Zorgzwaarte, risicoselectie en risicodeling tussen verzekeraars en

Zorgzwaarte, risicoselectie en risicodeling tussen
verzekeraars en aanbieders
Luc Coenen, Rein Halbersma en Ivan Vermeulen
Inleiding
Een pijler van het Nederlandse zorgstelsel is risicosolidariteit tussen verzekerden. Daartoe
worden de zorgkosten van goedkopen en dure verzekerden door het risicovereveningsysteem
van tegen elkaar weggestreept (VWS, 2007). Het systeem van risicoverevening is een hybride
vorm van risicodeling tussen de overheid, het collectief van verzekeraars en individuele
verzekeraars. Verzekeraars hebben een zorgplicht tegenover hun verzekerden, die zij invullen
door het contracteren van aanbieders. Hierbij dragen ze een deel van hun zorgplicht en risico
over. De vraag is of aanbieders adequaat gecompenseerd worden voor de overgedragen
risico’s. Bij inadequate bekostiging bestaat het gevaar op risicoselectie door aanbieders, net
zoals inadequate risicoverevening kan leiden tot risicoselectie door verzekeraars.
Kostenfluctuaties in het zorgproces
Een minimale voorwaarde voor een aanbieder om een contract aan te gaan, is dat de
vergoeding de gemiddelde kosten per activiteit dekt. Als de vergoeding niet kostendekkend is,
lijdt een aanbieder structureel verlies en verlaat hij de markt. Een verzekeraar kan dan zijn
zorgplicht niet vervullen. Er zijn in praktijk twee dimensies die voor een aanbieder bepalen of
een vergoeding kostendekkend is. Ten eerste bepaalt kostenefficiëntie van de bedrijfsvoering
of een vergoeding kostendekkend is. Dit is voor een aanbieder een beïnvloedbare factor. Een
tweede, exogene dimensie voor aanbieders kan echter ook effect hebben. De noodzakelijke
bundel van zorgactiviteiten kan namelijk verschillen tussen patiënten. Daarom is ook de
spreiding van de zorgkosten rondom het gemiddelde belangrijk.
De spreiding in zorgkosten bestaat uit een willekeurig en een systematisch deel. De eerste
categorie betreft statistische fluctuaties. Bij een groot aantal activiteiten vallen de negatieve
uitschieters weg tegen de positieve uitschieters, en zijn daardoor beperkt van invloed op de
prikkels voor een aanbieder. Anders ligt het bij systematische afwijkingen. Bij vooraf
aanwijsbare patiëntkenmerken die de zorgkosten beïnvloeden, is het nodig om de bekostiging
af te laten hangen van deze kenmerken. Als de vergoeding hiervoor niet wordt aangepast,
heeft een aanbieder de prikkel én de mogelijkheid om voorspelbaar verliesgevende patiënten
achter te stellen (of te weigeren) ten faveure van voorspelbaar winstgevende patiënten.
Benadeling van verliesgevende patiënten wordt ook wel risicoselectie genoemd.
Persoonskenmerken Diagnose Behandeling Verrichtingen Kosten
Bovenstaand diagram geeft onze vereenvoudigde ontleding van het zorgproces weer.
Feedbacklussen zijn weggelaten. Het startpunt is een verzekerde waarbij gezondheidsklachten
ontstaan. Op dat moment wordt een diagnose gesteld. Dit kan een ingewikkeld en langdurig
proces zijn. In het schema is dit vereenvoudigd tot één fase in het zorgproces. Na het
vaststellen van de diagnose wordt een behandelplan gemaakt. Voor veel diagnoses zijn
meerdere behandelingen mogelijk met dezelfde te verwachten gezondheid. Een behandeling
bestaat uit een bundel van verrichtingen. Eén kenmerk van het zorgproces is dat de
noodzakelijke bundel van verrichtingen kan verschillen tussen patiënten. De precieze bundel
van verrichtingen bepaalt de kosten van het zorgproces. In het vervolg wordt duidelijk dat
hindernissen bij het splitsen van de zorgkosten de bekostiging kunnen beïnvloeden.
