Adresgegevens - Sabine Weites

Anamneseformulier Hormoonanalyse
Sabine Weites – Jij, candidavrij!
Stuur dit document graag z.s.m. als WORD document terug naar Sabine.
PERSONALIA
Naam
Adres
Postcode
Plaats
Telefoon privé
Mobiel
Email adres
Geboorte datum
Burgerlijke staat
Beroep
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
KLACHTEN
1) Wat is jouw belangrijkste klacht?
Antwoord:
2) Noem ook andere klachten die je (weleens) hebt:
Antwoord:
3) Geef de mate van frustratie/onmacht aan, die je ervaart door jouw klachten (0 is nooit, 5 is
dagelijkse lichte frustratie/onmacht, 10 is dagelijks veel frustratie/onmacht):
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Antwoord:
4) Ben je met jouw klacht bij de huisarts / specialist geweest? Zo ja, welke diagnose is gesteld?
Antwoord:
5) Heb je in verband met jouw klachten al eens een behandeling ondergaan? Ja/ nee
Zo ja, wat voor behandeling? Bijv: fysiotherapie, mensendieck/ cesartherapie, manueel therapie,
psychotherapie, maatschappelijk werk, alternatieve geneeswijze, etc.
Antwoord:
6) Welke medicijnen gebruik je nu?
Antwoord:
7) Welke homeopathische middelen, vitamines of andere middelen heb je gebruikt of gebruik je
nog?
Antwoord:
8) Sta je “s morgens fit op?
Antwoord:
Pagina 1
Anamneseformulier Hormoonanalyse
Sabine Weites – Jij, candidavrij!
9) Slaap je goed? Indien niet, graag probleem verder omschrijven
Antwoord:
10) Ben je over het algemeen een kouwelijk of warm type?
Antwoord:
11) Ben je in verband met jouw klachten al eens één of meerdere dagen niet naar het werk
gegaan? Ja /nee. Zo ja, hoeveel?
Antwoord:
12) Wat is jouw doel van deze begeleiding? Wat wil je bereiken? Wat verwacht je van mij?
Antwoord:
13) Geef een cijfer voor jouw huidige staat van gezondheid tussen de 1 en de 10: (10 is uitstekend
en 1 is zeer slecht)
Antwoord:
VOORGESCHIEDENIS
1) Via welke “weg” ben je geboren? Vaginaal of via een keizersnede?
Antwoord:
2) Heb je borstvoeding gehad?
Antwoord:
3) Zijn er tijdens de zwangerschap van jouw moeder van jou complicaties geweest? Of stressvolle
gebeurtenissen?
Antwoord:
4) Geef in chronologische volgorde vanaf jouw geboorte jouw ziekte geschiedenis weer. Denk ook
aan kinderziektes.
Antwoord:
5) Welke medicijnen heb je gebruikt?
Antwoord:
6) Heb je operaties ondergaan? Ja/ nee. Wanneer en welke?
Antwoord:
7) Heb je littekens of hechtingen? Ja/ nee. Waar?
Antwoord:
8) Heb je antibiotica gebruikt? Zo ja, wanneer?
Antwoord:
9) Heb je last van allergieën (gehad)? (Denk aan eczeem, astma/hooikoorts, voeding, (huis)dieren,
etc)
Pagina 2
Anamneseformulier Hormoonanalyse
Sabine Weites – Jij, candidavrij!
Antwoord:
10) Heb je weleens een ongeluk gehad? (auto, fiets, val, etc). Ja/ nee. Zo ja, welk letsel had u?
Antwoord:
11) Heb je bepaalde landen buiten Europa of in Oost Europa bezocht de laatste jaren? Zo ja
welke?
Antwoord:
12) Ben je weleens door een dier/ insect gebeten?
Antwoord:
13) Welke erfelijke ziektes komen er in de familie voor? Zo ja, wie?
Hartziekten/ -infarct:
Beroerte:
Hoge bloeddruk:
Obesitas:
Diabetes mellitus:
Prostaatkanker:
Longkanker:
Darmkanker:
Ander type kanker:
Artritis:
Osteoporose:
Schildklierproblemen:
Auto-immuunziekten:
Psychische stoornissen:
Depressie:
Alcohol-drugsmisbruik:
14) Hoe was je postuur tot je 20-ste jaar? Ben je altijd slank, gemiddeld of gezet geweest?
Antwoord:
SPORT
1) Doe je aan sport/ lichaamsbeweging? Ja/ nee. Zo ja, welke sport en hoe vaak per week? Hoe
lang per keer?
Antwoord:
2) Wat is de reden dat je sport?
Antwoord:
3) Heb je blessures (gehad)? Ja/ nee. Zo ja, welke? Ben je daarvoor onder behandeling geweest?
Antwoord:
STRESSFACTOREN
Pagina 3
Anamneseformulier Hormoonanalyse
Sabine Weites – Jij, candidavrij!
1) Ervaar je momenteel stress? Zo ja, waarvan? Welke klachten geeft dit? Hoe merk je dit zowel
lichamelijk als geestelijk?
Antwoord:
2) Hoe karakteriseert je jezelf?
Antwoord:
3) Beschrijf eens een slecht moment uit jouw leven (verdriet, verlies, angst)? Wanneer?
Antwoord:
VOEDING
1) In verband met afvallen: welke diëten heb je al eens geprobeerd? Wat was het resultaat (korte
en lange termijn?
Antwoord:
2) Hoeveel alcohol drink je per week?
Antwoord:
3) Hoeveel sigaretten rook je per week?
Antwoord:
4) Hoeveel snoep je per week?
Antwoord:
5) Hoe ziet in het algemeen jouw dagmenu eruit met eten, drinken en fruit: houdt 7 dagen
achtereenvolgende dagen bij wat je eet en drinkt, ALLES vermelden a.u.b.
Tijdstippen, wat, hoeveel (ongeveer), klachten en eventueel sport tijden.
VROUWEN
Cursief gedrukte vragen alleen door vrouwen te beantwoorden:
1) Ben je weleens zwanger geweest? Ja/ nee. Zo ja, hoe vaak?
Antwoord:
2) Hoeveel kinderen heb je?
Antwoord:
3) Hoe voelde je je tijdens de zwangerschap en na de bevalling? Waren er complicaties? Klachten
nadien?
Antwoord:
4) Hoe is jouw menstruatie?
Antwoord:
Pagina 4
Anamneseformulier Hormoonanalyse
Sabine Weites – Jij, candidavrij!
5) Ben je in de overgang? Zo ja , welke klachten ervaar je hiervan?
Antwoord:
6) Gebruik(te) je de pil of een spiraal met hormonen?
Antwoord:
Pagina 5