Zakboek keel-, neus-, oorheelkunde

Nupie 't Olifantje
7.Het puerperium
Het puerperium
= periode van ontzwangering

vanaf geboorte vd placenta tot het ogenblik dat de reproductieve organen teruggekeerd zijn
tot hun voorzwangere toestand

6-tot 8-tal weken

Gekenmerkt door:
o
Involutie van de baarmoeder
o
Lochiale verlies
o
Eventueel lactatie
De involutie van de baarmoeder
Baarmoeder


Na 3e fase arbeid
o
Ongeveer 1000g
o
17 tot 18cm
Terugkeer naar
o
Ongeveer 50g
o
7 tot 8cm

Blijft na een zwangerschap altijd wat groter en beweeglijker dan voorheen

Baarmoederfundus
o
Na de geboorte vd placenta

o
Ongeveer tot navelhoogte
Dag1: lichte toename
1
Nupie 't Olifantje

o
Erna: daling uterushoogte met ongeveer 0,8cm per dag
o
Rond dag12 abdominaal niet meer voelaar
Baarmoederhals
o
Terug gesloten rond 6e tot 7e dag
o
Blijft wat zwaarder
o
Orificium externum: niet meer rond maar spleetvormig
De involutie vd baarmoeder gebeurt door resorptie en reorganisatie.

Spiervezels
o
Autolyse door proteolytische enzymen
o
Oplosbare eindproducten  afgevoerd met de bloedstroom verhoogde urinaire
excretie van N-houdende producten gedurende de eerste dagen na de bevalling


Bloedvaten van de baarmoederwand
o
Zijn getromboseerd
o
Ondergaan degeneratieve veranderingen met fibrinoïdvorming
o
Macrofagen resorberen het débris
o
Ondertussen vorming nieuwe takken vd spiraalarteries
Slijmvlies baarmoeder
o
Geïnfiltreerd door leucocyten
o
Ontstaan ve demarkatielijn tussen de basale zone en de meer oppervlakkig gelegen
decidua
o
Oppervlakkige avasculaire laag w afgestoten
o
Binnen de 10dagen w een nieuw epitheel gevormd
o
Na 3wkn: omzeggens volledig hersteld
2
Nupie 't Olifantje
o
Uitgroei van dit nieuwe slijmvlies: bij voorkeur vanuit het stroma dat rond de spiraal
arteries gelegen is
Subinvolutie vd baamoeder

Treedt vooral op bij
o

Retentie van vliezen of delen vd placenta
Gaat veelal gepaard met
o
bloeding
o
en infectie
Hemostase
Na de partus

grote wonde thv de baarmoederwand

ongeveer 100 spiraalarterieën liggen open  verzorgden even ervaan een foetoplacentair
debiet van ongeveer 500ml
Hemostase

retractie vd baarmoeder  en zo vd mazen tss de spiervezels
o

de zeer kronkelende BVn w dichtgedrukt
het gewone stollingsmechanisme
o
stollingsreserve is anticipatief toegenomen tijdens de zwangerschap
Ernstige bloedingen

wanneer deze mechanismen niet werkzaam zijn

atone bloeding
o
onvoldoende uterusretractie
3
Nupie 't Olifantje


bloedingen als gevolg van stollingsstoornissen
o
tekort aan fibrinogeen
o
anticoagulerende therapie
steeds een al dan niet bijkomende traumatische oorzaak van bloedverlies uitsluiten
Het lochiale verlies
Lochiën
= het verlies uit de genitale tractus gedurende de eerste 3 tot 4 weken vh puerperium

eerste dagen: eerder bloederig
o
door expulsie vh in de baarmoeder nog aanwezige bloed

erna: bruin- tot geelachtig

duur:


o
sterke variatie
o
vaak meer dan 10dagen
bevatten:
o
bloed
o
fibrine
o
leucocyten
o
genecroseerde weefselstukken vd decidua
hoeveelheid:
o
wisselt
o
toegenomen bij: retentie van placentaweefsel en vliezen
o
mog quasi afwezig bij:

sommige vormen van puerpale sepsis
4
Nupie 't Olifantje


extreme flexie of extensie vd baarmoeder
besmet
o
lochiaal verlies is gewoonlijk steriel wanneer het uit de baarmoeder komt
o
kan in de schede besmet worden

meestal zijn het saprofieten

maar wanneer het pathogene kiemen betreft, vindt een opstijgende infectie
een goede kweekbodem in de involutieve baarmoeder en ontstaat er
endometritis

 subinvolutie

 verlies overvloediger en slechtriekend
Lactatie
Borstklieren

Ultieme maturatie tijdens de zwangerschap

Voorbereiding op lactatie door oestrogenen en progesterone
o
Oestrogenen
verdere ontwikkeling vh steunweefsel en vd melkafvoerwegen
o
Progesterone
ontwikkelt verder het secreterende klierweefsels
Lactatie

Melkafscheiding of –secretie

De afscheiding van melk door acini enerzijds

De melkuitscheiding of –excretie, de ejectie vd afgescheiden melk langs afvoerkanalen
anderzijds
Melkafscheiding

oiv prolactine (PRL)
5
Nupie 't Olifantje
o
afgescheiden door de voorkwab vd hypofyse
o
onder neurogene controle vd hypothalamus



nerveuze stoornissen

letsels vd hypothalamus
tijdens de zwangerschap:
o

stoornissen in de lactatie bij:
rem afscheiding van prolactine door seksuele hormonen afkomstig vd placenta
na de partus:
o
plotse daling concentratie seksuele hormonen in het moederlijke plasma
o
= wegvallen inhibitie  hypofyse begint prolactine af te scheiden

