Definitieve conceptversie Zorgpad mei 2014

-Definitief conceptZorgpad
Ketenzorg dementie
Dit zorgpad beschrijft de afspraken en de route rondom een patiënt waarbij
sprake is van (een vermoeden van) dementie. Tevens wordt beschreven welke taken en verantwoordelijkheden welke hulp- en zorgverlener heeft.
1
 Inleiding
In dit zorgpad wordt het zorgproces, ofwel de organisatie van de zorg, vastgelegd voor mensen met (een vermoeden van) dementie. Het zorgpad richt zich
op de logistiek en afstemming van verantwoordelijkheden en werkzaamheden.
Met het vastleggen van dit zorgpad wordt beoogd de doelmatigheid van de zorg te optimaliseren. Het zorgpad is een middel om samenhang en onderlinge
afstemming in de zorg rond de patiënt te bereiken. Het document is dan ook een basis, dat steeds weer aan de verbeteringen in de samenwerking en
samenhang kan worden aangepast.
Alle mensen met geheugenproblemen/beginnende dementie en hun mantelzorgers/familie
persoonlijke begeleiding krijgen door een dementieconsulent.
Begeleiding van familieleden is gericht op het zelf de regie houden over hun eigen leven en
ondersteuning bij het zelf oplossen van problemen. Begeleiding door een dementieconsulent
betekent begeleiding door een deskundige professional, die gedurende het ziekteproces,
steeds weer steun kan bieden bij leven met dementie. Zij helpt de familie hun kracht en
vermogen te benutten om zelf oplossingen te zoeken en helpt hen gezamenlijk,
in een goede balans zorg te geven en zorg te ontvangen.
De opbouw van het zorgpad is als volgt:
- Doelgroep
- Doel
- Beschrijving Ketenzorg Dementie in fasering: signalering, diagnose, behandeling en begeleiding, opname.
Het betreft een overkoepelend ketenbreed zorgpad voor de regio Waardenland.
De individuele instellingen die aangesloten zijn bij de keten hebben een eigen intern zorgpad.
De beschrijving van het zorgpad in fases suggereert dat de fasen elkaar keurig opvolgen. De werkelijkheid is dat fasen door elkaar kunnen lopen of
gelijktijdig kunnen plaatsvinden. Steeds weer moet een antwoord gevonden worden op de specifieke vraag, behoeften en wensen van de mens met
dementie en familie/mantelzorgers. De route, volgorde, de betrokkenen en de rollen van ieder in het proces kunnen telkens weer anders zijn.
2
 Doelgroep
Dit zorgpad is bedoeld voor mensen met dementie of een vermoeden daarvan.
Daar waar nodig wordt in het proces een onderscheid gemaakt naar verschillende soorten dementie.
 Doel
Vanuit de Ketenzorg dementie Waardenland willen we mensen met dementie of met een vermoeden daarvan, samen met hun familie en mantelzorgers een
samenhangend geheel van zorg en diensten aanbieden, waardoor zij in staat worden gesteld zo lang mogelijk in de thuissituatie te blijven functioneren.
 Uitgangspunten
Het proces van dementie is een sluipend proces. De persoon zelf of de mensen in de directe omgeving merken op enig moment dat er iets mis is, een “niet
pluis gevoel”. Vaak een onbestemd en onrustig gevoel. In de Ketenzorg Dementie zijn we er met elkaar op gericht om in deze situaties zo snel mogelijk
duidelijkheid te bieden. Mensen met dementie en hun mantelzorgers hebben recht op snelle diagnostiek en doorlopende begeleiding.
Uitgangspunten voor goede dementiezorg
- De behoeften, wensen, mogelijkheden en opvattingen van de client/cliëntsysteem zijn uitgangspunt.
- Zorg en dienstverlening worden in samenhang aangeboden.
- De Zorgstandaard Dementie met aanvullende module Palliatieve zorg bij dementie vormt het referentiekader waar binnen de ketenzorg dementie in
de regio Waardenland is en wordt ontwikkeld.
- Vroegtijdig signaleren en zo mogelijk diagnosticeren van dementie is belangrijk.
