I. datum - ViventWeb
advertisement
PROCEDURE & INSTRUCTIES Overdracht CVA keten regio ‘s-Hertogenbosch WAT WIE WANNEER Titel: Overdracht CVA keten regio ’s-Hertogenbosch Gericht op (organisatieonderdeel): Behandeling & Consultatie Mariaoord afdeling Heeseind Aanmaakdatum: 10 oktober 2009 Hoort bij kwaliteitsdocument: P&I Overdracht CVA ketenzorg Inhoudsverantwoordelijke: Logopedie Laatste wijziging: 10 oktober 2009 Versie: 3 Verantwoordelijke / eigenaar (functie): Manager Behandeling & Consultatie Vastgesteld op: 10 oktober 2009 Trefwoorden: CVA, overdracht, sociale situatie, medische informatie, verpleegkundige informatie, verpleegkundige zorg, fysiotherapie, ergotherapie, logopedie, maatschappelijk werk, bewegingsagogie, discipline Overdracht CVA keten regio ‘s-Hertogenbosch versie: 3 / laatste wijziging: 10-10-2009 / vastgesteld op: 10-10-2009 Evaluatiedatum: juli 2014 Pagina 1 van 26 Bijlage 2 Blanco Overdracht CVA-keten regio ’s Hertogenbosch De overdracht wordt alleen ingevuld als de patiënt geplaatst wordt in een vervolg-instelling (verpleeghuis, revalidatiecentrum) óf naar huis gaat mét thuiszorg binnen de keten*. Graag op elke pagina naam én geboortedatum van patiënt invullen 1. Voorblad met algemene en sociale situatie (p2) 2. Medische informatie / voorlopig ontslagbericht ( in te vullen door arts) (p3) 3. Vervolg medische informatie ( ingevuld door verpleegkundige) (p4) 4. Verpleegkundige informatie ( p 5 t/m 9) 5. Overige disciplines ( Eigen blad + eventueel aanvullende testgegevens als bijlage) Betrokken (aankruisen) Overdracht ingevuld (aankruisen) a. Fysiotherapie (p 9,10,11) □ □ b. Ergotherapie (p12,13, 14, 15) □ □ c. Logopedie □ □ d. Maatschappelijk werk (p19,20) □ □ e. Dietetiek (p21) □ □ f. □ □ (p16,17,18) Overige disciplines (p22) 6. Bijlagen (aankruisen wat is toegevoegd) □ Kopie actuele deellijst apotheek (standaard!) □ Tromboselijst □ Diabeteslijst □ Barthel scorelijst □ Aanvullende patiënt gegevens multidisciplinair 7. Informatiemap meegegeven? Overdracht CVA keten regio ‘s-Hertogenbosch versie: 3 / laatste wijziging: 10-10-2009 / vastgesteld op: 10-10-2009 ja nee Pagina 1 van 25 Overdracht binnen de CVA-keten Regio ’s-Hertogenbosch I. PONSKAARTJE Ingevuld door: Datum: Verantwoordelijk verpleegkundige/ verzorgende: Datum opname stroke unit: Locatie: Afdeling: Telefoon nummer: Overdracht naar: SOCIALE SITUATIE Burgerlijke staat:………………………………………………………………………………………. Religie / levensbeschouwing: ………………………………………………………………………. Communicatie: Nederlands Anders namelijk ………………………………………………… Contactpersoon: ……………………………… ………………………………………………… Relatie met patiënt: ……………………………… ………………………………………………… Adres: …………………………………………………………………………………. Postcode / woonplaats: …………………………………………………………………………… Telefoonnr: ………………………………………………………………………………………….. Mobiel tel: ………………………………………………………………………………………….. Sociale participatie Heeft werk, nl: ………………………………………………………………………………….. De bestaande hulpverlening…………………………………………………………………… Is verantwoordelijk voor het huishouden……………………………………………………… Vrijetijdsbesteding / hobby’s ………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………. Anders, nl: ……………………………………………………………………………………… Overdracht CVA keten regio ‘s-Hertogenbosch versie: 3 / laatste wijziging: 10-10-2009 / vastgesteld op: 10-10-2009 Pagina 2 van 25 MEDISCHE INFORMATIE ( in te vullen door arts) Naam neuroloog: ………………………………………………………………………………… Naam assistent: ………………………………………………………………………………… Telefoonnummer: ………………………………………………………………………… Controleafspraak op: …………………………………………..