12
VGE Bulletin – oktober 2010
Vormen van risicodeling
Naast de hoogte van de vergoeding is ook de wijze van risicodeling tussen verzekeraar en
aanbieder van belang. Hiervoor zijn verschillende mogelijkheden. Een logische ordening is om
ergens in het zorgproces een knip te leggen. Daarbij wordt alle risico voorafgaand aan de knip
bij de verzekeraar, en alle risico na de knip bij de aanbieder gelegd. Onderstaand schema vat
deze paragraaf samen. Weergegeven zijn de vijf vormen van risicodeling en de vier stappen in
het zorgproces, en de partij die het risico draagt. Dit kan zowel de aanbieder (A) als de
verzekeraar (V) zijn. Van capitation naar cost-plus loopt een aanbieder steeds minder risico.
Zorgproces
Diagnose
Behandeling
Verrichting
Kosten
Capitation
A
A
A
A
DRG
V
A
A
A
DBC
V
V
A
A
FFS
V
V
V
A
Cost-plus
V
V
V
V
In de twee meest extreme vormen van risicodeling wordt al het financiële risico bij één van
beide partijen belegd. In het geval de verzekeraar dit risico volledig draagt, wordt de knip
tussen de verrichtingen en de kosten gelegd en declareert de aanbieder de behandelkosten bij
de verzekeraar. Deze vorm van bekostiging wordt cost-plus genoemd omdat de
behandelkosten plus een redelijke winstvergoeding worden vergoed. Aanbieders lopen geen
financieel risico en zijn er geen prikkels tot doelmatigheid en risicoselectie.
Als de knip wordt gelegd tussen de persoonskenmerken en de vaststelling van diagnose, dan
dragen aanbieders het volledige financiële risico. Aanbieders worden bekostigd op basis van de
potentiële patiëntenpopulatie. Aanbieder hebben prikkels om de zorgkosten zo laag mogelijk te
houden. Bij inadequate capitation kan risicoselectie zich uiten in het weigeren of doorverwijzen
van dure patiënten. Om risicoselectie te voorkomen, is belangrijk dat bij capitation de
zorgplicht wordt overgedragen van de verzekeraar aan de aanbieder. De overdracht van
zorgplicht kan de verzekerdenpopulatie van een verzekeraar betreffen, maar ook de
verzekerden die in het adherentiegebied van een aanbieder wonen. Huisartsen kennen een
gedeeltelijke capitation fee. Per ingeschreven patiënt ontvangen zij een vastgesteld bedrag.
Daarnaast ontvangen huisartsen nog een vergoeding per verrichting.
Daarnaast zijn er nog drie tussenvormen van risicodeling. De eerste is als de knip tussen de
diagnose en de behandeling valt, en aanbieders worden bekostigd op basis van diagnose,
bijvoorbeeld op basis van diagnosis-related-groups (DRG). Aanbieders zijn in een DRGsysteem vrij om zelf de meest geschikte behandeling bij de diagnose te kiezen, maar de
vergoeding verandert niet per behandeling. Aanbieders hebben prikkels om gegeven de
diagnose voor de meest doelmatige behandeling te kiezen. Bij gebrek aan
verantwoordingsmechanismen kan dit leiden tot onderbehandeling of kwaliteitsbeperking.
Risicoselectie als gevolg van inadequate DRG-bekostiging uit zich vaak op twee manieren: als
het weigeren of doorverwijzen van voorspelbaar verliesgevende patiënten, en als upcoding –
de manipulatie van de registratie zodat een patiënt in een duurdere DRG wordt geclassificeerd.
In de tweede vorm ligt de knip tussen de behandeling en de verrichtingen en worden
aanbieders op basis van de combinatie van diagnose en behandeling bebekostigd. In de
ziekenhuiszorg en in de GGZ wordt gewerkt met diagnose-behandelcombinaties (DBC’s). Ook
de zorgzwaartepakketten (ZZP’s) in de AWBZ zijn een vorm van deze bekostiging. Aanbieders
kiezen binnen de behandeling een bundel van verrichtingen. De hoogte van de vergoeding
hangt niet af van de specifieke bundel van verrichtingen. Een aanbieder heeft een prikkel om
binnen een behandeling een doelmatige combinatie van verrichtingen in te zetten en de prikkel
om de vereiste verrichtingen efficiënt uit te voeren. Risicoselectie binnen het DBC-systeem
kent de uitingen van zowel DRG-systemen als die van verrichtingenvergoedingen.
VGE Bulletin – oktober 2010
13
Als derde kan de knip tussen de verrichtingen en de kosten liggen, waarbij aanbieders worden
bekostigd op basis van een vast bedrag per verrichting. Dit wordt ook wel fee-for-service (FFS)
genoemd. De vrije beroepen in de eerstelijnszorg worden op basis van verrichtingen bekostigd.
