Een Zorgstelsel dat Doelmatig Hoge Kwaliteit

Een zorgstelsel dat doelmatig hoge kwaliteit zorg produceert
Marc Berg
Versie September 2004
Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg
Erasmus Universitair Medisch Centrum
Rotterdam
[email protected]
Inhoudsopgave
Samenvatting ................................................................................................................................... 3
1.
De Zorg: Een Zero-Sum Game ................................................................................................ 4
2.
Een keerpunt in de zorg ........................................................................................................... 6
3.
Kwaliteitsinformatie op aandoeningsniveau ........................................................................... 7
4.
Contouren van een nieuw stelsel ............................................................................................. 9
5.
De kwaliteit/prijs verhouding nader uitgewerkt .................................................................... 12
6.
Toepasbaarheid ...................................................................................................................... 15
6.1.
7.
De eerste lijn .................................................................................................................. 16
Tot slot................................................................................................................................... 18
7.1.
Solidariteit en toegankelijkheid ..................................................................................... 18
7.2.
De patiënt centraal ......................................................................................................... 20
7.3.
Kwaliteit en doelmatigheid............................................................................................ 20
7.3.1.
8.
Macro Budget Zorg loslaten? ................................................................................ 20
Referenties ............................................................................................................................. 22
2
Samenvatting
Hoe kunnen in een zorgsysteem de juiste prikkels worden ingebouwd, zodat aanbieders worden
gestimuleerd kwalitatief hoogwaardige zorg te leveren die bovendien ook nog doelmatig is? De
prikkels in de meeste zorgsystemen – inclusief het Nederlandse – sturen eerder de andere kant op:
inefficiënte verlening van zorg van suboptimale kwaliteit. Deze notitie geeft aan hoe Nederland in
een unieke situatie verkeert om de prikkels de juiste kant op te laten wijzen, en forse
doelmatigheidswinst te boeken terwijl de kwaliteit van de zorg (patiëntgerichtheid, veiligheid en
effectiviteit) toeneemt.
De kern van dit systeem bestaat uit concurrentie tussen aanbieders op producten: het
geïntegreerde zorgaanbod als antwoord op een zorgvraag van de patiënt. In een sterk
gedereguleerde zorgmarkt worden innovatieve aanbieders zo gestimuleerd om hoge kwaliteit van
zorg ook doelmatig te leveren. Patiënten/consumenten worden geprikkeld om te kiezen voor
dergelijke aanbieders doordat zij bij keuze voor onnodig duurdere en/of minder kwalitatief
hoogwaardige zorg een eigen, significante maar inkomensafhankelijke bijdrage dienen te gaan
betalen. Patiënten kiezen voor de zorg die zij wensen, en sturen daarmee de aanbieders om veel
sterker patiëntgericht de zorg in te richten. Patiënten die kiezen voor een hoge kwaliteits-prijs
verhouding betalen geen eigen bijdrage; voor lagere kwaliteits-prijs verhoudingen worden steeds
hogere eigen bijdragen gerekend. Steeds is dus de beste zorg (hoge kwaliteit/doelmatig ingericht)
voor een ieder zonder eigen bijdrage toegankelijk. Alleen patiënten die kiezen voor duurdere zorg
(van gelijke kwaliteit) of voor minder kwalitatief goede zorg worden met een eigen bijdrage
geconfronteerd. Deze eigen bijdrage regeling garandeert ten eerste dat keuzes voor dure en/of
kwalitatief mindere aanbieders niet uiteindelijk de solidariteit van het gehele zorgsysteem
ondermijnt. Ten tweede wordt op deze wijze de ‘onzichtbare hand’ van de markt georganiseerd
zodat een werkzaam twee-partijenstelsel (aanbieder – patiënt) kan ontstaan. Zorgverzekeraars
contracteren in dit systeem geen zorg, maar fungeren als schadeverzekeraars, net als in andere
sectoren van de samenleving. Zij dragen dan ook geen verantwoordelijkheid voor de
doelmatigheid of kwaliteit van de zorg – een verantwoordelijkheid die ze (vanwege de logica van
hun rol in het nu voorziene drie-partijen systeem) ook niet kunnen waarmaken.
Een centrale randvoorwaarde voor dit systeem is de beschikbaarheid van publieke
kwaliteitsinformatie. Deze is bij elke vorm van marktwerking noodzakelijk, en is binnen een reële
termijn te realiseren. Vanwege de introductie van ‘vrije onderhandelingen’ in een deel van de
ziekenhuiszorg vanaf Januari aanstaande richt dit stuk richt primair op de curatieve zorg. De
beschreven principes zijn echter evengoed in de care sector toepasbaar.
3
1. De Zorg: Een Zero-Sum Game
In een recent artikel in de Harvard Business Review (Redefining Competition in Health Care)
geeft Michael Porter een messcherpe analyse van de crisis in de Amerikaanse gezondheidszorg
[1]. Deze analyse, die in grote lijnen evengoed voor de Nederlandse situatie opgaat, begint met de
constatering dat de kosten van de zorg na enkele decennia relatieve ‘beheersing’ wederom fors
stijgen. De geleverde kwaliteit van de zorg laat tegelijkertijd nog te wensen over. Er is een grote,
niet verklaarbare inter-dokter en inter-ziekenhuisvariatie; zorg wordt te vaak niet, te laat, te
gefragmenteerd, verkeerd, te weinig of te veel geleverd, en fouten komen exponentieel vaker voor
dan in andere hoog-risico bedrijfstakken [2].
Porter stelt dat in tegenstelling tot ‘gezonde’ bedrijfstakken de zorg een zero-sum game is
geworden. In de meeste bedrijfstakken zorgt marktwerking voor strijd om de gunsten van de
consument, en daarmee voor continue innovatie en verbetering. Hierdoor neemt de value van
producten steeds toe: de consument krijgt steeds meer waarde voor zijn geld (steeds hogere
kwaliteit voor relatief lagere kosten). In de zorg is van een dergelijke stijging van de
prijs/kwaliteit verhouding geen sprake. Kosten stijgen, maar een eenduidige relatie met de
kwaliteit van zorg is moeilijk te leggen. Sterker nog, het zorgstelsel – zowel in de VS als in
Nederland - wordt gekenmerkt door perverse prikkels: een financiële prikkel tot het leveren van
ondermaatse kwaliteit.1
Het financiële kader van de Nederlandse zorg is al vaak bekritiseerd. Het is een
aanbodsysteem in plaats van een vraaggericht systeem; het is rigide en overgereguleerd. Door de
betaling per opname, per nieuw polibezoek, per ingreep of het abonnementssysteem voor
huisartsen geeft het systeem directe financiële prikkels voor overproductie (meer nieuwe
patiënten op de polikliniek), voor vermijdbare complicaties (meer heropnames), maar ook voor
onderproductie (inadequate zorg voor chronische patiënten), en voor het vermijden van innovatie
of continue verbetering. Om de ergste perverse prikkels tegen te gaan is er door de jaren heen
steeds gesleuteld aan dit systeem, wat het systeem buitengewoon ingewikkeld heeft gemaakt. Aan
de basale perversiteit ervan is echter weinig veranderd. Dat het nog relatief goed gaat in de zorg
ligt aan de persoonlijke inzet van de professionals en managers in de zorg, die in het belang van
1
Ondermaatse kwaliteit’ slaat niet op dysfunctioneren van individuele zorgverleners. Het gaat om de
inmiddels talloze malen geobjectiveerde kloof (“Quality Chasm”) tussen de daadwerkelijke effectiviteit,
patiënt-gerichtheid en veiligheid van het zorgaanbod voor een specifieke hulpvraag en de wenselijke,
4
de patiënt dagelijks keuzen maken die tegen de systeemprikkels ingaan. Dit systeem blokkeert het
bereiken van doorbraken in verbetering van kwaliteit en doelmatigheid van zorgverlening.