…………………………… Medische diagnose: Datum CVA: ……………………………………………………………………………………… Type CVA infarct bloeding Locatie hemisfeer rechter cerebellum / hersenstam onbekend linker Medische voorgeschiedenis / nevendiagnose ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Aanvullende diagnostiek Gegevens beeldvormende technieken aanwezig , nl: CT / MRI: ………………………………………………………………………………… Duplex: …………………………………………………………………………………… ECG: [] …………………………………………………………………………………… Laboratoriumuitslagen………….………………………………………………………. Heeft een gesprek plaatsgevonden met patiënt wat betreft diagnose / prognose? ja nee Zo ja, wat is in dit gesprek medegedeeld? …………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….. Heeft een gesprek plaatsgevonden met familie wat betreft diagnose / prognose? ja nee Zo ja, wat is in dit gesprek verteld? …………………………………………………………………………………………………… Afgesproken reanimatiebeleid: reanimeren Overdracht CVA keten regio ‘s-Hertogenbosch versie: 3 / laatste wijziging: 10-10-2009 / vastgesteld op: 10-10-2009 niet reanimeren Pagina 3 van 25 Vervolg MEDISCHE INFORMATIE (ingevuld door verpleegkundige) Vitale functies Ademhaling ll:……………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………….……….……… Temperatuur regulatie nl:………………………………………………………............................ ………………………………………………………………………………………….. Circulatie (o.a. bloeddruk) nl:………………………………………………………….……….………. ………………………………………………………………………………………….. Zintuiglijke waarneming nl:…………………………………………………………….………. nl:………………………………………….……….…….. nl:………………………………………………………….……… (li/re)……………………………………………..……………….. nl:…………………………………………….……………… /pijn, nl:………………………………………………….…….. ………………………………………………………………………………………….. Medicatie kopie actuele deellijst apotheek is toegevoegd aan de overdracht! ….. , tromboselijst toegevoegd aan overdracht. □ insulineschema toegevoegd aan overdracht. Allergie/overgevoeligheid nl:………………………………………………………….……….………. Lopende aanvragen (alleen bij ontslag naar thuissituatie) Overdracht CVA keten regio ‘s-Hertogenbosch versie: 3 / laatste wijziging: 10-10-2009 / vastgesteld op: 10-10-2009 Pagina 4 van 25 nl:…………………………………………………………….……….……… ………………………………………………………………………….……….……… Overdracht CVA keten regio ‘s-Hertogenbosch versie: 3 / laatste wijziging: 10-10-2009 / vastgesteld op: 10-10-2009 Pagina 5 van 25 VERPLEEGKUNDIGE INFORMATIE Indien van toepassing Naam medebehandelaar: …………………………………………………………….....……… Telefoonnummer: ………………………………………………………………………………… Naam medebehandelaar: …………………………………………………………….....……… Telefoonnummer: ………………………………………………………………………………… ntrole afspraak op: …………………………………………………………………………… Naam medebehandelaar: ………………………………………………………………………… Telefoonnummer: ………………………………………………………………………………… op:……………………………………………………………………………… VERPLEEGKUNDIGE ZORG Lichamelijke verzorging lfstandig nl:……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. ging, nl:………………………………….……………… ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. nl:………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. Rompbalans slecht Sta balans Motoriek paralyse parese arm li / re been li / re arm li / re been li / re probleem coördinatie arm li / re hand li / re been li / re nl:……………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………… Overdracht CVA keten regio ‘s-Hertogenbosch versie: 3 / laatste wijziging: 10-10-2009 / vastgesteld op: 10-10-2009 Pagina 6 van 25 Cognitie nl:.…………………………………………………………………………….………. nl:…………………………………………………………………………………….. nl:…………………………………………………………………………………… nl:……………………………………………………………………. nl:………………………………………………………………………………….. nl:……………………………………………………………………….………. nl:……………………………………………………………………………… anders,nl:…………………………………………………………………….………… ……… Slaap en rust onderheden nl:……………………………………………………………….………. nl:…………………………………………………………………. [probleem met inslapen, nl:…………………………………………………………….…….. nl:……………………………………………………………….. dag, nl:………………………………….………………….…….