- Bij vermoeden van dementie is vroegtijdige inzet van begeleiding gewenst vanwege impact van de ziekte op cliënt, familie en omdat het belangrijk is
dat de mens met dementie zelf beslissingen rond zorg, begeleiding en behandeling neemt.
- Voor mensen met dementie is het belangrijk 1 vast aanspreekpunt te hebben, eenmaal bij een cliënt betrokken, blijft de dementieconsulent
betrokken tot opname of overlijden
- Elke partij heeft verantwoordelijkheid op het eigen domein, maar nadrukkelijk ook op “de overname” en de “overdracht” van begeleiding, zorg of
behandeling. Kwaliteit van zorg en continuïteit van zorg is een gezamenlijke verantwoordelijkheid.
Actualiteit
De actuele ontwikkelingen in zorg en welzijn leiden tot het organiseren van ondersteuning, begeleiding en zorg op wijkniveau. De nadruk komt steeds meer
te liggen op preventie en vroegsignalering. De dementieconsulenten zullen hierbij aansluiting moeten vinden.
Er zal steeds meer een beroep worden gedaan op informele zorg. Vrijwilligers zullen belangrijker worden bij de ondersteuning aan mensen. Voor het
inzetten van vrijwilligers bij mensen met dementie is het noodzakelijk dat zij daarvoor worden toegerust.
3
Beeld van de ketenzorg
 De dementieconsulent/casemanagement dementie
Het systematisch aanbieden van gecoördineerde behandeling, zorg en ondersteuning door een vaste professional, die deel uitmaakt van een lokaal
samenwerkingsverband gericht op thuiswonende mensen met dementie en hun naasten, gedurende het hele traject van ‘niet pluis’ of de diagnose tot aan
opname (in een woonvorm voor mensen met dementie) of overlijden. De dementieconsulent is een specifiek opgeleide functionaris op Hbo-niveau, die een
in het gehele proces van ketenzorg dementie een rol kan spelen. In de regio Waardenland gebruiken we dementieconsulent als naam.
Een document waarin visie en werkwijze staan beschreven is in ontwikkeling en zal binnenkort op de website van Stichting Drechtzorg beschikbaar komen
(Professionele Standaard Dementieconsulenten).
4
 Signaleringsfase/ “niet-pluis-gevoel”
SECTOR
ACTOR
Gemeente
Ketenzorg
Informatiepunt
Gemeente
Medewerkers Zorg &
Welzijn
Sociaal wijkteam
Leger des Heils
Lokale Zorgnetwerken
Zichtbare schakel
DOELSTELLING
Er is bij alle informatieloketten, huisartspraktijken, ouderenadviseurs,
welzijns- en thuiszorg organisaties en verzorgings- en verpleeghuizen in de
regio en de sociale wijkteams informatie aanwezig over dementie.
PRODUCTEN/MIDDELEN
Overzicht Gemeenteteams dementieconsulenten
Dementiewijzer
Informatie over dementie van Alzheimer
Nederland.
Elke gemeente heeft een informatiepunt, eenvoudig te
bereiken/beschikbaar voor burgers die vragen hebben op het terrein van
dementie.
Medewerkers zorg en welzijn zijn geschoold in het herkennen van signalen
die kunnen wijzen op dementie. Bij vermoeden van problemen met
geheugen informeren zij hun leidinggevende of coördinator.
Kaartje 10 signalen van dementie
Kaartje omgangsadviezen
Signalen worden afgegeven aan de coördinator, deze draagt zorg voor
verder overleg met familie, zorg, verpleging en adviseert client naar
huisarts te gaan. Indien nodig kan het sociaal wijkteam de
dementieconsulent inschakelen.
Kwartiermaker Regio Waardenland werkt
momenteel aan aansluiting sociale wijkteams en
ketenzorg dementie.
In geval van vermoeden van dementie, maar weigering van client van alle
zorg of hulp, verwijst de coördinator van het sociaal wijkteam naar het
Lokale Zorgnetwerk, de Zichtbare schakel of het Leger des Heils.
Het is belangrijk iemand te vinden (professioneel of niet) die geaccepteerd
wordt en een oogje in het zeil kan houden.
Bij zorgen rondom een cliënt kan een ieder hier
melding van maken bij het Lokale
zorgnetwerk/meldpunt Zorg&Overlast.