Toegenomen bloedtoevoer naar de borstklieren

Initiatie vd melkafscheiding dr de acini
Melkejectie

Van de door de acini afgescheiden melk

Oiv een neuro-hormonale reflex
o
Zuigen op de tepels  stimuleert hypothalamus  hypofyse achterkwab: oxytocine
o
Oxytocine:

o

Contractie myofibrillen rondom de acini  melkejectie
Geremd door:

Emoties

Angst

pijn
verband tussen melkejectie en melkafscheiding
6
Nupie 't Olifantje

o
geen ejectie  toename druk in de acini  mechanische rem melkafscheiding
o
onvoldoende ledigen vd borsten heeft zo een ongunstige invloed op de melksecretie
vaak gepaard met naweeën
o
plotse vrijzetting oxytocine  ook samentrekking baarmoeder
o
bestrijden atone bloedingen
o
bevorderen de involutie
Andere karakteristieken van het puerperium

koude rillingen

temperatuursopstoot

mictie

stoelgang

naweeën

ovulatie en menstruatie

psychische problemen
koude rillingen

vaak

enkele min na de geboorte van kind

kunnen een 10-tal minuten aanhouden

oorzaak:
o
niet gekend
o
mogelijk verband met

geleverde inspanning
7
Nupie 't Olifantje

een foetomaternale transfusie
temperatuursopstoot

lichte temperatuursopstoot van 37,5 tot 38°C

gedurende eerste 24uur  mog door opwinding

1e dagen  borststuwing en obstipatie

Steeds op zijn hoede zijn voor een infectie van

o
De urogenitale tractus
o
De mammae
o
Andere organen
Beschouw koorts als pathologisch tot het tegendeel bewezen is
mictie


eerste dagen bemoeilijkt door:
o
nervositeit
o
oedeem thv de urethra
o
atonie van musculus detrusor vesicar
o
verminderde kracht vd buikpers wegens

pijn of

nawerking vd epidurale analgesie
 mog aanleiding tot urineretentie  risico op
o
Infectie
o
Ischuria paradoxa:
8
Nupie 't Olifantje
hierbij heeft de puerpera wel de indruk een zekere hoeveelheid te plassen, maar
betreft het in feite een overloopblaas

De eerste 2 tot 4dagen na de partus bestaat er meestal een uitgesproken diurese die daarna
geleidelijk normaliseert.
stoelgang

1e dagen vh postpartum: verloopt veelal moeizaam

Door:
o
Atonie vd darmen
o
Een verzwakte buikpers
o
Anticipatie van pijn tgv hemorroïden en perineale letsels
naweeën
= onregelmatige baarmoedersamentrekkingen

komen voor

kunnen pijnlijk en vervelend zijn

vooral bij multipara tijdens het zogen

ernstige naweeën bij een primipara  moeten aan een geretineerde klonter doen denken
ovulatie en menstruatie


amenorroe
o
minstens 6wkn na partus
o
bij borstvoeding: langer aanhouden
eerste menstruatie meestal niet voorafgegaan door een ovulatie
9
Nupie 't Olifantje

eisprong en dus vruchtbaarheid al mogelijk een 4-tal weken na de partus, zeker bij
medicamenteuze lactatie-inhibitie

borstvoeding:
o
remt het voorkomen ve ovulatie
o
relatieve onefficiënte anticonceptie: Pearl Index ongeveer 25
psychische problemen
 postpartum “blues” of een hyperesthetisch-emotioneel syndroom

ongeveer 50% vd puerpera binnen de 4 tot 5 dagen na de geboorte

meestal volstaat hiervoor een supportieve therapie
 echter postnatale depressie

relatief frequent: 10 tot 15% vd moeders

meestal 1 tot 6maand na de bevalling

Symptomen:

o
Slaapstoornissen
o
Een depressieve toestand
o
Sociale isolatie
o
Last met het opnemen vd moederrol
Supportieve therapie + professionele hulp noodzakelijk!!!
Screening naar een voorbeschiktheid tot deze psychische problemen in het postpartum is samen met
uiteraard het preventief organiseren van hulp uitermate zinvol.
Maternale mortaliteit
10
Nupie 't Olifantje
= “dood ve vrouw terwijl zwanger, of binnen de 42 (365) dagen na een bevalling, een miskraam of
afbreking, tgv een oorzaak die verband houdt of verergerd wordt door de zwangerschap of haar
behandeling, maar niet door accidentele of incidentele oorzaken”

VS: tussen de 5,7 en 18,6 per 100 000 geboortes

Directe oorzaken:


o
Hypertensieve aandoenigen
o
Bloedingen
o
Infecties en sepsis
o
Trombo-embolieën
o
Distocische arbeiden
o
Illegale abortussen
Indirecte oorzaken:
o
Astma
o
Hartziekten
o
Diabetes
o
systeemlupus
andere oorzaken:
o
trauma’s
o
geweld
o
en zelfmoord
Opvallend en oneerlijk is de ongelijke geografische distributie van dit probleem.
Paternale mortaliteit
11
Nupie 't Olifantje
De paternale mortaliteit is, zoals de man, een zeker belangrijk maar vergeten probleem.
Perinatale mortaliteit
= soms vd antenatale sterften en de vroege (en late) neonatale sterften vanaf 500g (of 1000g) per
1000geboorten

redenen:
o
immaturiteit
o
prematuriteit
o
congenitale afwijkingen
o
hypertensieve zwangerschapsaandoeningen
o
bloedingen
o
traumata
o
maternale ziekten
 in vele gevallen blijft men de juiste oorzaak schuldig

grootte-orde vd perinatale mortaliteit:
o
in ontwikkelde landen rond 5 tot 10 per 1000 geboorten
o
e norme geografische schommelingen
12