De zero-sum game houdt dus in dat de huidige zorgmarkt dure zorg levert van
ondermaatse kwaliteit – terwijl het systeem het leveren van hoge kwaliteit en doelmatigheid zou
moeten stimuleren. ‘Marktwerking’ per se is geen panacee: in de Verenigde Staten is ondanks ver
doorgevoerde marktwerking nog sterker sprake van deze ontkoppeling tussen ‘kosten’ en
‘kwaliteit’: de kosten zijn veel hoger en de kwaliteit geleverd door het zorgsysteem als geheel is
aantoonbaar lager dan in Nederland (met uitschieters naar boven maar vooral ook ver naar onder).
Dit betekent niet dat ‘marktwerking’ geen toekomst heeft. In tegendeel. De zero-sum
game ontstaat doordat concurrentie zich op het verkeerde niveau afspeelt: tussen instellingen, of
tussen verzekeraars [1]. De wirwar van contracteringsmogelijkheden (inclusief
overheidsprogramma’s zoals Medicare en Medicaid), bijvoorbeeld, heeft in de VS tot enorme
administratieve overhead geleid. Concurreren tussen instellingen werkt niet omdat de
kwaliteitsverschillen binnen een instellingen tussen specialismen of afdelingen groot kunnen zijn.
Concurreren tussen verzekeraars is moeizaam omdat dit veronderstelt dat er significante
prijs/kwaliteitsverschillen zullen gaan ontstaan tussen de door verzekeraar A en B in rekening
gebrachte premies en de daarvoor gecontracteerde zorg. Met name op het punt van kwaliteit is
een dergelijke differentiatie eigenlijk onmogelijk. Een aanbieder zal immers niet hetzelfde
product in twee kwaliteitsversies willen aanbieden, en exclusieve contracten tussen verzekeraars
en aanbieders zijn evenmin realistisch. Prijsverschillen zijn nog wel denkbaar, maar dan door het
inzetten van methoden die helemaal niets met het verhogen van ‘value’ te maken hebben:
afdwingen van kortingen resp. prijsstijgingen door marktmacht van verzekeraars resp. aanbieders
[1, 4-7].
Patiënten, bovendien, zijn niet echt geïnteresseerd in instellingen of verzekeraars. Waar
consumenten / patiënten2 in zijn geïnteresseerd is een integraal aanbod op een hulpvraag. Waar
zorgaanbieders op dienen te worden afgerekend, is of zij voor hulpvragen van patiënten efficiënt
en optimaal (dus vraaggericht) aanbod leveren. Dit is concurrentie op productniveau:
geïntegreerde zorg voor een diabetespatiënt, bijvoorbeeld, of de zorg voor een patiënte met
mammacarcinoom, liesbreuk, staar, of ernstige knieartrose.3 Concurrentie op dit niveau maakt het
haalbare en in “best practices” ook mogelijk gebleken effectiviteit, patiëntgerichtheid en veiligheid van dit
zorgaanbod [3].
2
Daar waar in dit stuk ‘patiënten’ staat kunt U ook ‘zorggebruikers’ of ‘consumenten’ lezen.
3
Het Amerikaanse DRG systeem (en het Nederlandse DBC systeem) is in feite op dit inzicht gebaseerd.
Wil dit werken, echter, dan dienen er wel aan een aantal randvoorwaarden te worden voldaan – zie verder.
5
mogelijk om de financiële prikkels op de juiste plek te leggen: voor een aantoonbaar hoge
kwaliteit ‘product’ (integrale zorg voor een patiënten probleem op een zo veilig, patiëntgericht,
en effectieve manier) kan een redelijke prijs worden gevraagd. Uiteindelijk maakt het niet uit wie
die zorg levert, of welke verzekeraar ervoor betaalt, of waar het zwaartepunt van de diabeteszorg
ligt (in de 1e of 2e lijn). Het enige wat telt voor de patiënt en voor diegene die een ‘high value’
genererend zorgsysteem wenst is dat de zorg veilig, patiëntgericht, effectief en efficiënt wordt
geleverd.
2. Een keerpunt in de zorg
We staan in Nederland op een keerpunt in de zorg. In Nederland is al door Paars de weg richting
marktwerking ingezet, en het huidige kabinet zet deze richting voort. Diagnose-Behandeling
Combinaties (DBCs) zijn neergezet als het nieuwe financieringsvehikel voor de (curatieve) zorg,
en ook in de AWBZ wordt ‘productfinanciering’ als de nieuwe weg gepostuleerd. Terwijl de
precieze contouren van ‘de zorgmarkt’ nog duidelijk moeten worden, komen er al nieuwe spelers
die markt op. Tegelijkertijd maakt de overheid zich zorgen over de kosten van de zorg: bij een
kostenexplosie, immers, komt direct de solidariteit in ons zorgstelsel in gevaar. Mede daarom
mag vanaf 1 Januari 2005 voor slechts 10% van de ziekenhuiszorg ‘vrij’ over DBC prijzen
worden onderhandeld: het zogenaamde ‘B-segment’.4 Voor het overgrote deel, het A-segment,
moeten ziekenhuizen wel DBC’s registreren, maar vindt de financiering nog steeds via de huidige
aanbodbudgettering plaats.
Zoals gezegd is het verleggen van het aangrijpingspunt binnen het financieringsstelsel
naar de geleverde producten een cruciale stap. Of er goede zorg efficiënt wordt geleverd kun je
immers alleen per product goed bepalen. Toch zijn er een aantal reële gevaren. De forse stijging
van de zorguitgaven gecombineerd met de huidige economische situatie maakt dat
kostenbeheersing hoog op de politieke agenda staat. Dit leidt noodgedwongen tot ongewenste
pakketverkleining en het heffen van eigen bijdragen en steeds hogere nominale premies. Ook
verzekeraars en aanbieders richten zich in onzekere tijden primair op de vraag of de boekhouding
sluitend valt te maken. Dit valt hen niet kwalijk te nemen: overleving is immers de
basisvoorwaarde voor het überhaupt kunnen leveren van een product.
Als de aanstaande onderhandelingen over de DBCs alleen over kosten gaan, echter, dan
wordt ‘kwaliteit’ het kind van de rekening. Dan hebben we alleen een nieuwe versie van de zero-
4
De andere reden is dat de overheid in het geval van bijvoorbeeld oncologische, topklinische en
spoedeisende zorg niet in marktwerking geloofd. Zie ook verder.
6
sum game georganiseerd. De eerste signalen hiervan zijn al zichtbaar. Als verzekeraars
hulpmiddelen ‘als bulk’ gaan inkopen kan dat bijvoorbeeld keuze voor individuele patiënten
beperken, en daarmee negatieve effecten hebben op de ervaren kwaliteit van die hulpmiddelen
voor patiënten. En als ziekenhuizen zich en masse gaan richten op hoge productie binnen het Bsegment, dan kunnen nieuwe knelpunten ontstaan voor ‘minder rendabele’ patiëntencategorieën
zoals kankerpatiënten. In zo’n situatie zullen we ook zien dat goed betalende DBCs in incidentie
gaan toenemen. Dat is internationaal al zo vaak gedemonstreerd dat het een wetmatigheid mag
heten. Op dat moment lopen de zorgkosten verder op, worden de budgetten aangescherpt, en is de
neerwaartse cyclus van de zero-sum game weer volop gaande.
3. Kwaliteitsinformatie op aandoeningsniveau
Naast kosten dienen de aanstaande onderhandelingen dus ook over kwaliteit te gaan: over
patiëntengerichtheid, veiligheid en effectiviteit. Voor de DBCs in het B-segment zullen daartoe
zo spoedig mogelijk kwaliteitsindicatoren op deze domeinen dienen te worden ontwikkeld. Niet
alleen omdat patiënten daar recht op hebben, maar ook omdat anders in kwaliteit geïnteresseerde
zorginstellingen en professionals aan het kortste eind trekken. Niet alleen omdat ‘informatie’
cruciaal is voor het gezond functioneren van een markt, maar ook omdat slechte kwaliteit slecht is
voor de patiënt en uiteindelijk altijd tot hogere kosten leidt.