……… Hulpmiddelen slapen anders…………………………………………………………………………………. ………. Activiteiten (kopie is toegevoegd aan de overdracht) anders:………………………………………………………………………………… ……… …………………………………………………………………………………………………. Houding/ (voort) bewegen Transfer in/uit bed nl:……………………………………………………………………………. Overdracht CVA keten regio ‘s-Hertogenbosch versie: 3 / laatste wijziging: 10-10-2009 / vastgesteld op: 10-10-2009 Pagina 7 van 25 nl:………………………………………………………………….………………… ………………………………………………………………………………….……………… Transfer in/uit stoel nl:……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………….……………… Zitmeubel voorblad………………………………………………………… steunen……………………………. nl:………………………………………….………………… ………………………………………………………………….………………. Overdracht CVA keten regio ‘s-Hertogenbosch versie: 3 / laatste wijziging: 10-10-2009 / vastgesteld op: 10-10-2009 Pagina 8 van 25 Voortbeweging nl:……………………………………………………………………………. nl:………………………………………………………………….………………. Voeding Slikken: Aangepaste voeding: Huidige consistentie: (vanaf wanneer/vervangen)…………………………………………………… -sonde (vanaf wanneer/typenummer)…………………………………………….… sondevoeding:………………………………………………………….……………… sondevoedingschema:……………………………………………………………………… anders:…………………………………………………………………………………………. Mondhygiëne: , boven / onder)……………………………………………… mondhygiëne:……………………………………………….…………………. ………………………………………………………………………………….……………… Hulp(middelen) eten/drinken: ………………………………………………………………………………….……………… ………………………………………………………………………………….……………… nl:……………………………………………………………………………………… Dieet: nl:……………………………………………………………………………….……….. (zo mogelijk dieetlijst bij overdracht voegen) gewicht bekend? Zo ja: gewicht bij opname………………………….…………..kg gewicht bij ontslag……………………………………….kg Uitscheiding nl:……………………………………………………………………………………… Hulpmiddelen: theter, ch..........ballon……….ml, vervangen dd……………………………… Overdracht CVA keten regio ‘s-Hertogenbosch versie: 3 / laatste wijziging: 10-10-2009 / vastgesteld op: 10-10-2009 Pagina 9 van 25 nl:…………………………………………………………….……….………. Seksualiteit ………………………………………………………………………………………………… Overdracht CVA keten regio ‘s-Hertogenbosch versie: 3 / laatste wijziging: 10-10-2009 / vastgesteld op: 10-10-2009 Pagina 10 van 25 Emotionaliteit en gedrag ………………………………………………………………………………………………… Communicatie Overdracht CVA keten regio ‘s-Hertogenbosch versie: 3 / laatste wijziging: 10-10-2009 / vastgesteld op: 10-10-2009 Pagina 11 van 25 FYSIOTHERAPIE Status praesens bij opname: *Fysiotherapeutisch relevante voorgeschiedenis en nevendiagnose:……………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… *Klinimetrische gegevens: bijzonderheden I. datum Gnostische sensibiliteit arm ** Vitale sensibiliteit arm * Gnostische sensibiliteit been ** Vitale sensibiliteit been * MAS flexoren elleboog rechts/links Motricity Index arm rechts/links Motricity Index been rechts/links Trunc Control Barthel Index 10 M looptest, comfortabel 10 M looptest, maximaal Nine Hole Peg Test rechts/links Berg Balance Scale Functional Ambulation Categories Timed get up and go test (+ = normaal, +- = gestoord, - = afwezig). (* = aanraking, pijn en temperatuur; ** = bewegingszin, positiezin, vibratiezin en discriminatie zin) *Stoornissen in functies ( o.a.: stand van het hoofd; rijk, grijp en steunfunctie van de arm): ……………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………….………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… *Beperkingen in bewegingsactiviteiten: datum datum datum datum I.I P F T Z Bijzonderheden I.II Omrollen in bed Bruggetje maken Verschuiven in bed Van ruglig tot zit op rand bed Van zit op rand bed naar ruglig Opstaan vanaf bed Gaan zitten op rand bed Opstaan uit stoel Staan Gaan zitten in stoel Transfer bed-stoel Lopen op de kamer 30 meter lopen binnen Traplopen Lopen buiten Overdracht CVA keten regio ‘s-Hertogenbosch versie: 3 / laatste wijziging: 10-10-2009 / vastgesteld op: 10-10-2009 Pagina 12 van 25 Loophulpmiddel (P =passief, F = facilitatie, T = toezicht, Z = zelfstandig) Fysiotherapeutische diagnose (stoornissen in functies en houding, beperkingen in bewegingsactiviteiten en sociale participatie): ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Hulpvraag patiënt: ……………………………………………………………………………………………………………… ….