anamneseformulier

ANAMNESEFORMULIER
Naam
Adres
Postcode
Woonplaats
Geboortedatum
Burgerservicenr.
Polisnummer
Emailadres
:
:
:
:
:
:
:
:
Wat is uw (belangrijkste) reden voor een consult?
Inventarisatie doktersbezoek
Heeft u onlangs een huisarts geraadpleegd? Ja/nee Zo ja, waarvoor
Heeft u wel eens in het ziekenhuis gelegen? Ja/nee Zo ja, wanneer en waarvoor?
Bent u chronisch ziek? ( of geweest?) Zo ja, waaraan?
Gebruikt u medicatie? Ja/nee Zo ja, welke en waarvoor?
Gebruikt u bloedverdunners of heeft u een bloedziekte? Ja/nee
Heeft u kanker of heeft u kanker gehad? Ja/nee Zo ja, welke behandeling heeft u ondergaan?
Heeft u de laatste 10 jaar een ernstige ziekte doorgemaakt? Ja/nee Zo ja, welke?
Vervolg vragen
Om een optimaal beeld te krijgen van uw gezondheidstoestand, kunt u onderstaande lijst invullen.
Tip1: Vul alleen JA in bij die klachten in die van toepassing zijn.
Tip2: Wanneer uw één duidelijke klacht slechts kunt u ook volstaan met het invullen van de alinea
“Wat is uw belangrijkste reden voor een consult?”.
Algemeen
Heeft u last van haaruitval? Ja/nee
Heeft u last van hoofd (pijn/migraine)? Ja/nee
Heeft u last van aangezichtspijnen? Ja/nee
Heeft u last van uw ogen? Ja/nee
Heeft u last van uw mond? Ja/nee
Heeft u last van uw tanden / tandvlees? Ja/nee
Heeft u last van uw kaak? Ja/nee
Heeft u last van uw keel? Ja/nee
Heeft u last van uw neus? Ja/nee
Heeft u last van uw holtes? Ja/nee
Heeft u last van uw nek? Ja/nee
Heeft u last van uw schouders? Ja/nee
Heeft u last van uw armen? Ja/nee
Heeft u last van uw pols /handen? Ja/nee
Heeft u last van uw rug? Ja/nee
Heeft u last van uw borst(en)? Ja/nee
Heeft u last van uw buik? Ja/nee
Heeft u last van uw heup? Ja/nee
Heeft u last van uw knieën? Ja/nee
Heeft u last van uw voeten ? Ja/nee
Heeft u last van uw nagels? Ja/nee
Heeft u last van uw huid? Ja/nee
Heeft u last van uw gewrichten? Ja/nee
Heeft u last van uw pezen / spieren? Ja/nee
Heeft u last van uw schildklier? Ja/nee
Heeft u last van uw longen (oa emfyseem/COPD)? Ja/nee
Heeft u last van uw slokdarm? Ja/nee
Heeft u last van uw maag? Ja/nee
Heeft u last van uw lever? Ja/nee
Heeft u last van uw galwegen? Ja/nee
Heeft u last van uw darmen? Ja/nee
Heeft u last van uw blaas? Ja/nee
Heeft u last van uw prostaat (man)? Ja/nee
Heeft u last van uw testis (man)? Ja/nee
Heeft u last van uw eierstokken (vrouw)? Ja/nee
Heeft u last van uw baarmoeder (vrouw)? Ja/nee
Heeft u last van uw nieren? Ja/nee
Heeft u last van uw milt? Ja/nee
Heeft u last van uw hart (hartkloppingen)? Ja/nee
Heeft u last van uw aderen? Ja/nee
Heeft u last van aderverkalking? Ja/nee
Heeft u last van aambeien? Ja/nee
Specifieke ziektes
Heeft u last van ADHD / MBDA /autisme? ja/nee
Heeft u last van AIDS? ja/nee
Heeft u last van allergie? ja/nee
Heeft u last van ALS? ja/nee
Heeft u last van Alzheimer? ja/nee
Heeft u last van astma? ja/nee
Heeft u last van Bechterew / verkalking van de wervels? ja/nee
Heeft u last van Besnier Boeck (longen)? ja/nee
Heeft u last van blauwe plekken? ja/nee
Heeft u last van bloedarmoede? ja/nee
Heeft u last van bloedneuzen? ja/nee
Heeft u last van botbreuken die niet wil helen? ja/nee
Heeft u last van chronisch vermoeidheid syndroom? ja/nee
Heeft u last van Collitus Ulcerosa / Crohn? ja/nee
Heeft u last van dauwworm? ja/nee
Heeft u last van de bof op latere leeftijd? ja/nee
Heeft u last van de broederziekte? ja/nee
Heeft u last van de ziekte van Menière? ja/nee
Heeft u last van de ziekte van Weil / Wela? ja/nee
Heeft u last van Diabetes? ja/nee
Heeft u last van diarree, spastische darm? ja/nee
Heeft u last van druk op de borst? ja/nee
Heeft u last van een acute oorontsteking? ja/nee
Heeft u last van een blinde darm ontsteking? ja/nee
Heeft u last van een frozen shoulder? ja/nee
Heeft u last van een hernia? ja/nee
Heeft u last van een huilbaby (KISS)? ja/nee
Heeft u last van een koortslip/gordelroos/netelroos? ja/nee
Heeft u last van een krentenbaard/impetigo? ja/nee
Heeft u last van een SOA? ja/nee
Heeft u last van epilepsie? ja/nee
Heeft u last van fybromyalgie? ja/nee
Heeft u last van galstenen? ja/nee
Heeft u last gehad van een TIA? ja/nee
Heeft u last van glutenintolerantie /Coeliakie? ja/nee
Heeft u last van griep die niet over gaat? ja/nee
Heeft u last van haaruitval / HPU syndroom? ja/nee
Heeft u last van hartklep verharding? ja/nee
Heeft u last van hartritmestoornissen? ja/nee
Heeft u last van hepatitis? ja/nee
Heeft u last van hoge bloeddruk? ja/nee
Heeft u last van hoofdpijn / migraine? ja/nee
Heeft u last van hooikoorts? ja/nee
Heeft u last van jeuk / eczeem? ja/nee
Heeft u last van jeuk aan uw vagina/witte vloed (vrouw)?