De hoogte van de vergoeding hangt niet af van de kosten van de verrichting. Aanbieder
hebben prikkels om een verrichting tegen zo laag mogelijke kosten uit te voeren. Risicoselectie
bij inadequate verrichtingenvergoedingen bestaat uit twee componenten: het weigeren of
doorverwijzen van patiënten die verliesgevende verrichtingen moeten ondergaan, en het
onnodig leveren van voorspelbaar winstgevende verrichtingen. Deze vorm van manipulatie
wordt ook wel supplier induced demand genoemd.
Voorspelbaarheid van de zorgkosten
Een verzekeraar die bij een gegeven vorm van risicodeling zijn zorgplicht goed wil invullen
moet per zorgactiviteit ná de knip in het zorgproces gemiddeld kostendekkende parameters
bepalen. Bovendien moet de systematische spreiding rondom het gemiddelde kostenniveau zo
klein mogelijk zijn. Als vooraf aanwijsbare systematische patronen komen alle
persoonskenmerken en de zorgactiviteiten vóór de knip in het zorgproces in aanmerking. In de
praktijk is dit een tijdrovend en ingewikkeld proces dat uit drie stappen bestaat. Eerst worden
de relevante persoonskenmerken en zorgactiviteiten geregistreerd. Daarna worde de gemaakte
kosten per zorgactiviteit bepaald. Tot slot worden de zorgkosten statistisch verklaard uit de
persoonskenmerken en de zorgactiviteiten.
Het ontsluiten, koppelen en analyseren van de enorme gegevensbestanden in de zorg is in de
praktijk een zeer tijdrovend proces. Het vaststellen van de zorgkosten is eveneens geen
sinecure. Op een geaggregeerd niveau over een geheel jaar lijkt dit betrekkelijk eenvoudig,
maar hier liggen complexe vraagstukken zoals het deconsolideren van niet-zorgactiviteiten en
het waarderen van onderhanden werk op de loer. De grootste problemen doen zich echter voor
bij het bepalen van de kosten van afzonderlijke zorgactiviteiten. De grote mate van indirecte
kosten van een complexe zorgorganisatie maakt het lastig om de kosten van aan individuele
patiënten gerelateerde activiteiten goed te bepalen. Zelfs het vaststellen van de directe kosten
van zorgactiviteiten –zoals de DBC-normtijden voor medisch-specialisten- is niet eenvoudig.
De statitische analyse van zorgkosten en zorgactiviteiten is eveneens omgeven met praktische
obstakels. Zo bepaalt het aggregatieniveau waarop deze analyses uitgevoerd voor een
belangrijk deel de kwaliteit van de uitkomsten. Er zijn hierbij twee tegengestelde effecten.
Enerzijds zijn de integrale kosten op een laag aggregatieniveau (zoals verrichtingen) lastiger
vast te stellen dan bij een hoog aggregatieniveau (zoals de totale kosten per patiënt).
Anderzijds is de spreiding van kosten binnen een scherp afgebakende zorgactiviteit ceteris
paribus kleiner dan op een grofmazige indeling van zorgactiviteiten. Het is een empirische
vraag welk aggregatieniveau de onzekerheid over de kosten per zorgactiviteit minimaliseert.
Een laatste complicatie zit in de invloed van persoonskenmerken op de verschillende stappen
in het zorgproces. Het ligt voor de hand dat de directe invloed van persoonskenmerken groter
is in de eerste stappen van het zorgproces dan in de latere stappen. Niettemin kunnen
individuele medische complicaties tot voorspelbare meerkosten leiden bij latere stappen in het
zorgproces. In de huidige Nederlandse vormen van bekostiging wordt de invloed van
persoonskenmerken op de gemiddelde kosten van zorgactiviteiten niet of nauwelijkes
meegenomen. Het is de vraag hoe groot de daarmee gemaakte systematische afwijkingen zijn.
Conclusies en aanbevelingen
Aanbieders kunnen op verschillende aggregatieniveaus bekostigd worden, afhankelijk van de
knip in het zorgproces tussen activiteiten waarvan het risico bij de verzekeraar ligt en die
waarover de aanbieder risico loopt. Een minimale voorwaarde van een bekostigingsysteem is
dat een gemiddelde aanbieder een gemiddelde patiënt kostendekkend kan behandelen.
