Klinische Psychologie

KLINISCHE
PSYCHOLOGIE
Samenvatting boekjes
Door: Delfien Vansteelandt
Academiejaar 2014-2015
Pagina 0 van 79
INHOUD
ANGST
1
De natuur/oorsprong van angst
Inleiding
Definitie van angst
De natuur/oorsprong van fear
Fear, angst en vermijding
Het concept van angststoornissen
Samenvatting
1
1
1
2
2
4
5
Invloeden van angst
Een model van angst
Angst, aandacht, perceptie en geheugen
Samenvatting
5
5
9
16
Theorieën van angst
Inleiding
Leertheorie: angst als het product van leren
Cognitieve analyses/verklaringen van angst
Biologische theorieën van angst
Samenvatting
16
16
16
18
20
21
SCHIZOFRENIE
23
Stress-kwetsbaarheidsmodellen
Inleiding
Levensevenementen en schizofrenie
Familiale invloeden
De invloed van etniciteit en cultuur
Samenvatting
23
23
23
25
27
28
Psychologische aspecten
Psychologische theorieën van positieve symptomen
Neuropsychologische modellen van schizofrenie
Psychologische neiging: schizotypy and schizotypical personality disorder
Samenvatting
28
28
31
32
33
Psychosociale interventies
Cognitieve gedragsstrategieën
Cognitieve therapie
Vroege interventies in herval
Familie interventies
Samenvatting
33
33
34
35
37
37
DEPRESSIE
Cognitieve en levensstress benaderingen van depressie
Inleiding
Cognitieve en informatieverwerkingsmodellen van depressie
Evalueren van cognitieve kwetsbaarheidsmodellen
Stressvolle gebeurtenissen en omstandigheden en hun rol in depressie
39
39
39
39
41
44
Samenvatting
48
Sociale aspecten van depressie
Familiale context
Samenvatting
48
48
53
Psychologische behandeling van depressie
Cognitieve gedragstherapie (CBT) van depressie
Interpersoonlijke psychotherapie (IPT)
Het behandelen van kinderen en adolescenten
Samenvatting
53
54
68
70
76
ANGST
Rachman, S. (2013). Angst. Hove: Psychology Press.
DE NATUUR/OORSPRONG VAN ANGST
INLEIDING

In dit hoofdstuk werden de volgende vertalingen gebruikt:
o
o
o

Anxiety = angst
Fear = onvertaald (vrees, schrik, …)
Avoidance = vermijding
Onderzoek naar angst is toegenomen sinds de jaren 1980
o
Creatie van nieuw diagnostisch systeem voor mentale stoornissen: men creëerde
hierbij een aparte categorie voor angststoornissen en introduceerde duidelijke
definities en criteria (DSM)
 Categorische classificatie

Als een angststoornis onbehandeld blijft, kan het chronisch worden: meer werkloosheid,
meer alcohol en druggebruik, …
DEFINITIE VAN ANGST

Angst is een gespannen, verontrustende verwachting van een dreiging
o
o

Niet hetzelfde als fear: beschrijft een emotionele reactie op een specifiek gepercipieerd
gevaar  de dreiging is identificeerbaar (bv. een slang)
o
o
o
o

Gevoel van ongemakkelijke spanning
Vage situatie: geen duidelijke dreiging
Niveau van arousal stijgt sterk
Specifieke focus
Gecontroleerd en gedetermineerd door percipieerbare evenementen of stimuli
Kan rationeel of irrationeel zijn
 Intense maar irrationele fear = fobie (bv. slangenfobie)
Angst: het is moeilijk om de oorzaak van de ongemakkelijke spanning te identificeren
o
o
o
Onvoorspelbaar en oncontroleerbaar
Alomtegenwoordig en aanhoudend
Eerder een staat van verhoogde waakzaamheid dan een reactie op een noodgeval

Fear is intens en kort (het wordt uitgelokt door bepaalde triggers)

Angst is vormloos, en gaat samen met een lager niveau van intensiteit
 Onderscheid tussen fear, angst en fobie: voorbeelden p. 4
In klinische condities is het onderscheid tussen fear en angst niet altijd duidelijk
o
o
o
Relatie kan complex zijn
Bv.: kan veroorzaakt zijn door externe factoren of door interne dreigingen
Verschillende soorten angst
Angst

1
o
o

Beide gaan samen met veranderingen in het lichaam: bv. hartslag
Termen worden vaak door elkaar gebruikt
 Toch verschillend: fear heeft een specifieke focus, angst niet
Angst is wel reduceerbaar tot fear: wanneer er in samenspraak met de therapeut een focus
kan geïdentificeerd worden kan het omgezet worden tot fear
DE NATUUR/OORSPRONG VAN FEAR

Drie grote componenten van fear:
o
o
o
De subjectieve ervaring van vrees
Geassocieerde fysiologische veranderingen
Gedragspogingen om aan de dreigende situatie te ontsnappen of deze te
vermijden
 Die drie componenten corresponderen niet altijd even goed!
 Ze zijn gerelateerd aan elkaar, maar niet perfect: de drie componenten zijn
los aan elkaar gekoppeld en deels onafhankelijk

Tekenen van angst zijn nog moeilijker te detecteren omdat dit relatief vormloos,
doordringend en onduidelijk is (zelfs voor de persoon die het ondergaat)

Behandeling: eerst daling in fysiologische reactiviteit, dan een verbetering van het gedrag,
en uiteindelijk ook een subjectieve verbetering
o
Andere mogelijkheid: cognitieve-gedragstherapie die probeert om maladaptieve
cognities aan te passen (subjectieve verbeteringen komen vroeger)

Er is een sterke neiging van mensen om hun fears te “overvoorspellen”: ze verwachten ze te
veel in vergelijking met de werkelijkheid

Definitie van moed wordt bepaald door de wil om een bepaald bedreigend object of situatie
te benaderen, ondanks de ervaring van een hoge mate aan subjectieve angst en
onaangename lichamelijke reacties  mogelijkheid om verder te gaan, ondanks de
subjectieve angst van een persoon
FEAR, ANGST EN VERMIJDING
“Fear is een beslissende factor in vermijdend gedrag” (Mowrer)
o
o

Problemen
o
o

Two Stage Theory Of Anxiety
Fear in de vorm van actieve of passieve vermijding is een essentiële
intermediërende oorzaak of variabele (motiverende rol van fear)
 Stelt dat paniek en vermijding gecorreleerd zijn
Ratten in het labo bleven vermijdingsgedrag vertonen, zelfs wanneer de onleuke
stimulus verdwenen was (vermijdingsgedrag zou moeten afnemen)
Foute assumptie in de theorie dat alle stimuli potentiële fear signalen zijn en dat
ze een gelijk potentiaal delen
Kritiek op two-stage theory: overdrijven van de motiverende rol van fear in menselijk
gedrag
o
De claim dat fear een noodzakelijke oorzakelijke stap is in de ontwikkeling van
vermijdingsgedrag is fout
Angst

2

Cognitieve factoren spelen een rol: onderzoek van Seligman en Johnston
o
o
o

De reductie van fear ten gevolge van het vluchten draagt bij tot vermijdingsgedrag
Onderzoek toont aan dat factoren zoals motivatie, het verwachte niveau van
onaangenaamheid, en de beschikbaarheid van veiligheid allemaal een rol spelen
in het bepalen van vermijdingsgedrag
Fearfull vermijdingsgedrag is vooral een product van voorspelde angst: als men
voorspelt dat men angstig zal zijn, zal men vermijdingsgedrag vertonen
 Gevolg: men gaat maladaptief vermijdingsgedrag in mogelijke angstige
situaties gaan vertonen wanneer men overdrijft in de voorspelling van
angst
Bv.: mensen in labotesten gaan minder angst vertonen wanneer ze bijgestaan worden door
een veilig persoon
o
Dus: de geanticipeerde aanwezigheid van veiligheidssignalen speelt een rol bij
het voorspellen van fear (bv. vermijdingsgedrag doen dalen)
DE OVERPREDICTIE VAN FEAR

Angstige mensen hebben een sterke neiging om te overschatten hoe beangstigend iets zal
zijn
o
o

Wanneer men na een overschatting van fear merkt dat dit niet nodig was, dan volgt er een
reductie in angst en een reductie in voorspellingen van toekomstige fear
o

Gelinkt aan vermijdingsgedrag (kan product zijn van overschattingen)
Onderschatting kan grotere gevolgen hebben
De gevolgen van onderschatting van fear zijn groter: stijging van de toekomstige
voorspellingen van fear
 Overschatten van angst kan heel moeilijk aangepast worden: men blijft
bang
 Onderschatten van angst kan zeer gemakkelijk aangepast worden: één
foute ervaring kan leiden tot grote angst in de toekomst
Overschatting van angst is functioneel op korte termijn: men gaat ontsnappen aan angst
door vermijdingsgedrag
o
Maar: op lange termijn is het disfunctioneel
VARIANTIES VAN FEAR
Fear is een emotionele reactie op een gepercipieerde dreiging; in het algemeen is er een
sterke relatie tussen de ondervonden dreiging en de mate van fear die men ervaart
o

We kunnen fear responses classificeren in vier categorieën:
o
o
o
o

Maar fear is niet enkel gedetermineerd door objectief gevaar
Mild
Intens
Fobie
Klinische fobie
Grootste angsten: slangen, grote ruimtes en pleinen, openbaar vervoer
Angst

3
o
o
Ook: graduele stijging in fear met een hoogtepunt bij volwassenheid
Onderzoek toont aan dat mensen banger worden van hoogtes en water naarmate
men ouder wordt

Costello: angst voor dieren komt het meest voor, gevolgd door angst voor hoogtes, tunnels,
ingesloten ruimtes, sociale angst, angst voor kwetsuren, en angst voor afzondering

Vijf clusters van fear:
o
o
o
o
o
Sociale angsten
Agorafobische angsten
Angsten voor kwetsuren of ziektes
Angst voor seksuele of agressieve scènes
Angst voor onschadelijke dieren (brave dieren)
 Één van de belangrijkste en meest evidente kenmerken van de distributie van
menselijke angsten is dat ze niet random zijn: sommige komen veel voor en
anderen zijn heel zeldzaam


Bv. veel angsten zijn irrationeel (spinnen)
Men kan angstig zijn voor zaken dat men nog nooit heeft tegengekomen:
bv. slangen
 Rationeel element van angst voor slangen en spinnen: sommige
van hen zijn wel gevaarlijk + mensen gaan een afkeer krijgen van
hun eigen reactie op de dieren
DE GRENZEN VAN FEAR

Wanneer twee fears tegelijkertijd aangeboden worden, kan er “summinatie” plaatsvinden
o
o
Wanneer de eerste stimulus (bv. slang) een kleinere angst veroorzaakte dan de
tweede stimulus (bv. spin), dan is er een summinatie wanneer ze samen worden
aangeboden
Wanneer de eerste stimulus (bv. slang) een grotere angst veroorzaakte dan de
tweede stimulus (bv. spin), dan is er substractie in de fear wanneer beide stimuli
op het zelfde moment worden aangeboden
HET CONCEPT VAN ANGSTSTOORNISSEN
Zeven types van angststoornissen
o
o
o
o
o
o
Paniekstoornis: episodes van intense angst en snel begin
 Bv. paniekstoornis en agorafobie leidt tot vermijdingsgedrag
Agorafobie: “angst van de markt”  angst voor publieke plaatsen waar men
moeilijk kan ontsnappen of zelf angst voor schade wanneer men alleen is in het
eigen huis
Sociale fobie: klachten van intense hardnekkige angst over sociale situaties
Specifieke fobie: extreme hardnekkige intense en omschreven angst van een
specifiek object of plaats (bv. voor spinnen of hoogtes)
Obsessieve compulsieve stoornis (OCD): repetitieve, intentionele en
gestereotypeerde handelingen (bv. compulsief handen wassen)
Post-traumatische stressstoornis: komt voor in langdurige periodes na een
ongewone stresserende ervaring  problemen met geheugen, gestegen arousal,
vermijdingsgedrag, ...
Angst

4
o
Gegeneraliseerde angststoornis: blijvende excessieve, onrealistische angst voor
mogelijke problemen, zoals financiële problemen, ziektes, welzijn van kinderen, of
combinaties, ...
 Gemeenschappelijk element: excessieve angst
SAMENVATTING

Angst is één van de meest prominente en doordringende emoties: het is een ongemakkelijk
gevoel, een intense verwachting van een dreiging
o
o
o
Fear en angst delen gemeenschappelijke kenmerken, maar fear heeft een
specifieke en (meestal) identificeerbare focus en is meer intens en episodisch
Fear kan gezien worden als bestaande uit drie los aan elkaar gekoppelde
elementen:
 Subjectief gevoel van schrik/vrees
 Geassocieerde fysiologische veranderingen
 Gedragspogingen om te ontsnappen
Angst is zowel een reactie als een motiverende kracht: leidt meestal tot pogingen
om te ontsnappen of vermijden
 Vermijding wordt versterkt door verwachtingen van dreigingen of door
angstige mensen die de dreigingen overschatten in hun voorspelling

Fear van dieren is het meest voorkomend: gevolgd door angsten van ziektes, hoogtes,
ingesloten ruimtes, en sociale angsten

De meest intense en irrationele fears zijn geclassificeerd als fobieën of angststoornissen
 Zeven types
o
o
o
o
o
o
o
Paniekstoornis
Agorafobie
Sociale fobie
Specifieke fobie
Gegeneraliseerde angststoornis
Obsessieve compulsieve stoornis
Post-traumatische stressstoornis
INVLOEDEN VAN ANGST
EEN MODEL VAN ANGST

Angst is eerder een proces dan een categorisch evenement dat zich al dan niet voordoet

Een angstige persoon dat zich in een mogelijk bedreigende situatie begeeft, gaat eerst een
brede globale scanning van het gebied doen tot dat het dreigende signaal gedetecteerd is; de
aandacht van die persoon gaat dan intens gericht zijn op die mogelijke dreiging, met een
verhoogde perceptuele gevoeligheid  scherper, duidelijker, groter
Vroeg detecteren van dreiging is een overlevingsfunctie: functionele significantie
Psychologisch onderzoek naar aandacht
Angst
o
o
5
KWETSBAARHEID

Mensen variëren in de mate waarin ze kwetsbaar zijn voor het ervaren van angst
o
o
Ervaringsgerichte en biologische determinanten: bv. aangeboren
Ook een groeiend bewijs dat kwetsbaarheid grotendeels cognitief is

Mensen zijn geprimed om bedreigende signalen te detecteren door hun vroegere ervaringen
en huidige overtuigingen (cognitief)

Mensen die een aangeboren kwetsbaarheid hebben, scoren vaak hoog op introversie en
neuroticisme

o

Cognitieve kwetsbaarheid: verschillen in waakzaamheid, verzamelen en gebruiken
van informatie, perceptuele processen, variaties in aandachtsprocessen,
vooringenomenheid in het beoordelen van dingen, ...
o
Spielberger gebruikte een down-to-earth aanpak: nadruk op de praktische implicaties van
het concept angst in het ontwikkelen van psychometrische instrumenten voor het meten van
angst
o
o
Angsttoestanden: voorbijgaand, wordt opgewekt door een dreigende stimulus en
verdwijnt na een gelimiteerde periode, als de dreiging verdwenen is
Trek angst: verwijst naar een relatief blijvend individueel verschil tussen mensen in
de manier waarop ze de wereld percipiëren en erop reageren
 Hoe sterker de neiging tot angst: hoe groter de kans dat de persoon angst
zal ervaren in verschillende situaties (door minieme provocatie) en hoe
groter de kans dat hij/zij meer intense levels van angst zullen ervaren
 Meetinstrument om dit te meten: STAI (state-trait-anxiety-inventory)



Zelfrapport met 20 items: intensiteit van angst meten
Onderworpen aan de limieten van zelfrapporteringen, maar wijdverspreid
gebruikt door de milde toepassing en flexibel gebruik
Geobserveerd: de trek angst en toestand angst zijn in hoge mate
gecorreleerd
 Het voorkomen en de intensiteit van episodes van de toestand
angst zijn verbonden met de invloed van de vroegere neiging van
de persoon om angst te vertonen (trek angst)
 Belang van cognitie in angst!!
Angstgevoeligheid: angst voor lichamelijke sensaties die geïnterpreteerd worden als het
mogelijks hebben van schadelijke fysieke of psychologische gevolgen, die aanzet geven tot
significante angst
o
o
o
Anxiety Sensitivity Index: zelfrapporterende vragenlijst dat de overtuigingen van
de respondent meet over de gepercipieerde dreiging van deze lichamelijke
sensaties en de geassocieerde angst aan deze sensaties
Vooral bij paniekstoornis maar komt bijna bij alle angststoornissen voor
Brug tussen aangeboren kenmerken en cognitieve aspecten van de neiging tot
angst: interpretaties van de lichamelijke sensaties dragen bij tot angst (door
hetgeen dat men voelt in het lichaam wanneer men een dreiging ziet, te
interpreteren)
Angst

6

Sommigen stellen dat angstgevoeligheid een klein beetje meer is dan de nieuwe versie van
het concept van trek angst
o

Maar: McNally stelt dat angstgevoeligheid een specifieke gevoeligheid is om te
reageren op de sensaties die men zelf voelt, terwijl de trek angst een bredere
neiging is om angstig te reageren op een uitgebreide range aan potentiële
dreigingen
Taylor: angstgevoeligheid is één van de drie grote factoren die bijdragen aan de trek angst
o Angstgevoeligheid
o Ziekte/wonde gevoeligheid: gevoeligheid voor ziekte
o Angst voor negatieve evaluatie
 Het concept van cognitieve kwetsbaarheid is van belang in de cognitieve theorie van angst
WAAKZAAMHEID (VIGILANCE)

Eysenck ziet waakzaamheid tot angst als zowel een reactie op een mogelijke dreiging als een
component van cognitieve kwetsbaarheid voor angst
o
o
o
Hoge niveaus van scannen van de omgeving: veel rappe oogbewegingen
doorheen het visuele veld
Hyperwaakzaamheid is een kwetsbaarheidsfactor voor angststoornissen:
evidentie bij diegenen met een hoge trek angst
Vooral onder stresserende condities
 Hyperkwetsbaarheid wordt best gezien als een kwetsbaarheidsfactor

In extreme gevallen zijn de aandachtsprocessen zo verstoord dat de patiënten zich
bezighouden met snelle visuele scanning in praktisch alle nieuwe of ambigue situaties
o
o
Bv.: patiënt met angst voor aids: eng en intens focussen van de aandacht op het
object dat hem doet denken dat het besmet materiaal is
 Vermijdingsgedrag stellen
Ander voorbeeld: overschatten van gevaar bij iemand dat een plakker draagt
 Had zichzelf zo getraind dat ze elk spoor van rode vlekken (bloed) direct
kon zien en een goede afstand kon bewaren
 Gevolg van vooringenomenheid van het geheugen OOK over de
dreiging van aids en bloed en dergelijke
CONTEXT EN AANDACHT
Het kan verondersteld worden dat mensen die kwetsbaar zijn voor angst de meeste situaties
die nieuw/intimiderend zijn binnenstappen met verwachtingen die op voorhand goed
gevormd zijn
o
o
Worden hyperwaakzaam: scannen van externe en interne omgeving
Als hun aandachtprocessen een mogelijke dreiging zien, dan gaat hun focus
enger gaan worden en volledig gericht zijn op die dreiging
 Stijging in arousal en verhoogde moeite voor vermijding
 Gaat samen met het verwaarlozen van andere stimuli in omgeving
 Zijn vooral bezig met zichzelf en de mogelijke dreiging
Angst

7

Beck en Emery: tonen aan dat 86% van de patiënten met een angststoornis klagen over
ongelijke concentratie (kunnen zich bv. niet meer concentreren op hun job)

Reduceren hyperkwetsbaarheid: een tactiek dat “off-duty/on-duty contrast” noemt
o

Patiënten leren hoe ze zichzelf kunnen instrueren om ‘on-duty’ of ‘off-duty’ te
gaan wanneer ze dat willen
 Off-duty: niet langer scannen en dreiging-gerelateerde info verzamelen
 Deze periodes zijn een grote opluchting: ze leren dat
hyperkwetsbaarheid niet noodzakelijk een permanent feit is van
het leven maar enkel een aspect van het dagelijks functioneren dat
gecontroleerd en aangepast kan worden
o Kunnen bv. veiligheid i.p.v. dreiging ontdekken
Als de selectieve aandacht bewijs vindt voor betrouwbare veiligheid, dan zal de angst
afnemen en uiteindelijk verdwijnen
INTERPRETATIE EN MISINTERPRETATIE

In een nieuwe of potentieel bedreigende situatie, dan is de informatie die de persoon
verzameld heeft als resultaat van selectieve aandacht en focussen, open voor interpretatie
o

Goedaardige interpretatie kan ervoor zorgen dat angst daalt
Misinterpretatie van bv. lichamelijke sensaties kan leiden tot angst voor hartaanval, hoge
niveaus van angst, paniek, ...
 Misinterpretatie heeft twee dimensies:


De mogelijkheid van een aversieve situatie kan overdreven worden
Of een overschatting van de ernst van de geanticipeerde situatie
 Twee bijproducten van angst: geen aandacht meer voor andere mensen of stimuli en
ongelijkheid in de gewenste concentratie!
o
Bijvoegen: gevoelens van vermoeidheid  hyperkwetsbaarheid, selectieve
aandacht en geconcentreerde pogingen om met angst om te gaan, vereisen
allemaal een grote moeite (mensen voelen zich vaak uitgeput)
GEVOLGEN

Angst is niet leuk en de meeste mensen ondernemen pogingen om deze aversieve status te
reduceren
o
Één van de meest voorkomende reacties: ontsnappen aan de onaangename
situatie en indien mogelijk, het vermijden om ermee in contact te komen
 Ontsnappen en vermijdingsgedrag zijn succesvol op korte termijn
Op lange termijn helpen ze bij het versterken van het ontsnapping- en
vermijdingsgedrag en helpen ze bij het behoud van de originele angst
Angst
o
8
ANGST, AANDACHT, PERCEPTIE EN GEHEUGEN
SELECTIEVE AANDACHT

Test Parkinson en Rachman: reacties van 25 moeders wiens kinderen waren opgenomen in
het ziekenhuis voor een operatie werden vergeleken met deze van 25 moeders uit de
controlegroep die kinderen hadden van dezelfde leeftijd maar geen medische behandeling
kregen op dat moment
o
o
o
Muziek luisteren en woorden op het scherm
 10 woorden die een dreigingsgerelateerde trigger hadden
 10 woorden met andere betekenis maar zelfde geluid
 10 neutrale woorden
De woorden werden in vijf verschillende testen steeds luider aangeboden
 In de eerste drie testen waren het telkens de moeders uit de
experimentele groep die de woorden beter rapporteerden, maar het
verschil verdween bij de vierde en vijfde test
 Bewijs voor aandachtsselectiviteit ?
Medische procedures lokken vaak angst uit: bv. hoogste niveaus van angst bij
diegenen die wachten op de uitslag van een medisch onderzoek

Ander voorbeeld van selectieve aandacht: wanneer kersverse ouders hun kind meenemen
naar huis; ze luisteren naar elke adem van het kind en het kleinste geluid kan hen wakker
maken

Andere voorbeelden: aandachtsbias die voorkomt wanneer mensen angstig worden, is vooral
evident wanneer mensen een paniekstoornis hebben
o
Dreiging voor gezondheid, sociale verlegenheid, onaangename mentale situaties
 Aangetoond dat selectieve aandacht stijgt met de aanwezigheid van een potentieel gevaar
o
Complex concept: verschillende types en niveaus van aandacht!
 Intern of extern
 Passief of actief
 Bewust of onbewust
 …
ZELFGERICHTE AANDACHT
Het enger worden van de aandacht dat voorkomt als reactie op een dreiging kan zowel
intern of extern zijn
o
o

Overdreven zelfgerichte
angststoornissen
o

Aandacht gericht op interne evenementen: fysieke sensaties zoals hartslag,
gedachten, gevoelens
Zelfgerichte aandacht kan intens, vernauwend en zorgwekkend zijn
 Helpt bijvoorbeeld tot een catastrofale interpretatie van lichamelijke
sensaties
aandacht
speelt
een
significante
rol
in
verschillende
Test angst, sociale angst, seksuele angst, OCD en paniekstoornis
Barlow ziet de verschillen in zelf-evaluerende aandacht als één van de grootste verschillen
tussen normale en abnormale angst
Angst

9

Sarason: vooringenomenheid met iemands’ zelf en de sensaties van iemand is een grote
oorzaak van ongemak en verslechtering dat geobserveerd wordt bij mensen die een
angststoornis hebben