Politie en brandweer kunnen ook mensen met (vermoeden van) dementie
waar zij betrokken bij raken aanmelden bij het Lokale Zorgnetwerk. (Uit
privacy overwegingen mogen zij niet een dementieconsulent inschakelen.)
Client altijd verwijzen naar huisarts of betrokken zorgverlener neemt
contact op met huisarts.
5
De Zorggroep West-Alblasserwaard (huisartsen)
is gestart met de implementatie van de module
Kwetsbare Ouderen. De module is gericht op het
versterken van samenwerking tussen eerstelijns
professionals gezondheid, welzijn, zorg en
wonen. In de loop van dit traject zullen
werkafspraken tussen betrokken partijen steeds
verder geconcretiseerd worden.
Ketenzorg dementie
Dementieconsulent
Belangenbehartiging
Alzheimer Nederland
Alzheimercafé
Als client niet bereid is naar huisarts te gaan of nader onderzoek te laten
verrichten kan de dementieconsulent ingeschakeld worden om vertrouwen
van de client te winnen en onderzoek of behandeling te bevorderen.
De dementieconsulent adviseert client naar huisarts te gaan.
De dementieconsulent neemt altijd contact op met de huisarts voor
overleg over client.
In de regio zijn 8 Alzheimercafés operationeel.
6
De openingstijden en thema´s worden in de huis
aan huis bladen vermeld.
 Diagnosefase/rond de diagnosestelling
SECTOR
1e lijn
ACTOR
Huisarts
DOELSTELLING
Vroegsignalering, bij vermoeden dementie nader onderzoek (laten) doen.
Diagnostisch onderzoek conform de NHG standaard.
Bij Mild Congitive Impairment (MCI), zal de huisarts het onderzoek na een
half jaar herhalen.
Mogelijk kan POH ondersteunende huisbezoeken uitvoeren.
PRODUCT/MIDDELEN
Centrale aanmelding voor dementieconsulent
0183-644150
[email protected]
Dementieconsulent neemt altijd contact op met
verwijzer!
Huisarts stelt definitieve diagnose of
verwijst voor diagnostisch onderzoek.
Huisarts verwijst naar dementieconsulent als begeleiding gewenst is. Kan
ook als nog geen diagnose is gesteld. De dementieconsulent kan onderzoek
bevorderen.
Gedurende het begeleidingstraject werken huisarts en dementieconsulent
samen, werkafspraken worden schriftelijk vastgelegd.
Specialistische
diagnostiek
Verwijzing door huisarts
voor diagnostiek naar:
Geriatrisch Onderzoeksen Adviescentrum
Rivas Zorggroep
GOAc: Patiënt heeft voorkeur voor onderzoek in de thuissituatie of de
patiëntsituatie maakt het noodzakelijk dat de patiënt thuis onderzocht
wordt. Geriatrisch onderzoek door specialist Ouderengeneeskunde ,
geriatrisch verpleegkundige en psycholoog.
Diagnose en uitslaggesprek door specialist Ouderengeneeskunde.
Patiëntbrief naar huisarts. Huisarts wordt schriftelijk geïnformeerd welke
dementieconsulent client gaat begeleiden.
7
Geriatrisch verpleegkundige vervult na het
stellen van de diagnose, de rol van
dementieconsulent.
Als Goac betrokken is in Dordrecht, Zwijndrecht
of Hendrik-Ido-Ambacht, dan wordt client na
diagnose overgedragen aan dementieconsulent
van het betreffende gemeenteam.
Ziekenhuis
Ziekenhuis
Polikliniek klinische
Geriatrie
Beatrixziekenhuis
of
Polikliniek Geriatrie
van het Albert
Schweitzer Ziekenhuis
Polikliniek Neurologie
van
Albert Schweitzer zkhs
of van
Beatrixziekenhuis
Onbegrepen, snelle cognitieve achteruitgang, veelal bij jongere patiënten, al
dan niet in combinatie met actuele co morbiditeit en waarbij aanvullend
ziekenhuisonderzoek noodzakelijk is.
Als nog geen dementieconsulent betrokken is,
verwijzen naar dementieconsulent.