…………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Status bij opname (bij start behandeling): ……………………………………………………………………………………………………………… ….…………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Status praesens bij ontslag: (zie ook klinimetrische gegevens) Ontslagdatum:………. ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Behandeldoel: ………………………………………………………………………………………………………………. .……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Verrichtingen en verloop van behandeling: ……………………………………………………………………………………………….……………… ...…………………………………...……………………….……………………………………………… …………………………………….……………………….……………………………………..………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………….……………………….……………………………………..……………… ……………………………………………………………………………………………………………… Kwaliteit van het lopen: Afwikkeling van de voet: .………………………………………………………………….. Houdingscontrole van de knie: ……………….…………………………………………… Houdingscontrole van de heup: …………………………………………………………... Zwaaifase van het been: ……………………….………………………………………….. Houding van de romp: ……………………….. ……………………………………………. Lopen in een rechte lijn: ……………………… ………………………………………….. Loopritme: …………………………………………………………………………………... Wijze traplopen:………………………………………………………………………... Overdracht CVA keten regio ‘s-Hertogenbosch versie: 3 / laatste wijziging: 10-10-2009 / vastgesteld op: 10-10-2009 Pagina 13 van 25 Beperkingen in bewegingsactiviteiten: ( zie ook overzicht in tabel). ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Belemmeringen in sociaal-maatschappelijk participatie: ……………………………………………………….……………………………………………………… ...…………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… *Neuropsychologisch functioneren/cognitie: ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… *Behandeladvies: ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… *Bijzonderheden: ……………………………………………………………………………………………………………… ….…………………………………………………………………………………………………………… …….………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Naam fysiotherapeut: ……………………………………………………………………………………… Tel: ………………………………………………………………………………………………………… E-mail: ………………………………………………………………………………………………………………… Overdracht CVA keten regio ‘s-Hertogenbosch versie: 3 / laatste wijziging: 10-10-2009 / vastgesteld op: 10-10-2009 Pagina 14 van 25 ERGOTHERAPIE Start behandeling: ………………………………………………………………………………………… Einde behandeling: ……………………………………………………………………………………….… Frequentie: ………………………………………………………………………………………………… Doelstelling verwijzing: ………………………………………………………………………………….… Doelen behandeling/behandeladvies: …………………………………………………………………………………………………………….… …………………………………………………………………………………………………………….… …………………………………………………………………………………………………………….… …………………………………………………………………………………………………………….… …………………………………………………………………………………………………………….… Verloop behandeling: …………………………………………………………………………………….…….. …………………………………………………………………………………………………………….… …………………………………………………………………………………………………………….… …………………………………………………………………………………………………………….… …………………………………………………………………………………………………………….… Uitgevoerde onderzoeken: Zijn gegevens van A-One beschikbaar? ja ( zie bijlage) nee Zijn gegevens van AMPS beschikbaar? ja ( zie bijlage) nee Zijn gegevens van Fugl Meyer beschikbaar? ja ( zie bijlage) nee Zijn gegevens van andere onderzoeken beschikbaar? ja nee Zo ja, welke: ……………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………… Niveau van functioneren vóór CVA: o Stoornissen: Cognitie: ……………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………… Overdracht CVA keten regio ‘s-Hertogenbosch versie: 3 / laatste wijziging: 10-10-2009 / vastgesteld op: 10-10-2009 Pagina 15 van 25 Motorisch/ sensorisch: …..