Deffenbacher: mensen die een voorbestemde angst hebben, vertonen significant minder
gedachten die relevant zijn voor de taak die ze moeten uitvoeren, wanneer ze zich in een
stresserende conditie bevinden
o

Hoe complexer de taak is, en hoe significanter het gevolg van de taak, hoe groter
de mogelijkheid dat er een verhoging zal zijn in zelfgerichte aandacht en angst die
ermee geassocieerd is
Nog bewijs voor zelfgerichte aandacht gevonden onder mensen die angst ervaren in sociale
situaties (helpt bij het produceren van sociale fobieën)
o
Individuen met klinische niveaus van sociale angst vertonen een verhoogd niveau
van zelfgerichte aandacht en is gerelateerd aan algemene niveaus van angst

Mensen met een chronisch hoog niveau van zelfgerichte aandacht lopen een groter risico op
psychologische moeilijkheden

Alcohol reduceert zelfgerichte aandacht; dit is waarschijnlijk waarom sommige mensen
drinken om hun angst te reduceren in sociale of andere intimiderende situaties
o

Mensen hebben een gelimiteerde aandachtscapaciteit
o

Mindfulness training als therapie kan leiden tot verbeteringen in onze
mogelijkheid tot het controleren van de aandachtsfocus
De associatie tussen zelfgerichte aandacht en angst is niet exclusief: er is
evenveel bewijs voor een relatie tussen verhoogde zelfgerichte aandacht en
depressie!
Moeilijk en veel technische obstakels om zelfgerichte aandacht te meten
o
Zijn nl. afhankelijk van de (retrospectieve) rapportage van de persoon over wat er
gebeurd is
PERCEPTUELE FACTOREN
Perceptuele vervormingen kunnen plaatsvinden doorheen episodes van fear en de
vervormingen nemen af na een reductie van de betreffende fear
o
o
o
o

Angstige subjecten worden gevraagd hun percepties te omschrijven van het gevreesde object
o

Dit enerzijds tijdens de episodes van fear en anderzijds wanneer de fear
gereduceerd is
Na de reductie van de relevante fear rapporteren de subjecten een significante daling in de
gepercipieerde activiteit van angst-provocerende wezens
o

Bv. angst voor bruggen wanneer men in de auto rijdt: lijkt schuin te gaan
Bv. fobie voor autorijden: de baan lijkt te golven (niet meer recht)
Bv. bruggen beginnen langer en hoger te lijken
Bv. mensen lijken onnatuurlijk lang en dun
Bv. meer tongbewegingen zien bij een slang dan dat er werkelijk zijn of spinnen
meer zien springen dan diegenen die er niet bang van zijn  daalt bij reductie!
Het is waarschijnlijk dat er een verband is tussen angstige vervormingen en de nauwere
aandacht dat geobserveerd wordt tijdens de fear
Angst

10
o
Psychologische functie: selecteren en verhogen van mogelijke bronnen van angst,
zodat ze beter gepercipieerd kunnen worden en er beter mee kan omgegaan
worden
ANGST EN SEKSUEEL FUNCTIONEREN
Stoornissen in het seksueel functioneren kunnen veroorzaakt worden door biologische
oorzaken, psychologische oorzaken of een combinatie van beide
o
o

Barlow: observeerde gelijkenissen tussen seksuele angst, sociale angst en test angst
o

Bv. stoornissen met erectie: kan opgekomen zijn als gevolg van biologische
factoren of psychologische oorzaken (mannen)
Bv. vrouwen: laag seksueel verlangen
Niveau van autonome arousal is maar zwak gerelateerd aan de prestatie van de
persoon
 De mate van irrelevante cognitieve activiteit is een meer betrouwbare
voorspeller voor een slechte prestatie
In seksuele contexten denkt men dat men moet voldoen aan een verwachte standaard
o
Verschuiving van de aandacht op een externe focus (bv. op erotisch materiaal)
naar een meer interne zelfevaluerende focus
 Zelfgerichte aandacht gaat samen met een negatief affect!

Masters en Johnson beschrijven angst als een groot obstakel voor normaal seksueel
functioneren en het wordt gezien als grotendeels verantwoordelijk voor psychologische
storingen met seksuele arousal (vooral bij mannen die een probleem hebben met erecties)

Behandeling: nadruk is verschoven van technieken die angst reduceren naar het aanpassen
en modificeren van cognities
o

Er zijn ook situaties waarbij angst seksuele arousal en prestaties kunnen vergemakkelijken
o

Bv. bij een dreiging van een mogelijke elektrische shock kan de seksuele arousal
verhoogd worden
Er bestaan ook medicijnen
o
o

Bancroft: angst is niet altijd een oorzakelijke factor: angst kan ook gevolg zijn van
onderliggend seksueel disfunctioneren
 Noodzakelijk dat beide partners elkaar vertrouwen: wanneer het
vertrouwen afwezig is, zal de kwetsbaarheid stijgen
Bv. viagra
Shift naar het integreren van angst met maladaptieve cognities (niet enkel fysiek)
 Psychologische behandeling
Mannen en vrouwen:
o
o
Mannen: mannen die geen problemen hebben, kennen een daling in seksuele
arousal wanneer ze afgeleid worden, mannen die seksuele problemen hebben
worden verrassend niet beïnvloed door de introductie van afleiding
Vrouwen: seksueel disfunctionele vrouwen rapporteren verhoogde niveaus van
zelfgerichte aandacht maar zijn slecht in het lezen van signalen van hun eigen
psychologische seksuele arousal
 Ze zijn overaandachtig, maar inaccuraat
Angst

11

Angstige cognities omtrent seksuele activiteit hebben het grootste effect op de seksuele
prestaties!

De relaties tussen angst en seksuele arousal/prestaties zijn klaar voor een frisse aanpak
o
Men lost erectieproblemen vooral op met medicatie, maar psychologische hulp is
ook van belang!
TEST ANGST

Mensen die intense angst ervaren wanneer ze formele testen of andere taken uitvoeren
waarop ze geëvalueerd worden, hebben last van test angst

Sarason: test angstige mensen zijn negatief met zichzelf bezig en tijdens de test is hun
aandacht ongepast gericht op hun lichamelijke gevoelens, verwachtingen van falen, ... zodat
dit in het nadeel is van het uitvoeren van de test
o
Scoren lager op cognitieve taken

Test angstige mensen gaan hun evaluerende taken tegemoet met negatieve cognities en
wijden een groot deel van hun aandacht aan irrelevante onderwerpen tijdens de test

Vertonen ook een hogere arousal dan mensen die niet testangstig zijn
o
Arousal en de foutgerichte aandacht zijn interactief: cognities kunnen het niveau
van arousal beïnvloeden, net zoals het niveau van arousal een stijging in negatieve
cognities kan promoten
 De exacte natuur van aandachtprocessen moet nog verduidelijkt worden: er zijn nog
methodologische obstakels voor het definiëren en meten van relevante cognities
ANGST EN GEHEUGEN
Patiënten met angst vertonen een negatieve impliciete geheugenbias
o
o

Evidentie voor geheugenbias is inconsistent
o

Vooral moeilijk aan de te tonen in brede, niet-gefocuste angststoornissen zoals
een algemene angststoornis, maar makkelijker te vinden in paniekstoornis of OCD
Cloitre en Liebowitz: vonden bewijs van een voordeel in geheugen ten aanzien van
dreigingsgerelateerd materiaal onder de patiënten met een paniekstoornis
o
o

Angstige subjecten oriënteren hun aandacht richting de dreiging
Depressieve subjecten gaan negatief materiaal selectief gaan onthouden
(expliciet)
Geen bewijs bij patiënten met een sociale fobie
Bv. patiënten met OCD kunnen gemakkelijker recente acties heroproepen uit het
geheugen dan de controlegroep
Cognitieve biases in aandacht en geheugen zijn zowel aanwezig bij depressie als bij angst
o
Bv. onderzoek bij 47-jarige asielzoekster
 Wist waar de toiletten waren en wanneer er moest gegeten worden en
dergelijke, maar ze kon het asielcentrum of haar aanwezigheid erin niet
herkennen
Angst

12
o
Gezien dat angst opkomt door het detecteren van een signaal van dreiging, is het verbonden
met geheugen!
o

Brewin: maakt een cruciaal onderscheid tussen verbaal toegankelijke geheugens en
‘situationele’ geheugens
o
o

Onbewuste geheugenprocessen (bv. in impliciet geheugen) beïnvloeden angst
Er is een relatie tussen stemming (hoe je je voelt) en geheugen/herinneringen
o
o

Grote rol van geheugen in angst en bewijs van significante vooringenomenheid
(bias) omtrent het geheugen in stoornissen zoals depressie
 Mogelijk dat er ook vooringenomenheid is bij het geheugen wanneer het
om angst gaat
Oproepen van herinneringen wordt beïnvloed door onbewuste factoren die de selectieve
aandachtsprocessen die betrokken zijn bij angst, beïnvloeden
o

Bv. na een ongeval: evenement niet meer kunnen herinneren maar het wel terug
voor je zien door een geluid van een botsing
Deze herinneringen zijn meestal levendig en intens en zijn negatief gebiased
In therapie worden angsten uit het verleden opzettelijk terug opgeroepen om angst te
kunnen reduceren: patiënten kunnen die gemakkelijk terug oproepen en de angst van toen
opnieuw ervaren
o

Geleerde angst (inclusief geconditioneerde angst): gemakkelijk opnieuw op te
roepen of herinneren
De herinneringen die opgeroepen worden, worden beïnvloed door hoe je je voelt
Grinkel en Spiegel geven bewijst voor de angstig-stemming-congruentie wanneer
men traumatische ervaringen heroproept
Herinneringen kunnen verslechteren of verbeteren door angst



Gray en Seligman tonen het belang aan van de invloed van aangeleerde signalen van
dreiging of gevaar
o
o

McNally: rapporteerde gereduceerde toegang tot traumatische
herinneringen van oorlogsveteranen  concept van onderdrukking:
speelt een centrale rol in de psychoanalyse
Onderdrukken: blokkeren van herinneringen als gevolg van een
ondraaglijk niveau van angst
 Kritiek van moderne evaluatie: herinneringen van angst kunnen
ook juist een voordeel zijn in de toegang tot het geheugen
 Beide richtingen zijn mogelijk
Deze aangeleerde signalen beïnvloeden de selectiviteit en focus van de aandacht
van mensen wanneer men in een potentieel bedreigende situatie komt
Selectiviteit van aandacht wanneer men in een bedreigende situatie komt, staat
onder invloed van herinneringen van gelijkaardige situaties
Herinneringen zijn vaak erger dan het originele evenement
o
Bv. herinneringen aan aids (zie patiënten met OCD die zo letten op bloed)
Angst

Bv. onderzoek met prikpen in hand
 Vermijdingsgedrag indiceert dat ze reageert op een dreiging, ook al kon ze
de reden van de angst niet meer herinneren
13
o
o

Vergelijkbare milde evenementen worden getransformeerd tot catastrofes in het
geheugen
Bv. OCD: controlerend gedrag  moeite met herinneren of je iets correct hebt
uitgezet bijvoorbeeld, zodat men moet terugkeren
Toelichting van de relatie tussen angst en geheugen vereist verbeterde methodologie
o
o
Werkzaamheid van de experimentele manipulatie is essentieel
Mensen in de experimentele groep moeten dus verhoogde niveaus van angst
tonen op het moment van de geheugentaak (controlegroep niet)
EMOTIONELE VERWERKING

Concepten van emotionele verwerking en cognitieve verwerking beginnen meer en meer te
integreren

Angst is geschikt bij het detecteren van gevaar, maar in vele gevallen gebeurt het dat de
angst aanblijft wanneer de dreiging al lang verdwenen is
o
o

Lang: vond dat angstige subjecten die een lage hartslag hadden na angstige beelden, maar
een kleine verbetering vertoonden na behandeling, in vergelijking met diegenen die een hoge
hartslag hadden
o

Natuurlijke neiging van mensen om emotie-verstorende ervaringen te absorberen,
in de vorm van excessief aanblijvende angst, nachtmerries, obsessies, ...
Emotionele verwerking is succesvol wanneer men erover kan praten, naar kijken,
naar kan luisteren, ...
Emotionele verwerking: psychofysiologische reacties kunnen de sleutel zijn tot
de verwerking in therapie
Slechte verwerking: onaangename gedachten, verstorende dromen, aanblijvende angst, ...
 Goede verwerking: angst daalt, bewogen gevoel vermindert, concentratie
verbetert, en persoon keert terug naar normaal routineus gedrag en gedachten
 Wordt verkregen door gegradeerde blootstelling aan angst, rustige
oefeningen, relaxatie en corrigeren van misinterpretaties van dreiging
 Sommigen willen het verband aantonen tussen emotionele verwerking en cognitieve
verwerking: stellen dat emotionele verwerking vergemakkelijkt wordt door ‘mindful
ervaring’
AFFECT EN COGNITIE
Velen stellen dat het verband tussen gevoel en cognitie veronderstelt dat de cognities die de
affectieve ervaring beïnvloeden, bewust en gemakkelijk toegankelijk zijn
o
o

Wordt uitgedaagd en bekritiseerd
Zajonc: moeten ook rekening houden met de invloed van onbewuste factoren op
emotionele verwerking en manifestaties
 Er is bewijs dat sommige cognitieve processen die vervat zijn in
emotionele ervaring buiten het bewustzijn vallen en functioneren op een
automatisch niveau
Mensen moeten vaak grote moeite doen om aan de hand van cognitie hun angsten aan te
passen omdat de emoties zo domineren
Angst

14
o
o
o
Angststoornissen kunnen gezien worden als voorbeelden van zo’n dominantie
Onevenwicht tussen gedachten en gevoelens
Bv. patiënten met OCD: lijden ook onder dominantie van gevoelens; ze beseffen
dat hun intense angsten overdreven zijn, en dat het nutteloos is om bv. hun
handen zoveel te wassen
 Maar: het wint van de rationele inschatting

Irrationeel gedrag toont de clash aan tussen gevoelens/affect en cognities

Therapie: je kan niet zomaar de cognities van iemand observeren
o
Zajonc heeft een paper geschreven: ‘Feelings and Thinking’
o
o
o
o

Bewijs van onbewuste cognitieve verwerking komt van verschillende bronnen: subliminale
percepties, selectieve aandacht, impliciet geheugen, en het fenomeen van automatische
cognitieve verwerking
o

Gevoelens en cognitie worden gecontroleerd door aparte en deels
onafhankelijke systemen!
Affectieve reacties contrasteren met ‘koude cognities’
 Affectieve reacties worden geprovoceerd door ruwe/grove, vage en
globale stimuli
 Affectieve reacties zijn moeiteloos, onomkoombaar, onherroepelijk,
holistisch, moeilijker te verbaliseren, maar gemakkelijk te communiceren
en begrijpen; hij omschreef het ook als dominant, primair, precognitief,
automatisch en onmiddellijk
 Onderzoek in sociale psychologie: nadruk op de ontwikkeling van
affectieve voorkeuren  vooral een zaak van vertrouwdheid
o Bv.: iemand al dan niet leuk vinden na de eerste
ontmoeting
Zajonc toont aan dat affectieve reacties bestand zijn tegen cognitieve middelen
aan de hand van voorbeelden waarbij men een poging doet om affectieve reacties
te reduceren maar dat het niet helpt
 Het is gemakkelijker om aan de tonen dat cognitieve middelen zwak zijn
voor het reduceren van affectieve reacties, maar dat ze wel een machtige
methode zijn voor het veroorzaakten of laten toenemen van affectieve
reacties
 Assymetrie toont aan dat affectieve en cognitieve systemen niet
zo onafhankelijk zijn
Er zijn dus inconsistenties in het werk van Zajonc maar het was wel nuttig
 Integratie tussen gevoelens en cognitie is niet altijd gewettigd / aanwezig
Eysenck, Williams, Matheuws, MacLeod
Biologische waarde van angst: een systeem dat speciaal aangepast is met als doel het
reduceren van dreiging
o
o
Dit bevat sensoren dat de snelle, vroege en accurate detectie vergemakkelijken
Aandachtsprocessen en pre-attentieve processen zijn betrokken
Angst

Patiënten moeten eerder hun gewijzigde cognities retrospectief rapporteren (in
de afgelopen twee weken bijvoorbeeld)
15
SAMENVATTING

Mensen worden waakzaam wanneer ze in een potentieel intimiderende situatie komen: dan
gaan ze de omgeving breed gaan scannen en dan eng gaan focussen op de gepercipieerde
dreiging

Aandacht en gevoeligheid zijn verbeterd en het lopend gedrag wordt aangepast
o Als de potentiële dreiging geïnterpreteerd wordt als gevaarlijk, dan komt angst op
en dit wordt gevolgd door ontsnapping, vermijding en copinggedrag

Mensen variëren in hun kwetsbaarheid tot angst: de meesten gaan een verhoogde
waakzaamheid en rappe scanning van omgeving vertonen
o

Ook gaan ze vaak evenementen misinterpreteren en de ernst gaan overdrijven
Het enger/nauwer maken van de aandacht kan extern of intern gericht zijn
o
Intern: zelfgerichte aandacht (self-focussed attention)  wanneer dit in erge
vormen is kan dit betrokken zijn bij verschillende vormen van angst
 Test angst, gezondheidsangst, sociale angst, seksuele angst

Angst en geheugen interageren met en beïnvloeden het verwerken van emotionele
evenementen of materialen

Emotionele verwerking is belemmerd door excessieve arousal, vermijding, vermoeidheid,
mispercepties en foute interpretaties

De relatie tussen gevoelens (zoals angst) en cognities zijn complex en bevatten belangrijke
onbewuste elementen!
THEORIEËN VAN ANGST
INLEIDING

Er zijn 4 basistheorieën m.b.t. angst:
o
o
o
o
Leertheorieën
Cognitieve verklaringen
Psychoanalytische theorie
Biologische verklaringen
LEERTHEORIE: ANGST ALS HET PRODUCT VAN LEREN
Idee dat fear en angst verkregen worden door een leerproces
o
Vooral door conditionering

Mowrer: a stimulus-respons theorie van angst

Essentie van de leertheorie: angsten worden gezien als verkregen door conditionering of
andere leerprocessen en de aangeleerde reacties op angst zorgen voor ontsnappings- en
vermijdingsgedrag
o

Angstig gedrag blijft aanhouden doordat succesvolle ontsnappingen of
vermijdingen typisch gevolgd worden door een significante reductie in fear of
angst, waardoor het succesvolle gestelde gedrag versterkt wordt
Fobieën worden gezien als geconditioneerde angst (fear) reacties
Angst

16
THEORIEËN VAN EYSENCK EN WOLPE

Bv. Pavlov: benadrukken van de rol van conditionerende processen
o
o

Eysenck: tweedimensioneel model van persoonlijkheid: PAGINA 63!!!
o
o
o
o
o
o

Eysenck was geïnteresseerd in persoonlijkheidsfactoren: bv. introvert vs.
extrovert
Wolpe wou effectieve behandelingsmethoden ontwikkelingen
Emotionele instabiliteit (neuroticisme) en introversie/extraversie
Introverten kunnen gemakkelijker geconditioneerd worden tot angst
Psychopaten kunnen maar moeilijk geconditioneerd worden
Geconditioneerde angstreacties zijn het resultaat van een eenmalige traumatische
ervaring of van een serie van subtraumatische ervaringen, die een sterke invloed
hadden op het zenuwsysteem (lichamelijk)
Leerproces dat plaatsvindt!
Mowrer: in een poging om angst te reduceren gaan mensen ontsnappings- of
vermijdingsgedrag vertonen
 Wanneer dit gedrag inderdaad gevolgd wordt door een reductie in angst,
dan wordt het gedrag versterkt en gaan de angst reacties nooit
verdwijnen
Wolpe: assumptie dat angst, dat gekenmerkt wordt door reacties in de zenuwen, opkomt
door een proces van conditionering
o
Ging technieken ontwikkelen om geconditioneerde angst te reduceren
 Systematische daling van overgevoeligheid aan de hand van herhalende
inhibitie: steeds maar opzettelijk herhalen
GRAY’S THEORIE
Dimensionele aanpak: gebaseerd op psychofarmacologische data en ontelbare experimenten
over leren bij dieren
o

Gray stelde, in contrast tot Eysenck, dat extraverten het moeilijk hebben in aanleren van fear
reacties en dus niet traag zijn in het ontwikkelen van geconditioneerde reacties
o

Stelde een rotatie voor van Eysenck’s dimensies van introversie en emotionele
stabiliteit voor het benadrukken van het belang van impulsiviteit
Neuroticisme duidt volgens Gray op een verhoogde gevoeligheid voor
versterkende evenementen aan, en introversie representeerde een stijgende
gevoeligheid voor signalen van straf, in plaats van belonende signalen
Signalen van straf of non-reward triggeren het gedragsinhibitiesysteem
o
o
o
Dit is een psychologisch systeem dat Gray omschrijft en dat resulteert in het
toenemen van arousal, gestegen aandacht en inhibitie van het gestelde gedrag
Gray ziet angst dus als een centrale toestand dat gedragsreacties aanpast aan
stimuli die ofwel straf ofwel non-reward signaleren
Dit zorgt ervoor dat de aard van vermijdingsconditionering wordt herzien en
enkele verbeteringen aangebracht worden aan de theorie van Mowrer
 Mowrer kan het aanhouden van vermijdingsgedrag niet verklaren
 Gray maakt daarvoor gebruik van “veiligheidssignalen”
Angst

17

o
Dit zijn signalen die opkomen door het weglaten van een
geanticipeerde straf: veiligheidssignalen handelen als beloningen
en zorgen voor toenaderingsgedrag
o Zorgen ook voor een periode en plaats van veiligheid
Veiligheidssignalen reduceren fear en zorgen in de tweede plaats voor een
beloning van vermijdingsgedrag, maar zorgen er tegelijkertijd ook voor dat fear
niet volledig kan verdwijnen en dus dat het blijft duren!
 Zorgen niet enkel voor het behoud van fear, maar vergemakkelijken
langdurige en therapeutische blootstelling aan angstsignalen!