Zie Centrale aanmelding
Met name Diagnostiek dementie bij mensen ouder dan 65 jaar.
Diagnostiek van Dementie bij mensen jonger dan 65 jaar.
Snelle cognitieve achteruitgang bij Parkinsonpatiënten en bij vermoeden op
mogelijk intracraniële neurologische aandoening.
De consultatie psychiater van Yulius zorgteam
Neuro Cognitief Somatisch heeft maandelijks
geriatrie-overleg met geheugenteam van ASZ,
locatie Amstelwijck.
Bij Rivas Zorggroep wordt nauw samengewerkt
tussen Goac en Beatrixziekenhuis, er vindt
onderlinge consultatie plaats tussen de specialist
ouderengeneeskunde, klinisch geriater en
neuroloog (Geheugen Service).
Als nog geen dementieconsulent betrokken is,
verwijzen naar dementieconsulent.
Zie Centrale aanmelding
Geestelijke
Gezondheidszorg
GGZ-organisatie
Cognitieve stoornissen of gedragsproblemen zijn waarbij getwijfeld wordt
aan de diagnose dementie.
(Ernstige) gedragsstoornissen of (ernstige) onrust zonder reactie op
behandeling elders.
(Ernstige) gedragsstoornissen of (ernstige) onrust in combinatie met
cognitieve stoornissen of dementie.
Er kan besloten worden tot behandeling of tot verwijzing.
8
Zie intern Zorgpad
Als nog geen dementieconsulent betrokken is,
aanmelden bij dementieconsulent
Zie Centrale aanmelding
 Behandelfase
SECTOR
Geestelijke
gezondheidszorg
Ziekenhuis
ACTOR
GGZ-organisatie
Polikliniek Geriatrie ASZ
poli neurologie Beatrix
ziekenhuis/ GOAC
Medicatiebegeleiding
Huisarts
Dementieconsulent
DOELSTELLING
Psychiatrische stoornissen met comorbiditeit. Onder comorbiditeit wordt
verstaan: ernstige lichamelijke aandoeningen, gebruik van (complexe) medicatie
voor bijkomende lichamelijke aandoeningen, kwetsbaarheid/frailty, niet
aangeboren hersenletsel, zodat psychiatrische diagnostiek en behandeling
specifieke deskundigheid vraagt. Voorts noodzaak tot diagnostiek cognitieve
stoornissen, leeftijdsspecifieke problematiek.
Gespecialiseerde poliklinische diagnostiek, onderzoek en behandeling ,
farmacotherapie door psychiater, sociaal geriater, GZ-psycholoog,
verpleegkundig specialist GGZ, SPV. (Specifieke) begeleiding en observatie door
ambulant psychiatrisch verpleegkundige (APV) in de thuissituatie.
Behandeling met Acetylcholinesterase remmers of Memantine. Instellen op
medicijnen. Patiënten worden poliklinisch begeleid op polikliniek van het ASZ ,
op verwijzing van klinisch geriater of neuroloog.
In het oostelijk deel van de regio geschiedt dit door de geriatrieverpleegkundige
van het GOAC.
Recent is een update gemaakt van het regionaal protocol
Cholinesesteraseremmers, instemming van klinisch geriaters BZ/ASZ en
neurologen BZ.
Als patient stabiel is wordt deze terugverwezen naar huisarts en
dementieconsulent. Als er signalen die wijzen op
veranderingen/verslechteringen neemt de dementieconsulent contact op met de
huisarts.
9
PRODUCT/MIDDELEN
Cliënt stabiel; terugverwijzen naar huisarts en
(terug)verwijzing naar dementie consulent.
Overdracht met behandelresultaten
Als nog geen dementieconsulent betrokken
is, verwijzen naar dementieconsulent.
Zie bijlage 2.
Overdracht gegevens: Bij verwijzing worden
ook de testresultaten overgedragen, met
toestemming van patient.
 Begeleiding en levering van diensten/Thuis met dementie
SECTOR
Ketenzorg
Dementie
ACTOR
Dementieconsulenten
Samenwerking met
Huisarts/POH
Consultatie
Multidisciplinair Overleg
Gemeente
Sociale wijkteams
Zorg en welzijn
Vrijwilligers
DOELSTELLING
De huisarts of de geriater/neuroloog verwijst naar dementieconsulent.
