor merkers

Seminoma
 β-HCG stijging in 30 %
 LDH
 Geen alfa-feto-proteine

Non-Seminoma
 β –HCG
75%
 AFP
40%
3.5.
Yolk Sac Tumoren
Choriocarcinoma
Embryonal or teratocarcinoma
Seminoma
Malignant lymphomas
t½ = 1 dag
t½ = 5 dagen
DD

Testis
 Torsio
 Trauma - bloeding
 Orchitis

Epididymis
 Epididymitis
 Epididymiscyste
 Adenomatoïde tumor
47
Nupie ‘t Olifantje
3.6.









3.7.





TNM Classification 1997
pT1
pT2
N1
N2
M1a
M1b
S1
S2
S3
limited to testis
with vascular invasion
nodes < 2 cm
2-5 cm
extraregional nodes and/or lung
other (non pulmonary)
LDH < 1.5 x nl HCG < 5000
FP < 1000
LDH 1.5-10 x nl HCG < 50,000 FP < 10,000
LDH > 10 x nl HCG > 50,000 FP > 10,000
Staging
Tumormerkers
Orchidectomie specimen
CT retroperitoneum en buik
CT longen
Andere op indicatie
3.8.
Prognostische factoren
3.8.1 Pathologisch
 Tumor stadium en grootte
 Vasculaire invasie
 Proportie van histologisch type
 Embryonaal ca
 Choriocarcinoom
 Teratoma
 Yolk sac
48
Nupie ‘t Olifantje
3.8.2 Klinisch
 Localisatie van M+
 Blijvend gestegen merkers merkers na chirurgie
3.9.
R/

Inguinale orchiectomie

Seminoma
 Profylactische radiotherapie buik
 Korte chemotherapie (Carboplatinum)

Non-seminoma
 Afwachten
 Retroperitoneale lymfeklierdissectie
 Chemotherapie (Bleo-etoposide-platinum)

Klieren en/of meta’s
 Chemotherapie en resectie van restletsels
!Cave postradiotherapie tumoren
3.9.1 Risico secundaire tumoren na testis chemo
 29000 testis kanker patiënten
 Tweede kanker in 1406 man
1. Acute non-lymphocyten leukemia
2. Melanoma, lymphoma
3. Pancreas
4. Blaas
5. Schildklier
 Gelijk risico voor seminoma en non-seminoma
3.10. Besluit
1. Testiskanker is te genezen
2. Rol van de chirurgie 
3. Standaard chemotherapie = zeer effectief
4. Multidisciplinaire aanpak ~ diagnose en therapie
49
Nupie ‘t Olifantje
Hfdst 6: Penistumoren
1. Condylomata accuminata
 Virale aandoening: HPV
 zie partner: precancereus t.h.v. cervix
2. Buscke Loewenstein
 Giant condyloma
 Precancereus
3. Squameus Celcarcinoma
1. Etiologie




Chronic irritation (carcinogens?)
 Poor local care
 Phimosis (44-90%)
Human papilloma virus
 Genotype 16, 18, 31 and 33
 Younger age
Ultraviolet radiation
Smoking
2. Incidentie - epidemiologie


Western countries:
< 1% of male cancers
Versus Asia, Africa, South-America 10-20%

Circumcision for cultural/religious reasons
50
Nupie ‘t Olifantje
3. Pathologie




Squameus celcarcinoma
Meestal goed / matig gedifferentieerd
Speciale variant : Verruceus Ca = zeer goed gedifferentieerd
Locale invasie, geen metastasen
4. Oncologische anatomie


Voorhuid en huid  oppervlakkige liesklieren

Sentinel klier?
Diepe liesklieren

Iliacale klieren
Klieraantasting is geneesbaar als tot de lies beperkt!
5. Etiologie
• Non-circumcisio
• Chronische balanitis
• Gebrekkige hygiëne, fimosis
6. Voorkomen
• Zelden
7. Evolutie
• Inguinale klieren, long M +
51
Nupie ‘t Olifantje
8. Behandeling
• Resectie, amputatie, lymfeklierdissectie
• Chemotherapie
• (Radiotherapie)
Foto's in slideshow
• Laser R
• Lokale resectie
• Glansectomie
• Greffe na glansectomie
• Partiële amputatie
• Subtotale amputatie
• Amputatie
• Perineostomie
• Status na externe radiotherapie
• Inguinale en iliacale klierrecectie
• Klier recidief na lokale therapie
• Klier gemetastaseerd peniskanker
• Gevorderd peniscarcinoom
...
8.1.
Brachytherapy
Implants of Iridium-192
Number, lenght and spacing of sources function of diameter and infiltration of the
tumor
52