Gray: toevoeging van de “aangeboren fear stimuli”: één van de vier triggers van het
gedragsinhibitiesysteem

Seligman: menselijke fobieën zijn grotendeels beperkt tot objecten die een “bedreigde
overleving, mogelijke roofdieren, ongekende plaats en het donker” betekenis hebben
o
o

Seligman’s introductie van preparedness zorgde voor verder onderzoek en was het
pionierswerk voor experimenten van Ohman en collega’s
o
o
o

Stelt dat bepaalde angsten gemakkelijk verkregen kunnen worden door een
inherente biologische voorbereiding (“preparedness”)
Seligman: prepared fears zijn gemakkelijk te verkrijgen, selectief, resistent tegen
uitroeiing en waarschijnlijk niet-cognitief
 Kunnen verkregen worden door verwaterde representaties van de actuele
dreiging
 Dit idee van selectiviteit gaat in tegen de vroegere visie omtrent
conditionering, waarbij men stelde dat élke neutrale stimulus kon
omgedraaid worden tot een geconditioneerd signaal van angst en dat er
geen verschillen waar te nemen zijn tussen de stimuli
Toonden aan dat mensen anders reageren op presentaties van prepared stimuli
dan op unprepared neutrale stimuli
Bv. andere fear reacties op foto’s van slangen dan op foto’s van bloemen
 Teleurstellende resultaten doorheen de jaren: concept van “prepared
fobieën” neemt af
 Ondermeer door het feit dat prepared fears die in een labo gegenereerd
zijn, gemakkelijk weggeveegd kunnen worden door verbale instructies
 Labo fears zijn niet gemakkelijk te verkrijgen, zijn niet stabiel en
zijn niet non-cognitief
o Dus: komen niet overeen met de oorspronkelijke definitie
van Seligman
Teleurstellende resultaten ten gevolge van een zwakke methodologie en nood
aan krachtigere stimuli en betere meetmanieren
Mineka: experimenteren met intense en levendige angsten van apen
o
Apen zijn inderdaad voorbestemd om bang te zijn van slangen, en hun angsten
kunnen getriggerd worden door observationeel leren
COGNITIEVE ANALYSES/VERKLARINGEN VAN ANGST
De toevoeging van cognitieve concepten in abnormale psychologie zorgen voor een
uitgebreider en dieper begrip van angst
Angst

18
o
o
o
o
De betekenis van het evenement triggert emoties
Hoe het geïnterpreteerd wordt hangt af van de context van de situatie, de
stemming van de persoon en de vroegere ervaringen van de persoon
Een zelfde evenement kan verschillende soorten emoties teweegbrengen bij
verschillende mensen, of zelfs verschillende emoties bij dezelfde persoon bij
verschillende gelegenheden

Clarks theorie: argumenteerde dat paniek veroorzaakt wordt door catastrofistische foute
interpretaties van lichamelijke sensaties

Nieuwe theorieën die zich baseren op Beck
o

Nieuwste model van angst bestaat uit drie fasen:
o
o
o


Registratie van de dreiging
Activatie van een oerbedreiging modus
Daaropvolgende evocatie van secundair, elaboratief controleren
Behandeling van angst moet de oerbedreiging modus deactiveren
 Aanvulling op denken van het subject over angst
Cognitieve theorieën houden volledig rekening met het verkrijgen van angsten door
leerprocessen, inclusief conditionering, maar plaatsen een grotere nadruk op de
interpretatie van de evenementen door de getroffen persoon
o
o

Nieuwere theorieën zijn minder pathologisch, en zien vele problemen als
verstaanbare fouten van het normaal functioneren en niet als signalen van
diepgewortelde abnormaliteit
 Nadruk geplaatst op continuïteit tussen normale en abnormale angst
 Nadruk op link tussen cognities en gedrag
 Meer aandacht voor determinanten in gedrag van angststoornissen en
hun behandeling (cognitief)
Angstreacties blijven voornamelijk bestaan als resultaat van de aanblijvende
maladaptieve cognities en de meest effectieve manier om onaangepaste angst te
reduceren of verwijderen is door de verantwoordelijke cognities aan te passen of
verwijderen
Tegelijkertijd is het erkend dat één van de meest krachtige manieren en soms
zelfs dé meest krachtige manier voor het aanpassen van de verantwoordelijke
cognities, het veranderen van gedrag is!
 Gedrag wordt niet altijd gestuurd door cognities: cognities kunnen ook
gestuurd worden door ongepast gedrag zoals vermijding, fysieke of
mentale ontsnapping, ...
Cognitieve theorie wordt het best aangetoond door paniekstoornissen
Angst

Wanneer patiënten in een nieuwe situatie komen die mogelijk onaangename
gevolgen kan hebben, wordt de situatie geconstrueerd als gevaarlijk
 Vergroten van de mogelijkheid en intensiteit van onaangename gevolgen
in de cognitie van de situatie

Beck: fundamenteel idee is dat emoties worden ervaren als een resultaat van de manier
waarop evenementen worden geïnterpreteerd
19
BIOLOGISCHE THEORIEËN VAN ANGST
 Biologische theorieën zijn eerder verklaringen voor specifieke/bijzondere stoornissen dan
voor brede theorieën van angst

Psychobiologische theorieën van Eysenck en Gray

Onderzoek naar paniekstoornissen en OCD
o
De initiële biologische theorie van OCD was biochemisch en stelde dat OCD resulteerde uit
een tekort aan serotonine of een tekort in het serotonine metabolisme
o

Er is geen bewijs dat patiënten met OCD meer of minder serotonine hebben dan nietpatiënten, of meer of minder serotonine hebben dan patiënten met anderen vormen van
angststoornissen
o
o
o

o
Gelijk aan bv. zoals tussen hoofdpijn en aspirine: aspirine kan hoofdpijn doen
afnemen, maar moeten we dan concluderen dat dit bewijst dat hoofdpijn
veroorzaakt wordt door een tekort/onbekwaamheid van aspirine ?
Het is niet omdat SSRI de OCD doet verminderen, dat dit een oorzaak ervan is
Een ander probleem van biochemische verklaring is gekomen door de herhaalde bevestigde
therapeutische effecten van pure psychologische therapie
o

Veel onderzoek bevat “assessment of cerebrospinal fluid” (CSF)
Recente CSF studies zijn gefaald in het aantonen van significante verschillen
tussen OCD patiënten en controlegroepen
Geen duidelijk bewijs van disfunctioneren van serotonine + geen overeenstemming tussen niveaus van serotonine en reactie op behandeling
Dus: de therapeutische effecten van SRRI medicatie zorgen niet voor een adequate basis
voor de biochemische theorie
o

Bewijs door de therapeutische effecten van medicaties die interfereren met de
opname van serotonine
 Gebruik van selectieve serotonine heropname remmers (SSRI)
 50% verbetering: disfunctioneren van serotonine kan dus geen volledige
verklaring geven voor OCD
 Antidepressiva helpen niet altijd bij OCD, gewoon omdat ze helpen bij
depressie!
De therapie zorgt voor resultaten zonder medicatie en de biologische verklaring
blijft dus achter
Problemen met de theorie omtrent serotonine en het stijgend gebruik van de nieuwe
neuroimaging diagnostische technieken zorgen voor een tweede biologische theorie
o
Deze theorie schrijft OCD toe aan de aanwezigheid van een structureel en/of
functioneel disfunctioneren van het centrale zenuwstelsel (central nervous
system CNS)
 Abnormaliteit van CNS waarschijnlijk in basale ganglia
Angst

Kleins theorie is vooral biologisch en stelt dat paniek volgt wanneer een
fysiologisch verstikkingsalarmsysteem wordt getriggerd door een bedreiging van
de toelevering van lucht
 Leidende psychologische theorie stelt in tegenstelling tot Kleins theorie
dat paniek veroorzaakt wordt door catastrofische foute interpretaties van
bepaalde lichamelijke sensaties
20
o
o

Idee was dat hypersensitiviteit van de basale ganglia zorgt voor repetitief
motorisch gedrag, zoals het symptoom van OCD waarbij men compulsief de
handen wast
Onderzoek: alle structurele basale ganglia metingen falen in het blootleggen van
verschillen tussen patiënten met OCD en normatieve controle subjecten
Repetitieve kwaliteiten van OCD: herhalen van handelingen is één kenmerk van OCD, maar is
noch noodzakelijk noch voldoende voor OCD
o
Repetitieve symptomen van OCD zijn noch mechanisch noch automatisch
 Inconsistente en zwakke kwaliteit van neurofysiologisch bewijs!!
o
o
Ook al hebben biochemische en neurofysiologische theorieën wel iets van steun,
toch gaan ze niet goed samen (geen goede connectie)
Er moet vermeld worden dat, net zoals de therapeutische effecten van
psychologische behandeling zorgen voor problemen voor de biologische
theorieën, de therapeutische waarde van antidepressieve medicaties (zoals
clomipramine) zorgen voor problemen voor de psychologische verklaringen voor
OCD
SAMENVATTING

De essentie van de leertheorie omtrent angst stelt dat angsten (fears) verkregen worden
door conditionering of andere leerprocessen, en dat deze aangeleerde angsten op hun beurt
zorgen voor ontsnappings- of vermijdingsgedrag

De verklaringen die vooropgesteld zijn door Eysenck en Wolpe verschillen in detail, maar zijn
beide gebaseerd op de assumptie dat angst essentieel aangeleerd is

Gray’s psychofysiologische theorie breidt de vroegere theorieën uit en legt de basis van de
verklaring in de fysiologie

De psychoanalytische interpretatie van angst is gebaseerd op de Freudiaanse theorie, met
een nadruk op seksuele motivatie en symbolisme
o
De biologische theorieën van angst zijn pogingen om bepaalde/specifieke angststoornissen
te verklaren, zoals paniekstoornissen en obsessieve stoornissen (OCD)
o
Ze delen het wijdverspreid geloof in de biologische oorzaak van angst maar
verschillen duidelijk in de details!
Angst

Er wordt gesteld dat angst nauw verbonden is met seksuele beperking en een
symbolische transformatie is van onaanvaardbare seksuele gevoelens
21
22
Angst
SCHIZOFRENIE
Birchwood, M. & Jackson, C. (2001). Schizophrenia. Hove: Psychology Press.
STRESS-KWETSBAARHEIDSMODELLEN
INLEIDING

Ook indien individuen na herstel van schizofrenie symptoomvrij zijn, blijven ze kwetsbaar om
het terug te ontwikkelen
o
o

Stress kan het triggeren
Psychologische
stress
dat
veroorzaakt
wordt
door
stressvolle
levensevenementen, inclusief diegene afkomstig van een verstoord familieleven,
kunnen psychotische symptomen in kwetsbare individuen triggeren of
verscherpen/verergeren
Joseph Zubin
o
o
Stress vulnerability model van schizofrenie
De onderliggende kwetsbaarheid die leidt tot de ziekte, kan geactiveerd worden
om psychotische symptomen te produceren afhankelijk van de ernst van de
psychosociale stress en de sterke van de onderliggende kwetsbaarheid
 Hoge kwetsbaarheid  weinig sociale stress nodig om symptomen te
triggeren
 Sociale reactiviteit van schizofrenie
LEVENSEVENEMENTEN EN SCHIZOFRENIE
VROEGE RETROSPECTIEVE STUDIES

Brown en Birley
o
o
o
Bijna 50% van de mensen die meededen aan het experiment hadden minstens één
groot levensevenement meegemaakt in de drie weken voor het herval
Andere onderzoeken zelfde resultaten
 Levensevenementen triggeren herval
 Stelden dat life events nog meer herval zouden triggeren bij diegene die
neuroleptische medicatie hebben gekregen voor psychoses
Medicatie kan gezien worden als een stress-werende functie
 Meer herval bij diegenen die medicatie kregen en daarmee stoppen dan
bij placebogroep
METHODOLOGISCHE ONTWIKKELING
Verschillende mogelijkheden
o
Schizofrenie komt op als een specifiek gevolg van ernstige stress dat samengaat
met life events of crisissen zonder de aanwezigheid van een onderliggende
kwetsbaarheid
Schizofrenie

23
o
o
De timing van schizofrenie, de eerste of daaropvolgende episodes, is beïnvloed
door de ervaring van life events. De waarschijnlijkheid dat de eerste of volgende
episodes ontwikkelen is bepaald door andere factoren
De waarschijnlijkheid van een episode is beïnvloed door de ervaring van
stressvolle life events

Het subjectieve niveau van stress kan werken als een functie van het aantal of de ernst van
life events, en individuele verschillen in kwetsbaarheid voor de impact van life events

Het is onwaarschijnlijk dat schizofrenie een specifieke respons is op stress zonder
onderliggende kwetsbaarheid
o
o

Methodologische moeilijkheden
o
o
o
o

Meer dan 50% hadden minstens één life event meegemaakt in de periode juist
voor het opkomen van schizofrenie
Mensen met schizofrenie ervaren meer stress dan andere/normale groepen
Retrospectief beantwoordt niet alle vragen
Retrospectieve bias
Nog niet duidelijk wat de correcte controlegroep is voor een groep met
schizofrenie
Persoonlijke betekenis of belang van life events verschilt per persoon
 Contextual threat
Brown en Harris: Life Events and Difficulties Scale (LEDS)
o
Classificeren life events in deze die onafhankelijk, mogelijk onafhankelijk en
afhankelijk zijn van de ziekte in kwestie
STUDIES VAN DE TWEEDE GENERATIE
Bebbington en collega’s
o
o

Significante stijging van life events in de drie maanden voor het herval
Andere onderzoeken tonen dit ook (vergeleken met controlegroep)
Prospectieve studies
o
o
o
Monitoren de aanwezigheid of afwezigheid van levensveranderingen prospectief
over een bepaalde tijdsperiode en determineren de algemene relatie tussen de
aanwezigheid van life events en de waarschijnlijkheid van daaropvolgend herval
 Stijging van events vier weken voor herval
 Andere onderzoeken niet zelfde resultaten: geen verband
Toont aan dat life events niet geclusterd waren in de periode juist voor de
opkomst van herval, maar ze leveren wel een significante cumulatieve bijdrage in
het jaar van opvolgen
 Geen verband met medicale status
 Anders gesteld: een stijging in de ‘dosis’ life events zorgt ervoor dat het
risico op herval stijgt
Hirsch et al. hun studies bevestigen dat life events een rol blijken te spelen in de
stijging van de waarschijnlijkheid op herval als deel van een cumulatief proces
 Maar de afwezigheid van een cluster van events juist voor het herval stelt
dat ze geen episode triggeren
 Methodologisch ingewikkeld
Schizofrenie

24
FAMILIALE INVLOEDEN

Vroeger: deviante socialisatie of communicatieprocessen binnen
oorzaak van schizofrenie
de familie gezien als
THEORIEËN VAN FAMILIE INVLOEDEN

Vroeger bij familie  moeder-kind relatie centraal
o

1950: familie zien als een psychosociaal systeem dat aan natuurlijke wetten gehoorzaamt
o

o
Drie componenten
 Negatieve injunctie: verbieden van acties
 Secundaire negatieve injunctie: conflicteren met vorige verbod
 Tertiaire negatieve injunctie: keuze moet gemaakt worden
Incompatibele communicaties hebben effect op het verwerven van een interne
coherente constructie van de relaties
 Patiënten genereren valse constructies zoals illusies/wanen
Wynne en Singer
o

Natuur en stijl van communicatie tussen familieleven en familiestructuren en
relaties
Bateson zei dat communicatie tussen ouders en kinderen vaak tegensprekend was en dat
plaatste de kinderen in een ‘double bind’
o

Schizofrene moeder gaat denken als een kind: primary process thinking (Freud)
 Narcisme en fantasie
Stellen dat ouderlijke communicatie niet inconsistent is maar eerder vaag en
gefragmenteerd zonder coherentie en doel
 De cognitieve en sociale ontwikkeling van het kind verslechtert door de
afwezigheid van coherente berichten en aandacht dat essentieel is voor
het leren
Familie socialisatie theorie van Lidz et al.
o
Schizofrene families falen in het bieden van samenhangende, stabiele en
steunende omgevingen voor de ontwikkeling van het kind en falen in het
aanbieden van goede rolmodellen
IMPLICATIES VAN ADOPTIESTUDIES VOOR FAMILIETHEORIEËN VAN SCHIZOFRENIE
Schizofrenie heeft de neiging generaties in families te zitten
o
o
o
Niet enkel genetisch, ook door negatieve invloed van de familie?
Mogelijkheid van onderzoeken: kinderen van schizofrene mensen laten opvoeden
in een normale omgeving: verwachting zou zijn dat de schizofrenie daalt maar is
niet zo
Adoptiestudies
 Kety-Led studie: plaatsen kinderen in gezonde familie
 Geadopteerde familieleden vertonen geen stijging in schizofrenie
 Biologische familieleden vertonen een concentratie van
schizofrenie-stoornissen
o Wijzen op sterke genetische factor
Schizofrenie

25
o

Ook zonder de schizofrene familie om zich heen heeft het
kind nog een grotere kans op het ontwikkelen van
schizofrenie
Rosenthal en collega’s: gezond kind bij schizofrene ouders plaatsen
 Geadopteerde kinderen met schizofrene ouders vertonen wel een
stijging in vergelijking met de controlegroep zonder schizofrene
ouders
o Grotere kans op schizofrenie als je door zo’n omgeving
wordt opgevoed, zelf als je geen schizofrene
kwetsbaarheid hebt genetisch gezien
 Adoptiestudies tonen aan dat de kans op het ontwikkelen van schizofrenie in genetische
individuen met een hoog risico niet varieert, desondanks soms grote veranderingen in de
opvoedende omgeving
o
Je moet niet noodzakelijk opgevoed worden door een schizofrene ouder om zelf
schizofrenie te krijgen als je reeds een genetisch kwetsbaar individu bent
DE FAMILIE EN SCHIZOFRENIE: EEN SYNTHESE

Adoptiestudies hebben de rol van familie de kop ingedrukt
o

Figuur 1 p. 74
o
o

Betekent niet dat familie geen rol meer speelt in de opkomst van schizofrenie
 Er hangt veel af van hoe de rol van het familieleven gemodelleerd is
Unidirectioneel, voortdurende invloed
Maar: transactioneel is beter
 Stellen dat het kind geen passieve ontvanger is van ouderlijk gedrag maar
een actieve agent is in zijn of haar eigen ontwikkeling
Samerof en Chandler: Transaction Model
o
Verstoring van kinderlijk temperament en cognitief functioneren dat resulteert uit
een ouderlijk trauma, kan veroorzaakt of verergerd worden afhankelijk van de
kwaliteit van de verzorging van de familiale omgeving
 Bv. sociale klasse
 Transactionele invloeden: reactie van familie en omgeving m.b.t. het
managen van die verstoringen heeft invloed op het gedrag van de
kinderen en dit heeft dan weer een invloed op het ouderlijk gedrag
 Leidt tot een homogeniteit van ontwikkelingsgevolgen
 ZIE SLIDES LES
FAMILIELEVEN EN DE LOOP VAN SCHIZOFRENIE
DE STUDIE VAN “EXPRESSED EMOTION” (EE)
Mensen met schizofrenie die zich wenden tot familieleden varen vaak slechter dan diegenen
die zich laten opnemen of zo
o
o
o
Veel face-to-face contact tussen familie en patiënt laat de kans op herval stijgen
Positieve en negatieve emoties
Hoge expressed emotion (EE) = negatieve opmerkingen en emoties  herval
stijgt
Schizofrenie

26
o
o
Diegenen die medicatie nemen hervallen minder snel
Diegenen die een lage EE hebben hervallen meestal door een stressvol evenement
PROSPECTIEVE STUDIES

26 studies
o
Meer herval in families met een hoge EE en vooral bij mannen
WAT IS EXPRESSED EMOTION?

Bevindingen zijn vooral empirisch: geen leidende theorie; theoretische ontwikkelingen volgen
eerder empirische date
o
o
o
o

Families met een hoge EE ervaren een grotere last om te dragen
Zijn meer geïsoleerd van effectieve sociale steun
Misattributie: gaan foute attributies toewijzen aan gedrag, bijvoorbeeld zeggen
dat hij lui is i.p.v. rekening te houden met de ziekte
Veel kritiek en schuld
Onderzoekers stellen dat een hoge EE geen dreiging is voor families maar een kenmerk dat
ontwikkelt met de tijd als een resultaat van een moeilijkheid om om te gaan met het
opkomen/ontwikkelen van de ziekte
 Probleem van aanpassing

Sommigen kunnen niet omgaan met gevoel van verlies
o
o
o

Kunnen niet teruggaan naar het normale omdat ze voor de persoon moeten
zorgen
Emotionele stress uiten tegenover familieleden
Kritiek evolueert wel over tijd: in het begin zijn ze TE betrokken (emotional overinvolvement)  dit is een manifestatie van verlies, maar wanneer het onopgelost
blijft, verandert dit in kwaadheid en kritiek
Stellen dat familie het herval veroorzaakt is wel oversimplificeren
o
Eerder: resultaat van interacties tussen verzorgen en patiënt
DE INVLOED VAN ETNICITEIT EN CULTUUR
Meesten denken dat gevolgen van schizofrenie in het westen wellicht beter zijn door de
beschikbaarheid van betere bronnen voor zorgen en diensten
o
o
Cross-culturele studies (vergelijkingen)
 Ontwikkelingslanden hebben superieure outcomes
 Raar aangezien ontwikkelde landen betere neuroleptische medicatie
hebben en betere bronnen en diensten en infrastructuren
Verklaring
 Ontwikkelingslanden zijn meer cultureel heterogeen: variabelen zoals
familie en werk kunnen niet vergeleken worden
 Kwalitatieve en kwantitatieve analyse nodig
 Antwoord ligt binnen de cultuur zelf en hun reacties op schizofrenie in
plaats van de intrinsieke kenmerken van de patiënt zelf
 Respons in ontwikkelingslanden op mentale stoornissen is anders
 Sociale structuur is vooral ruraal en agrarisch en functionele
economie is eerder het dorp dan de familie: band tussen
familieleven en dorpsleven is vervaagd
Schizofrenie

27





Murphy
o
o

Labelling theorie
Een accepterende omgeving met de beschikbaarheid van een nuttige maar
misschien niet veel vragende beroepsrol is goed en gaat niet veel stress leggen bij
de patiënten
Aziatische immigranten in het VK
o
o
o

Families kunnen het individu herintegreren in het
gemeenschapsleven door bruikbare sociale rollen: kunnen nog aan
werk raken want familieleden helpen
Abnormaal gedrag is tot een bepaald niveau getolereerd (meer
dan in het westen)
Families hebben grotere controle over de verzorging van het
individu en kunnen het stoppen als ze niet tevreden zijn
Sterke steun van familie en gemeenschap voor patiënt
Indiaanse mensen die geboren zijn in het VK bezoeken minder het ziekenhuis en
de hoeveelheid herval is lager
Familiestructuur van belang
Steunt de stelling dat een deel van het effect van etniciteit het gevolg is van de
stabiliteit van de familie en banden tussen verwanten
 Door minder EE: ontwikkelingslanden vertonen minder herval dan
industriële landen door uitgebreide familiestructuur en steun en insluiting
 Waardevolle productieve sociale rol
Crossculturele verschillen en verschillen binnen culturen
o
o
WHO studies
Mogelijkheid tot rol-geschikt gedrag
SAMENVATTING

Er is een interactie tussen intrinsieke kwetsbaarheid voor psychoses en stress
 Stress-vulnerability models

Life events en stress als gevolg van familieleven verhogen het risico op herval

Er is geen bewijs dat moeilijke familierelaties alleen een oorzaak zijn van schizofrenie
o

Ze kunnen wel een risicofactor zijn
De outcome voor schizofrenie in ontwikkelingslanden is beter dan voor in ontwikkelde,
geïndustrialiseerde naties
PSYCHOLOGISCHE ASPECTEN

Wanen en hallucinaties zijn wellicht de best gekende symptomen van schizofrenie
o
Positieve symptomen komen voor in het mentale arena
Schizofrenie
PSYCHOLOGISCHE THEORIEËN VAN POSITIEVE SYMPTOMEN
28
PSYCHOLOGISCHE THEORIEËN EN MODELLEN VAN WANEN

Definiëren van wanen is moeilijk
o
o

P. 84 definitie van DSM-III
Te weinig verschil met bv. geloven in God
Abnormale cognitieve deficits vs. abnormale percepties
ABNORMALE COGNITIEVE DEFICITS

Bentall en collega’s
o

Onderzoek toont dat mensen met wanen een bias vertonen naar externe persoonlijke
attributies voor negatieve evenementen
o

Wanen kunnen opkomen als gevolg van abnormale cognitieve biases dat
getriggered worden door de motivatie voor het verklaren van de gepercipieerde
discrepantie tussen het actuele en ideale zelf als gevolg van een negatieve
gebeurtenis, met als doel het gevoel van eigenwaarde te behouden
 Attributiestijl
 Discrepantie tussen bewuste en onbewuste zelfbeeld
 Een attributiestijl gekenmerkt door de schuld op anderen te
steken voor negatieve evenementen en het op zich nemen
wanneer er iets goed gebeurt, komt voor bij mensen met wanen
(persecutory delusions)
Zien anderen als verantwoordelijk voor slechte dingen
Paranoid hypomesis = mensen zijn gemotiveerd om een positieve visie op zichzelf te
behouden door de kloof tussen hoe ze zichzelf zien (actuele zelf) en hoe ze zouden willen zijn
(ideale zelf) zoveel mogelijk te reduceren
o
o
o
o
o
Neiging tot externe attributiestijl: minimaliseren van besef van de kloof tussen
actuele en ideale zelf en zo het gevoel van eigenwaarde behouden
Ontkennen van discrepantie tussen wie ze zijn en wie ze willen zijn
Self-esteem speelt belangrijke rol bij aanmaken en behouden van wanen
Mensen met wanen hebben ook de neiging om te snel conclusies te trekken
 Jump into conclusions (wanneer ze bezig zijn met een problem-solving
task)
Mensen met wanen hebben een bias in het verzamelen van gegevens: gaan
sneller een hypothese aanvaarden dat weinig bewezen is dan de controlegroep

Zien wanen als normale en rationele verklaringen voor abnormale interne evenementen

Maher stelt vijf punten in theorie:
o
o
o
o
De cognitieve processen die verantwoordelijk zijn voor de formatie van normale
overtuigingen zijn dezelfde als die die geïdentificeerd zijn voor de formatie van
wanen/overtuigingen
Wanen, zoals alle overtuigingen, hebben als doel het voorzien van orde en
betekenis in de wereld
Mini-theorieën zijn nodig wanneer evenementen niet voorspelbaar zijn
Zelfs verklaringen op basis van wanen voor onvoorspelbare, discrepante events
brengen geruststelling (ook al komt de waan niet overeen met de gegevens)
Schizofrenie
ABNORMALE PERCEPTIES
29
o
Een overtuiging zal door anderen gezien worden als een waan wanneer het
gebaseerd is op observaties van de omgeving of interne persoonlijke ervaringen
die niet beschikbaar zijn voor directe observatie
 Psychologische theorieën alleen zijn inadequaat om de complexiteit te verklaren over de
opkomst en behoud van wanen in schizofrenie
PSYCHOLOGISCHE THEORIEËN VAN AUDITIEVE HALLUCINATIES

