JE Jurriaanse Stichting Postbus 1110

J.E. Jurriaanse Stichting
Postbus 1110
3000 bc Rotterdam
www.volkskracht.nl
Aanvraagformulier
* Verplichte velden
Wilt u zo kort maar volledig mogelijk uw antwoord formuleren in de rechter kolom, zonder te verwijzen naar bijlagen.
1
*
Statutaire naam van de aanvragende organisatie/persoon
|
Gevestigd te
|
Contactpersoon
|
Correspondentie adres
|
Postcode en woonplaats
|
Telefoonnummer overdag
|
Telefoonnummer ’s avonds
|
Mobiel telefoonnummer
|
E-mailadres
|
Datum oprichting
|
Datum laatste statutenwijziging
|
Soort instelling/organisatie
|
*
*
*
*
*
*
*
Is de organisatie onderdeel van een andere organisatie, zo ja welke?
nee
Ook eventuele samenwerkingsverbanden vermelden
|
Indien de organisatie geen rechtspersoonlijkheid bezit, wat is daarvan
de reden?
|
ja
2a Samenstelling huidig bestuur
Voorzitter (Naam en telefoonnummer)
|
|
Secretaris (Naam en telefoonnummer)
|
|
Penningmeester (Naam en telefoonnummer)
|
|
(Naam en telefoonnummer)
|
|
(Naam en telefoonnummer)
|
|
(Naam en telefoonnummer)
|
|
(Naam en telefoonnummer)
|
|
2b Samenstelling Raad van Toezicht (indien van toepassing)
3
Doel van de organisatie
*
|
4
Vanuit welke achtergrond werkt de organisatie?
|
Beoogt de organisatie het maken van winst en zo ja, bij welke
onderdelen?
nee
|
ja
5
Hoeveel personen worden door de organisatie voor dit project betaald?
|
Voor welk bedrag?
|
6
Hoeveel vrijwilligers zijn er bij de organisatie betrokken?
|
7
Overzicht van inkomsten/contributie/subsidie en andere inkomsten
|
8
Maak duidelijk hoe en door wie het project wordt uitgevoerd
(Niet verwijzen naar een bijlage)
|
Naam/locatie/tijdstip uitvoering project
|
Uit welke activiteit(en) bestaat het project?
|
Wie voert/voeren de activiteit(en) uit?
|
Hoeveel uitvoerende personen zijn bij het project betrokken?
|
Voert u het project met partners uit en zo ja, wat is de inbreng
van deze partners?
|
Wat is de toegevoegde waarde van deze samenwerking?
|
nee
ja
nee
ja
nee
ja
9
Maak duidelijk wat het doel van het project is en voor welke
doelgroep(en) het project is bestemd. (Niet verwijzen naar een bijlage)
Wat is het doel van het project?
|
Wie is/zijn de doelgroepen van het project?
|
Bieden andere organisaties vergelijkbare projecten voor dezelfde
doelgroepen aan?
Wat is de meerwaarde van uw project voor deze doelgroep(en)?
|
Hoe bereikt u de doelgroep(en)?
|
10
Wat is de uitvoerdatum van uw project?
Keert het project jaarlijks terug?
|
l
11
*
Wat zijn de totale kosten van het project?
|
Welk deel daarvan bestaat uit personele kosten?
|
Welk deel daarvan bestaat uit activiteitenkosten?
|
12
Wat draagt de organisatie uit eigen middelen bij?
|
Indien niet in geld, dan aangeven op welke andere wijze
|
13
Een bijdrage van de J.E. Jurriaanse Stichting is niet vanzelfsprekend.
Zorg voor meerdere financieringsbronnen voor het project.
Welke andere instanties heeft u voor een bijdrage aan dit project
benaderd?
|
Wat is tot op heden het resultaat van uw aanvragen om bijdragen
bij andere financieringsbronnen?
|
14
Leg uit waarom in het bijzonder de J.E. Jurriaanse Stichting uw project
moet steunen.
|
Welk bedrag vraagt u aan bij de J.E. Jurriaanse Stichting?
|
Past uw project binnen de doelstelling van de J.E. Jurriaanse Stichting?
nee
ja
nee
ja
nee
ja
nee
ja
15
Is dit subsidieverzoek door een professionele subsidieaanvrager
opgesteld en zo ja, tegen welk tarief?
|
16
Heeft u of de organisatie waartoe u behoort eerder geld aan
de J.E. Jurriaanse Stichting gevraagd? Zo ja, wanneer?
|
17
Is er een eerder (subsidie)verzoek door de J.E. Jurriaanse Stichting
afgewezen, en zo ja, om welke reden?
|
18
Hoe bent u attent gemaakt op de J.E. Jurriaanse Stichting?
|
19
Bent u bekend met crowdfunding, en zo ja, heeft u via die
mogelijkheid actie genomen om een project (gedeeltelijk) te
financieren?
nee
ja
nee
ja
|
20
Wilt u personen noemen buiten uw organisatie bij wie wij informatie
kunnen inwinnen?
Wie zijn de contactpersonen bij de samenwerkende organisatie(s)?
(Naam en telefoonnummer)
|
|
|
|
|
|
|
|
Handtekening en functie aanvrager 1
|
Handtekening penningmeester
|
Plaats
Datum
Bijvoegen bij dit aanvraagformulier (in PDF-formaat):
- een projectplan en/of een brief waarin u uw project toelicht;
- een gespecificeerde begroting en/of dekkingsplan;
- kopie geldende statuten
- uittreksel uit het register van de Kamer van Koophandel, niet ouder dan 12 maanden
- het laatst verschenen jaarverslag, zowel financieel als over het werk.
1 Staat u als de aanvragende persoon niet ingeschreven bij de Kamer van Koophandel als vertegenwoordigingsbevoegd,
dan graag een verklaring van uw bestuur meezenden dat u bevoegd bent deze aanvraag te doen.
Dit formulier met bijlagen opsturen naar J.E. Jurriaanse Stichting, Postbus 1110, 3000 bc Rotterdam