Voor het meten van patiëntengerichtheid zijn reeds methodieken beschikbaar: het NIVEL
en het AMC, bijvoorbeeld, hebben ervaring met vragenlijsten voor categorieën patiënten (zoals
Diabetes) waarmee de ervaringen van patiënten met zorgaanbieders kunnen worden vergeleken.
Voor effectiviteit en veiligheid kan gedacht worden aan aandoeningspecifieke indicatoren:
uitkomstindicatoren waar mogelijk, en proces- of structuurindicatoren daar waar deze aanvullend
noodzakelijk zijn. Wat is (bijvoorbeeld) de gemiddelde Hb1Ac waarde van de diabetespatiënten
van een aanbieder? Wat is het wondinfectie percentage bij knie- en heupoperaties? Door de
internationale ervaring met dergelijke indicatoren gedurende de laatste jaren is dit minder
moeilijk dan in eerste instantie wellicht lijkt. Veel is reeds ontwikkeld, en voor een eerste gebruik
in Nederland afdoende bruikbaar.
Wil dit werken, dan zal aan een aantal randvoorwaarden dienen te worden voldaan. Ten
eerste zullen deze indicatoren publiek toegankelijk dienen te zijn, onafhankelijk en landelijk te
worden vastgesteld (inclusief meetmethode, rapportagevorm, enzovoort). Alleen op deze wijze,
immers, kan een ieder zien welke kwaliteit (effectiviteit, veiligheid, patiëntgerichtheid) hij/zij
krijgt voor welke prijs. Het gaat hier om het realiseren van een ‘level playing field’ voor gezonde,
productgerichte concurrentie in de zorg, dus het ligt voor de hand dat het hier om een
7
overheidstaak gaat. Via deze indicatoren, bovendien, kan de overheid vervolgens invulling geven
aan haar grondwettelijke taken: toezicht op de kwaliteit, toegankelijkheid en doelmatigheid van
de zorg (zie ook verder).5
Het meten en aanleveren van deze gegevens is een verantwoordelijkheid voor de
zorgaanbieders. Net als in een reguliere markt mag van elke aanbieder worden verwacht dat hij,
op gestandaardiseerde wijze, kan objectiveren wat de kwaliteiten zijn van de producten die hij
aanbiedt. De kosten hiervoor kunnen worden verdisconteerd in de DBC prijs. Omdat alle
aanbieders dit op vergelijkbare wijze dienen te doen, zijn diegenen die nu hun kwaliteit goed
monitoren (en daarvoor dus kosten maken) niet langer in het nadeel in deze onderhandelingen.
Ten derde is voor dit doel een (beperkte) inhoudelijke clustering van de DBCs
noodzakelijk. Het DBC systeem is nu dermate gedetailleerd dat er in feite een nieuw
verrichtingen systeem is geconstrueerd. Per ‘diagnose’ (D) zijn meerdere ‘behandelingen’ te
scoren, en complicaties, recidieven e.d. kennen vaak wederom hun eigen DBC. Om als ‘product’
te kunnen functioneren in een zorgmarkt, echter, dienen de DBCs te worden geclusterd tot een
integraal zorgaanbod als antwoord op een zorgvraag. Onderhandelingen dienen te gaan over een
zorgaanbod gericht op een zorgvraag waarbij de aanbieder de prikkel krijgt tot het leveren van
‘high value’ zorg. Door ‘complicaties’ of ‘recidieven’ niet apart te laten declareren worden
aanbieders immers gestimuleerd tot het maximaal te reduceren van complicaties en recidieven.6
Aparte behandelingen voor één aandoening kunnen alleen leiden tot een ander DBC cluster als dit
gebaseerd is op een diagnostisch onderscheid welke (evidence-based) tot een significant andere
therapeutische interventie leidt. Ook moeten DBCs waar meerdere specialisten bij zijn betrokken,
maar die op dezelfde patiënten betrekking hebben, worden geclusterd. Zo dient de zorg voor een
hernia-patiënt die routinematig te maken krijgt met zowel een neurochirurg als een neuroloog één
zorgvraag. De grens van het ziekenhuis is in deze artificieel. De komst van de transmurale
Diabetes DBC loopt vooruit op andere, met name chronische aandoeningen waarin de
concurrentie tussen producten straks dwars door traditionele grenzen tussen zorgaanbieders gaat
lopen.
5
Input dient te komen van verzekeraars, patiënten, aanbieders – maar aangezien al deze partijen hun eigen
belangen hebben, zouden geen van deze partijen eindverantwoordelijk mogen zijn. Bij deze indicatoren
gaat het immers om het beleggen van het overstijgende belang voor de kwaliteit, toegankelijkheid en
doelmatigheid van de zorg als systeem.
6
Natuurlijk zijn niet alle complicaties en recidieven te voorkomen; dit risico kan de aanbieder omslaan in
de DBC prijs.
8
Tenslotte zal deze werkwijze (kwaliteitsindicatoren per DBC) niet tot een overmaat aan
registraties dienen te leiden. Dit genereert meerkosten zonder meerwaarde, en zou de reeds zware
administratieve lasten kunnen vergroten. Hiervan hoeft echter geen sprake te zijn. Van de
tienduizenden DBCs zijn er maar een paar duizend die daadwerkelijk en in een redelijke
frequentie voorkomen. Met een selectie van 200-300 DBCs zijn 70-80% van de patiëntenstromen
en de kosten gedekt. Alleen voor deze DBCs loont het de moeite om kwaliteitsindicatoren te
genereren, en continu te registreren. Bovendien kan door een strategische keuze van DBCs
waarop wordt ingezet, en door het fors snoeien in bestaande registraties de lastendruk juist fors
worden teruggebracht. De marginale, additionele kosten van een dergelijke kwaliteitstoetsing
kunnen zich meer dan terug verdienen. Hier raken we echter aan een groter vraagstuk: hoe passen
deze prijs/kwaliteitsvergelijkingen nu in een nieuw stelsel? Hoe ziet het ‘level playing field’ er
verder uit, zodat marktwerking wel kan leiden tot een positive-sum game, marktwerking op
productniveau met als resultaat een gestage toename van kwaliteit en (relatieve) daling van de
kosten?
4. Contouren van een nieuw stelsel
In het nieuwe zorgstelsel ligt de uitdaging van innovatie en verbetering, en het op gang brengen
van de opwaartse kwaliteit/prijs verhouding spiraal bij de zorgaanbieders. Bij het introduceren
van marktwerking hoort een sterke deregulering van het aanbod. Het totaal aan regelgeving met
betrekking tot toelating van aanbieders, bouw en verbouw, investeringen, en met name
financiering kan en moet zeer sterk worden uitgedund. Zorgaanbieders kunnen en dienen zelf
verantwoordelijk te zijn voor de organisatie, inhoud en ook prijsstelling van de zorgproducten
(‘zorg voor ongecompliceerde diabetes’, ‘liesbreuk’, ‘chronisch hartfalen’). Dit zorgproduct is het
integrale zorgaanbod voor deze zorgvraag gedurende de duur van de zorgepisode, of, bij
chronische aandoeningen, gedurende één jaar.7 Het ‘zorgproduct’ (en de prijs daarvoor) is
inclusief het diagnostische traject, en inclusief (dure) medicatie.
Zorgproducten kunnen worden aangeboden door (consortia van) zorgaanbieders, maar
ook door ‘zorgaannemers’. De markt zal zelf uitmaken wat een verstandige opzet is, en
innovatieve aanbieders zullen innovatieve zorgvormen in de markt kunnen zetten welke hoge
kwaliteit leveren voor een lage prijs. Een ieder die een zorgproduct wil aanbieden dient, naast de
7
De te maken onderscheiden blijven noodzakelijkerwijs altijd pragmatisch, en kunnen ook steeds
evolueren. Zo zou ‘chronisch hartfalen’ zelf ook weer als ‘complicatie’ kunnen worden gezien van een
eerdere aandoening. ‘Perfect is the enemy of the good’ is hier een belangrijk richtsnoer.