Auditieve hallucinaties komen heel vaak voor bij mensen met schizofrenie
o

Bv. ook vastgesteld bij mensen die niet genoeg symptomen vertonen om een
diagnose te stellen
Psychologische theorieën over hallucinaties hebben één iets gemeen
o
o
Ze geloven dat hallucinaties voorkomen wanneer mensen zich vergissen in hun
eigen, interne, mentale of private evenementen en ze zien als extern, publiek en
observeerbaar
 Kunnen geen onderscheid meer maken tussen hun ingebeelde wereld en
de echte wereld
Patiënten met hallucinaties hebben een significant grotere neiging om interne
evenementen te misattribueren als komende van een externe bron
 Bv. Word Association Task (met controlegroep)
SLADE EN BENTALL’S FIVE-FACTOR THEORY OF HALLUCINATIONS
Mensen met hallucinaties hebben de neiging om zich in te halen met ‘sensory deception’
o
o

Vijf-factoren model
o
o
o
o
o

o
Door het verstoren van het vermogen van de persoon om informatie effectief te
verwerken
Op die manier stijgt de moeilijkheid in het onderscheiden van illusie en realiteit
(ze kunnen het onderscheid tussen realiteit en illusie niet meer zien)
Sommige mensen zijn meer voorbestemd om te hallucineren dan anderen
o
o

Stress-geïnduceerde arousal
Predisponerende factoren (bv. suggestabilitiet)
Omgevingsstimulatie
Bekrachtiging
Verwachting
Slade en Bentall stellen dat een verhoogde arousal dat geïnduceerd is door stress een
hallucinogene activiteit promoot
o

Falen in onderscheid maken tussen zelf-gegenereerde en externe bronnen van
info
Neiging om te snel conclusies te trekken (‘to jump into conclusion ‘)
Horen stemmen
Zijn meer suggestibel
Dit model zegt ook dat er een relatie is tussen omgevingsstimulatie en de opkomst van
hallucinaties
Schizofrenie

30
o
o

Hallucinaties worden ook versterkt door bekrachtiging
o

Sensorische deprivatie (heel stille ruimte), stimulaties zonder patroon
(verkeersgeluiden) zijn condities die zorgen voor hallucinaties
Oudere mensen die hun gehoor verliezen zijn ook kwetsbaar voor hallucinaties
Brengen geruststelling voor de persoon door het reduceren van angst
Laatste: mensen gaan sneller horen wat er zou worden verteld
o
o
Verwachting !
In San Juan worden mensen met hallucinaties gezien als iemand die wordt
bezocht door een geest  gebeurt daar vaak
CHADWICK AND BIRCHWOOD’S MODEL OF HALLUCINATIONS

Distress veroorzaakt door ‘stemmen’
o
o

Ervaring is heel persoonlijk
Eerste reactie op horen van stemmen = puzzelen
 Mensen evolueren in verschillende manieren om te interageren met de
stemmen
 Komt vaak voor dat individuen geloven dat de stemmen een oplossing zijn
op de problemen die ze al een tijdje hebben  stemmen zijn afhankelijk
van persoonlijke problemen en verschillend van persoon tot persoon
Chadwick & Birchwood zeggen dat wat patiënten geloven over de stemmen, hetgeen is dat
hen distress bezorgt
o
Cognitief model: plaatst de nadruk niet op de inhoud van de auditieve
hallucinaties maar op wat de patiënt gelooft over de stemmen
 Macht: overtuigingen over de mate waarin ze de stemmen kunnen
controleren en hoeveel ze moeten voldoen aan de stem
 Identiteit: bv. denken dat het afstamt van de duivel vs. van een vriend
 Betekenis
 Deze drie punten bepalen hoeveel stress en problemen iemand heeft
door zijn hallucinaties: sterke steun voor cognitief model

Psychologische theorieën doelen op het verklaren van het behoud van specifieke
psychotische symptomen zoals wanen en hallucinaties

Neuropsychologische modellen van schizofrenie willen de onderliggende kwetsbaarheden
verklaren en hoe biologische beperkingen kunnen zorgen voor psychotische ervaringen
o
o
Baseren zich op de idee dat symptomen van stoornissen producten zijn van een
defect in de selectieve aandacht (voor schizofrenie)
Mensen met schizofrenie rapporteren veranderingen in de aard van hun bewuste
ervaring
 Inclusief een verhoogde perceptie en awareness van de omgeving,
gestegen subjectieve alertheid, de mogelijkheid om schijnbaar irrelevant
materiaal in hun aandacht op te nemen, en over-inclusief denken
 Ongelijkheid in aandacht en concentratie
Schizofrenie
NEUROPSYCHOLOGISCHE MODELLEN VAN SCHIZOFRENIE
31
FRITH EN HEMSLEY
FRITHS MODEL

Poging voor het verklaren van de opkomst en behoud van positieve symptomen
o
o
Stelt dat mensen met schizofrenie cognitieve deficits vertonen dat het voor hen
onmogelijk maakt om onderscheid te maken tussen acties die van externe
stimuli afkomstig zijn en deze die het gevolg zijn van interne intenties
 Breakdown in brain process
 Onregelmatigheid in neuronale pathways
Stelt ook dat schizofrenie een gemeenschappelijke cognitieve deficit heeft met
autisme: een onmogelijkheid om een begrip te verkrijgen van de mentale staat
van anderen
 Kunnen de theory of mind van anderen niet kennen
 Gelijkenissen tussen negatieve symptomen van schizofrenie en autisme:
sociale terugtrekking, verslechterde communicatie
 Dergelijk tekort in theory of mind helpt ook bij het verklaren waarom
wanen gevormd worden: patiënten maken foute gevolgtrekkingen omdat
ze de intenties van mensen niet goed kunnen afleiden
 Worden uiteindelijk omgevormd tot verdachte intenties van
anders
HEMLEY’S MODEL

Stelt dat afwijkingen van gedrag en ervaringskenmerken van schizofrenie overeenkomen
met een breakdown in de normale relatie tussen geheugen en actuele sensorische input
o
o

Afwijkingen in de hippocampus en gerelateerde hersenstructuren
o
o

Centraal in opkomst van psychotische symptomen
Hippocampus is verantwoordelijk voor het voorspellen van subsequente
sensorische input  dit is verstoord bij schizofrenie
Afwijkingen in het verwerken van informatie binnen schizofrenie leidt tot dagelijkse
problemen in alledaagse cognitieve taken die veel mensen als vanzelfsprekend zien
o

Perceptie en geheugen worden met elkaar verweven!
Resultaat: mensen met schizofrenie zijn aangetast in hun vermogen om te kiezen
tussen relevante en irrelevante sensorische informatie in hun omgeving
 Bv. zien toeteren van een auto als irrelevant
Problemen met leren, herinneren van dingen, interpersoonlijke interacties en
relaties
Dergelijke cognitieve en sociale afwijkingen worden vaak slecht begrepen door familieleden,
vrienden en door de patiënten zelf
o
o
Belangrijk dat schuld niet op patiënt wordt geschoven
Zorg leggen bij verandering in cognitief en sociaal functioneren

Veranderingen in het sociaal en cognitief functioneren worden vaak gezien bij schizofrenie

Psychose neiging / schizotypy = kenmerken van psychotische stoornissen zoals schizofrenie
liggen op een continuüm met normaal gedrag en ervaring
Schizofrenie
PSYCHOLOGISCHE NEIGING: SCHIZOTYPY AND SCHIZOTYPICAL PERSONALITY DISORDER
32
o

Schizotypy = wordt verwacht dat er individuele variatie is binnen de normale populatie
o
o

Sommige factoren kunnen wel triggerend werken
Zoals bij bloeddruk: alcohol en roken zijn slecht voor de bloeddruk
Psychose neiging = verklaart het spectrum van stoornissen die gerelateerd zijn aan
schizofrenie
o
o

Deze liggen tussen ergens tussen schizofrenie en normaal gedrag
Bv. schizotypische persoonlijkheid
En andere
Schizotypische persoonlijkheidsstoornis deelt veel van de kenmerken van schizofrenie maar
in een mildere vorm
o
o
o
Bv. moeilijkheden in interpersoonlijke relaties en afwijkingen in gedachten
Engeland
 Nadruk op persoonlijkheidsaspecten van schizotypy
Noord-Amerika
 Nadruk meer op ziekte concept
 Veel steun voor continuümmodel van schizofrenie
o
Zowel vanuit studies op basis van vragenlijsten als op basis van onderzoeken in
labo’s
SAMENVATTING

Een groot aantal psychologische theorieën werden voorgesteld die een verklaring van de
psychologische processen van de symptomen van schizofrenie kunnen onderbouwen

Psychologische pogingen voor het verklaren van wanen werden bepleit door zowel de rol
van cognitieve tekorten (bv. tekort in redeneren, aandacht en/of geheugen) en de rol van
abnormale perceptie

Psychologische theorieën van hallucinaties veronderstellen dat hallucinaties opkomen
wanneer mensen hun interne events verwarren met externe observeerbare events

Neuropsychologische theorieën voor schizofrenie zoeken naar een verklaring voor hoe
biologische beperkingen kunnen zorgen voor de opkomst van cognitieve ‘hardware’ tekorten
die symptomen van schizofrenie produceren

Veel van de neuropsychologische theorieën benadrukken een defect in het filtersysteem
voor het controleren van het verwerken van informatie

Theorieën van psychose neiging geven bewijs voor de bewering dat er psychologische
markers kunnen zijn voor psychoses die al aanwezig zijn voor dat de stoornis begint te
ontwikkelen
PSYCHOSOCIALE INTERVENTIES

Focussen vooral op individuele symptomen
o
o
Vooral wanen en hallucinaties
De ervaring van distress geassocieerd met positieve psychotische symptomen ligt
ten grondslag aan abnormaal gedrag
Schizofrenie
COGNITIEVE GEDRAGSSTRATEGIEËN
33

Coping strategieën aanleren om om te gaan met intense distress

Breier en Strauss
o
o

Nick Tarrier
o

Tonen aan dat de aanwezigheid van een grote psychotische ervaring het individu
er niet van weerhoudt om copingstrategieën te gebruiken
 En eenmaal dat het perspectief van het individu begrepen is, lijken hun
strategieën zelfs rationeel en coherent
Individuen adopteren strategieën die hun aandacht weg richten van de
psychotische symptomen die ze ervaren (blijven zich bewust dat die
overtuigingen het resultaat kunnen zijn van een ziekte)
 Drie kwart van een sample rapporteerde zo’n strategieën
Identificeren van triggers voor symptomen: variëren van specifieke stimuli zoals
verkeersgeluiden, sociale situaties, televisie naar emotionele staat zoals angst
 Drie kwart gebruikt hiervoor copingstrategieën
 Bij 72% succesvol voor controleren van symptomen
Dergelijke studies zorgen voor het ontwikkelen van een nieuwe therapeutische aanpak
o
o
o
o
o
Trainen van patiënten om nieuwe copingstrategieën te gebruiken
Coping Strategy Enhancement (CSE)
 Individu aanleren om effectieve copingstrategieën te gebruiken voor het
reduceren van de frequentie, intensiteit en duur van de psychotische
symptomen en de daarmee samengaande stress
Beste strategieën worden zorgvuldig gezocht via individuele interviews
 Individu moet strategieën beoordelen naar effectiviteit
 Doel van CSE: systematisch aanleren van effectieve strategieën 
voortbouwen op de aanwezigheid van bestaande nuttige strategieën en
aanmoedigen van het individu om strategieën uit te poberen
Componenten van CSE
 Opleiding en rapportage training: therapeut en patiënt werken samen
voor het verbeteren van de effectiviteit van de copingstrategieën
 Targetten van symptomen: één symptoom selecteren (één waarvoor de
patiënt al copingstrategieën heeft ontwikkeld)  moet deze uittesten
 Huiswerk meegeven
Onderzoek toont een significante verbetering aan bij mensen die CSE gevolgd
hebben
 Significante verbetering in coping skills: daling wanen en hallucinaties
COGNITIEVE THERAPIE
Is exclusief gefocust op overtuigingen en denkpatronen
o

Het zijn de overtuigingen over het zelf, en ‘appraisals of events’, die direct
verantwoordelijk zijn voor het aanmaken of behouden van distress of andere
negatieve affecten
Cognitieve therapie
o
o
Overtuigingen in de vorm van wanen, die verantwoordelijk zijn voor de distress
van een individu en ideeën over zijn/haar zelfbeeld en zo, beïnvloeden
Verbaal uitdagen
 Overtuigingen verbaal in vraag gaan stellen
Schizofrenie

34

Patiënt moet alternatieve interpretaties geven van de wanen
 Therapeut geeft ze niet zomaar
 Inzicht krijgen in verbinding tussen gebeurtenissen, overtuigingen,
affect en gedrag
INCONSISTENTIE EN IRRATIONALITEIT

Alle wanen bevatten inconsistentie en irrationaliteit (op een andere manier weliswaar)
o
Verhaal over Anne die zwanger werd om de 6 dagen
EMPIRISCH TESTEN

Reality testing
o

Plannen en uitvoeren van een activiteit die een overtuiging valideert of niet
 Specificeren van de gevolgen
 Bestaand bewijs herzien voor de voorspelde uitkomst
 De validiteit van de voorspelling testen
 Noteren en leren van de resultaten
 Conclusies trekken uit de specifieke test
Er moet een duidelijke alternatieve overtuiging opgemaakt worden voor de wanen als
tegenstelling van de waan
o
o
Bv. Nigel denkt dat hij speciale krachten heeft
Getest en Nigel concludeerde uiteindelijk toch dat het niet zo is
ONDERZOEKSEVIDENTIE

Rapporteren 40% reductie van de ernst van psychotische symptomen van mensen met
langdurige ziekte
o
Cognitieve therapie leidt tot een snellere respons dan behandeling met medicatie
alleen en een verbeterd herstel
VROEGE INTERVENTIES IN HERVAL

Prospectieve studies van herval in psychoses hebben gesteld dat herval geen discreet
fenomeen is, maar een proces waarin patiënten reageren op initiële subtiele veranderingen in
mentaal functioneren
o
Inclusief disfunctioneren van aandacht, perceptuele stoornissen, racende
gedachten
 Ontwikkelen symptomen zoals dysforie en vroege psychotische
symptomen binnen een periode van 1 tot 3 weken

Prodromale en psychotische symptomen zijn dichotome fases die kunnen gescoord worden
als aanwezig of afwezig
o
Dysforie = niet-specifieke prodromale symptoom (continu)
Schizofrenie
VOORLOPERS: DISCREET OF CONTINU? (P. 124 – INGEWIKKELD STUK)
35
o
Dysfasie = wordt eerder gezien als een reactie op een ontwikkelende psychose
dan een echt prodroom
HET CONCEPT VAN DE HERVAL HANDTEKENING (RELAPSE SIGNATURE)

Relapse signature: bestaat uit kern- of gemeenschappelijke symptomen die samengaan met
unieke kenmerken voor elke patiënt
o
Wanneer dit geïdentificeerd is, kan het verwacht worden dat de algemene kracht
van de prodromale symptomen enkel kan verkregen worden wanneer informatie
beschikbaar wordt om een meer accuraat beeld van de handtekening op te
bouwen
ENGAGEMENT EN ONDERWIJS

Vroege interventies zijn afhankelijk van een dichte samenwerking tussen patiënt en
verzorger (familieleden) en professionals
o
o
Moeten ingelicht worden over ‘voorlopers’
Opleiding moet de verantwoordelijkheid benadrukken dat wordt geplaatst op
het individu en de familieleden voor het herkennen van potentiële tekenen van
herval en voor het initiëren van behandeling
 Belang van psycho-educatie !
IDENTIFICEREN
VAN HET
“TIME
WINDOW” EN DE
“RELAPSE
SIGNATURE” VOOR VROEGE
INTERVENTIES

Vier ‘voorlopers’/prodromen moeten overwonnen worden
o
o
o
o

Identificeren van vroege tekenen vraagt intensief en regelmatige monitoring
Sommige patiënten verbergen de symptomen
Sommige symptomen kunnen ‘voorlopers’ verduisteren
Kenmerken van ‘voorlopers’ variëren van individu tot individu
Er is precieze informatie nodig over de aard en duur van een prodroom van een individu of
van de “relapse signature”
o
Via het interviewen van de patiënt over de veranderingen in denken en gedrag die
leidden tot een recente episode
INTERVENTIE

Intensieve steun nodig van familie en vrienden
o
o
De psychologische reactie op een verlies van welzijn en de mogelijkheid tot dit
kan leiden tot een herval en plaatst dan ook een significant beperking op beide
partijen
Als dit niet opgevolgd wordt, kan dit leiden tot verslechtering

Doel: minimaliseren van blootstelling aan medicatie en bijhorende nevenwerkingen
o
Zonder stijging in risico op herval
Schizofrenie
ONDERZOEKSEVIDENTIE
36
o

Experiment: groot verschil tussen aantal ‘voorlopers’ en aantal hervallingen
o

Niet gewoon het controleren van herval
Toont aan dat snelle actie herval kan beperken
 Snel reageren van belang!!
Resultaten van onderzoek stellen dat goede medicatie alleen effectief is in het controleren
van herval, in vergelijking met helemaal geen behandeling
o
Maar nog beter als het samengaat met een andere soort therapie

Vroege interventies in het proces van herval zijn effectieve procedures wanneer het gebeurt
in de context van regelmatig behoud van medicatie

In deze aanpak is de patiënt direct betrokken bij het monitoren en controleren van zijn of
haar ziekte!
FAMILIE INTERVENTIES

Expressed emotion (EE)
o

Programma’s: veel aandacht voor het opbouwen van collaboratieve werkrelaties met alle
familieleden (inclusief persoon met schizofrenie)
o
o
o
o

Bepaalde kenmerken van het familieleven (stressvolle relaties bijvoorbeeld)
kunnen robuuste voorspellers zijn van herval
Delen van informatie over de stoornis
Zoeken naar praktische oplossingen voor dagdagelijkse problemen
Aangeven van moeilijkheden (bv. in huishouden)
Later stadium: meer emotionele onderwerpen behandelen (bv. slecht gedrag)
Nadruk ligt op de communicatie in een poging om familieleden te helpen om op een meer
constructieve manier te interageren met elkaar
o
o
Bv. aandacht geven aan de goede dingen die gebeuren
Sociaal contact controleren: bv. soms even uit elkaar houden
OUTCOME STUDIES
Tabel 8.1 pagina 131
o
o

Studies die familie interventies evalueren
Klinisch significante verbeteringen!
 Grote klinische vooruitgang en ook steun voor de validiteit van het
concept van EE als voorspeller van herval bij mensen met schizofrenie
Preventiestrategieën voor herval ontwikkelen
o
o
o
Interventies gaan niet enkel over het veranderen van de familie, maar vragen ook
een actieve participatie van de patiënt
Verbetering in combinatie met medicatie
Vooral verbetering in families waar expressed emotion is gereduceerd!!
SAMENVATTING

Mensen helpen copen met hun symptomen reduceert de ernst en stress

Het is mogelijk om wanen/overtuigingen uit te dagen, bijvoorbeeld in een reality test
Schizofrenie

37
o
o
Herval in psychoses wordt voorafgegaan door subtiele veranderingen in denken en affect
o
Deze variëren van persoon tot persoon en zijn gekend als de ‘relapse signature’ of
‘herval handtekening’

Vroege detectie en interventie van herval reduceert de ernst van en de waarschijnlijk op
herval

Familie-interventies in huizen met een hoge EE reduceren intrafamiliale stress en
daaropvolgend psychotisch herval
Schizofrenie

Op een zachte en samenwerkende manier
Oefeningen van cognitieve gedragstherapie die de reality test gebruiken, tonen
een reductie in de sterkte van de wanen/overtuigingen
38
DEPRESSIE
Hammen, C., & Watkins, E. (2007). Depression. Hove: Psychology Press.
COGNITIEVE EN LEVENSSTRESS BENADERINGEN VAN DEPRESSIE
INLEIDING

Voorbeeld van Sarah: typisch voor depressieve personen: een meedogenloze focus op de
negatieve aspecten van haarzelf, de wereld en haar toekomst
o
Gedachten zijn overdrijvingen of mispercepties van de realiteit, waardoor de
symptomen van haar depressie geaccentueerd of verlengd worden
o Negatief denken is deel van de typische manier van de persoon waarop ze zichzelf
en de wereld zien
 Cognitieve oorzaken van depressie
COGNITIEVE EN INFORMATIEVERWERKINGSMODELLEN VAN DEPRESSIE
Beck: stelde vast dat negatieve gedachten disfunctioneel waren en dat ze duidelijke
verstoringen van de realiteit representeren en zorgen voor het langer duren of erger worden
van de symptomen van depressie
o

Cognitieve Triade
o
o

Karakteristiek denken dat negatieve verwachtingen, interpretaties, percepties en
herinneringen over het zelf, de wereld en de toekomst benadrukt
Individuen gaan selectief negatief gaan denken, ook al is het positief alternatief
ook aannemelijk
 + Ze gaan enerzijds negatieve info veralgemenen en anderzijds positieve
info gaan minimaliseren of misinterpreteren
Deze fouten in informatieverwerking gebeuren niet opzettelijk, maar spontaan en
automatisch
o

Cognitief model van depressie heeft drie sleutelelementen
 Cognitieve triade
 Verkeerde informatieverwerking
 Negatieve zelfschema’s
Er is geen goede basis voor dergelijke gedachten, maar ze komen spontaan op
Negatieve zelfschema’s
o
o
o
o
Georganiseerde representaties van ervaringen in het geheugen die functioneren
als een soort van mentale filter en die de selectie, interpretatie en herinnering van
informatie leiden
Zorgen ervoor dat relevante info gemakkelijk kan opgeroepen worden
Wanneer de informatie fout verwerkt wordt gaan de schema’s foute informatie
invullen over wat kan verwacht worden
Zelfschema: refereert naar georganiseerde overtuigingen en proposities over het
zelf
Depressie

39



Beck stelt dat de depressie-gevoelige persoon negatieve overtuigingen
heeft
 Kan verkregen zijn door een slechte kindertijd en doordat het
schema selectief enkel negatieve informatie opneemt
Situaties die stressvol zijn en het individu herinneren aan
omstandigheden die oorspronkelijk verantwoordelijk waren voor de
opkomst van het negatief zelfbeeld, hebben een grote kans om het
negatieve schema te activeren
 Bv. situaties overdrijven en altijd negatief in geheugen houden
Verandering in Beck zijn theorie: hypothese dat stelt dat er individuele persoonlijkheidsverschillen zijn die de types van negatieve evenementen of triggers van depressie definiëren
en dat verschillende subtypes van symptomen van depressie kunnen resulteren uit dergelijke
persoonlijkheidsverschillen
o
o
Bv. sociotropische persoonlijkheid: iemand die zijn zelfbeeld baseert op
connecties/relaties met en goedkeuring van andere mensen
Bv. autonome persoonlijkheid: iemand die zijn zelfbeeld baseert op
verwezenlijkingen en onafhankelijkheid
 Kwetsbaarheid tot negatieve gedachten wanneer evenementen niet
overeenkomen met het zelfbeeld
ANDERE COGNITIEVE MODELLEN VAN DEPRESSIE
HULPELOOSHEIDS- EN HOPELOOSHEIDSMODELLEN VAN DEPRESSIE

Seligman: observeerde dat dieren die blootgesteld worden aan oncontroleerbare aversieve
condities falen om acties te ondernemen om te ontsnappen uit dergelijke situaties wanneer
de gevolgen niet meer controleerbaar waren
 Hebben geleerd hulpeloos te zijn
Hypothese: wanneer men de foute verwachting heeft dat er geen controle mogelijk is, dan
faalt men om acties te ondernemen en ervaart men depressieve symptomen
o

Attributioneel model: linkt depressie aan de neiging om oorzaken van negatieve
evenementen toe te schrijven aan kwaliteiten van het zelf die gezien worden als
onveranderbaar en doordringend
o
o

Latere toevoeging: het betreft individuele percepties m.b.t. de oorzaken van de
oncontroleerbare gevolgen
Wanneer de negatieve gevolgen toegeschreven worden aan onstabiele of
specifieke oorzaken, worden er minder negatieve reacties geproduceerd
Negatieve uitleggende stijl: stabiele, globale, en interne causale attributies voor
negatieve evenementen en onstabiele, specifieke en externe causale attributies
voor positieve evenementen
 Gecontrasteerd met ‘self serving attributional style’: mensen maken meer
interne, stabiele, globale attributies voor positieve evenementen dan voor
negatieve evenementen
Verdere variant van het attributioneel model is de hopeloosheid van depressie
o
Hopeloosheid is de cognitie dat depressieve reacties veroorzaakt
 Gebruik van negatieve cognitieve stijlen zoals hopeloosheid en negatieve verklaringsmanieren (hulpeloosheid)
Depressie