Bij verwijzing door geriater/neuroloog wordt de huisarts direct geïnformeerd
over naam en bereikbaarheid dementieconsulent.
PRODUKT/MIDDELEN
Begeleiding en ondersteuning van thuiswonende dementerenden en hun
mantelzorgers vindt plaats door dementieconsulenten /casemanagers van de
Ketenzorg Dementie Waardenland
De verwijzer stuurt patiëntbrief en
(schriftelijke) diagnose naar de
dementieconsulent
De dementieconsulenten begeleiden de dementerenden op basis van een met
de cliënt en mantelzorger opgesteld zorgplan.
Bemiddelen naar vele andere voorzieningen die de dementerende kan
stimuleren en/of de mantelzorger kan ontlasten.
Zorgdiagnostiek
Zorgplan
Zie bijlage 3, Professionele standaard
dementieconsulent KD Waardenland
Dementieconsulenten informeren minimaal 2x per jaar de huisarts over de
situatie van de client. Als zich veranderingen in de zorg voordoen die afwijken
van het zorgplan informeert de dementieconsulent de huisarts.
(Regionaal Consultatieteam; dementieconsulent, een psychiater, een specialist
ouderengeneeskunde, psycholoog, fysiotherapeut en ergotherapeut.)
MDO (Multidisciplinair overleg); dementieconsulent neemt deel aan MDO
waarbij de huisarts, een specialist Ouderengeneeskunde, de dementieconsulent
en de eventueel betrokken thuiszorg- of GGZ medewerker aanwezig zijn.
De dementieconsulenten hebben werkafspraken en werkprocedures met de
sociale wijkteams. Bij vragen op het terrein van dementie weten zij elkaar te
vinden. Sociale wijkteams dragen zorg voor activiteiten en opvang op de dag van
mensen met dementie.
Dementieconsulenten kunnen informatie geven over de ziekte, over het
ziekteproces aan vrijwilligers.
Dementieconsulenten kunnen vrijwilligers ondersteunen in hun omgang met
mensen met dementie.
10
Nader uitwerken:
Aanvullen met ontwikkelingen rond module
kwetsbare ouderen
Inloop-/ontmoetingscentra
Clubs
Mantelzorgondersteuning.
Alzheimer café
“Oppasfunctie”
Wandelgroepen
etc
 Opvang
SECTOR
Gemeente
ACTOR
Dagopvang/-structuur
Ontmoetingscentrum
DOELSTELLING
Dagprogramma voor mensen met dementie, bevorderen actief zijn en blijven
van mensen met dementie en ter ontlasting van mantelzorg.
PRODUKT/MIDDELEN
Aandachtspunt zijn de beperkte
mogelijkheden gezien afname dagopvang
Ontmoeten lotgenoten en op doen sociale contacten voor cliënten en hun
mantelzorgers. Informatie en steun. Aanbod activiteitenprogramma.
 Opname
SECTOR
ACTOR
V&V
V&V
V&V
Respijtzorg
Zorgaanbieders
Zorgaanbieders
DOELSTELLING
Tijdelijke opvang van mensen met dementie, ter ontlasting van mantelzorg.
De client heeft zoveel zorg nodig dat thuis wonen niet langer mogelijk is. In deze
periode wordt toegewerkt naar opname.
PRODUKT/MIDDELEN
In de regio onvoldoende mogelijkheden
Dementieconsulent
De begeleiding van de dementieconsulent eindigt wanneer een intramurale
opname plaatsvindt.
Voor opname zijn geen uniforme criteria te geven, de redenen zijn
cliëntsysteemafhankelijk. De toeleiding naar opname, het bieden van
ondersteuning in dit emotionele proces, behoort ook tot de taken van de
dementieconsulent.
Crisisopname Volgt
Uitvoerige en zorgvuldige overdracht
Aansluiting op Intramuraal Zorgpad V&V
Overdracht Dossier Dementieconsulent
Bijlagen
- Zorgstandaard Dementie
- Informatiekaart verwijzing
- Professionele standaard dementieconsulent
- Indeling gemeenteteams
11