7.1.2. Maag- carcinoom

Digestieve oncologie
7.1.2.
Maagcarcinoom
1. Algemeen
Niettegenstaande maagkankers één van de meest voorkomende carcinomata van de wereld zijn,
komen ze sinds de Tweede Wereldoorlog minder voor in het Westen. Bij ons blijft het de achtste
kankerdoodsoorzaak (gestabiliseerd sinds 1998).
De topografie is door de jaren veranderd en nu situeren ze zich meer proximaal (i.e. proximaal in
de kleine curvatuur, cardia en gastro-oesofagale overgang).
Gezien er bij ons (in tegenstelling tot Japan waar maagca. het meest voorkomt) geen screening
wordt voorgesteld, vinden we meestal vergevorderde stadia, waardoor de behandelingsresultaten
teleurstellend zijn.
Predisposerende factoren zijn: Helicobacter Pylorii infectie, roken, belangrijke zoutinname…3 tot 5
% is heriditair.
2. TNM classificatie (7e editie)
Primaire tumor (T)
Tx Tumor niet evalueerbaar
T0 Geen evidentie voor primaire tumor
Tis Carcinoma in situ: intraepitheliale tumor zonder invasie van de lamina propria
T1 Tumor invadeert de lamina propria, muscularis mucosae of de submucosa
T1a Tumor invadeert lamina propria of muscularis mucosae
T1b Tumor invadeert submucosa
T2 Tumor invadeert muscularis propria (1)
T3 Tumor invadeert subserosaal bindweefsel zonder invasie van visceraal peritoneum of
omliggende structuren (2), (3)
T4 Tumor penetreert serosa (visceraal peritoneum) of omliggende structuren (2), (3)
T4a Tumor invadeert serosa (visceraal peritoneum)
T4b Tumor invadeert omliggende structuren
Regionale lymfeklieren (N)
NX
N0
N1
N2
N3
N3a
N3b
Regionale klierstreken niet evalueerbaar
Geen regionale lymfeklieren aangetast §
Metastasen in 1 tot 2 regionale lymfeklieren
Metastasen in 3 tot 6 regionale lymfeklieren
Metastasen in meer dan 7 regionale lymfeklieren
Metastasen in 7 tot 15 regionale lymfeklieren
Metastasen in 16 of meer regionale lymfeklieren
Datum laatste revisie 04/05/2015
Datum laatste meeting werkgroep 04/05/2015
Geldig tot en met 04/05/2017
7.1.2. – Pg. 1.
Digestieve oncologie
Metastasen op afstand (M)
M0 Geen metastasen op afstand
M1 Metastasen op afstand
1. Een tumor kan de muscularis propria perforeren met uitbreiding in de gastrocolische of
gastrohepatische ligamenten of in het omentum, zonder doorboring van het viscerale
peritoneum dat deze structuren bedekt.
Deze tumor is als T3 te klasseren.
Indien er perforatie is van het viscerale peritoneum dat het de maagligamenten of het
omentum bedekt, betreft het een T4 tumor.
2. Omliggende structuren van de maag: milt, colon transversum, lever, diafragma, pancreas,
buikwand, bijnier, nier, dunne darm en retroperitoneum.
3. Intramurale uitbreiding naar duodenum of slokdarm wordt gestadieerd door de diepste invasie
van deze organen of van de maag.
§ Een aanduiding van pN0 zou alleen gebruikt mogen worden wanneer alle onderzochte
lymfeklieren negatief zijn, ongeacht het totaal aantal verwijderde en onderzochte lymfeklieren
3. Observatie
Bloedname
Oesofagogastroduodenoscopie + biopsies
CT abdomen
RX thorax
EUS (linitis? T4?)
4. Behandeling MO ziekte
1° Operabel: Heelkunde
Type: antrum: subtotale gastrectomie
lichaam en cardia: totale gastrectomie
(Splenectomie: te vermijden indien mogelijk)
(Proximale en distale marge > 5cm van macroscopische tumor .Enkel in geval van goed
gediff. adenoca.>2cm)
(D1-2 lymfadenectomie, evaluatie van minstens 15 lymfeklieren.)
Adjuvante behandeling:
Evidentie voor adjuvante chemotherapie bij adenocarcinomen van maag of GE-junctie
1. INT-0116 (McDonald): Postoperatieve chemotherapie
Protocol = 1xMayo, dan 25x1.8Gy + 5-Fu bolus w1&5, dan nog 2x Mayo
(alternatief = 2xdeGramont, dan 25x1.8Gy met Cti infuus 5-FU, dan nog
4xdeGramont)
Resultaat:
3-jaars overleving 50% vs 40% (absoluut verschil 10%)
5-jaars overleving 40% vs 28% (absoluut verschil 12%)(p<0.001)
OS: 36vs27maand
Datum laatste revisie 04/05/2015
Datum laatste meeting werkgroep 04/05/2015
Geldig tot en met 04/05/2017
7.1.2. – Pg. 2.
Digestieve oncologie
2. MAGIC trial: Peri-operatieve chemotherapie
Protocol: 3xECF, dan heelkunde, dan terug 3xECF
(alternatief: 4xcispl-deGramont, dan heelkunde, dan terug 4xcispl-deGramont)
Resultaat:
5-jaars overleving 36% vs 23 % (absoluut verschil 13%)
Aanbeveling:
Voor alle T3 of T4 of N+ is er level 2 evidentie voor adjuvante therapie, ofwel volgens Magic
protocol, ofwel volgens McDonald protocol. Voor R1 en R2 resectie is postoperatieve
radiochemotherapie aangewezen.
2°Inoperabel:
Zo Peritoneale meta’s
Invasie van de grote vasculaire structuren
Volledige resectie niet mogelijk
Indien volledige resectie niet mogelijk
Zo patiënt in goede algemene toestand
Neoadjuvante radiochemo:
Restaging
Respons: heelkunde of verdere radiotherapie tot 60Gy
Stable disease of Progressie: behandeling voor gemetastaseerde ziekte (cfr. infra)
Zo patiënt in slechte algemene toestand:
Behandeling voor gemetastaseerde ziekte (cfr. infra)
5. Behandeling M1 ziekte
Zo KI > 60
Chemotherapie
 Standaard: 5-FU & cisplatinum
 Optie voor taxotere, 5-FU, cisplatinum bij jonge pt / fitte alg toestand
(terugbetaald in 1é lijn voor adenocarcinoom van maag & GE-junctie obv
V325-studie, echter beperkte verbetering overleving van 8.6 naar 9.2 maand)
 Herceptin – cisplatinum – 5FU: terugbetaald voor eerstelijnstherapie voor
adenocarcinoom van maag of GE-junctie, indien HER2-over-expressie met
FISH ratio groter of gelijk aan 2.0, en dit bij patiënten zonder ernstige dyspnee
in rust of nood aan zuurstof. Verbetering overleving van 11.8 maand naar 16
maand (TOGA-trial).
Zo KI < 60 of PS > 2
Best supportive care
Obstructie: stent, laser, derivatieve HK
Enterale voeding
Bloeding: endoscopische behandeling, heelkunde, radiotherapie
Pijnbehandeling (analgetica +/- radiotherapie)
6. Follow-up
4-6 maanden gedurende 3jaar, nadien jaarlijks
RBC, Hgb, blpl, SMA-12 zo nodig
RX of endoscopie bij klinische relevantie
Vit. B12 na (partiële of totale) gastrectomie
Datum laatste revisie 04/05/2015
Datum laatste meeting werkgroep 04/05/2015
Geldig tot en met 04/05/2017
7.1.2. – Pg. 3.