9
Regie van verzekeraars?
Geen enkele partij - noch verzekeraar, noch overheid, noch patiënt – heeft belang bij een
regierol voor zorgverzekeraars. Het is voor verzekeraars zo goed als onmogelijk om een
krachtige grip te krijgen op de inhoud van de geleverde zorg. De capaciteit om dit goed te
kunnen overzien is kostbaar, en de kosten/baten van een dergelijke investering zijn
discutabel. Door de voorziene deregionalisering van verzekeraars is het immers onduidelijk
hoe verzekeraars inhoud zouden kunnen gaan geven aan een kwalitatief gedifferentieerd
aanbod (zie ook eerder in de tekst). Op elke investering liften concurrenten gratis mee (het
zogenaamde ‘free rider’ probleem), en de marktmacht om aanbieders aan te zetten tot
innovaties zal door dezelfde deregionalisering steeds verder verwateren.
Voor de overheid is het dilemma bovendien dat de regierol voor de verzekeraars
geen uitzicht biedt op een beheerste kostenontwikkeling binnen het basispakket. De
marktmacht van steeds sterker gefragmenteerde verzekeraars is beperkt, terwijl een te
machtige verzekeraar door de andere partijen (en daarmee de overheid) niet zou worden
getolereerd (bijv. vanwege mededingingsregels). Het lijkt, met andere woorden, schier
onmogelijk om de in onze zorg zo belangrijke solidariteit vorm te geven via contractering
door particuliere, commerciële verzekeraars.
Er is, tenslotte, ook geen andere sector waar de ‘regie’ bij een verzekeraar ligt.
Innovatie, verbetering, vernieuwing en de opwaartse trend in de kwaliteit/prijs verhouding
wordt altijd gedragen door aanbieders, daartoe door consumentengedrag gestimuleerd. ‘De
regie terug’ is ook wat aanbieders willen: specialisten en verpleegkundigen voelen zich
immers binnen het huidige systeem vervreemd van de inhoud van hun vak. De ‘onzichtbare
hand’ van de markt kan zodanig worden ingericht dat een actieve regie van een verzekeraar
niet nodig is.
prijs, ook de landelijk vastgestelde kwaliteitsinformatie op vastgestelde wijze te registreren en te
publiceren.8 Om een faire vergelijking mogelijk te maken zullen de aanbieders ook
gestandaardiseerde informatie dienen aan te leveren over hun ‘case-mix’, of, met andere
woorden, over de relatieve zwaarte van de patiënten die zij behandelen. Het spreekt bijvoorbeeld
vanzelf dat de zorg voor moeilijk instelbare diabetes patiënten duurder is dan de zorg voor de
gemiddelde type II diabeet.
Patiënten zijn straks allemaal verzekerd via een basisverzekering, met een landelijk door
de overheid vastgesteld pakket vergelijkbaar met het huidige ziekenfondspakket. Hiernaast
8
De overheid zou nog wel een toets op bijvoorbeeld de bestuursstructuur, inclusief intern toezicht, en op
algemene kwaliteitseisen dienen te doen voordat nieuwe aanbieders producten uit het basispakket zouden
mogen aanbieden.
10
bestaan verschillende aanvullende verzekeringen, die buiten de collectieve lasten vallen, en waar
luxe en andere ‘niet noodzakelijke’ zorg in wordt ondergebracht. De particuliere aanbieders van
de basisverzekering kennen een acceptatieplicht en risicoverevening, zodat het selecteren op
risico’s niet aantrekkelijk is. Anders dan op dit moment in de huidige plannen wordt voorzien
concurreren zorgverzekeraars alleen op het punt van service en premiehoogte; niet over de
inhoud noch de dekking van de zorg die ze binnen de basisverzekering aanbieden. Ook is er geen
noodzaak voor het leveren van zorg ‘in natura’. Een restitutie systeem, met de verzekeraar in de
klassieke schadeverzekeraar rol, is afdoende. Er is geen noodzaak voor een ingewikkeld stelsel
van contractering, noch voor een regierol voor de zorgverzekeraar (zie kader).
Hoe komt de marktwerking dan tot stand? Door patiënten te prikkelen voor high value
zorgaanbieders te kiezen. De kwaliteit/prijs verhouding van zorgaanbieders is bekend, en
patiënten die kiezen voor een uitstekende kwaliteit/prijs verhouding betalen geen eigen risico.
Patiënten die toch liever naar een bekende, maar wellicht duurdere en/of minder goede aanbieder
gaan, betalen een grotere, percentuele bijdrage van de totale zorgkosten. Deze eigen bijdrage kan
niet worden verzekerd. Wel dient deze eigen bijdrage inkomensafhankelijk te zijn, opdat de
prikkel tot keuze significant is, maar niet onmogelijk wordt. De eigen bijdrage wordt verrekend
doordat de verzekeraar slechts de totale kosten min deze eigen bijdrage restitueert.9
Een dergelijk systeem stelt de patiënt echt centraal; dit is ‘consumer-driven health care’
[5] op zijn best. In tegenstelling tot bestaande eigen bijdragen (voor geneesmiddelen, of de ‘no
cure’ regeling voor de huisarts) is de hier beschreven eigen bijdrage klinisch en economisch
gezien zinvol. Omdat het om collectieve lasten gaat, immers, is het rechtvaardig om de patiënt te
laten bijbetalen als hij/zij voor onnodig dure, of voor minder kwalitatief goede zorg kiest. Kiest
de patiënt voor suboptimale kwaliteit, immers, dan bestaat de kans dat vanwege het ‘tekort’ aan
kwaliteit later alsnog additionele kosten dienen te worden gemaakt. (Denk bijvoorbeeld aan een
suboptimaal ingestelde diabetes patiënt, die na jaren toch eerder complicaties zal krijgen).
Natuurlijk moet de toegankelijkheid tot ‘high value’ zorg wel worden gegarandeerd, maar dat kan
onder meer door zo nodig (aandoeningspecifiek, tijdelijk en zo nodig regionaal) de
kwaliteitscriteria te versoepelen (zie ook verder).
Op deze wijze wordt ook de prikkel tot doelmatigheid daadwerkelijk in het systeem
ingebouwd. Ten eerste zullen de minder doelmatige aanbieders snel marktaandeel verliezen,
omdat patiënten liever geen of weinig eigen bijdrage betalen. Door de jaren van perverse prikkels
9
Het is waarschijnlijk te prefereren om de eigen bijdrage die de verzekeraar in rekening brengt
onafhankelijk van inkomen te laten zijn, en daarvoor personen met lage inkomens fiscaal te compenseren.
Belangrijk blijft dat de eigen bijdrage relatief (ten opzichte van het inkomen) significant blijft.
11
is er veel doelmatigheidswinst te halen in de zorg – en met prikkels zoals deze wordt het voor
zorgaanbieders ook een positieve uitdaging om deze doelmatigheidswinst te incasseren. Omdat de
aanbiedersmarkt is gedereguleerd, bovendien, zullen er steeds nieuwe zorgvormen op de markt
kunnen worden gezet, die steeds naar betere kwaliteit/prijs verhoudingen zoeken. Ten tweede
zullen er altijd mensen zijn die liever een significante eigen bijdrage betalen om zo de aanbieder
te krijgen die zij wensen – ook al is die relatief duur of van wat mindere kwaliteit. Deze groep
mensen zal op deze manier direct bijdragen aan kostenreductie, omdat zij een percentage van de
gemaakte kosten uit eigen zak zullen betalen. Tenslotte levert het loslaten van de aanbodsturing
een forse reductie in administratieve lasten op, kunnen verzekeraars besparen op hun regierol, en
vallen de taken van regulerende organen zoals het College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen (CBZ)
en het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG) grotendeels weg.