40
PROBLEEMOPLOSSINGS-, ZELFFOCUS- EN RUMINATIEMODELLEN

Problemsolving tekort: depressie is het resultaat van inefficiënte vaardigheden voor het
oplossen van problemen wanneer stressvolle evenementen voorkomen
o
Bv. definiëren van problemen, en alternatieve oplossingen zoeken

Zelfgerichte aandacht: zorgt voor meer negatieve gevoelens en meer kritiek op zichzelf, en
kan potentieel interfereren met sociaal en adaptief functioneren, waardoor men in een
vicieuze cirkel terecht komt

Ruminatieve reactie: herhaalde focus op het zelf, gevoelens, symptomen en de oorzaken,
alsook op de betekenissen en gevolgen van die symptomen en gevoelens, is een typische
passieve stijl van reageren op disforische gevoelens dat leidt tot het verscherping van
symptomen
o
o
o
Ruminatie is niet helpend gezien het bestaande negatieve gevoelens verscherpt,
het oplossen van problemen verslechtert, de selectieve focus op negatieve
interpretaties laat stijgen en de motivatie om bezig te zijn met hulpvolle,
instrumentele acties vermindert
Ruminatie dient voor het verscherpen van individuele reacties op bestaande stress
en moeilijkheden
Onderzoek toont aan dat het leidt tot meer depressie
ZELFCONCEPT VAN DEPRESSIE

Negatieve visies m.b.t. het zelf: diepgewortelde overtuiging dat iemand onvolkomen,
onwaardig, ongewild is of incompetent is in het verkrijgen van betekenis en waarde

Multidimensionale aanpak voor het karakteriseren van het zelfbeeld
 3 soorten disfuncties van het zelf die bijdragen tot kwetsbaarheid



Structurele tekorten: zoals weinig, rigide of extern gebaseerde bronnen
voor het zelfbeeld
 Bv. gebaseerd op goedkeuring en succes
 Dit is een goede voorspeller voor depressie
Abnormaal laag zelfbeeld: depressieve stemming en stresserende
evenementen
Tijdelijke instabiliteit en labiliteit van het zelfbeeld: voorspellen
toekomstige depressie
EVALUEREN VAN COGNITIEVE KWETSBAARHEIDSMODELLEN

Depressieve personen vertonen meer negatieve cognities, disfunctionele attitudes en
negatieve attributies

Daarnaast vertonen ze ook een vooringenomenheid in het verwerken van informatie wat
betreft de toegang tot het geheugen, het interpretatief redeneren en de aandacht (meer
negatieve herinneringen)  meer negatieve interpretaties van ambigue informatie
o
Depressieve mensen gaan meer naar negatieve stimuli (niet-depressieve mensen
gaan meer naar positieve stimuli): gemakkelijker toegang tot negatieve
informatie
Depressie
DEPRESSIE EN NEGATIEVE COGNITIES
41

Distortion, bias or depressive ‘realism’
o
Negatief denken kan op verschillende manieren gedefinieerd worden: als een
verstoring, een vooringenomenheid/bias, of eerder een soort realisme
 Maar: geen bewijs voor realisme
NEGATIEF DENKEN ALS EEN OORZAAK VAN DEPRESSIE

Cognitieve kwetsbaarheid kan de start van depressie voorspellen
o
o
o
Cognitive Vulnerability to Depression (CVD)
Dysfunctional Attitude Scale (DAS): onflexibele, maladaptieve en
perfectionistische overtuigingen over wat vereist wordt voor het zelfbeeld
Cognitive Style Questionnaire (CSQ): neiging om interne, stabiele en globale
attributies te maken over positieve en negatieve gebeurtenissen

Participanten met een hoog cognitief risico en een verleden van depressie hadden een
grotere kans om te hervallen dan diegenen met een laag cognitief risico en een verleden van
depressie

Ruminatie is een vorm van negatieve cognitie dat betrouwbaar toekomstige depressie kan
voorspellen
o
Ook bewijs dat cognitieve kwetsbaarheid interageert met negatieve life events
voor het voorspellen van toekomstige depressie
STATE-DEPENDENT COGNITIONS

De aanwezigheid van disfunctionele cognities of schema’s moeten een onderscheid maken
tussen diegenen die depressief zijn en diegenen die niet depressief zijn
o
Kwetsbaarheid blijft, ook al is de persoon niet depressief, maar dat vergroot wel
het risico op een depressie in de toekomst

Negatieve cognities zijn latent en zijn afhankelijk van de staat van de stemming

Daarnaast zijn negatieve cognities ontoegankelijk, tenzij ze worden geactiveerd of geprimed
door een relevante uitdaging, zoals de ontwikkeling van een negatieve stemming of de
ervaring van een stressvolle situatie
COGNITIVE REACTIVITY
Stellen dat hoewel herstelde depressieve patiënten niet verschillen van niet-depressieve
personen wanneer ze zich onder normale omstandigheden bevinden, kwetsbare individuen
toch meer negatieve gedachten vertonen dan de controlegroep in dezelfde context van
negatieve stemming en stresserende situaties
o
o

Meer disfunctionele attitudes en foute verwerking van informatie
Bv. kijken naar een verdrietige film: mensen met een geschiedenis van depressie
zijn meer geraakt
 Veranderingen in stemming beïnvloeden de verwerking van informatie in
kwetsbare groepen
Verschillende studies hebben gevonden dat de mate van cognitieve reactiviteit de niveaus
van depressie voorspelt in longitudinale studies
o
o
Voorspellen wie depressief bleef en wie herstelde binnen vijf maand
Niveau van disfunctionele attitudes gaat samen met stress voor het voorspellen
van depressie
Depressie

42
o
o
Wanneer men slecht gezind is zijn er meer disfunctionele attitudes
Ruminatie voorspelt toekomstige depressie
MODELLEN VAN DEPRESSIEVE INFORMATIEVERWERKING

Teasdale stelde de Differential Activation Hypothesis voor
o
o
o
o
Individuen verschillen in de mate waarin patronen van negatief denken
geactiveerd zijn als reactie op depressieve stemmingen en stressoren
 Er zijn dus individuele verschillen in cognitieve reactiviteit
Stelde dat emoties en geassocieerde cognities gelinkt zijn in het geheugen
 Als een mood geactiveerd wordt, zijn de herinneringen die eraan
verbonden zijn ook geactiveerd en dus ook de cognities
Hypothese voorspelt dat de mate van cognitieve reactiviteit een gevolg zal zijn
van vroegere leerervaringen
Als reactie op een slechte stemming gaan individuen negatieve gedachten
ervaren, en de kwetsbare individuen gaan meer extreme en globale negatieve
gedachten hebben die zullen leiden tot depressieve reacties
 Verschillende stemmingen zorgen voor verschillende mentale modellen
o
Cognitieve kwetsbaarheid omvat globale mentale modellen in plaats van simpele
negatieve gedachten en overtuigingen
SPECIFICITEIT VAN DEPRESSIEVE COGNITIES

Negatief denken komt ook voor bij andere stoornissen
VERSCHIL TUSSEN DEPRESSIEVE EN ANGSTIGE MENSEN

Depressieve individuen verschillen van angstige mensen in inhoud van gedachten
 Depressieve mensen: meer negatieve gedachten over zelfbeeld!
Cognitieve specificiteit van depressie gecompliceerd door:
o
o

Hoge niveaus van comorbiditeit tussen depressie en andere stoornissen
Potentiële verwarring tussen criteria voor de diagnose en ernst van
psychopathologie, want negatieve gedachten komen ook bij andere stoornissen
voor
Depressie: tendens om informatie te verwerken op een oververalgemenende manier
o
o
o
Veralgemenen
Vermindering van het oproepen van specifieke autobiografische herinneringen
 Overalgemeen geheugen
Ruminatie is gekenmerkt door denken over de abstracte gevolgen, betekenissen
en implicaties van iemands ervaring, en maakt verschillende situaties abstract, wat
resulteert in een categorische mentale representatie van het oververalgemeende
geheugen
Depressie

43
ALGEMENE EVALUATIE VAN COGNITIEVE MODELLEN VAN DEPRESSIE

Extreme, globale en veralgemenende negatieve modellen van het zelf, de wereld en de
toekomst zijn geactiveerd als reactie op een negatieve stemming en stresserende
gebeurtenissen
o
Dit determineert de kwetsbaarheid tot depressie

Steun voor de causale rol van cognitie in het ontwikkelen van depressie: een negatieve
cognitieve stijl, ruminatie, gestegen cognitieve reactiviteit en veralgemeningen voorspellen
de opkomst of herval van depressie en het niveau van de depressieve symptomen

Veel methodologische en conceptuele zaken die nog moeten opgelost worden
o
o
o
Relatie tussen de inhoud van gedachten en het verwerken van gedachten
Meer onderzoek naar mechanismen en oorzaken van negatieve gedachten
Cognitie niet te simplistisch zien: niet alleen intern, maar ook de omgeving en
sociale context speelt een rol
 Biologisch, persoonlijkheid, sociaal, omgeving, en ontwikkeling!
 Dit zijn allemaal aspecten van depressie !
STRESSVOLLE GEBEURTENISSEN EN OMSTANDIGHEDEN EN HUN ROL IN DEPRESSIE

“Deprimerende gebeurtenissen leiden tot depressie”: verraderlijk
EMPIRISCHE ASSOCIATIES TUSSEN NEGATIEVE LEVENSGEBEURTENISSEN EN DEPRESSIE

Stresserende ervaringen werden variërend gedefinieerd als recente negatieve
levensgebeurtenissen, blijvende chronische moeilijkheden, het kleine gedoe van het
alledaagse leven, distale nadelige ervaringen zoals een slechte behandeling in de kindertijd

Vragenlijsten hebben vaak problemen
o
o
Checklisten zijn gelimiteerd door verschillen in de interpretatie van het individu
van hetzelfde item: de betekenis van een gebeurtenis in het leven van een
persoon kan sterk verschillen voor het individu, afhankelijk van de omliggende
omstandigheden wanneer het evenement zich voordoet
Aangeraden: interviewmethoden die zowel het evenement als de context
bevragen, en objectieve scores voorzien voor stressvolheid, en die de subjectieve
reacties van de persoon op het evenement niet kennen
 Onderzoek: 80% van de depressieve mensen hadden een levensgebeurtenis meegemaakt
 Bevestiging van verband tussen vroegere stressoren en daaropvolgende depressie
o
o
Triggerend effect van stressoren op depressie: bv. weduwschap, natuurlijke
rampen, ...
De meeste episodes van een grote depressie zijn voorafgegaan door stressende
levensgebeurtenissen

Bewijs dat bepaalde individuen, die te maken hebben met chronische negatieve condities,
zoals een slechte gezondheid, veel zorgen, sociale nadelen, of slecht huwelijk een grotere
kans op depressie of demoralisatie hebben
Depressie
EFFECTEN VAN DE TYPES STRESS
44

Depressie vaak gelinkt aan interpersoonlijke verliezen: sterfgeval, scheiding, dreiging tot
scheiding, ... hebben invloed op het zelfbeeld

Relatiestressoren leiden ook vaak tot depressie (leiden vaak tot een verlies)
PERSOONLIJKHEID EN DEPRESSIEVE REACTIES OP SPECIFIEKE TYPES VAN LEVENSGEBEURTENISSEN

Hypothese: individuen kunnen op een verschillende wijze kwetsbaar zijn voor depressieve
effecten van bepaalde stressoren
o
o

Sommige individuen zijn meer kwetsbaar voor sommige stressoren dan anderen
 Autonome dominante doelgerichte, zelfkritische personen: halen hun
persoonlijke waarde uit verwezenlijkingen en hoog gewaardeerde doelen
en controle
 Sociotropische personen: gaan meer investeren in zichzelf en in hun
persoonlijke relaties met anderen
 Kwetsbaarheid hangt dus af van persoonlijke kenmerken
‘Specifieke kwetsbaarheid’ of ‘personality-event congruency models’
 Dependency-sociotropy is gelinkt met gebeurtenissen van interpersoonlijk
verlies voor het voorspellen van depressie
 De zelfkritiek/autonomie theorie is minder gesteund
Veel studies: variëren in methoden voor het meten van persoonlijke kwetsbaarheid en
resultaten
o
o
Alle studies vonden wel bewijs voor het verbeteren van voorspellingen van
depressieve reacties op levensgebeurtenissen door het toevoegen van metingen
van cognitieve of persoonlijke kwetsbaarheid
Ook bewijs voor de matching tussen interpersoonlijke levensgebeurtenissen en
interpersoonlijke kwetsbaarheid

Cognitieve-diathese stress model van depressie is gesteund door longitudinaal bewijs:
cognitieve kwetsbaarheid (disfunctionele attitudes en stijl) interageren met negatieve
levensgebeurtenissen voor het voorspellen van depressie in de toekomst

Relatie stress – depressie: match tussen negatieve levensgebeurtenissen en het feit dat
omstandigheden blijven of dat men een rollen moet blijven vervullen die bronnen zijn voor
zelfbeeld en betekenis
o
Bv. Mrs. Jones en Mrs Smith: Mrs Jones wordt depressief omdat het een verlies
inhoudt van hoe ze over haar zoon dacht, de andere niet omdat ze zoiets wel
verwacht had en meer bezig was met haar carrière dan met het huishouden
STRESS EN TYPES VAN DEPRESSIE

Onderscheid tussen biologische en niet-biologische subtypes van depressie
o
Hypothese: depressies die getriggerd zijn door stressvolle levensgebeurtenissen
vertonen andere kenmerken en een andere onderliggende etiologie dan
depressies die niet veroorzaakt zijn door stress
 MAAR: weinig bewijs!
GESLACHTSVERSCHILLEN
Hogere aantallen van depressie bij vrouwen dan bij mannen
o
Vrouwen zijn meer reactief op stress: vrouwen hebben een grotere kans om
depressief te worden ten gevolge van stressoren dan mannen
Depressie

45
DE NATUUR VAN RELATIES TUSSEN STRESS EN DEPRESSIE

Als aanvulling op de empirische associatie tussen stressoren en een daaropvolgende
depressie, zijn er ook onderwerpen over de directionele, tijdelijke, en conceptuele aard van
de associatie
VERANDERENDE RELATIES TUSSEN STRESS EN DEPRESSIE DOORHEEN DE TIJD

Veranderende relatie over de tijd heen
o
o

Terugkerende episodes van stemmingsstoornissen kunnen onafhankelijk worden
van stressoren, als een functie van neurobiologische veranderingen die
geassocieerd zijn met herhaalde stressoren en herhaalde episodes
Na verloop van tijd wordt de persoon gesensibiliseerd (‘kindled’) en kan deze
spontaan episodes ervaren (zonder stressoren)
 Bewijs: meeste stress in eerste episodes
‘Kindling’ of stress-sensibiliserende hypothese
o
Getest bij een bipolaire stoornis aan de hand van SCID-gebaseerde diagnostische
assessments
 Vonden bewijs voor een dalende/verdwijnende associatie tussen
levensgebeurtenissen en depressie wanneer de persoon een verhoogd
aantal depressieve episodes kent

Kendler et al. stellen dat, zowel biologisch of psychologisch, het sensibiliserende proces
(kindling process) vertraagt of stopt nadat het eerst intens is voorgekomen in de eerste paar
episodes

Stijgende onafhankelijkheid van stress en depressie na herhaalde episodes
o
o
Sterkst bij diegene die een laag genetisch risico hebben (tweelingenstudies)
Deze met een hoog genetisch risico zijn op voorhand al gesensibiliseerd met
zwakkere associaties tussen stressoren en depressie
 Dus: de stress-depressie relatie varieert niet alleen doorheen de tijd (met stijgend aantal
episodes), maar kan ook verschillen volgens het genetisch risico op depressie

Alternatieven door Monroe en Harkness
o
o
Stress autonomie: episodes worden onafhankelijk van stress doorheen de tijd
Stress gevoeligheid: episodes worden getriggerd door lagere niveaus van stress
EFFECTEN VAN DEPRESSIE OF STRESS: STRESSGENERATIE
Hammen observeerde dat vrouwen met terugkerende depressie significant meer
interpersoonlijke negatieve gebeurtenissen hebben ervaren in een periode van 1 jaar waarbij
ze gevolgd werden, dan groepen van vrouwen die een bipolaire of medische stoornis hebben
of de niet-psychiatrische controlegroep
o
Unipolaire depressieve vrouwen: meer stresserende gebeurtenissen
 Bv. conflicten met leerkracht, werkgever, vrienden, ...

Stressgeneratie = stresserende gebeurtenissen deels als gevolg van de kenmerken van het
karakter van het individu

Neiging van depressieve vrouwen om bij te dragen aan interpersoonlijke of conflicterende
stressoren bij zowel volwassenen, adolescenten en kinderen
Depressie

46
o
Één studie vond hetzelfde patroon voor mannen met een geschiedenis van
depressie
 Moeilijkheden: gevechten, scheiding, ...
WELKE FACTOREN ZIJN VERANTWOORDELIJK VOOR HET GENEREREN VAN STRESSVOLLE INTERPERSOONLIJKE
GEBEURTENISSEN?

Individuen selecteren zichzelf in potentieel stresserende omstandigheden: mogelijk door de
kenmerken van hun omgeving of door persoonlijke kwetsbaarheid (social selection)
o
o

Bv.: ouder-kind conflict: kinderen in een slechte omgeving, ouders zorgen niet
goed voor hen
Persoon kan een depressie ontwikkelen als reactie op een stresserende
gebeurtenis
Persoonlijke kenmerken die bijdragen tot verstoorde relaties: genetisch overgedragen
eigenschap van neuroticisme
draagt bij tot het uitbreken van stresserende
levensgebeurtenissen omdat de persoon een moeilijk temperament en emotionaliteit heeft
o
Kan samengaan met depressie bij ouders
 Het is belangrijk individuen niet de schuld te geven van het creëren van stressoren in hun
leven; dit kan ook grotendeels het gevolg zijn van hun sociale en familiale omgeving
MODELLEN VAN DE MECHANISMEN IN DE ASSOCIATIE TUSSEN STRESS EN DEPRESSIE
 Er moet een diathese of kwetsbaarheidsfactor zijn die verklaart waarom sommigen
depressief worden door bepaalde stressoren en anderen niet

HPA-as abnormaliteiten: kunnen verklaren waarom sommigen individuen andere reacties
hebben op stressoren (neurologisch)
o

De mechanismen zijn wel nog niet verduidelijkt
Stijgend bewijs dat bepaalde genetische variaties van het serotonine transport systeem
resulteren in een stijgende kans op depressie ten gevolge van grote stressoren
 Temperament en persoonlijkheid + context van interpersoonlijke tegenslagen
Cognitieve modellen van depressie: diathese stress model
o

Brown: maken een model gebaseerd op kenmerken van de stresserende levensgebeurtenis
zelf en het voorkomen ervan in de specifieke psychosociale context, wat cognities van
hopeloosheid en een laag zelfbeeld uitlokt of versterkt
o
o

De cognitieve schema’s of disfunctionele verklaringsstijl representeren de
onderliggende kwetsbaarheid doordat ze de persoon vatbaar maken voor een
‘hopeloze interpretatie’ van een gebeurtenis (leidt tot depressie)
Betekenis van een evenement wordt gevormd in zijn context
Factoren die leiden tot depressie werden geïdentificeerd in een onderzoek met
een grote gemeenschap van vrouwen uit de middenklasse
 Ernstige evenementen die aanleiding geven tot een tekort aan hoop op
‘beterschap’ induceren depressie, een laag zelfbeeld geeft aanleiding tot
hopeloosheid
Verschil tussen cognitieve theoretici en Brown: Brown stelt dat het de actuele ernstige
negatieve gebeurtenis en tegenspoed is dat zorgt voor depressie, terwijl cognitieve
Depressie

47
theoretici zeggen dat het de gebiaste interpretatie is van evenementen dat leidt tot
depressie
 Inclusie van actuele stressoren in de longitudinale designs van cognitieve kwetsbaarheid voor
het voorspellen van depressieve episodes zijn zeldzaam maar nodig!
SAMENVATTING

Cognitieve modellen van depressie (Beck), benadrukken negatief denken als een factor van
het veroorzaken of aanhouden van depressie

Hedendaagse versies van cognitieve modellen benadrukken variërend de uitleggende stijl,
zelfschema’s, hopeloosheid, ruminatieve reactiestijl, en gebiaste informatieverwerking
(onder andere factoren)

Cognitieve kwetsbaarheidsmodellen van depressie hebben verschillende onderzoeken en
discussies over meetbaarheid en design gestimuleerd
o
o
Dergelijk onderzoek heeft geleid tot verbeterd empirisch bewijs voor de idee dat
individuele verschillen in de negatieve percepties van het zelf en gebeurtenissen
een belangrijke rol spelen in kwetsbaarheid tot depressie
Maar: nog veel onbeantwoorde vragen

Negatieve levensgebeurtenissen spelen een triggerende rol in het uitbreken van de meeste
episodes van depressie, maar de meeste mensen die een stresserende ervaring meemaken
worden niet depressief

Onderzoek heeft gepoogd om te onderzoeken welke soort gebeurtenissen en
omstandigheden het meeste kans hebben om depressie te veroorzaken

Er wordt gesteld dat verlies en interpersoonlijke evenementen vooral depressie kunnen
veroorzaken, maar dat individuele cognitieve en persoonlijkheidsfactoren kunnen
determineren welke soort gebeurtenissen het meest krachtig zijn voor het voorspellen voor
die bepaalde persoon

De relaties tussen stress en depressie zijn niet gewoon unidirectioneel waarbij stress zorgt
voor depressie
o
o
Depressie en persoonlijke kenmerken kunnen stresserende gebeurtenissen
creëren
De aard van de stress-depressie relatie kan veranderen doorheen meervoudige
episodes
SOCIALE ASPECTEN VAN DEPRESSIE
FAMILIALE CONTEXT
Psychodynamische benadering
o
o

Freud: verlies van een object
Bowlbly: hechtingstheorie
Cognitieve sociale leertheorie
Depressie

48
o
o
o
o
o
Sociale vaardigheden en interpersoonlijke attitudes en verwachtingen worden in
de vroege kindertijd aangeleerd
Disfunctionele zelf-schema’s, negatieve uitleggende stijl
Coping vaardigheden
Depressieve ouders
Huwelijksrelatie
FAMILIALE RELATIES EN VROEGE OMGEVING ALS MOGELIJKE OORZAKEN VAN DEPRESSIE
Verlies (van een ouder)
o

Ongeluk
o
o
o
o

Seksueel, fysiek en mentaal misbruik
 Verschil tussen deze soorten misbruik?
 Andere beïnvloedende factoren?
Ouderlijke psychologische problemen, geweld en scheiding zijn de beste
voorspellers van (herhaling van) depressie
Vaak komen deze voorspellers samen voor of overlappen ze
Geen causale relaties!
Hechting
o
o
o

Niet echt het verlies op zich maar voornamelijk de steun achteraf
Depressieve kinderen en adolescenten rapporteren vaker een onzekere hechting
aan hun ouders, dan de niet-depressieve groep
Als gevolg van een onzekere hechting verhoogt de kans dat een stressvolle
levensgebeurtenis een depressie uitlokt
// romantische relaties: heel onzekere individuen; de mate van hechting is een
goede voorspeller voor de kwaliteit van de relatie
Kwaliteit van de ouder-kind relatie
o
o
Dit ruimer concept omvat de vorige 3!
Retrospectieve studies: depressieve volwassenen rapporteren meer ongelukkige
relaties met hun ouders gedurende hun kindertijd
 Zij omschrijven hun ouders als: afwijzend, controlerend, en vertonen een
vijandige hechting, gebrek aan warmte, zorg en aanvaarding
 Opvoedingsstijlen gelinkt aan depressie: weinig affectie en veel controle
(overprotectie)
o Eigentijdse studies: depressieve kinderen en adolescenten ervaren meer
moeilijkheden in de relaties met hun ouders
o Prospectieve studies hebben als voordeel dat zij de biases die (achteraf) ontstaan
gedurende een depressie, niet vertonen
 Voornamelijk een gebrek aan zorg zou depressie voorspellen, eerder dan de mate
van controle. Daarenboven is vooral de kwaliteit van de relatie tussen moeders en
hun dochters, en vaders en hun zoons doorslaggevend
o Psychologische effecten van opvoedingsstijlen
 Gebrek aan warmte en zorg: boodschap dat het kind geen waarde heeft
 Teveel controle: boodschap van incompetentie en niet te vertrouwen
 Hoge verwachtingen: kind verwijt zichzelf  gebrek aan zelfvertrouwen/
zelfwaarde
 Negatieve feedback  negatieve cognities!
Depressie

49
o
Biologische studies:
 Dorsolaterale prefrontale cortex: minder activiteit
 De meeste relaties zijn echter correlaties, dus met weinig direct bewijs tussen vroege
negatieve levensgebeurtenissen en depressie. Er bestaat echter geen twijfel dat voorgaande
elementen de kwetsbaarheid voor het ontwikkelen van een depressie verhogen.
IMPACT VAN DEPRESSIE OP FAMILIALE RELATIES

Symptomen van depressie kunnen bijdragen tot moeilijkheden in dichte relaties
o
o
o

Irritabiliteit, gebrek aan energie en genieten, gevoeligheid voor kritiek,
pessimisme, suïcidale gedachten leiden allen tot een bezorgdheid van anderen in
hun omgeving
 Deze zware last voor de omgeving leidt ertoe dat zij zich vaak
terugtrekken
Vaak rapporteren ze slechte huwelijksrelaties, met een gebrek aan sensitiviteit,
communicatie, een slechte seksuele relatie, ....
Scheiding en het nooit getrouwd zijn geweest, komt meer voor bij depressieve
respondenten
4 vragen
o
o
o
o
Leiden huwelijke geschillen tot depressie?
Leidt depressie tot huwelijke geschillen?
Zijn huwelijksproblemen uniek in hun relatie tot depressie?
Waarom is er een link tussen huwelijksproblemen en depressie?
HUWELIJKSPROBLEMEN LEIDEN TOT DEPRESSIE

De meeste onderzoekers gaan uit van een bidirectionaliteit: depressie veroorzaakt
problemen, en huwelijkproblemen veroorzaken depressie

Relatieproblemen zijn vaak voorlopers van depressie

Ongelukkige partners ontwikkelen vaker een depressieve episode dan gelukkige partners

Partners die kritiek hebben op hun depressieve partner en negatieve attitudes vertonen
tegenover hen, dragen bij tot herval in een depressie na hospitalisatie
 Huwelijksproblemen kunnen bijdragen aan het ontstaan en het voortduren van depressieve
stoornissen

Depressie is geassocieerd met negatieve interpretaties, waardoor een depressief persoon
zich meer zou focussen op de vervelende, minder belonende aspecten van het huwelijk

Daarenboven kan hij/zij irritant, teruggetrokken en algemeen niet aangenaam zijn

Het depressieve gedrag van de ene beïnvloedt het gedrag en de attitudes van de andere
partner op een negatieve manier  dissatisfactie bij beide!