ja/nee
Heeft u last van jicht? ja/nee
Heeft u last van krampen? ja/nee
Heeft u last van kwalen na vaccinatie? ja/nee
Heeft u last van Lyme? ja/nee
Heeft u last van malaria? ja/nee
Heeft u last van ME? ja/nee
Heeft u last van menstruatieklachten (vrouw)? ja/nee
Heeft u last van moeite om zwanger te raken? ja/nee
Heeft u last van MS / MSA? ja/nee
Heeft u last van oorsuizen? ja/nee
Heeft u last van open been (ulcers)? ja/nee
Heeft u last van osteoporose? ja/nee
Heeft u last van overgangsklachten (vrouw)? ja/nee
Heeft u last van overspannenheid? ja/nee
Heeft u last van Pfeiffer? ja/nee
Heeft u last van pijn aan de tussenribspieren? ja/nee
Heeft u last van pijnlijke gewrichten? ja/nee
Heeft u last van plotselinge aandrang om te plassen? ja/nee
Heeft u last van problemen met zwanger raken? ja/nee
Heeft u last van problemen met borst voeding? ja/nee
Heeft u last van Raynaud complex / witte vingers? ja/nee
Heeft u last van reuma / artrose? ja/nee
Heeft u last van reumatische pijnen? ja/nee
Heeft u last van ringworm? ja/nee
Heeft u last van RSI / bursitis? ja/nee
Heeft u last van rug pijn (hernia)? ja/nee
Heeft u last van schouder- en nekkrampen? ja/nee
Heeft u last van slapeloosheid? ja/nee
Heeft u last van uw slijmvliezen na een bestraling? ja/nee
Heeft u last van speekselklieren (bof)? ja/nee
Heeft u last van storend litteken weefsel? ja/nee
Heeft u last van stress? ja/nee
Heeft u last van systic fybrosis / taaislijmziekte? ja/nee
Heeft u last van TBC tuberculose? ja/nee
Heeft u last van tekorten (ijzer, vitamines)? ja/nee
Heeft u last van terugkerende blaasontsteking? ja/nee
Heeft u last van tetanus? ja/nee
Heeft u last van trombose? ja/nee
Heeft u last van uw cholesterol? ja/nee
Heeft u last van voorhoofdsholte onsteking? ja/nee
Heeft u last van water wratten? ja/nee
Heeft u last van een whiplash? ja/nee
Heeft u last van wiebelbenen / restless legs? ja/nee
Heeft u last van winterhanden? ja/nee
Heeft u last van witte vingers (Raynaud complex)? ja/nee
Heeft u last van zonneallergie? ja/nee
Heeft u behoefte om uw zwangerschap te ondersteunen?
ja/nee
Psychologisch
Bent u onder behandeling van een psychiater/psycholoog ( geweest?) Zo ja, wanneer? nee
Heeft u een burn-out of heeft u deze ooit gehad?
Gebruikt u medicatie voor de zenuwen, stemmingswisselingen of depressie?
Hoeveel uur slaapt u per dag?
uur. Hoe kwalificeert u uw slaap: Goed/slecht/matig
DIT ANAMNESEFORMULIER IS NAAR WAARHEID INGEVULD
Ondergetekende geeft hierbij toestemming voor alle behandelingen uitgevoerd door Teus van Dijk, Praktijk Heel
Je Lijf.
 Alle behandelingen zijn ondersteunend aan uw reguliere zorgbehandeling.
 Deze behandelingen kunnen nooit uw reguliere zorgbehandeling vervangen!
 Stop nooit zomaar medicijngebruik zonder uw arts, psychiater of internist te raadplegen!
 Raadpleeg bij klachten altijd eerst uw arts/internist of medische specialist.
Voor alle behandelingen gelden de algemene voorwaarden zoals vermeld op de site www.heeljelijf.nu. Met de
ondertekening van dit document geeft de cliënt aan akkoord te zijn met deze voorwaarden.
Voor akkoord:
Datum:
Plaats: