Gezondheids vragenlijst

Gezondheidsvragenlijst
Sabine Weites – “Jij, gezond & fit!”
Stuur dit document graag z.s.m. als WORD document terug naar Sabine
([email protected]).
PERSONALIA
Naam
Adres
Postcode
Plaats
Telefoon privé
Mobiel
Email adres
Geboorte datum
Burgerlijke staat
Beroep
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
KLACHTEN
1) Wat is jouw belangrijkste klacht?
Antwoord:
2) Noem ook andere klachten die je (weleens) hebt:
Antwoord:
3) Heb je maag-darmklachten, zoals opgeblazen buik, winderigheid, obstipatie/diarree?
Hoe ziet jouw ontlasting eruit? Hard-vast-zacht, drol- of vlaaivorm, plakkerig, etc. :
Antwoord:
4) Geef de mate van frustratie/onmacht aan, die je ervaart door jouw klachten (0 is nooit, 5 is
dagelijkse lichte frustratie/onmacht, 10 is dagelijks veel frustratie/onmacht):
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Antwoord:
5) Ben je met jouw klacht bij de huisarts / specialist geweest? Zo ja, welke diagnose is gesteld?
Antwoord:
6) Heb je in verband met jouw klachten al eens een behandeling ondergaan? Ja/ nee
Zo ja, wat voor behandeling? Bijv: fysiotherapie, mensendieck/ cesartherapie, manueel therapie,
psychotherapie, maatschappelijk werk, alternatieve geneeswijze, etc.
Antwoord:
7) Welke medicijnen gebruik je nu?
Antwoord:
8) Welke homeopathische middelen, vitamines of andere middelen heb je gebruikt of gebruik je
nog?
Antwoord:
Pagina 1
Gezondheidsvragenlijst
Sabine Weites – “Jij, gezond & fit!”
9) Sta je ‘s morgens fit op?
Antwoord:
10) Slaap je goed? Indien niet, graag probleem verder omschrijven
Antwoord:
11) Ben je in verband met jouw klachten al eens één of meerdere dagen niet naar het werk
gegaan? Ja / nee. Zo ja, hoeveel?
Antwoord:
12) Wat is jouw doel van deze begeleiding? Wat wil je bereiken? Wat verwacht je van mij?
Antwoord:
13) Geef een cijfer voor jouw huidige staat van gezondheid tussen de 1 en de 10: (10 is uitstekend
en 1 is zeer slecht)
Antwoord:
VOORGESCHIEDENIS
1) Geef in chronologische volgorde vanaf jouw geboorte jouw ziekte geschiedenis weer. Denk aan
kinderziektes, operaties, ongevallen, heb je medicijnen of antibiotica gebruikt.
Antwoord:
2) Heb je last van allergieën (gehad)? (Denk aan eczeem, astma/hooikoorts, voeding, (huis)dieren,
etc)
Antwoord:
3) Hoe was je postuur tot je 20-ste jaar? Ben je altijd slank, gemiddeld of gezet geweest?
Antwoord:
FAMILIE ANAMNESE
Welke (erfelijke) ziektes komen er in de familie voor? Zo ja, wie?
Hartziekten/ -infarct:
Beroerte:
Hoge bloeddruk:
Obesitas:
Diabetes mellitus:
Kanker, zo ja welke?:
Artritis/reuma:
Osteoporose:
Schildklierproblemen:
Auto-immuunziekten:
Psychische stoornissen, angst, depressie, etc:
Pagina 2
Gezondheidsvragenlijst
Sabine Weites – “Jij, gezond & fit!”
VOEDING
1) In verband met afvallen: welke diëten heb je al eens geprobeerd? Wat was het resultaat (korte
en lange termijn)?
Antwoord:
2) Hoeveel alcohol drink je per week?
Antwoord:
3) Hoeveel sigaretten rook je per week?
Antwoord:
4) Hoeveel snoep je per week?
Antwoord:
5) Eet je vegetarisch?
Antwoord:
6) Merk je zelf een relatie tussen bepaalde voedingsmiddelen en je klachten?
Antwoord:
7) Vermijd je bepaalde voedingsmiddelen?
Antwoord:
SPORT
1) Doe je aan sport/ lichaamsbeweging? Ja/ nee. Zo ja, welke sport en hoe vaak per week? Hoe
lang per keer?
Antwoord:
2) Wat is de reden dat je sport?
Antwoord:
3) Heb je blessures (gehad)? Ja/ nee. Zo ja, welke? Ben je daarvoor onder behandeling geweest?
Antwoord:
STRESSFACTOREN
1) Ervaar je momenteel stress? Zo ja, waarvan? Welke klachten geeft dit? Hoe merk je dit zowel
lichamelijk als geestelijk?
Antwoord:
2) Hoe karakteriseert je jezelf?
Antwoord:
Pagina 3
Gezondheidsvragenlijst
Sabine Weites – “Jij, gezond & fit!”
3) Beschrijf eens een slecht moment uit jouw leven (verdriet, verlies, angst)? Wanneer?
Antwoord:
VROUWEN
Cursief gedrukte vragen alleen door vrouwen te beantwoorden:
1) Ben je weleens zwanger geweest? Ja/ nee. Zo ja, hoe vaak?
Antwoord:
2) Hoeveel kinderen heb je?
Antwoord:
3) Hoe voelde je je tijdens de zwangerschap en na de bevalling? Waren er complicaties? Klachten
nadien?
Antwoord:
4) Hoe is jouw menstruatie?
Antwoord:
5) Ben je in de overgang? Zo ja, welke klachten ervaar je hiervan?
Antwoord:
6) Gebruik(te) je de pil of een spiraal met hormonen?
Antwoord:
Pagina 4