Voor de aanbieders, tenslotte, garandeert dit systeem maximale vrijheid en prikkels om
zo hoog mogelijke kwaliteit zorg tegen een zo laag mogelijke prijs te leveren. De hierbij
gehanteerde focus op producten sluit bovendien naadloos aan bij de wijdverspreide focus op
‘zorgprogramma’s’ binnen en tussen instellingen: samenhangende programma’s van zorg voor
een specifieke categorie van patiënten [8, 9]. Het zijn dan ook de aanbieders zelf die zullen gaan
uitmaken hoe de zorgmarkt er over enkele jaren gaat uitzien: nog immer geconcentreerd rondom
ziekenhuizen, of juist rondom allerlei aandoeningsspecifieke transmurale centra? Gaat de
medicatie inkoop en distributie voor een bepaalde zorgcategorie via openbare apotheken, of
wordt dit op een andere wijze vormgegeven? Wordt diagnostiek bij derden ingekocht, of door
aanbieders zelf beheerd? Het is niet meer de overheid, maar de aanbieders zelf die dit bepalen,
binnen de kwaliteitskaders gesteld via de indicatoren. Qua directe regierol focust de overheid
alleen nog op die onderdelen van de zorg welke een kostbare infrastructuur behoeven, en
regionale spreiding en continue beschikbaarheid essentieel zijn, zoals de zware traumazorg. Een
systeem van – eveneens op kwaliteit/prijs verhouding gebaseerde – concurrentie tussen
aanbieders om regionale concessies kan overigens ook voor dit domein een vorm van gezonde
marktwerking introduceren.
5. De kwaliteit/prijs verhouding nader uitgewerkt
De relatieve eenvoud van het hierboven beschreven stelsel staat of valt met het instrument van de
kwaliteit/prijs verhouding. In Tabel 1 is een voorbeeld gegeven van een mogelijke vertaling van
deze kwaliteit/prijs verhouding in de procentuele eigen bijdrage. Aanbieders die van categorie A
zakken naar B verliezen in dit voorbeeld niet meteen hun klandizie; de geringe stijging in eigen
12
bijdrage dient daar vooral als waarschuwing en als prikkel om niet verder in kwaliteit terug te
zakken.
De relatieve kwaliteitsscores zijn zelf weer opgebouwd uit de aggregatie van de drie
subscores voor kwaliteit: effectiviteit, veiligheid en patiëntgerichtheid. Deze drie categorieën
kunnen op allerlei mogelijke wijzen onderling worden gewogen, maar het meest eenvoudige is
het middelen van de drie scores. Gegeven de overlap tussen de drie categorieën is een
rationalisatie voor een alternatieve weging moeilijk hard te maken. Veel indicatoren kunnen
zowel als ‘veiligheid’ of als ‘effectiviteit’ indicator worden gerangschikt, en een goede
patiëntgerichtheid meting raakt ook aan zorginhoudelijke aspecten. Voor patiëntgerichtheid kan
van vragenlijsten worden gebruik gemaakt (zie hierboven). Voor veiligheid en effectiviteit
kunnen zowel structuur, proces als ook uitkomstindicatoren worden gebruikt. Van belang is om
zoveel mogelijk uit te gaan van relatieve maten, zodat scores altijd verbeterd kunnen worden, en
innovatie gestimuleerd blijft. Het vallen in een bepaalde kwaliteitscategorie wordt daarmee niet
alleen een consequentie van het eigen gedrag, maar ook van het gedrag van de concurrenten. Dit,
immers, is een cruciale conditie voor de continue innovatie en verbetering in het zorgsysteem.
Hoge
prijs
Lage
prijs
30%
23%
20%
30%
20%
12%
10%
20%
10%
1%
0%
C
B
A
3
40%
2
1
D
Lage
kwaliteit
Hoge
kwaliteit
Tabel 1. Van kwaliteit/prijs verhouding naar procentuele eigen bijdrage. De hier gegeven
percentages zijn ter illustratie; van belang is de relatieve verhouding tussen de categorieën.
‘Case-mix’ wordt door middel van een eveneens landelijk vastgestelde ‘severity-index’
(score van, bijvoorbeeld, I-IV) in de prijs verdisconteerd. Voor erg zieke patiënten, of patiënten
13
waarvan anderszins bekend is dat de gewenste zorguitkomsten moeilijker haalbaar zijn, kan de
aanbieder een hogere prijs vragen. Omdat op deze wijze de zwaarte van de case-mix in de prijs
wordt verdisconteerd, moet deze severity-index in principe niet ook nog in de
kwaliteitsindicatoren worden verwerkt. Voor moeilijk instelbare diabetes patiënten krijgt men
meer middelen, immers, om dezelfde wenselijke uitkomsten te behalen als bij de ‘standaard’
categorie diabetes patiënten. Als dat niet mogelijk is kunnen er voor bepaalde severity-niveaus
specifieke kwaliteitsindicatoren worden toegevoegd.De top 25% aanbieders op het domein
‘veiligheid’ krijgen een A, het tweede kwartiel een B, het derde een C, en het laatste een D.
Hetzelfde gebeurt voor de domeinen ‘effectiviteit’ en ‘patiëntgerichtheid’. (De Inspectie heeft
hierin vanzelfsprekend de taak om te garanderen dat een D score nog steeds binnen de grenzen
van het acceptabele valt). De drie subscores kunnen eenvoudig omgezet worden in de
geaggregeerde kwaliteitsscore uit Tabel 1 (zie Tabel 2).
AAA
A
ACD
C
Tabel 2. Voorbeeld van conversie van subscores naar
AAB10
A
ADD
C
geaggregeerde kwaliteitscore.
AAC
B
BCC
C
AAD
B
BBD
C
ABB
B
BCD
C
ABC
B
CCC
C
BBB
B
CCD
C
BBC
B
BDD
D
ABD
C
CDD
D
ACC
C
DDD
D
Kan dit allemaal? Valt kwaliteit zo goed te meten dat
‘ranking’ op deze wijze mogelijk wordt? Gaan er dan niet
allerhande perverse effecten optreden, zoals onder meer het
‘bijvijlen’ van aangeleverde gegevens, of het ‘weren’ van
hoog-risico patiënten? Ja en nee, is het antwoord. In de laatste
jaren is veel vooruitgang geboekt op het terrein van de
indicator ontwikkeling, en met name daar waar het om
aandoeningsspecifieke indicatoren gaat is het creëren van een
representatieve set, waarmee ranking mogelijk wordt, haalbaar. Dat er schoonheidsfouten in het
systeem zullen zitten, dat elke indicator en elke case-mix analyse eindeloos betwistbaar is, valt
niet te ontkennen. Hierbij dient echter het alternatief van het huidige systeem, met zijn overdaad
aan perverse prikkels, goed voor ogen te worden gehouden. Door uit te gaan van relatief grove
categorieën (A, B, C, D), met een relatief kleine repercussies als een aanbieder van ‘A’ naar ‘B’
zakt, zullen kleine verschillen door bijvoorbeeld imperfecte case-mix technieken nauwelijks
impact hebben. Ook hier dient steeds voorop gesteld te worden dat the perfect is the enemy of the
good. Voor de meest evidente perverse effecten kan worden gescreend, en voor het overige kan
ook worden vertrouwd op het gegeven dat een betrouwbaar imago voor een aanbieder in de
10
AAB is gelijk aan ABA of BAA, en zo verder.
14
toekomstige zorgmarkt van cruciaal belang is. Voor een dergelijk imago is het op significante
schaal ‘masseren’ van uitkomsten uiteindelijk schadelijker dan de hiermee mogelijk geboekte
korte-termijn winst.
