formulier - t Boeren Olifantje
advertisement
Organisatiegebied: Ouders Naam document: Intakeformulier Documentnummer: F3.01 Aantal pagina’s: 7 Opvangvorm: KDV Geautoriseerd/geaccordeerd door directie van ’t Boeren Olifantje op 21-11-2013 Intakeformulier KDV 1. Gegevens kind en ouders Gegevens kind: Naam kind : ………………………………………………………………………………………… Geboortedatum : ………………………………………………………………………………………… Adres: …........................................................................................................ Postcode en woonplaats: …........................................................................................................ Telefoon thuis: …........................................................................................................ Geplaatst per : ………………………………… Groep : …………………………. Welke dagdelen ………………………………………………………………………………………… Soort contract (vast of flexibel) ………………………………………………………………………………………… Naam peuterspeelzaal: Tijdstip: ………………………………………………….. ………………………… Woont bij: beide ouders / moeder / vader / anders, n.l.: ……………………………………. Nationaliteit: ………………………………………………………………………………………… Voertaal: ………………………………………………………………………………………… Zijn er broertjes of zusjes in het gezin? : ………………………………………………………………………………………… Pagina 1 van 7 Organisatiegebied: Ouders Naam document: Intakeformulier Documentnummer: F3.01 Aantal pagina’s: 7 Opvangvorm: KDV Geautoriseerd/geaccordeerd door directie van ’t Boeren Olifantje op 21-11-2013 Ouder/verzorger 1 Naam/Achternaam: ……………………………………………………................................................... Telefoon thuis: ………………………………………………………………………………………… Mobiele nummer: ……………………………………………………………………………………...... Werkadres: ………………………………………………………………………………………... Telefoon werk: ………………………………………………………………………………………… Ouder/verzorger 2 Naam/Achternaam: …………………………………………………….................................................... Telefoon thuis: ……………………………………………………………………………………….. . Mobiele nummer: ……………………………………………………………………………………...... Werkadres: ………………………………………………………………………………………... Telefoon werk: ………………………………………………………………………………………… In geval van nood: Naam: ….......................................................................................................................... Adres+tel.nr: ….......................................................................................................................... In geval van nood: Naam: ….......................................................................................................................... Adres+tel.nr: ….......................................................................................................................... Pagina 2 van 7 Organisatiegebied: Ouders Naam document: Intakeformulier Documentnummer: F3.01 Aantal pagina’s: 7 Opvangvorm: KDV Geautoriseerd/geaccordeerd door directie van ’t Boeren Olifantje op 21-11-2013 Medische gegevens: Naam huisarts:…………………………………………. Naam tandarts:……………………………………….... Ziektekostenverzekeraar……………………………..... 2. Informatie geven Hebben ouders de informatiegids ontvangen? Telefoonnummer:……………. Telefoonnummer:……………. Polisnummer:………………… Ja Nee 't Boeren Olifantje werkt met gekwalificeerd personeel Ouders worden verzocht om aan te geven wanneer het kind niet komt Halen en brengen door bekenden Aangeven onder welke voorwaarden het mogelijk is om dagdelen te ruilen/ extra dagdelen afgenomen kunnen worden Beleid rondom zieke kinderen vertellen Beleid rondom het verstrekken van medicijnen (inclusief paracetamol) en voorbehouden medische handelingen vertellen Beleid rondom veilig slapen vertellen Aangeven hoe 't Boeren Olifantje omgaat met het verstrekken van voeding en drinken en de richtlijnen voor ouders als ze zelf fles- of borstvoeding meegeven (eventueel meegeven van adviesbrief) 't Boeren Olifantje verstrekt Friso 1 en 2 Indien u een ander merk flesvoeding, bijvoorbeeld hypoallergene flesvoeding wilt, dient u dit zelf mee te nemen. Oudercontacten/oudercommissie Pagina 3 van 7 Organisatiegebied: Ouders Naam document: Intakeformulier Documentnummer: F3.01 Aantal pagina’s: 7 Opvangvorm: KDV Geautoriseerd/geaccordeerd door directie van ’t Boeren Olifantje op 21-11-2013 3. Informatie vragen (door pedagogisch medewerker) Eten en drinken Informatie over eten en drinken (denk ook aan het drinken uit de fles) …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Heeft het kind een allergie? : Ja / Nee Toelichting: …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Volgt het kind een bepaald dieet? : Ja / Nee Toelichting: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………. Pagina 4 van 7 Organisatiegebied: Ouders Naam document: Intakeformulier Documentnummer: F3.01 Aantal pagina’s: 7 Opvangvorm: KDV Geautoriseerd/geaccordeerd door directie van ’t Boeren Olifantje op 21-11-2013 Slapen Informatie over het slapen (speen, knuffel, buikligging) …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Ritme/gewoontes Informatie over het ritme van het kind en zijn/haar gewoontes …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Maat luiers : ……………………………………. Wordt het kind volgens het rijksvaccinatieprogramma ingeënt? : Ja / Nee Zijn er medische gegevens die van belang zijn voor het kinderdagverblijf? : Ja / Nee Toelichting: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Algemene bijzonderheden* die voor de opvang van belang kunnen zijn? : Ja / Nee * denk hierbij aan bijzonderheden m.b.t. slapen, verzorging of eventuele hulpverlening in het gezin Toelichting: …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………… .…………………………………………………………………………………………………………. Pagina 5 van 7 Organisatiegebied: Ouders Naam document: Intakeformulier Documentnummer: F3.01 Aantal pagina’s: 7 Opvangvorm: KDV Geautoriseerd/geaccordeerd door directie van ’t Boeren Olifantje op 21-11-2013 4.Toestemmingen Ik geef toestemming dat mijn kind mee mag met een klein uitstapje. Ik geef toestemming dat mijn kind mee mag met een klein uitstapje onder begeleiding van één pedagogisch medewerker (in het kader van het vierogenprincipe) Ik geef toestemming dat mijn kind tijdens uitstapjes gebruik mag maken van zijn/haar fiets. Ik geef toestemming dat mijn kind tijdens uitstapjes met de auto van ’t Boeren Olifantje of van een medewerker vervoerd mag worden. Ik geef toestemming dat externe instanties zoals de GGD, vertrouwelijke gegevens van mijn kind mag inzien (intakegegevens, medicijnverstrekking enz.), om te kijken of bepaalde procedures opgevolgd worden. Ik geef toestemming dat mijn kind gedurende de opvangsituatie gefotografeerd en/of gefilmd wordt, te weten: Intern gebruik Denk hierbij aan foto's en/of film opname tijdens onder andere verjaardagen en activiteiten. De opnames zullen zichtbaar zijn voor medewerkers en klanten van het kinderdagverblijf 't Boeren Olifantje. Deze opnames kunnen bijvoorbeeld gebruikt worden om ouders te informeren over de activiteiten op de groep. Dit kan door middel van een fotocollage, de nieuwsbrief etc. Extern gebruik Denk hierbij aan foto's en/of film opnames die gebruikt mogen worden voor extern gebruik. Te denken valt aan het publiekelijke gedeelte van de website, in de plaatselijke (week) krant etc. De publicatie heeft als doel om (potentiële) klanten te informeren over de activiteiten die ondernomen worden bij 't Boeren Olifantje. Website gebruik Denk hierbij aan het inlog gedeelte voor de ouders. Foto’s filmpjes van activiteiten, uitstapjes en dagelijkse dingen. Dit betekend dat iedereen die een inlogcode heeft voor de website, foto’s van elkaars kinderen kan zien en printen. De code veranderen wij als er kinderen van de opvang afgaan met een minimum van 2 keer per jaar. De foto’s zullen ongeveer een jaar beschikbaar zijn. Let op De foto’s zijn voor prive gebruik en zijn niet voor media doeleinden (zoals facebook, Twitter enz.) bedoeld. Handtekening ouder: Naam : …………………………………… Datum : …………………………………… Handtekening : …………………………………… Pagina 6 van 7 Organisatiegebied: Ouders Naam document: Intakeformulier Documentnummer: F3.01 Aantal pagina’s: 7 Opvangvorm: KDV Geautoriseerd/geaccordeerd door directie van ’t Boeren Olifantje op 21-11-2013 4. Gegevens intakegesprek en wenafspraken Datum intakegesprek : ……………………………………………………………… Data wenafspraken : ……………………………………………………………… Naam pedagogisch medewerker : ……………………………………………………………… Alle pedagogisch medewerkers uit het team lezen het intakeformulier door. Bijzonderheden worden besproken in het groepsoverleg. Daarnaast worden bijzonderheden als allergie, medicijngebruik enz. op geschreven op een lijst, zodat alle pedagogisch medewerkers deze meteen kunnen zien. Komst kind wordt besproken in groepsoverleg (alleen bijzonderheden uit intakegesprek), datum : ………………. Handtekening medewerker (voor het volledig invullen en bespreken van de intake): Naam : …………………………………… Handtekening : …………………………………… Pagina 7 van 7 Datum : ……………………
