Anamneseformulier Anahata massagetherapie Personalia Naam
advertisement
Anamneseformulier Anahata massagetherapie Personalia Naam:______________________________________ Voornaam: _______________________________________ Adres: ________________________________________________________ Postcode: ________________________ Woonplaats: _____________________________________________ Geboortedatum: ________________________ Telefoonnummer: ________________________ mobiel: _______________________________________________ Email: __________________________________________________________________________________ Zorgverzekeraar en zorgpasnr: ______________________________________________________________________ Ongehuwd/gehuwd/samenwonend _____________ kinderen: _________ zwangerschappen _________________ Beroep/werk: ___________________________________________________________________________________ Hoeveel uur werkt u per week? _____________________________________________________________________ Sport/hobby/vrije tijd: ____________________________________________________________________________ Huisarts: _______________________________________________________________________________________ Heeft u een ziekenhuisopname en/of operaties ondergaan? ______________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Gebruikt u medicatie? J/N, zo ja, welke? ______________________________________________________________ Gebruikt u vitamines/voedingssupplementen? J/N Zo ja, welke ___________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Bent u ergens allergisch voor? J/N Zo ja, waarvoor ______________________________________________________ Staat u op dit moment onder behandeling van een specialist? (huisarts, fysiotherapeut, psycholoog, etc.) _______ _______________________________________________________________________________________________ Diagnostiek Wat is uw voornaamste klacht: _____________________________________________________________________ Wanneer is deze begonnen: ________________________________________________________________________ Hoe is de klacht ontstaan? _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Bent u al eerder onder behandeling geweest voor deze klacht? J/N, bij wie? _________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Anamneseformulier Anahata massagetherapie Als u pijn heeft, kunt u deze pijn omschrijven? (stekend, brandend, zeurend, kloppend, beklemmend) ____________ _______________________________________________________________________________________________ Kunt u op een schaal van 1-10 de mate van pijn aangeven? _______________________________________________ Kunt u op de figuren aangeven waar u de klachten/pijn ervaart: Is er een regelmaat of patroon in uw klachten te ontdekken? _____________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Welke omstandigheden geven verbetering? (koude, warmte, rust, stress, honger, eten, lichaamshouding, beweging) _______________________________________________________________________________________________ En verergering? __________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Wat is de tijd van de dag waarop u de meeste klachten heeft? ____________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Slaapt u goed? J/N _______________________________________________________________________________ Staat u ’s morgens fit op? J/N _____________________________________________________________________ Wordt u ’s nachts (vaak) wakker? J/N, hoe laat? ________________________________________________________ Indien ja, wat is de reden dat u wakker wordt? _________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Heeft u vaak koude handen en/of voeten? J/N Psychische gesteldheid Hoe zou u uw gevoel over het algemeen omschrijven? (angstig, woede, vreugde, bezorgd, verdrietig). Kunt u dit toelichten? _____________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Anamneseformulier Anahata massagetherapie _______________________________________________________________________________________________ Wat voor type bent u? Omschrijf uzelf in een paar woorden. ______________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Wat doet u om te ontspannen? _____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Kunt u op een schaal van 1-10 aangeven in hoeverre uw klacht van invloed is op uw dagelijks leven/handelen? _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Wat in uw leven is dan van invloed op de klacht? (werk, relaties, slaap, anders) _______________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Leefstijl Wat is uw eetpatroon?___________________________________ _________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Volgt u een dieet? J/N _____________________________________________________________________________ Wat is uw smaakvoorkeur? Zoet _____________ zout _____________ bitter ____________ zuur _____________ scherp ___________________ Rookt u? J/N, hoeveel? ____________________ Gebruikt u verdovende middelen? J/N, welke en hoe vaak? _______________________________________________________________________________________________ Hoeveel glazen alcohol drinkt u gemiddeld per week? _________________________________________________ Hoeveel water drinkt u gemiddeld per dag? ___________________________ ________________________________ Drinkt u koffie? J/N Hoeveel? _______________________________________________________________________ Overige opmerkingen over uw leefgewoontes _________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Anamneseformulier Absolute contra indicaties Hoge koorts Trombose Besmettelijke huidziekte Algemene infectieziekte Operatief te behandelen aandoening Uitputting Geestelijke verwarring of psychose Anahata massagetherapie Relatieve contra indicaties Hoge bloeddruk Lokale ontstekingen Osteoperose Hernia nuclei pulposi Spataderen Hartaandoeningen Ateriosclerose Maag- darmzweren Diabetes mellitus Kanker Opmerkingen: ___________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Datum: ________________________________________________