Onderzoek bij depressieve vrouwen en hun partner: beide rapporteren meer
huwelijksproblemen, weinig conflict-oplossende strategieën, minder positieve uiting van
gevoelens en affecties
Depressie
DEPRESSIE VEROORZAAKT HUWELIJKSPROBLEMEN
50

Daarenboven zouden depressieve personen, ondanks behandeling en het niet meer
depressief zijn, blijvende interpersoonlijke problemen
vertonen
waaronder
huwelijksontevredenheid en conflict
UNIEKE ASSOCIATIE TUSSEN DEPRESSIE EN MOEILIJKHEDEN IN DICHTE RELATIES

Komen huwelijksproblemen meer voor bij depressie dan bij andere stoornissen?
o
Zlotnick et al: depressieve personen vertoonden minder vaak positieve en meer
negatieve interactie met hun partners
MECHANISMEN VAN HUWELIJKSONTEVREDENHEID IN KOPPELS MET DEPRESSIE

Weinig evidentie, maar wel een aantal hypothesen:
o
o
o
o

Depressieve symptomen hebben een negatieve impact
Initieel begrip en zorg bij de niet-depressieve partner slaat om in wrok en
ongeduld, wat op zich bij de depressieve partner overkomt als een afwijzing, en
een gebrek aan sympathie, wat dan weer meer depressie uitlokt
 De partners zijn vaak bezorgd/geambeteerd omwille van de restricties in
sociale activiteiten en hobby’s en de teruggetrokkenheid, en suïcidale
gedachten van hun depressieve partner
Persoonlijkheidsfactoren, onzekere hechting, en gedragsstijlen: bv. teveel
afhankelijk van anderen
Depressieve personen lijken vaker te trouwen met andere personen met
psychologische problemen
Effecten van ouderlijke depressie op kinderen
o
o
o
o
o
o
50%
Cognitieve vertekeningen, gedragsaanpassingen en sociale vaardigheden
Een van de sterkste risico’s voor het ontwikkelen van depressie!
Zowel genetische als omgevingsinvloeden: interactie tussen familie, stress in de
omgeving, cognitieve en interpersoonlijke factoren
Depressie van een ouder komt voornamelijk voor in stressvolle familiale
omstandigheden, moeilijkheden in de ouder-kind relaties en moeilijkheden met
communicatie, en een persoonlijkheid dat de sociale en probleemoplossingsvaardigheden van de kinderen ondermijnen
Depressieve vrouwen  onzeker gehechte kinderen
 Depressieve moeders vertonen meer negatief en niet-betrokken gedrag
en zijn minder positief
SOCIAAL GEDRAG VAN DEPRESSIEVE PERSONEN
INTERPERSOONLIJKE KARAKTERISTIEKEN VAN DEPRESSIEVE PERSONEN
Depressieve personen lokken meer negatief gedrag en negatieve emoties en meer sociale
afwijzing uit van niet-depressieve personen
o
Vaak zoeken zij bevestiging bij anderen, wat bij die ander eerder negatieve dan
positieve reacties uitlokt
 Dit omdat depressieve personen hun zorgen vaak overdreven, onredelijk
en irrationeel zijn
 Hierdoor zijn zij ontroostbaar wat tot frustratie leidt bij anderen
Depressie

51
o
o

Minder sociale vaardigheden lokken negatieve reacties uit omdat ze indruisen
tegen de communicatieve normen: explosiviteit, beleefdheid, en de verwachting
van wederzijdse betrokkenheid
De vraag rijst nu of deze gebrekkige sociale vaardigheden de ‘oorzaak’ zijn van de
depressie of eerder symptomen van een depressieve episode
 Hoewel het grotendeel zich beperkt tot de depressieve episode, zijn er
toch een aantal interpersoonlijke kwetsbaarheidsfactoren onderliggend
aanwezig: afhankelijkheid, negatieve interpersoonlijke cognities,
deficiëntie in sociale probleemoplossingsvaardigheden
Afhankelijkheid en introversie: 2 visies
o
o
o
o
De trek afhankelijkheid als een kwetsbaarheidsfactor
Een diathese-stress model dat depressie zich voordoet wanneer er een match
bestaat tussen interpersoonlijke levensgebeurtenissen en motieven en cognities
van een onderliggende afhankelijkheid
Afhankelijkheid  inhibitie van voornamelijk het uitdrukken van vijandigheid en
boosheid
 Afhankelijkheidstrekken komen vaker voor bij vrouwen dan bij mannen;
vrouwen zijn immers gesocialiseerd om zich tot anderen te richten en om
gevoelens van agressie te onderdrukken
Neuroticisme en introversie/extraversie
 Neuroticisme: negatieve emotionaliteit en een hoge reactiviteit als gevolg
van stress
 Introversie: voorkeur voor activiteiten voor één en ongemak in sociale
situaties
STRESS EN SOCIAAL FUNCTIONEREN

Stress-diathese: stressvolle levensgebeurtenissen en omstandigheden lokken
onderliggende kwetsbaarheden van de persoon uit, wat kan leiden tot depressie

Specifieke kwetsbaarheid voor interpersoonlijke levensgebeurtenissen
o Afhankelijke (sociotropische) personen: baseren hun zelfwaarde en competentie
op de (evaluatie van) anderen die hun dierbaar zijn en ontwikkelen depressie als
gevolg van afwijzing of verlies van een dierbare
 Zij ontwikkelen geen depressie bij eender welke levensgebeurtenis,
wanneer dat niet binnen hun domein van kwetsbaarheid valt
 Hypothese: specifieke kwetsbaarheid bij vrouwen omdat zij zo
gesocialiseerd zijn!?
o Cognities over onzekere hechting: zijn ervan overtuigd dat ze afhankelijk zijn en
anderen nodig hebben

Sociale steun
o
o
o
Sociale probleemoplossing
o
o

Zou meer gelinkt zijn aan depressie bij vrouwen dan bij mannen
Als buffer tussen levensgebeurtenissen en depressie  maar: geen evidentie!
Beoordeling van sociale steun is lager bij de depressieve groep als gevolg vna
negatief denken
Meer vermijdende en emotie-gefocuste coping
Rumineren  zelf-focus, passieve strategieën i.p.v. actieve coping
Genereren van interpersoonlijke stressoren
Depressie

de
52
o
Depressieve personen dragen vaak bij tot het ontstaan van stressoren, die latere
depressieve episodes uitlokken
SAMENVATTING

Moeilijkheden in sociale relaties zouden een kernelement kunnen zijn van vele depressies
o
o

Vroege aversieve ervaringen die blijk geven van verstoorde banden tussen kinderen en hun
ouders, lijken geassocieerd te zijn met kwetsbaarheid voor een latere depressie
o

o
De symptomen van een depressie zijn niet enkel moeilijk voor andere familieleden
om hiermee om te gaan
Depressie eist ook zijn tol van huwelijksrelaties en vormen een risicofactor voor de
ontwikkeling van depressie en negatieve uitkomsten bij de nakomelingen van
depressieve ouders
De sociale gedragingen van depressieve mensen lijken een negatieve impact te hebben op
anderen, wat mogelijks tot verwerping leidt
o

Een vroeg verlies, tegenslag, onveilige hechting en moeilijkheden in de ouder-kind
relatie werden gelinkt aan kwetsbaarheid voor een latere depressie
Depressie beïnvloedt de familie
o

Een verstoorde sociale verbondenheid zou een depressie kunnen veroorzaken
En: depressie verstoort relaties, wat mogelijks een behoud of herval van de
depressie veroorzaakt
Hoewel verhoogd wanneer de persoon zich in een depressieve toestand bevindt,
kunnen sommige gedragingen en trekken die men vaak ziet bij depressieve
mensen (bv. afhankelijkheid en het zoeken naar bevestiging/verzekering)
aanwezig blijven wanneer de persoon zelfs niet depressief is
Maladaptieve interpersoonlijke stijlen en kwetsbaarheden kunnen bijdragen aan het
voorkomen van stresserende levensgebeurtenissen en chronische moeilijkheden die in een
verdere depressie resulteren
o
Verder kunnen mensen die kwetsbaar zijn voor depressies, onbekwaam zijn in
kernoplossings- en steunoproepende vaardigheden die hen helpen om met de
effecten van stresserende levensgebeurtenissen om te gaan
PSYCHOLOGISCHE BEHANDELING VAN DEPRESSIE
Psychotherapie voor depressie was oorspronkelijk zeer moeilijk, niet lonend, en dikwijls
onproductief
o
Reden: de depressieve patiënt is heel negatief, heeft geen energie en heeft een
lage motivatie

De laatste 25 jaar werden een aantal systematische testen en effectieve psychologische
behandelingen voor depressie ontwikkeld, die optimistische resultaten voor zowel de
therapeut als de patiënt opleveren

In dit hoofdstuk worden twee van de meest verspreide en meest empirisch gevalideerde
behandelingsmethodes besproken:
o
Cognitieve gedragstherapie
Depressie

53
o
Interpersoonlijke therapie
COGNITIEVE GEDRAGSTHERAPIE (CBT) VAN DEPRESSIE

Beck, een psychoanalytisch getrainde psychiater, ontwikkelde een theorie die aan de basis
ligt van Cognitieve Behavioural Therapie of Cognitieve Gedragstherapie (CBT)
o

Hij benadrukt de rol die onaangepaste cognities bij het begin, het verloop en de
verergering van depressies hebben
Wanneer mensen negatief denken, voelen ze zich depressief, en daarom moet therapie
proberen om de negatieve gedachten en overtuigingen te identificeren om ze dan te
veranderen. Ook het disfunctionele gedrag dat bijdraagt tot depressie, moet veranderen
BEHANDELINGSMETHODEN

Cognitieve Gedragstherapie (CBT) = een in de tijd gelimiteerde, relatief korte (ongeveer 20
sessie in 16 weken), actieve, collaborerende (samenwerkende), hier-en-nu focus op huidige
problemen en het huidige disfunctionele denken

Huiswerk wordt meegegeven tussen sessies om:
o
o
o
o

Vaardigheden te oefenen die noodzakelijk zijn om de technieken van de
behandeling te beheersen
Gedachten en gedrag te observeren
Hypothesen te testen
Nieuwe vaardigheden te verwerven
De belangrijkste bestanddelen van de cognitieve gedragstherapie (CBT) zijn:
o
o
o
Gedragsactivatie (BA)
Gradueel toekennen van taken (graded task assignments)
Gedachten vangen (thought-catching; gedachten onthouden, vastnemen) en
cognitieve herstructurering
 Identificeren en omgaan met onderliggende onaangepaste overtuigingen
en probleemoplossing
 Specifiek: gedragstechnieken leren die
nodig zijn om met de
moeilijkheden van het leven om te gaan
GEDRAGSACTIVATIE (BA)
Iedereen kent het idee dat actief zijn, depressie kan tegenwerken
o
o
De cliënt kan zich engageren in aangename activiteiten of activiteiten die hij goed
beheerst
Obstakels overwinnen door ze uit te voeren, en nauwkeurig hun waarden
beoordelen

Depressieve mensen doen dikwijls niet meer mee aan de activiteiten waar ze voor hun
depressie van hielden; of ze verliezen interesse en plezier erin; of ze voelen dat de activiteit te
veel energie vraagt en te weinig plezier, voldoening geeft

De therapeut en de cliënt werken samen om potentieel plezierige en betekenisvolle
activiteiten te identificeren en dan proberen ze te anticiperen op de mogelijke reële of
cognitieve obstakels
Depressie

54
o
De cliënt wordt aangemoedigd om deel te nemen aan activiteiten en test zo uit of
het engagement in activiteiten, die een gevoel van beheersing of plezier geven,
een verbetering in de stemming meebrengt
GRADUEEL TOEKENNEN VAN TAKEN

Om de cliënt te helpen zich succesvol te engageren in activiteiten, wordt een geleidelijke,
graduele toekenning van taken toegepast, tot steeds meer eisende activiteiten die leiden tot
een verhoging van plezier of beheersing
o

Zulke activiteiten kunnen ook inspelen op de huidige problemen die bijdragen tot
de depressie (bv. gebrek aan een job, moeilijkheden in de relatie)
Gedragsactiviteiten en graduele taaktoewijzing worden vooral gebruikt om symptomen
direct, en dikwijls in een beginstadium van behandeling, te behandelen
OP GEDACHTEN CONCENTREREN (THOUGHT-CATCHING)

Gedachten vangen van “automatische negatieve gedachten” is een fundamenteel
instrument voor het veranderen van onaangepaste, depressieve gedachten
o
Cliënten worden aangeleerd om de link tussen gedachten en gevoelens te
observeren en klaarheid te vinden in hun eigen emotiegerelateerde gedachten

Door het gebruik van een geschreven vorm (typische verdeeld in twee kolommen), schrijven
ze in de eerste kolom hun emotieopwekkende ervaringen en de automatische negatieve
gedachten die daarmee geassocieerd worden, en in de tweede kolom hun realistische
gedachten of uitdagingen tot verbetering van hun onaangepaste gedachten

De patiënt wordt uitgedaagd om verschillende technieken aan te leren die de negatieve
gedachten aanpakken
o

Bv. vragen zoals: is er een stoornis? Wat is het bewijs? Is er een andere manier om
er naar te kijken? Wat als de slechtste negatieve gedachte waar is?
Eén of meer van die uitdagingen helpt het opnieuw omvormen van de disfunctionele
gedachten naar meer realistische gedachten
o
o
Deze realistische gedachten leiden tot specifieke gedragsactiviteiten om nieuwe
manieren van gedrag uit te proberen of om gedragsgegevens te testen over de
overtuigingen die ze hebben  gedragsexperimenten
De negatieve gedachten kunnen op verschillende niveaus voorkomen, een variatie
van oppervlakkige interpretaties van gebeurtenissen (bv. als hij niet telefoneert
dan betekent dit dat hij niet van mij houdt) tot diepere, doordringende
kernovertuigingen en aannames (bv. als iemand niet van mij houdt, dan betekent
dat dat ik niets waard ben)
 In latere fases van de therapie moeten de diepere aannames en schema’s
behandeld worden

De gedragsactivatie, een component van cognitieve gedragstherapie (CBT), heeft zich
ontwikkeld tot een op zichzelf staande psychologische therapie

BA ontwikkelde zich als het resultaat van een trial die de bijdrage van verschillende
componenten van cognitieve gedragstherapie (CBT) onderzocht:
o
Onderzoek: 150 depressieve outpatiënten die at random toegewezen zijn aan
ofwel
Depressie
GEDRAGSACTIVATIE (BA)
55



o
o
BA
BA en modificatie van automatische negatieve gedachten
Volledige cognitieve gedragstherapie (CBT) die bestond uit BA, modificatie
van automatische negatieve gedachten en het aanpakken van kern
disfunctionele schema’s
Resultaten:
 Zowel op het einde van de behandeling, als bij de opvolging na 6
maanden en na 2 jaar, zijn er geen verschillen tussen de behandelingen: ze
leidden allemaal tot een vermindering van de symptomen
Besluit: de BA behandeling was even succesvol als de volledige cognitieve
gedragstherapie (CBT)

Sinds dit onderzoek is BA ontwikkeld tot een volledige behandeling, gefocust op het
begrijpen van de functie en de context waarin depressie voorkomt en doelgericht op het
vermijdingsgedrag bij depressie

BA veronderstelt dat pogingen om aan aversieve situaties of een emotionele staat (bv.
ruzies, risico van falen, verlegenheid) te ontsnappen of deze te vermijden, leidt tot het
behouden van depressie, omdat vermijding de waaier van het gedrag van het individu
vernauwt, en de sociale contacten met positieve bevestiging vermindert

BA focust op de context en functies van gedachten en gedrag, eerder dan op de vorm en
inhoud, en op de variatie van gevoelens en gedrag in situaties om zo te determineren welke
de verschillen zijn in omgeving en gedrag, die de gevoelens van de patiënt beïnvloeden en zijn
succes in het bereiken van doelen

BA gebruikt monitoring van plezier en beheersing, een wekelijks activiteitenschema,
herhalen van taken, en rollenspel, … om de veranderingen in gedag in relatie met
veranderingen in gevoelens, te beoordelen en dan te beïnvloeden
HET EVALUEREN VAN DE UITKOMST VAN COGNITIEVE GEDRAGSTHERAPIE

Outcome studies hebben verschillende elementen bekeken:
o
o
o
o
o
Effecten van de behandeling op acute symptomen
Vergelijkingen tussen cognitieve gedragstherapie (CBT) en medicatie of andere
therapieën
Lange termijn uitkomsten op een ernstige uitkomst
Hervalpreventie
Voorspellen van de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie (CBT)
ACUTE FASE BEHANDELING
Er zijn veel studies over de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie (CBT) voor het
reduceren van acute depressie
o
o

Velen hiervan zijn belangrijk door hun grote onderzoekssample en hun
uitstekende methodologie
Hieronder worden enkele onderzoeken nader besproken
Grote schaal onderzoeken: p. 164 lezen
o
o
Elkin, Parloff, Hadley en Autry (1989): onderzoek op grote schaal
Nimh Treatment of Depression Collaborative Research Program (TDCRP)
 Onderzoek:
Depressie

56

o
Meta-analyses: p. 164-165 lezen
 Meta-analyse voor cognitieve gedragstherapie (CBT)
o
o
o
Studie 1:
 28 cognitieve gedragstherapie (CBT) studies vonden dat cognitieve
gedragstherapie (CBT) significant beter is, onafhankelijk van de duur van
de therapie, dan:
 Geen behandeling
 Gedragstherapie
 Medicamenteuze behandeling
 Andere vormen van psychotherapie
Studie 2:
 57 studies die de behandeling voor depressie bekeken: cognitieve
therapie, cognitieve gedragstherapie, gedragstherapie, medicatie en
algemene verbale therapieën
 Resultaat:
 Behandeling voor depressie is altijd beter (superior) dan geen
behandeling bij controlegroepen
 Cognitieve gedragstherapie is altijd beter (superior) dan
algemene verbale therapie en dan gedragstherapie
 Cognitieve gedragstherapie verschilt niet van cognitieve therapie
Studie 3:
 48 studies die cognitieve gedragstherapie (CBT) vergeleken met een
vergelijkingsgroep voor patiënten met depressie
 Resultaat: cognitieve gedragstherapie (CBT) is beter/superieur dan:
 Patiënten op de wachtlijst
 Placebo controlegroepen
 Antidepressiva
 Variaties van andere therapieën (psychodynamische therapie,
interpersoonlijke therapie, supportive counseling, relaxatie)
 Dus ook meta-analyses van controle trial voor cognitieve gedragstherapie
(CBT) vinden dat cognitieve gedragstherapie (CBT) een effectieve
behandeling is
 Toch moeten deze resultaten met voorzichtigheid behandeld worden
omdat er:
Depressie

250 random toegewezen outpatiënten met een majeure
depressie, behandeld met cognitieve gedragstherapie (CBT),
inerpersoonlijke psychotherapie IPT, imipramine pillen en klinisch
management (ondersteuning en advies voor de patiënten die
pillen krijgen), of pilplacebo’s met klinisch management
 Resultaten:
 Toch tegenvallend
 Herstel na cognitieve gedragstherapie (CBT) was 36%, maar was
toch significant beter dan bij patiënten die de pilplacebo kregen
(21%)
Ook andere grote schaal onderzoekingen vinden dezelfde cijfers voor herstel van
depressie bij cognitieve gedragstherapie (CBT), van 32% tot 43%, en herhalen dat
cognitieve gedragstherapie (CBT) een actieve behandeling is die superieur is
tegenover pillen
57


Statistische verschillen tussen trials zijn en het dus niet helemaal
correct is om deze in een meta-analyse ter vergelijken
 Geen rekening gehouden werd met het onderscheid tussen
behandelingen met een goede rationale en behandelingen die
geen goede theoretische achtergrond hadden
 Wanneer er wel rekening gehouden werd met een goede
rationale voor behandeling voor depressie, werd er gevonden
dat:
o Cognitieve gedragstherapie (CBT) beter is dan ‘non bona
fide’ (geen eerlijke, niet met theorie ondersteunde)
behandelingen (bv. supportive counseling)
o Maar: cognitieve gedragstherapie (CBT) had dezelfde
resultaten als de andere ‘bona fide’ behandelingen
Besluit: in zijn geheel genomen is cognitieve gedragstherapie (CBT) een
effectieve behandeling
 Maar: er zijn nog veel bijkomen vragen zoals ‘werkt cognitieve
gedragstherapie (CBT) beter dan andere behandelingen, met
inbegrip van medicatie?’, ‘ werkt cognitieve gedragstherapie (CBT)
beter voor minder ernstige vormen van depressie?’, ‘heeft
cognitieve gedragstherapie (CBT) succes in het verminderen van
hervalrates in de follow-up periode?’ (Wordt in volgende delen
besproken)
COGNITIEVE GEDRAGSTHERAPIE (CBT) COMPARED TO OTHER THREATMENTS
Er zijn drie belangrijke vergelijkingen:
o
o
o

Cognitieve gedragstherapie (CBT) versus farmacotherapie (medicatie)
Cognitieve gedragstherapie (CBT) versus cognitieve gedragstherapie (CBT) die
gecombineerd is met farmacotherapie
Cognitieve gedragstherapie (CBT) versus andere psychotherapieën
Cognitieve gedragstherapie (CBT) versus farmacologie:
o
o
Deze vergelijking is zeer belangrijk omdat tot nu toe antidepressiva medicatie tot
de standaard procedure behoort voor mensen met een klinisch significante
depressie
 Outcome studies die cognitieve gedragstherapie (CBT) vergelijken met
farmacologische therapie, moeten pilplacebo controlecondities bevatten
om te kunnen determineren of de medicatie effect heeft
Enkele onderzoekingen die de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie (CBT)
bewijzen versus medicatie en placebo:
 Grote schaal onderzoekingen: p.165-166
 Cognitieve gedragstherapie (CBT) is even goed als antidepressiva
(phenelzine) en beter (superieur) dan pilplacebo
 Bij matige tot ernstige depressie: behandeling met cognitieve
gedragstherapie (CBT), of farmacotherapie (paroxetine), of
pilplacebo:
o Na 8 weken was er in respons rates geen significant
verschil in cognitieve gedragstherapie (CBT) (43%) en
farmacotherapie (50%). Beiden waren superieur t.o.v.
placebo (25% respons)
Depressie

58
o

Cognitieve gedragstherapie (CBT) versus
gecombineerd is met farmacotherapie
o
o

cognitieve
gedragstherapie
(CBT)
die
Meta-analyse:
 16 randomized controle trials vonden dat
 Bij farmacotherapie alleen versus de combinatie van cognitieve
gedragstherapie (CBT) en farmacotherapie: de gecombineerde
therapie had significant betere outcomes dan antidepressiva
alleen
 Bij cognitieve gedragstherapie (CBT) alleen versus de combinatie
van cognitieve gedragstherapie (CBT) en farmacotherapie: de
gecombineerde therapie had significant betere outcomes dan
cognitieve gedragstherapie (CBT) alleen
Individuele trial: p. 167
 Cognitive-behavioral Analysis System of Psychotherapie CBASP met en
zonder antidepressiva (nefazodone) bij 681 patiënten met een chronische
zware depressie die al 2 jaar duurde, of een huidige zware depressie 
CBASP
integreert zowel cognitieve gedragstherapie (CBT) als
interpersoonlijke therapie
 CBASP en antidepressiva samen vertoont meer remissie
(genezing) dan zowel alleen antidepressiva als alleen CBASP
Cognitieve gedragstherapie (CBT) versus andere psychotherapieën:
o
Cognitieve gedragstherapie (CBT) versus interpersoonlijke therapie (IPT)
 Cognitieve gedragstherapie (CBT) versus IPT, of antidepressiva
(imipramine) of pilplacebo in een TDCRP
Depressie

Na 16 weken was er een respons van 46% voor de
medicamenteuze behandeling en 40% voor cognitieve
gedragstherapie (CBT), dus was cognitieve gedragstherapie (CBT) even efficiënt als antidepressiva
 241 patiënten met een majeure depressie random toegewezen aan
cognitieve gedragstherapie (CBT), gedragsactivatie, farmacotherapie (paroxetine), of pilplacebo:
o Patiënten met een ernstige depressie vertoonden met
antidepressiva significant meer verbetering dan met
pilplacebo
o Patiënten met een minder zware depressie vertoonden
met zowel antidepressiva als cognitieve gedragstherapie
(CBT), als gedragsactivatie een significante verbetering en
deze waren even efficiënt
o Patiënten met een ernstige depressie vertoonden met
gedragsactivatie en antidepressiva een beter resultaat dan
cognitieve
gedragstherapie
(CBT),
waarbij
gedragsactivatie en antidepressiva even efficiënt zijn
o Zie figuur
Meta-analyse: p. 166-167
 Cognitieve gedragstherapie (CBT) versus farmacotherapie voor
ernstige depressie: geen significant verschil tussen de twee
behandelingen, beiden bleken even efficiënt
59

o
Geen verschil tussen IPT en cognitieve gedragstherapie (CBT), en
beiden zijn even effectief als antidepressiva
Cognitieve gedragstherapie (CBT) versus psychodynamische–interpersoonlijke
therapie bij 117 depressieve patiënten, waarvan de helft 6 weken, en de anderen
16 weken behandeling kregen
 De beide therapieën zijn even effectief om symptomen van depressie te
reduceren
COGNITIEVE GEDRAGSTHERAPIE (CBT) EN DE ERNSTGRAAD VAN DEPRESSIE

Is cognitieve gedragstherapie (CBT) meer effectief bij patiënten die een minder ernstige
depressie hebben?