Een belangrijk aandachtspunt in een dergelijk systeem is dat er een prikkel naar het
verhogen van de instroom van uit kan gaan. Hoe meer liesbreuken een aanbieder diagnosticeert,
immers, hoe meer hij er kan behandelen, en dus kan declareren. In een zorgmarkt schept ‘aanbod’
immers ‘vraag’ [6, 10]. Dit fenomeen maakt het tot een vrijwel absolute zekerheid dat het
vrijgeven van de onderhandelingen over de B-lijst DBCs, zonder aanvullende maatregelen, leidt
tot stijging van de zorguitgaven. Een maatregel is om bij aandoeningen zoals bijvoorbeeld
‘liesbreuk’ te vereisen dat de diagnose door een huisarts is bevestigd. Het probleem is dat dit
maar bij enkele diagnoses een haalbare oplossing is. Bovendien is in algemene zin een dergelijke
microcontrole van indicatiestelling bureaucratie-verhogend en weinig effectief of efficiënt. Veel
verstandiger is het om ook te monitoren op de variatie in productie tussen aanbieders, en op
eventuele signalen van ‘overproductie’ zoals bijvoorbeeld een relatieve toename van een
bepaalde DBC. Ervaring met het monitoren van aanbiedervariatie bestaat al enkele decennia [11];
vreemd genoeg is hier tot nu toe in Nederland nog nauwelijks op beleidsmatig niveau gebruik van
gemaakt. Bij interventies waarbij de aanbiedervariatie hoog is, en er duidelijk sprake lijkt te zijn
van overgebruik, kunnen de kwaliteitsscores van de 10% ‘meest-produceerders’ bijvoorbeeld met
één niveau worden gereduceerd (‘A’ naar ‘B’, ‘B’ naar ‘C’ etc). Een dergelijk gebruik van
‘strafpunten’ is zeer verdedigbaar vanuit zowel efficiëntie als zorginhoudelijke overwegingen.
‘Overgebruik’ is niet alleen kostbaar, maar vanuit het perspectief van patiëntveiligheid bovendien
zeer ongewenst.
De vraag wie deze indicatoren vaststelt en beheert, en wie de in de Tabel 1 en 2
weergegeven indelingen bepaalt is belangrijk. Zoals hierboven aangegeven ligt het in de rede om
dit als een overheidstaak te zien: het gaat immers om het creëren van de spelregels waarbinnen de
markt echt kan gaan werken. En het gaat, letterlijk, om het monitoren van de doelmatigheid en de
kwaliteit van het zorgsysteem. Met betrekking tot de vaststelling van de veiligheid en effectiviteit
indicatoren zou de IGZ een rol kunnen spelen (al dan niet als nieuwe ‘kwaliteitsautoriteit’).
Bovendien geven de indicatoren mogelijkheid tot sturing: aanscherpen van de criteria waarvoor
een ‘A’ behaald kan worden kan meteen repercussies hebben op de relatieve marktpositie van
zorgaanbieders. De rol van het huidige CTG is hiermee enigszins vergelijkbaar: een
‘gemoderniseerde’ CTG (‘zorgautoriteit’) zou verantwoordelijk kunnen zijn voor het invullen van
het kwaliteit/prijs verhouding instrument. De opzet van een dergelijk systeem zou mede een taak
kunnen zijn van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. De NMa/Zorgautoriteit
15
dient daarbij ook nauwlettend toe te zien op eventuele prijsafspraken tussen aanbieders. Voor de
borging, validering en het onderhoud van de kwaliteitsindicatoren zou een instituut als het RIVM
uitstekend kunnen fungeren.
6. Toepasbaarheid
Op basis van een focus op de kwaliteit/prijs verhouding van een relatief beperkte serie,
inhoudelijk geclusterde DBCs is het dus mogelijk om voor een groot deel van de electieve en
chronische zorg de prikkels zodanig te organiseren dat marktwerking doet wat het behoort te
doen: hoge kwaliteit genereren voor een lage prijs. Ook voor aandoeningen als CVA, myocard
infarct en heupfracturen is dit mogelijk. Tenzij expliciet anders door de patiënt aangegeven zal
een ambulance een dergelijke spoedpatiënt eenvoudigweg brengen naar de meest nabijzijnde A1
aanbieder (d.w.z.: 0% eigen bijdrage). Mocht de patiënt in een later stadium dat wensen, kan
hij/zij altijd naar een andere aanbieder worden overgebracht.
Slechts enkele tientallen DBCs zijn nodig om 70-80% van de kosten van de
ziekenhuiszorg te dekken. Voor de duizenden kleine en/of weinig voorkomende DBCs die slechts
een fractie bijdragen aan de kosten zal het in de meeste gevallen niet kosten-effectief zijn om
precieze aandoeningsspecifieke indicatoren te ontwikkelen. Hier kunnen meer algemene
kwaliteitsindicatoren worden gebruikt als een algemene ‘toets’ van de geleverde kwaliteit
(algemene patiëntengerichtheid, scores op basisset Prestatieindicatoren Ziekenhuizen, enzovoort),
en kan verder primair naar de prijs worden gekeken voor de bepaling van het percentage eigen
bijdrage.11 Voor specifieke, weinig voorkomende maar hele dure of complexe (groepen van)
DBCs en/of interventies (hemofilie, dialyse, neuromodulatie, complexe oncologie,
stamceltherapie, enzovoort) kan het wel zinvol zijn om indicatoren te ontwikkelen, waarbij in het
bijzonder kan worden gekeken naar minimale volumes van patiënten om optimale en efficiënte
zorg te kunnen leveren. Hier kan worden aangesloten bij door aanbieders soms reeds zelf
ontwikkelde landelijke kwaliteitssystemen.
11
Als in Tabel 1, waarbij er alleen naar kolom A wordt gekeken. Door ook hier te blijven werken met
DBCs wordt voorkomen dat individuele verrichtingen ‘los’ worden gedeclareerd. Ook hierin zijn de
diagnostische en medicatiekosten bij de prijs inbegrepen. Deze DBC’s hoeven echter niet per se
bijvoorbeeld de hele, integrale zorg (incl eerstelijn, ziekenhuis en verpleeghuis) te omvatten. Ook
aandoeningspecifieke kwaliteitsindicatoren worden hier niet gehanteerd: beide vereisten zouden in het licht
van het lage volume praktisch moeilijk te realiseren zijn. Om prijsexplosie van dit deel te voorkomen dient
de frequenties van deze DBCs wel te worden gemonitord.
16
6.1.
De eerste lijn
De Nederlandse eerste lijn gezondheidszorg is een kostbaar maar kwetsbaar bezit.12 Het
poortwachtersysteem is buitengewoon doelmatig, vervult een belangrijke coördinerende functie
in de zorg (en is daarbij essentieel voor de patiëntveiligheid en effectiviteit van de zorg), en is
breed in de samenleving geaccepteerd. Daar waar eerstelijns zorg deel uitmaakt van relatief
eenduidige zorgproducten maakt deze eerste lijn deel uit van de hierboven besproken constellaties
van aanbieders die concurreren op kwaliteit en prijs. Zorg voor ‘diabetes’ of ‘hartfalen’ patiënten,
bijvoorbeeld, kan (mede) in extramurale settings worden aangeboden.
Voor de overige eerstelijnstaken zou juist gewaakt dienen te worden voor een verdere
uitsplitsing in afgrensbare zorgproducten. Een goed functionerende eerste lijn kenmerkt zich juist
door een integrale en op preventie gerichte aanpak van de problemen van patiënten. Deze
problemen, bovendien, zijn vaak niet helder in precieze ‘diagnoses’ te vertalen, laat staan in
eenduidige ‘producten’. Het in detail in zorgproducten uitwerken van het eerstelijnsaanbod zou
bovendien veel administratief werk met zich meebrengen, dat ook nog moeilijk controleerbaar is.
Een dergelijke invulling, met veel diffuse, kleinschalige en moeilijk controleerbare producten,
zou het vervolgens daar waar het aanbod aan eerstelijnszorg groot is eenvoudig maken om
nieuwe vraag te ‘scheppen’.
Als aanvulling op de relatief afgrensbare zorgproducten als ‘diabetes’ en ‘hartfalen’ kan
het huidige abonnementssysteem worden aangepast, en prestatieafhankelijk worden gemaakt. De
eerstelijnsaanbieder committeert zich aan geïntegreerde eerstelijnszorg voor een X aantal
patiënten, inclusief de organisatie van en kosten voor eerstelijns-spoed, medicatie, aanvullend
onderzoek (laboratorium, radiologie, enz.), preventieve activiteiten en tweede lijnsconsulten
welke niet tot nieuwe DBC leiden.
