Beleidslijnen maagcarcinoom

Beleidslijnen maagadenocarcinoom
1. Staging
Primaire tumor (T)
Tx
T0
Tis
T1
T2
T3
T4
Primaire tumor niet evalueerbaar
Geen evidentie voor primaire tumor
Carcinoma in situ: intraepitheliale tumor zonder invasie van de lamina propria, hoge
graad dysplasie
Tumor invadeert de lamina propria, de muscularis mucosa of de submucosa
T1a
Tumor invadeert de lamina propria of muscularis mucosa
T1b
Tumor invadeert de submucosa
Tumor invadeert muscularis propria
Tumor invadeert subserosa
Tumor perforeert serosa (visceraal peritoneum) of invadeert omliggende structuren
T4a
Tumor perforeert serosa
T4b
Tumor invadeert omliggende structuren (1) (2) (3)
Regionale lymfeklieren (N) (4)
NX
N0
N1
N2
N3
Regionale klierstreken niet evalueerbaar
Geen regionale lymfeklieren aangetast
Metastasen in 1 tot 2 regionale lymfeklieren
Metastasen in 3 tot 6 regionale lymfeklieren
Metastasen in meer dan 7 regionale lymfeklieren
N3a Metastasen in 7 tot 15 regionale lymfeklieren
N3b Metastasen in 16 of meer regionale lymfeklieren
Metastasen op afstand (M) (5)
MX
M0
M1
Metastasen op afstand niet evalueerbaar
Geen metastasen op afstand
Metastasen op afstand
(1) Omliggende structuren van de maag: milt, colon transversum, lever, middenrif, pancreas,
buikwand, bijnier, nier, dunne darm en retroperitoneum.
(2) Een tumor kan de muscularis propria perforeren met uitbreiding in de gastrocolische of
gastrohepatische ligamenten of in het omentum, zonder doorboring van het viscerale peritoneum dat
deze structuren bedekt.
Deze tumor is als T3 te klasseren.
Indien er perforatie is van het viscerale peritoneum dat het de maagligamenten of het omentum
bedekt, betreft het een T4 tumor.
(3) Intramurale uitbreiding naar duodenum of slokdarm alleen wordt gestadieerd door de diepste
invasie van deze organen of van de maag.
(4) Regionale lymfeklieren van de maag zijn de perigastrische lymfeklieren aan de kleine en grote
curvatuur en de lymfeklieren aan de linker a. gastrica, aan de hepatische, coeliacale milt arteries
evenals de hepatoduodenale lymfeklieren.
Invasie in andere intra-abdominale lymfeklieren zoals de retropancreatische, mesenterische en paraaortische worden als metastasen geclassificeerd.
(5) Peritoneale uitzaaiingen, positieve peritoneale cytologie en omentale metastasen die niet in
continuïteit zijn, worden beschouwd als M1
(6) Gist tumoren en carcinoied tumoren van de maag hebben een aparte classificatie.
2. Observatie
KO + supraclaviculaire klierstreken
Bloedname
Esofagogastroduodenoscopie + biopsies
CT abdomen
CT Thorax
EUS voor locoregionale staging, zo geen metastasen op afstand: T4? N+? linitis?
Gynecologisch nazicht bij vrouwen
3. Behandeling
3.1. Behandeling van ‘early gastric cancer’
Opties
- Endoscopische resectie: EMR (endoscopische mucosale resectie) of ESD (endoscopische
serosale dissectie)
- Heelkunde (gastrectomie voor ‘early gastric cancer’: vijf jaars overleving 98 % bij uTis)
Indicaties voor EMR of ESD



Complete endoscopische resectie of ‘on bloc’ resectie mogelijk
Tumor histologie:
 Intestinale type adenocarcinoma (geen zegelringcellen)
 Tumor beperkt tot mucosa (uTis)
 Geen veneuze of lymfovasculaire invasie
Tumor grootte en morfologie
< 20 mm in diameter, zonder ulceratie
< 10 mm in diameter zo Paris classificatie IIb or IIc


“expended criteria” voor EMR of ESD (intestinal type “early gastric cancer”):