De TDCRP rapporteert dat alle patiënten even goede respons hebben bij alle actieve
behandelingen, en tocht bleek dat:
o
o
o
o
o
o
o

Besluit: studies suggereren dat
o
o

Patiënten met de meest zware depressie het meest baat hadden bij de
combinatie van IPT en medicatie in vergelijking met pilplacebo en in vergelijking
met cognitieve gedragstherapie (CBT)
 Waarbij cognitieve gedragstherapie (CBT) slechts even goede resultaten
had als pilplacebo
Patiënten met lichte depressie ondervonden geen verschil tussen de
behandelingen
TDCRP kan weerspiegelen dat cognitieve gedragstherapie (CBT) niet beter is dan
pilplacebo voor de behandeling van zware depressie
TDCRP kan echter ook beïnvloed zijn door de competentie van een behandeling of
een voorkeur voor een behandeling
Bij heranalyse van de data blijkt dat cognitieve gedragstherapie (CBT) niet beter of
slechter is dan in andere studies
In andere studies is gevonden dat cognitieve gedragstherapie (CBT) minder goed
is als gedragsactivatie en medicatie voor zware depressies. En dat alle actieve
behandelingen gelijk zijn voor minder ernstige depressies
Andere studies vonden ook dat de ernst van de depressie geen invloed had op de
outcomes van cognitieve gedragstherapie (CBT). Zij vonden dat cognitieve
gedragstherapie (CBT) even effectief was als antidepressiva voor ernstige
depressie
Bij licht tot gematigde depressie cognitieve gedragstherapie (CBT) even effectief
is als alle andere actieve behandelingen
Bij ernstige depressie: cognitieve gedragstherapie (CBT) waarschijnlijk even
effectief is, maar dan alleen als deze gegeven wordt door ervaren therapeuten
De National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) van de British National Health
Service raden cognitieve gedragstherapie (CBT) aan als een keuze voor behandeling van
lichte depressie
o
o
Als een mogelijke optie voor gematigde depressie
In combinatie met medicatie voor ernstige depressie

Gezien dat herval het belangrijkste probleem is voor patiënten met een majeure depressie,
zal behandeling die (de kans op) herval vermindert, een prioriteit zijn
Depressie
HERVALPREVENTIE
60

Cognitieve gedragstherapie (CBT) leert de patiënten vaardigheden om hun depressie te
managen, die ook kunnen dienen als bescherming, preventie tegen nieuwe episodes van
depressie

Er zijn drie manieren waarop cognitieve gedragstherapie (CBT) herval kan voorkomen en
aldus preventief werkt:
1.
Cognitieve gedragstherapie (CBT) voor een huidige episode van depressie kan een
succesvolle behandeling zijn van de acute symptomen en dan voorzien in
blijvend voordeel zelf nadat de therapie is beëindigd
2. Cognitieve gedragstherapie (CBT) kan gebruikt worden als een sequentiële
interventie om zelfmanagement vaardigheden te leren na een succesvolle acute
respons op farmacotherapie
3. Na de succesvolle acute-fase behandeling, kunnen verdere sessies van cognitieve
gedragstherapie (CBT) gegeven worden voor het behoud van de voordelen van
de behandeling op langere termijn. (d.i. onderhouds- of continue cognitieve
gedragstherapie (CBT))
Een eerste benadering van de preventie van herval en herhaling: de waarde van cognitieve
gedragstherapie (CBT) op het einde van de behandeling
o
o
o
o
o
o
o
In een recent review wordt geconcludeerd dat cognitieve gedragstherapie (CBT)
blijvende effecten heeft op het reduceren van het risico van het terugkeren van
de symptomen die na het einde van een behandeling optreden
In het algemeen rapporteren studies dat na 1 of 2 jaar follow-up, de herval rates
voor een behandeling van cognitieve gedragstherapie (CBT) voor depressie (30%)
lager zijn dan voor farmacotherapie (60%) wanneer deze beide behandelingen
gestopt waren
Het natuurlijke verloop van een depressieve episode kan 6 tot 9 maanden duren
na de remissie van de symptomen, een periode waarin de persoon kwetsbaar is
voor het hervallen
Farmacotherapie kan alleen de symptomen van depressie onderdrukken
gedurende een korte periode, en wanneer deze medicijnen niet verder
toegediend worden, wordt de patiënt weer blootgesteld aan herval
Dus cognitieve gedragstherapie (CBT) kan superieur zijn in vergelijking met het
te vroegtijdig stoppen van de medicatie
 Patiënten die blijvende antidepressiva krijgen, hebben dezelfde rates van
herval als die patiënten die cognitieve gedragstherapie (CBT) als
behandeling krijgen
Bij outcome trials die de lange termijn effecten van cognitieve gedragstherapie
(CBT) willen evalueren, moet de follow-up lang genoeg zijn; ze vonden:
 Cognitieve gedragstherapie (CBT) vertoont dezelfde rates van herval als
de continuatie van antidepressiva
 Cognitieve gedragstherapie (CBT) vermindert de rates van herval in
vergelijking met discontinue/onderbroken antidepressiva
 Cognitieve gedragstherapie (CBT) vermindert rates van herval wanneer
ook antidepressiva als een “treatment-as-usual” TAU er aan toegevoegd is
(usually antideprissant medication)
Onderzoekingen:
 Trial voor terugkerende majeure depressie
 Vergelijken van:
Depressie

61


Acute farmacotherapie gevolgd door onderhoudsantidepressiva
o Acute cognitieve gedragstherapie (CBT) gevolgd door
onderhouds cognitieve gedragstherapie (CBT)
o Acute farmacotherapie gevolgd door onderhouds
cognitieve gedragstherapie (CBT)
 Resultaat:
o Alle drie de groepen vertoonden dezelfde klinische
verbetering gedurende beide fases van de behandelingen
o Dus: cognitieve gedragstherapie (CBT) alleen is even
effectief als preventie voor het terugkeren van depressie
als het gebruik van onderhouds continue antidepressiva
12-maand follow-up trial onderzocht herval bij 104 patiënten die een
respons hadden op cognitieve gedragstherapie (CBT) of op
farmacotherapie. De patiënten met farmacotherapie waren randomly
geselecteerd voor antidepressiva of voor pilplacebo. En ze werden
vergeleken met patiënten die een volledige acute-fase cognitieve
gedragstherapie (CBT) kregen
 Resultaat:
o De cognitieve gedragstherapie (CBT) patiënten (30%)
hervielen significant minder gedurende de 12 maanden
erna in vergelijking met patiënten die geen medicatie
(76%) meer kregen
o De cognitieve gedragstherapie (CBT) patiënten (30%)
hervielen ongeveer even veel als de patiënten die continu
antidepressiva kregen (47%)
Verschillende trials hebben de waarde van cognitieve gedragstherapie
(CBT) als preventie van herval aangetoond wanneer het als een
toevoeging gebruikt werd bij acute farmacotherapie bij depressie
 Cognitieve gedragstherapie (CBT) gebruikt bij residusymptomen
(restsymptomen die blijven nadat de patiënten behandeld zijn met
medicatie) versus klinisch management
o Na de farmacotherapie, werden patenten behandeld met
cognitieve gedragstherapie (CBT) versus “klinische
management”
o Residu symptomen voorspellen een verhoogd risico tot
herval en het verminderen van deze restsymptomen zal
helpen om verder episodes van depressie te verminderen
o Resultaat:
 Cognitieve gedragstherapie (CBT) resulteert in een
significante vermindering van residusymptomen en
significant minder herval gedurende de volgende 2
jaar (25% versus 80%) en 6 jaar follow-up (40%
versus 90%) vergeleken met klinisch management
zonder antidepressiva
 Cognitieve gedragstherapie (CBT) gebruik versus Treatment As
Usual (TAU: klinische management en antidepressiva)
o Resultaat:
Depressie
o
62

Een tweede benadering van preventie van herval en herhaling: cognitieve gedragstherapie
(CBT) in combinatie met mindfulness tot MBCT in sequentiële sessies
o
o
o
o
o
o
o
Richt zich speciaal tot patiënten die in het verleden al verschillende terugkerende
depressies gehad hebben en nu in een fase van remissie (genezing) zijn
Gebaseerd op de hypothese dat deze patiënten geneigd zijn om in depressief
piekeren te vervallen bij een potentieel herval, werd er geopperd dat mindfulness
meditatie, die de relaties tussen gedachten en gevoelens bevordert die
tegengesteld zijn aan dat gepieker, preventief zou zijn voor verdere episodes van
depressie
Er werd dus een mindfulness-gebaseerd stressreductieprogramma geïntegreerd
in cognitieve gedragstherapie (CBT) en zo werd een mindfulness-gebaseerde
cognitieve therapie gecreëerd, nl. MBCT
MBCT wordt wekelijks gegeven in trainingssessies in kleine groepen, waarbij de
patiënten oefenen in het ontwikkelen van een moment tot moment nietbeoordelend bewustzijn van sensaties, gedachten en gevoelens, door het gebruik
van formele en informele meditatiesessies
 Bv. mindfulness-meditatie oefeningen zijn: focussen op de ademhaling en
dan opnieuw aandacht op de ademhaling leggen wanneer het individu
opmerkt dat zijn aandacht wegvalt
 Deze aandachtsoefeningen moeten dan thuis verder geoefend worden
MBCT verschilt van de klassieke rationele focus van het “uitdagen en
veranderen” van cognities dat in cognitieve gedragstherapie (CBT) benadrukt
wordt
 MBCT benadrukt de aanvaarding van je gedachten en gevoelens, en de
ontwikkeling van een ruimer perspectief waarin gedachten en gevoelens
gezien worden als ‘mentale gebeurtenissen’ eerder dan als realiteiten
Onderzoek:
 Twee RCT’s voor patiënten die een verleden van drie of meer episodes van
majeure depressie hadden
 Resultaat:
o MBCT verminderde significant het risico op herval
gedurende 1 jaar in vergelijking met TAU
o MBCT leek minder effectief en misschien zelfs nutteloos
voor patiënten met een verleden van twee of minder
episodes van depressie, wat indiceert dat er verschillende
effecten zijn bij de herhaling van depressie
 Vergelijking van de effecten van hervalpreventie bij TAU en cognitieve
gedragstherapie (CBT) versus TAU alleen bij depressieve patiënten die op
dit moment in remissie zijn na een behandeling
 Resultaat:
o Bij patiënten die meer dan 5 episodes hadden, vermindert
cognitieve gedragstherapie (CBT) (72%) significant het
herval over de volgende 2 jaar in vergelijking met TAU
(46%)
Deze studies suggereren dat de toevoeging van cognitieve gedragstherapie
(CBT) bij farmacotherapie, zowel sequentieel (na elkaar) als simultaan
Depressie

Cognitieve gedragstherapie (CBT) en TAU samen,
verminderden herval gedurende de volgende 2 jaar
bij patiënten met een majeure depressie
63
(gelijktijdig), een bruikbare optie is voor het voorkomen van herval, vooral voor
patiënten met residusymptomen of voor patiënten met een verleden van
herhaalde depressies

Een derde benadering van preventie van herval en herhaling: onderhouds cognitieve
gedragstherapie (CBT)
o
o
Onderhoudsbehandeling door verder sessies van cognitieve gedragstherapie
(CBT) als preventie van herval en herhaling
Onderzoek:
 Controletrial met medicatievrije patiënten met herhaalde majeure
depressies met respons op acute-fase cognitieve gedragstherapie (CBT)
werden at random ingedeeld bij ofwel continue cognitieve
gedragstherapie (CBT) ofwel bij controle condities zonder cognitieve
gedragstherapie (CBT)
 Resultaat:
o Gedurende 8 maanden vertoonde continue cognitieve
gedragstherapie (CBT) significant minder herval in
vergelijking met de controleconditie groep (10% versus 31%)
o Na 2 jaar vertoonde continue cognitieve gedragstherapie
(CBT) een significante vermindering van de hervalrates in
vergelijking met de controleconditie groep
 In een follow-up van de CBASP studie werden patiënten die succesvol
reageerden op acute-fase CBASP bij chronische depressie, at random
ingedeeld voor een maandelijkse CBASP ofwel voor één beoordeling na 1
jaar van CBASP.
 Resultaten:
o Na 12 maanden was er significant minder herval van
depressie in de continue CBASP in vergelijking met één de
beoordeling na 1 jaar
 Dus: in deze twee onderzoeken is continue cognitieve gedragstherapie
(CBT) geassocieerd met een significante lagere kans op herval in
vergelijking met alleen een beoordeling (evaluatie zonder cognitieve
gedragstherapie (CBT))
PREDICTOREN VOOR DE EFFECTIVITEIT VAN COGNITIEVE GEDRAGSTHERAPIE (CBT)

Welke zijn de karakteristieken van een patiënt die wel of niet een respons heeft op cognitieve
gedragstherapie (CBT) (prognose indicator), en waarom hebben sommigen een betere of
slechtere respons op cognitieve gedragstherapie (CBT) (prescriptieve indicator)?

Verschillende variabelen voorspellen een slechte outcome van cognitieve gedragstherapie
(CBT):
De ernst van de depressie
Het wel of niet chronisch zijn
Jongere leeftijd bij het ontstaan/de start van de depressie (eerste depressie)
Groter aantal herhalingen van de episodes
Niet getrouwd zijn
Perfectionistische overtuigingen hebben
 Deze variabelen zijn ook terug te vinden in outcomes van alle soorten interventies
Depressie
o
o
o
o
o
o
64
o

Het is evident dat meer disfunctionele attitudes die een patiënt heeft voor een
behandeling, een slechtere respons op cognitieve gedragstherapie (CBT)
voorspellen, zowel een lagere acute-fase respons, als slechtere rates voor herval
na 1 jaar follow-up
Zijn er predictoren/voorspellers voor een betere respons voor bepaalde interventies voor
depressie?
o
o
o
Gehuwde patiënten reageren beter op cognitieve gedragstherapie (CBT) dan
single patiënten
Singles reageren beter op interpersoonlijke therapie dan op cognitieve
gedragstherapie (CBT)
Patiënten met chronische depressie, die ook een verleden hadden van trauma in
de kindertijd (bv. verlies van ouders, fysiek of seksueel misbruik, verwaarlozing),
reageren beter op CBASP alleen, dan op alleen antidepressiva
TOEPASSINGEN VAN COGNITIEVE THERAPIE

Cognitieve gedragstherapie (CBT) is succesvol toegepast bij verschillende populaties en
settings: bij ouderen, vrouwen met lage inkomens van etnische minderheden en in private
praktijken

Cognitieve gedragstherapie (CBT) in combinatie met antidepressiva is efficiënter bij
opgenomen patiënten dan alleen medicatie

Cognitieve gedragstherapie (CBT) lijkt succesvol bij disthyme stoornissen

Cognitieve gedragstherapie (CBT) wordt het meest individueel toegepast, maar ook soms op
gehuwde koppels, en soms in groep

Cognitieve gedragstherapie (CBT) vertoont dezelfde hervalrates voor het verlichten van
depressieve echtgenoten als bij therapie voor koppels

Cognitieve gedragstherapie (CBT) die via computer gebeurt is even effectief als cognitieve
gedragstherapie (CBT) die door therapeut gegeven wordt (beiden zijn effectiever dan op een
wachtlijst staan en geen therapie krijgen)

Een op de computer gegeven interactief multimedia programma voor de behandeling van
depressie produceerde significant grotere verbetering van de depressie en angst in
vergelijking met TAU

Cognitieve gedragstherapie (CBT) via telefoon was meer effectief dan supportive therapy
via telefoon

Onderzoeken naar de verschillende componenten van cognitieve gedragstherapie (CBT)
suggereren dat specifieke en concrete elementen zoals uitdagingen van gedachten en
huiswerk, de meest effectieve elementen zijn

Veranderen (changing) van de gestoorde gedachten van chronische depressieve patiënten
leidt tot een verbeterde stemming, in vergelijking met een controleconditie die alleen de
gedachten exploreerde; dit had geen resultaat

Concrete methoden zoals een dagboek bijhouden, vragen naar specifieke voorbeelden,
benoemen van cognitieve fouten, bestuderen van bewijs, … resulteren in symptoomvermindering wanneer er in een vroege fase gestart is met cognitieve gedragstherapie (CBT)
Depressie
MECHANISMEN VAN VERANDERING IN COGNITIEF GEDRAG
65

Verbeteringen in een specifieke vaardigheid om een situatie te kunnen analyseren
gedurende de eerste weken van de CBASP therapie, voorspelde het niveau van de depressie
aan het einde van de behandeling

Naleving van het ‘huiswerk’ resulteert in betere outcome

Maar: de band met de therapeut, minder gefocuste en meer abstracte benaderingen zoals
het exploreren van de betekenis van de gedachten en het bespreken van de therapie,
voorspellen geen verbetering van de symptomen
DE ROL VAN COGNITIEVE VERANDERING
Het cognitief model voorspelt dat
o
o
o

Modellen van cognitieve veranderingen:
o
o
o

Cognitieve gedragstherapie (CBT) specifieke veranderingen veroorzaakt bij
metingen van de cognitie
En dat deze veranderingen in cognities uniek zijn voor cognitieve gedragstherapie (CBT),
En dat deze veranderingen in cognities een verbetering van symptomen moet
voorspellen
Model van de aanpassing (accomodation)
 Cognitieve gedragstherapie (CBT) veroorzaakt een verandering in de basis
cognitieve schema’s, zowel qua inhoud als qua proces
Model van de activatie – desactivatie
 De onaangepaste schema’s veranderen niet door cognitieve
gedragstherapie (CBT), maar zijn gedeactiveerd, terwijl meer aangepaste
schema’s geactiveerd worden door cognitieve gedragstherapie (CBT)
Model van de compenserende vaardigheden
 Cognitieve gedragstherapie (CBT) wijzigt niet de tendens om op
depressieve wijze te denken, maar voorziet in een set van vaardigheden dat
het individu helpt om om te gaan met de gedachten
 Het algemene patroon van de resultaten is het meest in overeenstemming
met het compenserende vaardigheid model
Ten eerste:
o
Het merendeel van de studies die vragenlijsten gebruiken om veranderingen in
negatieve cognities te beoordelen, vonden dat cognitieve veranderingen zowel
voorkomen in niet-cognitieve interventies zoals farmacotherapie of
interpersoonlijke therapie, als in cognitieve gedragstherapie (CBT)
 Dit suggereert dat veranderingen in cognitie simpelweg een gevolg zijn
van een verbetering van de symptomen
 Een andere interpretatie is dat de causale rol van cognities verschillend
kan zijn bij de verschillende behandelingen
 Zowel bij cognitieve gedragstherapie (CBT) als bij farmacotherapie
veranderen de cognities als een gevolg
van stemmingsverandering; maar alleen bij cognitieve gedragstherapie (CBT)
veroorzaken de veranderingen in cognities ook veranderingen in
stemming
o Veranderingen in cognities in de eerste helft van de
behandeling voorspelden veranderingen in depressie in de
tweede helft van de behandeling voor de cognitieve
Depressie

66
o
o
Ten tweede:
o
o

In een componenten trial van cognitieve gedragstherapie (CBT) bleek dat
gedragsactivatie alleen even effectief was in de behandeling van depressie als de
meer cognitieve behandelingen
 Dit resultaat doet vermoeden dat het mogelijk is dat cognitieve
veranderingen niet noodzakelijk voor de verbeteringen zorgen bij
cognitieve gedragstherapie (CBT), en dat inderdaad de gedragsveranderingen of de ontwikkeling van nieuwe coping vaardigheden
voldoende zijn om verbetering te verkrijgen
En toch kan deze bevinding nog altijd consistent zijn met een cognitieve inbreng,
omdat gedragsveranderingen indirect kunnen leiden tot veranderingen in
overtuigingen
Ten derde:
o
o
o
o
Patiënten die hersteld zijn door farmacotherapie vertoonden een sterkere
toename van disfunctionele attitudes na het induceren (uitlokken) van een
negatieve stemming dan bij die patiënten die hersteld zijn door cognitieve
gedragstherapie (CBT), met zulke “cognitieve reactiviteit” om herval te
voorspellen
Dit resultaat is zeer consistent met het compenserende vaardigheden model, die
suggereert dat patiënten die met cognitieve gedragstherapie (CBT) vaardigheden
aanleren om een droevige stemmingsactivatie door negatieve cognities te
voorkomen
Op dezelfde manier was de associatie tussen depressieve symptomen en
negatieve cognities na de behandelingen zwakker bij patiënten die cognitieve
gedragstherapie (CBT) kregen (als aanvulling op farmacotherapie) dan bij
patiënten die alleen medicatie kregen en geen cognitieve gedragstherapie (CBT),
en was er geen effect wanneer er bijkomende familietherapie gegeven werd
Dus: als de symptomen van depressie toenemen, nemen de negatieve cognities
langzamer toe bij patiënten die behandeld worden met cognitieve
gedragstherapie (CBT)
 Dit is consistent met de hypothese dat cognitieve gedragstherapie (CBT)
compensatievaardigheden aanleert
Depressie

gedragstherapie (CBT) groep, maar niet voor de
medicijnen groep
 Dit suggereert dat cognitieve processen een rol
spelen in de verandering van symptomen bij
cognitieve gedragstherapie (CBT), maar niet bij
farmacotherapie
Deze resultaten tonen aan dat cognitieve veranderingen alleen niet causaal (de
oorzaak zijn van) voldoende zijn om symptomen te veranderen
 Dat is misschien zo omdat veranderingen in cognitie moeten leiden tot
veranderingen in gedrag of compensatie vaardigheden, die aangemoedigd
worden bij cognitieve gedragstherapie (CBT), om zo veranderingen in
symptomen te kunnen verkrijgen
Deze gegevens ondersteunen dus niet de aanpassingshypothese die zegt dat
enkel door cognitieve veranderingen de symptomen kunnen verbeteren
67
o
o
o
Op dezelfde manier vermindert cognitieve gedragstherapie de absolute alles-ofniets gedachten bij patiënten met een residuele depressie, die een rol spelen bij
de effecten van cognitieve gedragstherapie (CBT) op de preventie van herval
 Dit is consistent met de hypothese dat cognitieve gedragstherapie (CBT)
voorziet in compensatievaardigheden
“Metacognitief bewustzijn”, gedefinieerd als de mogelijkheid om gedachten als
mentale gebeurtenissen te zien in een ruimere context van bewustzijn, voorspelt
de tijd voordat er herval was bij patiënten met een residuele depressie
 En verder verhoogt cognitieve gedragstherapie (CBT) die succesvol het
herval vermindert, het metacognitieve bewustzijn
Dus zijn deze bevindingen, zowel in acute als in residuele depressie, consistent (in
overeenstemming) met het actieve mechanisme van cognitieve gedragstherapie
(CBT) waarbij de ontwikkeling van compensatievaardigheden zorgt voor het
verzwakken van de relatie tussen negatieve stemmingen en negatieve cognities
INTERPERSOONLIJKE PSYCHOTHERAPIE (IPT)