De aanbieder stelt ook hier zelf een abonnementsprijs per patiënt voor vast, waarbij voor de
vergelijking ook hier een correctie voor zorgzwaarte wordt toegepast (‘severity index’: al dan niet
achterstandswijk, gemiddelde leeftijd populatie). De prestatieindicatoren voor dit ‘integrale
zorgproduct’ zijn bijvoorbeeld:
-
percentage gescreende patiënten voor cervixkanker, borstkanker, depressie
-
percentage gevolgde (delen van) richtlijnen
-
patiëntgerichtheid
Ook hier geldt dan weer de eigen bijdrage regeling zoals uitgewerkt in Tabel I.
12
Zie het recente manifest van de NP/CF en vele andere veldpartijen voor het behoud en de uitbouw van
een sterke eerste lijn, ‘1 voor 1’ (www.npcf.nl/Persberichten/berichten2004/Petitie29.pdf).
17
Een dergelijke kwaliteitsgerichte financieringsmethode laat onverlet dat gemeentes en/of
andere partijen actief bemiddelen bij het tot stand brengen van eerstelijnscentra, bijvoorbeeld. Het
doet ook geen uitspraak over de meest ideale praktijkvoering voor huisartsen en andere
eerstelijnszorgverleners – dit wordt aan de markt overgelaten. Het schept wel de meest
noodzakelijke randvoorwaarde voor een gezonde eerste lijn. Een goed samengesteld
abonnementspakket (waarvan eventueel delen kunnen worden aangeboden of worden uitbesteed)
met samenhangende kwaliteitsindicatoren faciliteert een adequate geografische spreiding, en gaat
overgebruik en onnodige medicalisering tegen.13
In deze notitie wordt niet expliciet ingegaan op de andere velden in de gezondheidszorg,
zoals thuiszorg, verpleeghuiszorg, gehandicaptenzorg en de GGZ. Er zijn geen principiële
redenen waarom bovenstaande basisprincipes niet ook in deze velden toegepast kunnen worden:
ook hier is het immers vaak mogelijk om zorgproducten te definiëren waarvoor een relatieve
kwaliteits/prijsverhouding vast te stellen is. Ook hier is individuele indicatiestelling door een
derde partij geen adequate manier om kwaliteit te verhogen of doelmatigheid te genereren. Ook
hier geldt dat het creëren van prikkels om hoge kwaliteit zorg efficiënt en niet onnodig aan te
bieden een veel krachtiger en efficiënter middel is om hetzelfde doel te bereiken.
7. Tot slot
1 Januari 2005 komt dichterbij. Het snel ontwikkelen van aandoeningspecifieke indicatoren is
noodzakelijk: deze indicatoren zijn niet alleen van groot belang voor de ‘kiezende patiënt’, maar
ook (en in eerste instantie vooral!) voor zorgaanbieders, overheid en verzekeraars. Een markt
waarin de kwaliteit van het ingekochte product niet valt te bepalen, immers, komt alleen maar
sneller in Porter’s zero-sum game terecht.
Vanuit een dergelijk systeem van kwaliteitsindicatoren is het maar een kleine stap naar de
invulling van de vraaggestuurde, gereguleerde en doelmatige marktwerking waar Nederland naar
op zoek is. In plaats van een drie partijen stelsel, met de zorgverzekeraar als verantwoordelijk
regisseur voor doelen die hij onmogelijk kan bereiken, zijn de contouren van een veel robuuster
twee partijen stelsel geschetst. Door het goed organiseren van de ‘onzichtbare hand’ gaan
aanbieders, gedreven door de keuzes van consumenten/patiënten, zichzelf regisseren. Iedereen
wint: zorgverzekeraars hoeven niet te investeren in het uitoefenen van een taak die ver van hun
13
Met een te laag patiënten volume is vestiging zakelijk immers niet haalbaar; bij een onnodig hoog
gebruik aan dure medicatie en/of diagnostiek stijgt de prijs per abonnement, en kunnen de klanten van de
aanbieder dus te maken krijgen met een eigen bijdrage.
18
kernactiviteiten af staat; patiënten krijgen zorg welke beter op hun wensen en noden is afgestemd,
en kunnen hun individuele voorkeuren ook steeds kwijt; professionals en aanbieders worden weer
eindverantwoordelijk voor de eigen zorgproducten, en voor de innovatie daarvan; de overheid
trekt zich terug op de kerntaken en heeft doelmatigheid in de marktwerking georganiseerd. De
enige die verliezen zijn die zorgaanbieders die hun zorg inefficiënt en/of kwalitatief slecht blijven
leveren, en dus in de huidige situatie bijdragen aan de inefficiëntie en kwaliteitsproblemen van
het zorgsysteem als geheel.
Laten we tot slot de basale uitgangspunten waaraan een zorgstelsel moet voldoen eens
langslopen.
7.1.
Solidariteit en toegankelijkheid
Het hierboven geschetste zorgstelsel borgt de solidariteit omdat het uitgaat van een brede
basisverzekering die voor een ieder gelijk is, en van een prikkel op kwaliteit die aan alle
zorggebruikers ten gunste komt. Alleen niet medisch noodzakelijke zorg komt in de aanvullende
verzekering terecht.14
De toegankelijkheid van de zorg behoeft aandacht. In het hier voorgestelde stelsel
worden de relatief dure en kwalitatief mindere aanbieders door een eigen bijdrage minder
toegankelijk gemaakt. Daar waar het aanbod schaars is, komt dan de facto de toegankelijkheid in
gevaar. De vaak besproken schaarste in de Nederlandse zorg, echter, is in de meeste gevallen een
consequentie van suboptimale organisatie van de beschikbare capaciteit – niet van een
daadwerkelijk gebrek aan capaciteit. Door het werken met zorgprogramma’s, herinrichting van
taken, het toepassen van logistieke kennis en een adequaat gebruik van ICT kan de beschikbare
capaciteit (aan mensen maar ook OK’s of dure diagnostische apparatuur) veel efficiënter worden
ingezet. Kwalitatief hoogwaardige zorg komt mede via dezelfde principes tot stand – en zo zullen
de kwalitatief hoogwaardige aanbieders ook grotere volumes patiënten kunnen verwerken.
In de praktijk zullen er natuurlijk toch ook problemen kunnen ontstaan. Het kan niet zo
zijn dat patiënten in hun nabije omgeving geen A1 of B1 eerstelijnsaanbieders vinden,
bijvoorbeeld. Of dat er in een regio geen adequate acute hartzorg met een hoge
kwaliteits/prijsverhouding aanwezig is. Bij dergelijke toegankelijkheidsproblemen kunnen drie
instrumenten worden gehanteerd door de zorg- en/of kwaliteitsautoriteit:
14
De trechter van Dunning was nooit eenvoudig toepasbaar en wordt dat nu ook niet, maar op het niveau
van aandoeningen is dit wel meer haalbaar. Dillema’s zullen blijven bestaan daar waar zeer dure
geneesmiddelen, bijvoorbeeld, een gering betere gezondheidseffect realiseren.
19

Het ‘aanpassen’ van de kwaliteitscriteria aan regionale omstandigheden (d.w.z.: pas eigen
bijdrage gaan heffen bij C aanbieders, bijvoorbeeld). Dit is erg pragmatisch, en leidt
mogelijk tot willekeur.

Het landelijk aanpassen van de prijs/kwaliteitsverhouding tabel zodat een grotere groep
aanbieders in de A1 categorie terecht komt.

De eigen bijdrage niet door de patiënt maar door de aanbieder laten betalen. De patiënt
heeft zo geen eigen bijdrage, terwijl er een duidelijke (nu direct financiële) prikkel op de
zorgaanbieder is tot het verhogen van de kwaliteits/prijsverhouding.
7.2.