Inherent aan het zorgproces is echter dat er aanwijsbare bovengemiddeld dure patiënten zijn
14
VGE Bulletin – oktober 2010
binnen een afgebakend product. Hierdoor ontstaan prikkels voor risicoselectie. Hoe moeten
verzekeraars of de overheid omgaan met klachten van aanbieders dat zij voorspelbaar
verliesgevende patiënten hebben? We schetsen vier oplossingsrichtingen.
Allereerst kan een uitlating van een individuele aanbieder dat hij structureel verliesgevende
patiënten behandeld niet voetstoots aangenomen worden. Het kan best zijn dat de betreffende
aanbieder ondoelmatig is en over de gehele linie bovengemiddeld hoge kosten kent. Om zulke
claims te staven, is een nader kostenonderzoek nodig, bijvoorbeeld via een benchmark.
Niettemin is het waarschijnlijk dat in sommige gevallen de claims van aanbieders over
zwaardere patiëntenpopulaties wel valide zijn.
Als tweede ligt daarom een nadere analyse van de samenstelling van de patiëntenpopulatie
per aanbieder voor de hand. Daarbij komen de diverse meet- en analyseproblemen van de
vorige paragraaf om de hoek kijken. Gelet op de nog benodigde investeringen in geavanceerde
accountancysystemen en de medische basisregistratie is het niet realistisch om te verwachten
dat statistische analyses op korte termijn soelaas gaan bieden voor eventuele tekortkomingen
in de bestaande bekostiging. Wel is het noodzakelijk dat er sectorbreed (mogelijk door de
overheid gestimuleerd) wordt geïnvesteerd in informatietechnologie die zulke toekomstige
analyses mogelijk maakt. Behalve voor bekostigingsdoeleinden is zo’n infrastructuur immers
ook voor kwaliteitsmeting en medisch onderzoek noodzakelijk.
Een derde mogelijke oplossing om risicoselectie van voorspelbaar verliesgevende patiënten te
mitigeren, is om hybride vormen van risicodeling te hanteren. Bijvoorbeeld door een stop-loss
vergoeding voor patiënten met onvermijdbare extreme meerkosten boven de gemiddelde
vergoeding van zorgactiviteiten. Zo’n regeling bestaat ook binnen de ex-post risicoverevening
voor verzekeraars: de hogekostenverevening. Uit de literatuur (zie Van de Ven en Ellis, 2000
voor een overzicht) blijkt dat zulke systemen de voorspellende waarde van de bekostiging
vergroot en pro-competitieve effecten heeft. Deze vorm van risicodeling kan ook voor
aanbieders ontwikkeld worden.
Als vierde optie kan ook prijsliberalisering een oplossing bieden voor eventuele tekortkomingen
in de aanbiederbekostiging. Verzekeraars en aanbieders kunnen dan vrij onderhandelbare
toeslagen voor zware patiënten opnemen in hun contractvoorwaarden. Hierbij wordt gebruik
gemaakt van de informatievoorsprong die marktpartijen hebben ten opzichte van centrale
toezichthouders. De voordelen van prijsliberalisering moeten wel worden gewogen tegen de
nadelen ervan, bijvoorbeeld in geval er marktmacht bij de aanbieders bestaat.
Wij pleiten bij aanpassing van de aanbiedersbekostiging voor een nul-somspel. Als sommige
aanbieders een zwaardere populatie hebben dan gemiddeld, betekent dit dat andere een
lichtere populatie hebben. Een systeem met alleen toeslagen zou leiden tot een stijging van de
uitgaven, terwijl een modaliteit met toe- én afslagen leidt tot beter passende vergoedingen en
prikkels voor alle aanbieders om hun bedrijfsvoering doelmatiger te maken.
Luc Coenen, Rein Halbersma en Ivan Vermeulen zijn werkzaam bij de Nederlandse
Zorgautoriteit (NZa). Halbersma is tevens als Extramuraal Fellow verbonden aan TILEC
(Universiteit van Tilburg). Dit artikel reflecteert de persoonlijke opvatting van de auteurs en
kan de NZa op geen enkele wijze binden.
Literatuur
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2007). Beschrijving van het
risicovereveningssysteem van de Zorgverzekeringswet.
Van de Ven, W. and Ellis, R.(2000) Ch. 14: Risk adjustment in competitive health plans, in:
Culyer,A. and Newhouse, J. (eds.), Handbook of Health Economics, Elsevier-Noord Holland.
VGE Bulletin – oktober 2010
15