…………………………………………………………………………… .…….………….………………………………………………………………………………….… o Activiteiten: Mobiliteit: ……………………………………………………………………………………………… Transfers:…………………………………………………………………………………………. Communicatie:……………………………………………………………………………………. Zelfzorg :…………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………. Huishouden:………………………………………………………………………………………… …….…………………………………………………………………………….…………………. ……………………………………………………………………………………………………… Tijdsbesteding / productiviteit: ..………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………... ..……………………………………………………………………………………………………… o Participatie: Taken / rollen …………………………………………………………………………………………... .……………….…………………………………………………………………………………….. o Verwerking: ..……………………………………………………………………………………………………… ..……………………………………………………………………………………………………… o Omgeving: Woonsituatie: ……………………………………………………...………….…………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………...………….…………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Huidig niveau van functioneren: o Stoornissen: Cognitie: …………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. Overdracht CVA keten regio ‘s-Hertogenbosch versie: 3 / laatste wijziging: 10-10-2009 / vastgesteld op: 10-10-2009 Pagina 16 van 25 Motorisch/ sensorisch: ……………………………………………………………………………….. ……...……………….…..………………………………………………………………………… ….…………………………………………………………………………………………………… o Activiteiten: Mobiliteit: ……………………………………………………………………………………………. Transfers: …………………………………………………………………………………………….. Communicatie: ……………………………………………………………………………………….. Zelfzorg: ……………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………. .. ………………………………………………………………………………………………………. .. Huishouden : …………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. .. ………………………………………………………………………………………………………. .. Vrijetijdsbesteding / productiviteit: ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………. .. o Participatie: Taken / rollen …………………………………………………………………………………………… ……………….…………………………………………………………………………………………. o Omgeving: Hulpmiddelen: ………………………………………………………………………………….……... ……………………………………………………………………………………………………… Overdracht CVA keten regio ‘s-Hertogenbosch versie: 3 / laatste wijziging: 10-10-2009 / vastgesteld op: 10-10-2009 Pagina 17 van 25 Woningaanpassingen: ………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………. Lopende aanvragen:……………………………………………………………………………………. ………………….…………………………………………………………………………………… ………………….…………………………………………………………………………………… Procedure WMO: ja nee Procedure ziektekostenverzekeraar: ja nee Zo ja, welke …………………………………………………………………………………………… Conclusie: ………………………………..……………………………………………… ……………….………………………………………………………………….……………………… ….……………….……………………………………………………………………………………… Naam ergotherapeut: ………………………………………… Tel: 073 699 …. E-mail: …………………………….. Overdracht CVA keten regio ‘s-Hertogenbosch versie: 3 / laatste wijziging: 10-10-2009 / vastgesteld op: 10-10-2009 Pagina 18 van 25 LOGOPEDIE Taal: Fatische stoornissen: ja nee Test afgenomen: ja nee Scoreformulier bijgevoegd: ja nee Opmerkingen: ………………………………………………………………………………………….. o Taalbegrip: Auditief: niet gestoord Leesinhoudelijk: gestoord niet gestoord gestoord Opmerkingen: …………………………………………………………………………………….. o Taalproductie: Mondeling: niet gestoord Schriftelijk: niet gestoord Non-verbaal: niet gestoord matig gestoord matig gestoord matig gestoord gestoord gestoord gestoord Opmerkingen: …………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………… .. Spraak: Aanwezigheid dysartrie: Aanwezigheid fac.parese: Spraakverstaanbaarheid: Mondmotoriek: Sensibiliteit: ja nee ja nee niet gestoord niet gestoord links matig gestoord matig gestoord niet gestoord matig