De patiënt centraal
Dit uitgangspunt behoeft nauwelijks nadere toelichting. De consument stuurt door zijn/haar
individuele keuzes de markt. Tegelijkertijd wordt deze keuze ingekaderd door de eigen bijdrage
regeling: negatief gesteld ‘bepaalt de overheid’ of een aanbieder meer of minder toegankelijk is.
Zoals betoogd kan deze inkadering worden gezien als de ‘prijs’ welke het individu voor de
solidariteit en toegankelijkheid en kwaliteit van het gehele stelsel betaald: zonder deze inkadering
exploderen de zorgkosten, en/of daalt de patiëntveiligheid en effectiviteit van de zorg. Bovendien
zijn de kwaliteitsindicatoren deels direct afkomstig van de patiënten zelf (‘patiëntgerichtheid’
wordt door middel van vragenlijsten aan patiënten gemeten), en zullen patiënten en
consumentenorganisaties ook betrokken dienen te worden bij het vaststellen van de indicatoren
voor patiëntveiligheid en effectiviteit.
Wil of kan de patiënt wel kiezen? Is de Nederlandse patiënt/consument wel ‘klaar’ voor
een actieve consumentenrol in de zorg? Niemand weet het precieze antwoord hierop. Belangrijk
is echter dat het hier beschreven systeem ook niet per se een ‘kiezende zorggebruiker’
veronderstelt. Een ieder die niet wil of kan kiezen zal naar een 0% eigen bijdrage aanbieder
gaan/worden verwezen. Alleen de afwijking daarvan (of de bewuste keuze voor een specifieke
aanbieder binnen een gelijke prijs/kwaliteit categorie) veronderstelt een expliciete keuze. De
‘doorsnee’ zorggebruiker hoeft niet te kiezen als hij/zij dat niet wil of kan: hij/zij hoeft alleen
maar te weten waar de zorg ‘gratis’ is.
Indien de aanbieder waarvoor een patiënt heeft gekozen na enige tijd naar een minder
gunstige kwaliteits/prijsverhouding zakt, dan dient deze patiënt in eerste instantie vrijgesteld te
worden van eigen bijdragen (deze kunnen dan bij de aanbieder worden geheven).
20
7.3.
Kwaliteit en doelmatigheid
Het doelmatig realiseren van veilige, effectieve en patiëntgerichte zorg vormt de kern van het hier
beschreven systeem. Door het vaststellen van de indicatoren en de vertaling van de relatieve
prijs/kwaliteitsverhouding in eigen bijdrage percentages heeft de overheid een zeer beperkte maar
tegelijkertijd kaderstellende rol in de toekomstige zorgmarkt. Beperkt omdat het aanbieders en
patiënten zijn die aan het stuur staan; kaderstellend omdat de overheid het basispakket en de
prestatie indicatoren vaststelt.
7.3.1.
Macro Budget Zorg loslaten?
Een gereguleerde markt van patiënten en aanbieders verdraagt zich slecht met een strak macro
budget zorg. Zoals hierboven al beargumenteerd, echter, leidt dit systeem zowel op korte als op
middellange termijn tot een forse reductie van de zorguitgaven ten opzichte van de huidige
prognoses. Vijf mechanismen werken hier in parallel:

Sterke prikkel tot verhogen van efficiëntie van primaire proces van zorg:
o
Meer efficiënte inzet van mensen en middelen
o
Meer tijdige en adequate behandeling leidt tot sneller en beter herstel waardoor
zorgkosten worden gereduceerd
o

Reductie van fouten leidt tot vervallen vermijdbare zorgkosten
Vermindering overhead
o
Kosten verzekeraar verminderen
o
Forse besparing op regelgeving en administratieve lasten en op daarvoor
verantwoordelijke instanties mogelijk

Significante eigen bijdrage patiënten bij keuze voor dure en/of kwalitatief mindere
zorgaanbieders

Vermindering overgebruik

Aanscherping afgrenzing basisverzekering – aanvullende verzekering (het werken met
aandoeningsspecifieke zorgproducten maakt het eenvoudiger om het onderscheid tussen
medisch noodzakelijke en niet medisch noodzakelijke interventies scherper te trekken).15
15
Voorbeeld: het vaststellen van prestatieindicatoren voor de DBC ‘varices’ vereist zelfs een scherp
onderscheid tussen de meer cosmetisch en de meer medisch noodzakelijke ingrepen. Het verplaatsen van de
cosmetische varicesbehandeling naar de aanvullende verzekering resulteert in een significante
kostenbesparing.
21
***
Internationaal gezien heeft Nederland een unieke kans. We hebben een bijzondere mix van
publieke sturing in een stelsel met grotendeels private zorgaanbieders en verzekeraars die reeds
werken met acceptatieplicht en risicoverevening. Daarbij staan we op het punt om de
aanbiedersmarkt verder te dereguleren, en wordt er een systeem van productfinanciering
ingevoerd. De ingrediënten voor een zorgsysteem dat daadwerkelijk ‘high value’ zorg genereert
zijn er. Als we deze uitdaging oppakken (en er zijn maar weinig landen die überhaupt in deze
positie zijn) zouden we van een land dat relatief achterloopt op het gebied van het
kwaliteitsborging op systeemniveau in één keer een internationaal leidende positie kunnen
innemen.
8. Referenties
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Porter, M.E. and E.O. Teisberg, Redefining Competition in Health Care. Harvard
Business Review, 2004. Online Version, June 2004.
Committee on Quality of Health Care in America, To Err is Human: Building a Safer
Health System. 2000, Washington: National Academy Press.
Committee on Quality of Health Care in America, Crossing the quality chasm: a new
health system for the 21st century. 2001, Washington: National Academy Press.
Enthoven, A.C., Market forces and efficient health care systems. Health Aff (Millwood),
2004. 23(2): p. 25-7.
Nichols, L.M., et al., Are market forces strong enough to deliver efficient health care
systems? Confidence is waning. Health Aff (Millwood), 2004. 23(2): p. 8-21.
Dranove, D., The Economic Evolution of American Health Care: From Marcus Welby to
Managed Care. 2000, Princeton: Princeton University Press.
Berenson, R.A., Paying for Quality and Doing it Right. Washington and Lee Law
Review, 2003. 60: p. 1315-44.
Berg, M., W. Schellekens, and C. Bergen, Programmatische zorg. Naar een integratie
van professionele en bedrijfsmatige kwaliteit. MC, 2003. 58: p. 1907-1911.
Schrijvers, G., et al., Moderne patiëntenzorg in Nederland; van kennis naar actie. 2002,
Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg.
Raad voor de Volksgezondheid & Zorg, Gepaste Zorg. 2004, Zoetermeer.
Wennberg, J.E., Dealing with Medical Practice Variations: a Proposal for Action. Health
Affairs, 1984. 3: p. 6-32.
De Auteur
Marc Berg is arts en gezondheidswetenschapper, en hoogleraar Sociaal-Medische Wetenschappen
aan het Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg, Erasmus Universitair Medisch
Centrum, Rotterdam. Hij is onder meer mede-directeur van het zorginnovatieprogramma Sneller
22
Beter (pijler 3), en nauw betrokken bij de ontwikkeling van de Basisset Prestatieindicatoren
Ziekenhuizen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (Sneller Beter pijler 2).
Dankwoord
Ik dank Wim Schellekens voor de continue discussies en het enthousiasme en François de Brantes
(Program Leader, Corporate Health Care Initiatives, General Electric Company) voor het
basisidee van het berekenen van een prijs/kwaliteits verhouding gebaseerde eigen bijdrage.
Verder dank aan Els Borst, Chiel Bos, Ton Casparie, Rob Dillman, Cees van Gent, Tom van der
Grinten, Godelieve van Heteren, Niek Klazinga, Pauline Meurs, Aldien Poll, Floris Sanders, Atie
Schipaanboord, Erik Schut, Wynand van de Ven, Bram de Wit, Joost Zuurbier, en vele anderen
voor hun constructieve commentaar (deze personen onderschreven daarmee niet
noodzakelijkerwijs de hier beschreven visie).
23