Tandheelkundig Anamnese - Praktijk voor Parodontologie en
advertisement
TANDHEELKUNDIGE ANAMNESE: Naam Geboortedatum Telefoonnummer privé Telefoonnummer mobiel Telefoonnummer werk E-mailadres Naam eigen tandarts Adres eigen tandarts Telefoonnummer eigen tandarts Hoelang bent u daarbij in behandeling Naam mondhygiënist Naam orthodontist Datum: : __________________________________________ : __________________________________________ : __________________________________________ : __________________________________________ : __________________________________________ : __________________________________________ : ___________________________________________ : ___________________________________________ : ___________________________________________ : ___________________________________________ : ___________________________________________ : ___________________________________________ Gaat u altijd op halfjaarlijkse controle Is ook weleens 3-/4-maandelijks het gebit gereinigd? : O ja : O ja O nee O nee Hebt u wel eens een mondhygiëne instructie gehad? Zo ja, welke technieken cq. hulpmiddelen en wat gebruikt u momenteel? - Borstelmethode : O elektrisch O handmatig - Flossdraad : O ja O nee - Interdentaal ragertjes : O ja O nee - Stokers : O ja O nee -Spoelmiddel : O ja O nee -Anders ________________________ Hoe vaak en hoelang reinigt u gemiddeld uw tanden per dag? : ________________________ Zijn uw “pockets”(ruimte tussen tand en tandvlees) eerder gemeten? : O ja O nee Zo ja, wanneer?, door wie, _____________________________________________________ Heeft u weleens een tandvleesbehandeling gehad? : O ja O nee Zo ja, door wie en wanneer is die uitgevoerd? : _____________________________________ Weet u wat de aard van de behandeling is geweest?: _________________________________ Vindt u dat u baat heeft gehad bij deze behandeling?: ________________________________ Bent u ooit door een kaakchirurg behandeld? Bent u ooit met een beugel (orthodontie) behandeld? : O ja : O ja O nee O nee Is er het laatste jaar uitgebreid behandeld (kronen/bruggen, partiëel kunstgebit)? Zijn er afgelopen jaar uitgebreid (>2) röntgenfoto’s gemaakt? :O ja O nee :O ja O nee Knarst of perst u weleens met uw tanden? :O ja O nee Heeft u weleens pijn in uw kaakgewrichten? :O ja O nee Zo ja, bent u voor kaakgewrichtsklachten behandeld? :O ja O nee Zo ja, wat voor behandeling was dit? O Spalk O anders nl. _______________________ Bent u tevreden met de esthetiek van uw tanden?: O ja O nee Indien niet, wat vindt u dan storend?: _____________________________________________ Heeft u vragen of opmerkingen omtrent het bovenstaande? ___________________________ ___________________________________________________________________________