gestoord rechts gestoord gestoord gestoord Opmerkingen: ………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ….. Apraxie: Aanwezigheid verbale apraxie: ja nee Buc. Apraxie: ja nee Opmerkingen: ………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….. Communicatiestoornissen bij laesie in de rechterhemisfeer Overdracht CVA keten regio ‘s-Hertogenbosch versie: 3 / laatste wijziging: 10-10-2009 / vastgesteld op: 10-10-2009 ja nee Pagina 19 van 25 Opmerkingen: ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………. Slikfunctie: Aanwezigheid slikproblemen: ja nee Problemen in: orale fase: orale transportfase: faryngeale fase: oesophageale fase: Aspiratie: ja nee Slikvideo gemaakt: ja nee Aangepaste voeding: ja nee Huidige consistentie: eten: ………………………………………………………………………... drinken: .……………………………………………………………………. Opmerkingen:……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Stem: Stemstoornissen: ja nee Opmerkingen: ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………. Cognitie: niet gestoord matig gestoord gestoord Opmerkingen:……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………. Overige stoornissen: ………………………………………………………………………….. ……………….……………………………………………………………………………………… Algemeen: Is er een communicatieschrift aanwezig? ja nee Is er contact geweest met familie? ja nee Wordt er gebruik gemaakt van een communicatiehulpmiddel? ja nee Zo ja, welk? ………………………………………………………………………………….. Familievragenlijst toegevoegd: ja nee Overdracht CVA keten regio ‘s-Hertogenbosch versie: 3 / laatste wijziging: 10-10-2009 / vastgesteld op: 10-10-2009 Pagina 20 van 25 Premorbide situatie (logopedisch): …..…………………………………………………….. ……………………………………………..…………………………………………………… Behandeling (was gericht op): ………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. o Status praesens: …………………………………………………………………………….. …….……………………………………………………………………………………………… .. o Logopedische diagnose: ………………………………………………………………… …….…………………………………………………………………………………………… o Advies: Voortzetting logopedische behandeling is nodig: ja nee Voortzetting logopedische behandeling is gericht op: ………………………………… …………………………………………………………………………………………………….. Naam logopedist: …………………………………… tel: …………………………………... e-mail: …………………………... Overdracht CVA keten regio ‘s-Hertogenbosch versie: 3 / laatste wijziging: 10-10-2009 / vastgesteld op: 10-10-2009 Pagina 21 van 25 MAATSCHAPPELIJK WERK Persoonlijk functioneren: Eerste indruk van de patiënt: …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… De beleving van de patiënt over zijn situatie: …………………………………….…………… …….……………………………………………………….……………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Welke gevolgen ondervindt de patiënt in zijn dagelijks functioneren? ………………………… …….……………………………………………………….……………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………. Ziekte inzicht: Is de patiënt op de hoogte van zijn aandoening? ………………………………………………. …….……………………………………………………….……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… Welke functies zijn aangetast door het CVA? …….…………………………………………… …….……………………………………………………….……………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Hoe reageert de patiënt hier zelf op en wat zegt de familie? …….……………………………… …….……………………………………………………….…………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………... Wat was de situatie van de patiënt voor opname en is deze veranderd? Zo ja hoe? ……… …….……………………………………………………….………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Gezinssituatie: Hoe is de gezinssamenstelling van de patiënt? ……………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………... Overdracht CVA keten regio ‘s-Hertogenbosch versie: 3 / laatste wijziging: 10-10-2009 / vastgesteld op: 10-10-2009 Pagina 22 van 25 Hoe ervaart de familie de situatie? …………..………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Omschrijving van de rollen binnen het gezin: ……………..…………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………. Welke veranderingen worden geconstateerd en hoe wordt daarmee omgegaan? ………… ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………… Is de patiënt of het gezin al bekend met de thuiszorg of anderszins? ..……………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Woonsituatie: Beschrijving van woning en eventuele aanpassingen die al reeds in huis aanwezig zijn: ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Advies maatschappelijk werk over uit te zetten beleid: ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… …..……………………………………………………………………………………………………………… Lopende aanvragen ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… …..……………………………………………………………………………………………………………… Maatschappelijk werker Naam …………………………………… Tel: …………………………………… E-mail……………………….…………. Overdracht CVA keten regio ‘s-Hertogenbosch versie: 3 / laatste wijziging: 10-10-2009 / vastgesteld op: 10-10-2009 Pagina 23 van 25 DIËTETIEK Dieet □ Ja ………………………………………(zo mogelijk dieetlijst bij overdracht voegen) □ Nee Diëtist in consult geweest? □ Ja, naam: …………………………………..……………………………………………… □ Nee Slikken dd:……………. Orale voeding toegestaan Aangepaste consistentie dranken: □ karnemelkdikte □ vla dikte □ Ja □ Nee □ Ja □ Nee Aangepaste consistentie voeding: □ Ja □ Nee □ dik glad vloeibaar □ gemalen □ zacht □ alleen gemalen vlees bij warme maaltijd Sondevoeding □ Ja □ Nee Soort sonde □ Maagsonde vanaf …………………………….…………………………………………… □ PEG-sonde vanaf …………………………………………………………………………. Soort / hoeveelheid sondevoeding ……………………………………………………………..….. Manier van toedienen □ …….. Porties á ……………….. ml □ Druppelsonde (intermiterend) voedingstijden van ……… tot ……….. van ……… tot ……….. van ……… tot ……….. van ……… tot ……….. Inloopsnelheid ……………………………………… □ Druppelsonde (vol-continue) Inloopsnelheid ……………………………………… Pomp □ Ja □ Nee Drinkvoeding / Bijvoeding □ Ja □ Nee Soort …………………………………………………………………………………...…….. Hoeveelheid ………………………………………………………………………………..………… Geprobeerd, maar door cliënt afgewezen Soort …………………………………………………………………………………...…….. Smaak ………………………………………………………………………………..………… gewicht bij opname ..……... gewicht bij ontslag ………. Lengte………………………………………………………………………………………………….. Gewicht bekend? Zo ja, BMI :………… Datum :…………. Overdracht CVA keten regio ‘s-Hertogenbosch versie: 3 / laatste wijziging: 10-10-2009 / vastgesteld op: 10-10-2009 Score :………….. Pagina 24 van 25 DISCIPLINE: …………………………… Algemeen verslag: …………………………………………………………………………………………………………… ...………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ...………………………………………………………………………………………………………… ..………………………………………………………………………………………………………… ….….…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ...………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ...………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ...………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ...………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ..…………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… ..…………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… ...………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ...………………………………………………………………………………………………………… ..………………………………………………………………………………………………………… ….….……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… ...………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ...………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ...………………………………………………………………………………………………….…...... …………………………………………………………………………………………………………… ...………………………………………………………………………………………………………… Overdracht CVA keten regio ‘s-Hertogenbosch versie: 3 / laatste wijziging: 10-10-2009 / vastgesteld op: 10-10-2009 Pagina 25 van 25