Mucosale tumoren van elke afmeting/grootte zonder ulceratie
Mucosale tumors < 30 mm met ulceratie
Submucosale tumoren < 30 mm maar met invasive tot slechts bovenste 0.5 mm van
de submucosa en zonder lymfovasculaire invasive.
3.2. behandeling van MO ziekte
Opties:
1/ Directe heelkunde. OPM: steeds totale gastrectomie zo zegelringcellen
2/ Inductie chemotherapie (Magic protocol) met nadien heelkunde
3/ inductie chemoradiotherapie met nadien heelkunde
4/ heelkunde met adjuvant chemoradiotherapie
Indicaties:
Vanaf T3/T4: laparoscopie/tomie: uitsluiten van peritoneale metastasen
Voor alle T3 of T4 of N+ is er level 2 evidentie voor adjuvante therapie, ofwel volgens Magic
protocol, ofwel volgens McDonald protocol.
Voor R1 en R2 resectie is postoperatieve radiochemotherapie aangewezen
Bij jongere patiënten in goede algemene toestand:
Pre- en postoperatieve chemotherapie overwegen (MAGICprotocol)
* ECF schema (telkens 3 toedieningen):
Epirubicine
50 mg/m² in bolus D 1
Cisplatinum
60 mg/m² infuus over 6 u d1
5 Fluorouracyl
200 mg/m² in continu infuus D1-21
* Alternatief: 4 x cispl-deGramont, dan heelkunde, dan terug 4 x cispl-deGramont
Heelkunde zo resectie mogelijk
Type: antrum: subtotale gastrectomie
Proximaal (lichaam en cardia): totale gastrectomie
Splenectomie: te vermijden indien mogelijk: hogere postoperatieve
morbiditeit;wel bij miltinvasie of vermoeden van aantasting van de splenische
lymfeklieren
Proximale en distale marge > 5 cm van macroscopische tumor
D1-2 lymfadenectomie, evaluatie van minstens 15 lymfekleren.
Inoperabel zo:
Peritoneale meta ‘s
Volledige (R0) resectie niet mogelijk
Invasie van de grote vasculaire structuren
Lokoregionaal uitgebreid (inoperabel)
Zo patiënt in goede algemene toestand
Neoadjuvante radiochemo:
RT 45 Gy/25 fracties + 5 FU
Restaging
Complete of majeure respons: Heelkunde of follow-up
Residuele ziekte: behandeling voor gemetastaseerde ziekte (cfr.
infra). Soms bijkomende radiotherapie tot 60Gy.
Zo patiënt in slechte algemene toestand:
Behandeling voor gemetastaseerde ziekte (cfr. infra)
Adjuvante behandeling: individueel te bepalen
1. INT-0116 (McDonald): Postoperatieve chemotherapie
Protocol = (aangepast schema): 2 x Cispl-deGramont, dan 25 x 1.8Gy met Ctu infuus 5-FU,
dan nog 4 x Cispl-deGramont)
Oud schema: 1 x Mayo, dan 25 x 1.8Gy + 5-Fu bolus w1&5, dan nog 2 x Mayo
Resultaat: 3-jaars overleving 50% vs 40% (absoluut verschil 10%)
5-jaars overleving 40% vs 28% (absoluut verschil 12%)(p<0.001)
OS: 36 vs 27 maand
2. MAGIC trial: Peri-operatieve chemotherapie
Protocol: 3 x ECF, dan heelkunde, dan terug 3 x ECF.
(alternatief: 4 x cispl-deGramont, dan heelkunde, dan terug 4xcispl-deGramont)
Resultaat: 5-jaars overleving 36% vs 23 % (absoluut verschil 13%)
3.3. Behandeling M+ ziekte
Zo KI > 60 of PS <= 2 en biologisch geschikt
Chemotherapie
- Standaard: Cisplatinum-5FU
- Optie voor taxotere, 5-FU, cisplatinum bij jonge pt / goede alg toestand
(terugbetaald in 1é lijn voor adenocarcinoom van maag & GE-junctie obv
V325-studie, echter beperkte verbetering overleving van 8.6 naar 9.2 maand)
- Herceptin – cisplatinum – 5FU: terugbetaald voor eerstelijnstherapie voor
adenocarcinoom van maag of GE-junctie, indien HER2-over-expressie met
FISH ratio groter of gelijk aan 2.0, en dit bij patiënten zonder ernstige
dyspnee in rust of nood aan zuurstof. Verbetering overleving van 11.8 maand
naar 16 maand (TOGA-trial).
Zo KI<60 of PS > 2
Supportieve behandeling:
Obstructie: stent, laser, derivatieve HK
Enterale voeding
Bloeding: endoscopische behandeling, heelkunde, RT
Pijnbehandeling
4. Follow-up na lokoregionale behandeling
Jaar 1: om de 3-4 maanden
Jaar 2-3: om de 6 maanden
Daarna: jaarlijks
Anamnese en K.O.
Bloedname
RX en endoscopie op indicatie
Vit. B12 supplementen na proximale of totale gastrectomie.
Bijlage: Radiotherapietechniek
CTV: tumorbed
te bepalen met preöp. CT., maagtransit en eventueel clips
2 cm proximaal en distaal van resectieranden
zo proximaal T3 letsel wordt li. mediaal hemidiafragma
geïncludeerd.
lymfeklieren perigastrische, celiacus, hoog paraortische, milt,
hepatoduodenale, hepatoportale en pancraticoduodenale
lymfeklieren worden in doelvolume geïncludeerd.
Kritische organen
Zo de tumor uitgaat van de gastroesofagale junctie,
worden de paracardiale en paraesofagale lymfeklieren
mee bestraald, doch de pancraticoduodenale niet.
Bij antrale letsels mogen de miltklieren uit het
bestralingsveld gehouden worden zo dit nodig is om de linker
nier te sparen.
De dosis wordt beperkt zodat ten hoogste 60% van de
lever 30 Gy of meer krijgt.
Minstens 2/3 van een nier moet uit het bestralingsveld
gehouden worden.
Minder dan 30% van het hartvolume mag aan 40 Gy
blootgesteld worden.
Goedgekeurd MCO ZOL-MZNL-ZMK 26-11-2013