Klerman et al (1984) beschrijft Interpersoonlijke Psychotherapie (IPT) (gebaseerd op
Sullivan)
o
o
o
Hij veronderstelt dat depressie het resultaat kan zijn en kan leiden tot
moeilijkheden in interpersoonlijke relaties bij depressieven en hun naasten
IPT zal daarom nastreven om zowel de depressieve symptomen proberen te
verlichten, als het interpersoonlijke functioneren te verbeteren
Dit door het verduidelijken en heronderhandelen van de interpersoonlijke
context die geassocieerd is met het ontstaan van depressie
BEHANDELINGSMETHODEN

IPT is een korte, wekelijkse en in tijd gelimiteerde therapie van 12 tot 16 weken, die
individueel gegeven wordt

Er worden drie algemene fasen beschreven:
o
o
De eerste fase: in de eerste sessies worden de behandelingsdoelen opgesteld en
gevormd
 Gedurende deze fase wordt de patiënt de ‘zieke rol’ uitgelegd
 Hij leert over depressie als een ziekte en wordt aangemoedigd om
de normale, regelmatige activiteiten te blijven doen, zonder echter
resultaat te verwachten
De tweede fase: in deze sessies worden de interpersoonlijke problemen die
bijdragen tot de depressie geïdentificeerd en wordt hierop gefocust
De derde fase: het beëindigen: in deze sessies wordt er gefocust op het
consolideren van wat aangeleerd werd en op het leren anticiperen op
moeilijkheden in de toekomst door gebruikt de maken van de aangeleerde
vaardigheden

De IPT is op het hier-en-nu georiënteerd, eerder dan op de vroegere oorsprong van een
depressieve kwetsbaarheid of op vroegere interpersoonlijke moeilijkheden

Het verbeteren van het interpersoonlijke functioneren van de depressieve patiënt wordt
verkregen door het exploreren van een of meer van de volgende problemen die meestal
geassocieerd worden met het ontstaan/de start van depressie:
Depressie
o
68
o
o
o
o

Klerman et al (1984) bespreken de specifieke doelen en procedures die te maken hebben
met het omgaan met elk van deze vier gebieden:
o
o
o

Verdriet
Ruzie i.v.m. rolpatroon
Rol transitie (overgang)
Interpersoonlijke tekorten
Verdriet: verwijst naar abnormaal verlies (vervormd, vertraagd, chronisch) en de
behoefte om het verlies op te lossen
 De therapie focust op een een accurate perceptie en op het ‘vervangen’
van sommige van de verloren activiteiten of bronnen
Rol geschillen en rol overgangen: verwijst naar de moeilijkheden met anderen in
het managen of veranderen van belangrijke gebieden van functioneren en zelfdefinitie, zoals huwelijksconflicten, beroepsmatige problemen, omgaan met kind
dat uit huis gaat, ...
 De therapie stelt als doel het identificeren van het probleem,
verduidelijking van de verwachtingen, onderhandelen bij discussie en
verbeteren van de communicatie
Interpersoonlijke tekorten: verwijst naar depressiegerelateerde problemen in
interpersoonlijk functioneren, zoals communicatie of vormen van vriendschappen
 De therapie helpt de patiënt om het probleem en de consequenties ervan
te identificeren, en helpt het verwerven van nieuwe gedragingen
In het algemeen maken IPT therapeuten gebruik van een niet-directieve exploratie, het
aanmoedigen van het uiten van emoties, het aanleren van de patiënt om meer effectieve
methoden van interpersoonlijke communicatie te gebruiken, en het proberen om de
depressieve gedragingen te wijzigen door inzicht (door hen te voorzien in informatie en
rollenspel)
EVALUEREN VAN DE UITKOMST VAN IPT
Een aantal studies hebben de effectiviteit van IPT voor de behandeling van een acute
majeure depressie onderzocht:
o
o
o
o
IPT is even effectief als farmacotherapie in het verminderen van de symptomen
van depressie
IPT is meer effectief dan farmacotherapie in het verbeteren van het sociale
functioneren, zowel bij de acute behandeling als na 1 jaar follow-up
De TDCRP trial (zie eerder) toont aan dat:
 IPT even effectief is als cognitieve gedragstherapie (CBT) en
farmacotherapie in het verminderen van symptomen van depressie
 En de patiënten met IPT verkregen sneller winst in interpersoonlijk
functioneren
 IPT had de laagste rating van terugtrekken uit de studie
 IPT was superieur in vergelijking met een wachtlijst controlegroep in het
verminderen van depressieve symptomen bij vrouwen met postpartum
depressie (periode na de depressie)
Longtime outcomes tonen aan dat:
 IPT en cognitieve gedragstherapie (CBT) ongeveer even efficiënt zijn in
percentage van patiënten die hervielen gedurende de follow-up van
TDCRP en een beetje superieur in vergelijking met alleen medicatie
Depressie

69




IPT voor het behouden van winst na een succesvolle behandeling met
medicatie
 Patiënten die één van de vijf onderhoudsbehandelingen kregen:
ofwel maandelijks alleen IPT, ofwel maandelijks IPT gecombineerd
met hoge dosissen continue medicatie, ofwel alleen medicatie,
ofwel IPT en placebo, ofwel alleen placebo
 De resultaten tonen aan dat, bij een gemiddelde van 3 jaar zonder
herval, dit het best was voor de groep patiënten die de
gecombineerde IPT met medicatie kregen
o Zelfs de groep van patiënten die maandelijks alleen IPT
kregen waren ongeveer 2 maal langer gezond dan de
groep van patiënten die alleen placebo kregen
 Voor
patiënten
ouder
dan
50
jaar,
die
ofwel
onderhoudsantidepressiva, ofwel gecombineerd maandelijks
onderhouds IPT en antidepressiva kregen, ofwel gecombineerde
onerhouds IPT en pilplacebo kregen, vertoonden na een 3 jaar
follow-up allemaal een langere tijd voordat ze hervielen dan de
groep met alleen pilplacebo
De gecombineerde IPT en antidepressiva was superieur in vergelijking met
alleen IPT en bijna superieur in vergelijking met alleen medicatie
 Een grote schaal RCT onderzocht bij 707 patiënten met een
disthyme stoornis met een 18 maanden follow-up, de effectiviteit
van het toedienen van ofwel alleen IPT, ofwel alleen
antidepressiva (sertraline) ofwel gecombineerd antidepressiva en
IPT
Antidepressiva en antidepressiva gecombineerd met IPT zijn meer
effectief dan alleen IPT. En toch vertoonde alleen IPT ook significante
verbetering van symptomen van depressie
In tegenstelling: een trial die gedurende 16 weken bij vroege-onset van
dysthimie een vergelijking maakt tussen het toedienen van ofwel IPT,
ofwel korte ondersteunende psychotherapie, farmacotherapie, en
farmacotherapie met IPT
 Deze trial vond geen verschillen tussen de verschillende
behandelingen in rates van vermindering
 Deze studies suggereren dat IPT alleen bescheiden/kleine en nietspecifieke effecten heeft bij dysthemie (=neurotische depressie)
HET BEHANDELEN VAN KINDEREN EN ADOLESCENTEN
De meeste benaderingen van behandeling van kinderen en adolescenten richten zich op
verschillende gebieden van functioneren als algemene moeilijkheden die bijdragen tot
depressieve symptomen van jongeren
o
Dit omvat sociale en schoolmoeilijkheden, moeilijkheden in sociale
probleemoplossing met inbegrip van het managen van emoties, onaangepaste
familierelaties, zwakke zelfwaarde en andere disfunctionele cognities over
zichzelf en anderen
Depressie

70
COGNITIEVE GEDRAGSTHERAPIE VAN DEPRESSIE BIJ KINDEREN

Cognitieve gedragstherapie (CBT) bij kinderen wordt
o
o
o

Met dezelfde gedragstechnieken toegepast: dus ook bv. plannen van activiteiten
Met dezelfde cognitieve interventies toegepast: dus ook identificeren en uitdagen,
onder ogen zien van negatieve gedachten
Gegeven zoals bij de volwassenen (de therapie is wel wat aangepast om beter
toegankelijk te zijn voor kinderen)
Vele programma’s benadrukken actieve betrokkenheid van de ouders: de ouders nemen deel
aan oudertraining op hetzelfde moment wanneer het kind aan het programma deelneemt
o
Oudertraining omvat het leren van dezelfde rationale, taken en vaardigheden als
het kind om het leren van het kind te bevorderen/vergemakkelijken

Familie-interventie kan ook een essentiële component zijn, aangezien vele moeilijkheden van
kinderen hun oorsprong hebben in de families waar ouders zelf psychologische stoornissen
ervaren of disfunctionele interacties hebben

Specifieke moeilijkheden in de ouder-kind relatie kan het doel worden van de interventie
EVALUATIE VAN COGNITIEVE GEDRAGSTHERAPIE VOOR KINDEREN

Enkele studies hebben de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie (CBT) toegepast in
schoolsettings voor kinderen met depressieve symptomen, maar ze werden niet
geselecteerd op diagnostische criteria voor een majeure, ernstige depressie

Deze trials vinden dat:
o
o

De meeste van de trials zijn echter gelimiteerd door
o
o
o
o

Cognitieve gedragstherapie (CBT) superieur is in vergelijking met geen
behandeling en in vergelijking met wachtlijstcontrole
In de beste, meest gesofisticeerde meta-analyse vond men een kleine, doch
betekenisvolle effect size voor zeven RCT-studies die interventies voor kinderen
onder de 13 jaar bestudeerden
Gebruik van kleine samples
Het vergelijken van cognitieve gedragstherapie (CBT) met geen behandeling, of
met wachtlijsten en niet met actieve controlegroepen
Alleen geselecteerde samples uit universitaire klinische onderzoeken te gebruiken
en niet in “real-world” klinieken
Het gebrek aan lange termijn follow-up studies
Er is ook nood aan onderzoek bij kinderen die aan een majeure depressie lijden en aan
component studies die specifieke elementen evalueren zoals oudertraining, relaxatietraining,
sociale vaardigheidstraining, ...
INTERVENTIES MET DEPRESSIEVE ADOLESCENTEN

Er zijn een aantal behandelingsprogramma’s voor adolescenten ontwikkeld, die gebruik
maken van cognitieve gedragstherapie (CBT) of IPT benaderingen
Onderzoeken:
o
Een meta-analyse van 6 studies van cognitieve gedragstherapie (CBT) voor
depressie bij adolescenten suggereert dat:
Depressie

71
o
o
o
Cognitieve gedragstherapie (CBT) een effectieve behandeling is met een
hoge effect size van 1.02 na behandeling
 Daarentegen zijn er ook meta-analyses van 28 studies van psychotherapie
voor adolescenten met depressie die maar een kleine effect size 0.33
vonden
Het Oregon Coping with Depression program (CWD-A)
 CWD-A is een aanpassing van de volwassen Coping with Depression
behandeling
 Ze
is
gefocust
op
het
leren
van
effectieve
probleemoplossingsvaardigheden die voor een vermindering van
depressie op korte termijn zorgen
 Ook preventie bieden voor verdere episodes
 Programma:
 Jongeren wonen een klas bij, 2 maal per week, in groep van 4 tot 8
adolescenten met een groepsleider. Huiswerkopdrachten worden
veel gegeven, en werkboeken voorzien in lezingen, taken en
vormen om gebruikt te worden als huiswerk
o De cursus omvat zelf-monitoring, zelfbekrachtigingstraining, sociale vaardigheden training (o.a. conversatie
technieken,
plannen
van
sociale
activiteiten,
communicatie, assertiviteit, onderhandeling), probleemoplossingsvaardigheden training, gedragsactivatie, angst
reductie, identificatie en aanpakken van negatieve
gedachten en disfunctionele overtuigingen en het
toekomstig plannen voor preventie van herval
 Een ouderprogramma omvat een 2-uren sessie per week waarin
ze de vaardigheden leren die hun kind ook leert, met informatie
over hoe ze het oefenen van de relevante vaardigheden door het
kind, kunnen aanmoedigen gedurende de cursus
 Resultaat van RCT van 59 depressieve adolescenten van 14 tot 18 jaar, die
zowel de cursus CWD-A (CWD voor adolescenten) en de cursus CWD-A-P
(CWD voor adolescenten en voor ouders) deden:
 Beiden reduceerden significant de symptomen van depressie in
vergelijking met de wachtlijst controlegroep, en behielden deze
verbetering gedurende een 2-jaar follow-up
 De twee versies van de CDW verschilden niet significant van elkaar
in resultaat
De effectiviteit van CWD-A is nog eens bevestigd in een grootschalige
controletrial met adolescenten met majeure depressie of dystemie, die at
random toegekend werden aan behandeling van CWD-A ofwel CWD-A-P, ofwel
aan de wachtlijst controle groep
 Resultaat:
 65% van de CWD-A groep en 69% van de CWD-A-P groep
vertoonden geen criteria meer voor depressie bij een
postinterventie
Recent werd CWD-A meer effectief gevonden dan een controlegroep met
aandacht voor de levensvaardigheden bij een sample van adolescenten met
comorbide majeure depressie en gedragsstoornissen
Depressie

72
o
o
Vergelijking tussen cognitieve gedragstherapie (CBT) voor adolescenten en
systematische gedragsfamiliebehandeling
(SBFT) en niet-directieve
ondersteunende therapie (NST), bij 107 adolescenten met majeure depressie
 SBFT bestond uit het engagement van de familie in de therapie,
communicatie en probleemoplossingsvaardigheden
 NST bestond uit empathische discussies van gevoelens en problemen,
eerder dan het trainen van vaardigheden
 Resultaat:
 Remissie (genezing) was significant groter voor cognitieve
gedragstherapie (CBT) (65%) dan voor SBFT (38%) en NST (39%)
In de TADS studie werden 439 adolescenten met een majeure depressie tussen
de leeftijd van 12 tot 17 jaar, at random toegekend gedurende 12 weken, aan
ofwel alleen antidepressiva, ofwel alleen individuele cognitieve gedragstherapie
(CBT), ofwel gecombineerd cognitieve gedragstherapie (CBT) met medicatie,
ofwel pilplacebo
 Het was de eerste studie die bij adolescenten cognitieve gedragstherapie
(CBT) vergeleek met antidepressiva en pilplacebo
 Resultaat:
 Er was geen verschil tussen cognitieve gedragstherapie (CBT) en
placebo in behandelingseffect
 Alleen medicatie was superieur tegenover alleen cognitieve
gedragstherapie (CBT)
 Gecombineerde cognitieve gedragstherapie (CBT) met medicatie
was significant beter dan pilplacebo
INTERPERSOONLIJKE PSYCHOTHERAPIE VOOR ADOLESCENTEN (IPT-A)

IPT werd aangepast om te gebruiken voor adolescenten: IPT-A
 Focus op interpersoonlijke problemen die typische zijn voor tieners binnen de 4
probleemgebieden:
o
o
o
o

o

Verdriet
Ruzie i.v.m. rolpatroon
Rol transitie (overgang)
Interpersoonlijke tekorten
Er werd een 5de probleemgebied aan toegevoegd:
Eenoudergezinnen
 Dit gebied wordt dikwijls geassocieerd met moeilijkheden voor jongeren
Onderzoek:
o
In drie RCT’s vertoonde IPT-A bij majeure depressie significant betere uitkomsten
 In vergelijking met klinische monitoring, bij overwegend vrouwen en latino
adolescenten
 In vergelijking met wachtlijst controle groep van Puerto Ricaanse
adolescenten
 In vergelijking met TUA in op schoolgebaseerde gezondheids-klinieken

Gezien de terugkerende en aanhoudende lange levensduur van depressie, is er een
verhoogde focus op preventie van het eerste ontstaan van depressie
Depressie
PREVENTIE VAN DEPRESSIE BIJ KINDEREN EN ADOLESCENTEN
73
o
Er zijn verschillende benaderingen van preventie:
o
o
o

Selectieve preventie
 Richt zich op individuen die een kwetsbaarheid of risicofactoren hebben
voor depressie (bv. kinderen van depressieve moeders)
Geïndiceerde preventie
 Richt zich op individuen die al eens subklinische symptomen van depressie
vertoond hebben (bv. zoals een milde, lichte depressie)
Universele preventie
 Richt zich op alle individuen in een bepaalde populatie die geen
risicostatus hebben
 Dit heeft als voordeel dat preventie ruimer toegankelijk is, niet
stigmatiseert en minder drop-out heeft
 Dit heeft als nadeel dat de interventie gegeven wordt aan een grote groep
individuen die een laag risico hebben voor depressie die geen bijkomende
hulp nodig hebben
Onderzoek:
o
o
Meta-analyse van 30 studies voor preventie van depressie bij adolescenten
vonden een algemeen kleine effectgrootte voor alle interventies van 0.3
 Selectieve en geïndiceerde interventies bleken meer effectief dan
universele interventies
 Beiden zowel bij onmiddellijke postinterventies als bij follow-ups
 Opmerking: de follow-up was nog steeds op korte termijn: slechts 6
maanden
 Follow-up na 2 tot 5 jaar moet nog onderzocht worden
 In hoeverre hebben de interventies een behandelingseffect gehad
(verminderen van de bestaande depressieve symptomen in vergelijking met
de controle) en in hoeverre hebben ze een preventief effect gehad
(voorkomen van de verhoging van de depressieve symptomen in
vergelijking met de controle)?
 Slechts enkele studies vonden een “echt” preventief effect waarbij de
controlegroepen een verhoging van de depressieve symptomen
vertoonden, en waar de actieve interventie geen verhoging of een
verlaging van de depressieve symptomen vertoonde
Studies over selectieve en geïndiceerde preventie gebaseerd op CWD
programma’s
 Een programma: een “Coping with Stress” cursus die focust op cognitieve
technieken om de disfunctionele gedachten te identificeren en aan te
pakken bij adolescenten die geselecteerd werden via hoge zelfrapportage
depressiescores
 Resultaten:
o Na de preventieve behandeling en na 12 maand follow-up
hebben die jongeren in de preventieve groep significant
lagere scores om een depressie te ontwikkelen (14.5%) in
vergelijking met de controlegroep (27.5%)
Depressie

Omdat de oorspronkelijke start van depressie typisch ligt tussen de leeftijd van 16
en 20 jaar, moet de ontwikkeling van interventies die depressie voorkomt, in de
kindertijd en adolescentie gebeuren
74
o
Dit CWD programma is ook gebruikt bij adolescenten die de
kinderen waren van depressieve ouders
o Resultaat:
 Na 2 jaar follow-up waren er significant minder
episodes van depressie bij de CWD groep (9.3%) in
vergelijking met de controlegroep (28.8%)
 Een programma: het Penn Resiliency Programme (PRP) is een
geïndiceerde interventie: een op school gebaseerd programma om
adaptieve (aangepaste) cognities en copingstijlen aan te leren bij kinderen
van 10 tot 13 jaar die risico lopen op hoge depressieve symptomen en/of
blootstelling aan conflicten bij ouders
 Resultaat:
o De PRP groep rapporteerde minder depressieve
symptomen tot 2 jaar follow-up in vergelijking met de nietbehandelde controle groep
 Een studie voor kinderen van 11 tot 12 jaar met verhoogde depressieve
symptomen
 Resultaat:
o PRP werkte preventief gedurende 2 jaar follow-up voor
depressieve symptomen, angst- en aanpassingsstoornissen bij patiënten met hoge depressieve
symptomen, maar verhinderde niet de start van een
majeure depressie in vergelijking met de gewone zorg
 Een studie bij schoolkinderen in Australië die het personeel gebruikte van
de school, faalde echter in het vinden van voordeel bij PRP
Studies over universele preventie bij adolescenten
 Problem-Solving for Live (PSFL): een goede steekproef met een goede
methode en lange follow-up studie
 Interventie die ook leraars implementeren: klasgebaseerde
interventie om depressie te voorkomen bij 1500 adolescenten in 16
middelbare scholen in Western Australië
 De studenten werden ofwel paarsgewijs gematched met PSFL
ofwel monitoring controle
 PSFL bestond uit cognitief herstructureren en een training in
probleemoplossingsvaardigheden
 De deelnemers werden in een hoge en lage risicogroep ingedeeld
op de basis van hun niveau van depressieve symptomen
 Resultaat:
o Postinterventie (direct na interventie)
 PSFL resulteerde in een grotere reductie van
depressieve symptomen en betere probleemoplossing in vergelijking met de controlegroep bij
zowel de hoge als de lage risicogroep
o Na 12 maand, na 2,3 en 4 jaar follow-up:
 Geen significant verschil tussen de twee
behandelingscondities voor de depressieve
symptomen en ook niet voor de start van
depressie
Depressie

75

Een trial die de universele interventieaanpak vergelijkt met de selectieve
interventie aanpak
 Een combinatie van universele en selectieve aanpak en een noninterventie controle bij 36 scholen en 2479 studenten met 1 jaar
follow-up
 Resultaat:
o Geen verschil tussen geen enkele van de interventiecondities in vergelijking met de non-interventie controle
voor de depressieve symptomen, angst, of coping skills
 Dus: deze grootschalige trials doen vragen rijzen over de waarde
van universele preventieprogramma’s voor depressie bij
adolescenten
SAMENVATTING
De cognitieve gedragstherapie van depressie veroorzaakt veranderingen in de maladaptieve
(onaangepaste) cognities, vermindert depressie en verbetert disfunctionele vaardigheden
en probleemoplossing
o
o
o

CBT is significant meer effectief dan geen behandeling, en blijkt gelijk te zijn aan
medicatie en IPT voor het verminderen van depressie in de acute fase
CBT lijkt meer succesvol dan medicatie in de lange termijn preventie van herval
en herhaling van depressie
 Er is zeker nog ruimte voor verbetering gezien de meeste patiënten een
terugkeer van depressie vertonen
De actieve ingrediënten die CBT succesvol maken, blijken deze specifieke
technieken te zijn die patiënten helpen om compensatievaardigheden aan te
leren die de link met negatieve stemmingen en negatief denken doorbreken
Interpersoonlijke psychotherapie voor depressie is gefocust op het ontdekken van de rol van
de interpersoonlijke problemen die de oorzaak zijn van depressie, doorheen onopgeloste
emoties die geassocieerd zijn met verlies, transitie (overgang) en sterfgevallen, en is gefocust
op het maken van actieve veranderingen in relaties
o
o
IPT is significant meer effectief dan geen behandeling, en blijkt gelijk te zijn aan
medicatie en cognitieve gedragstherapie (CBT) in het verwerven van korte termijn
resultaten
Net zoals cognitieve gedragstherapie (CBT), heeft IPT aangetoond langdurige
effecten te hebben in het voorkomen van herval/herhaling van depressie

Er is een voorlopig bewijs dat een combinatie van medicatie en psychotherapie meer
doeltreffend is dan een van de twee behandelingen alleen, vooral bij ernstige depressie

Zowel cognitieve gedragstherapie (CBT) als IPT zijn uitgebreid om depressie te behandelen
bij kinderen en adolescenten, met licht tot gemiddeld succes

Er is bewijs dat selectieve benaderingen meer effectief zijn dan universele benaderingen om
depressie te voorkomen



Depressie

76