Aanvraagformulier sport en beweging - Gezond-ER

Aanvraagformulier
sport en beweging
Met dit formulier kun je een aanvraag doen voor een sport- of een zwemuur.
De aanvraag wordt gedaan door de cliënt, samen met de begeleider van
wonen of de cliëntbegeleider van dagbesteding.
Wanneer het formulier is ingevuld, stuur je het naar de afdeling beweging.
Zij nemen contact met je op.
Gegevens
Naam cliënt:
Adres cliënt:
Geboortedatum:
Woongroep:
Telefoonnummer:
Clientnummer:
Cliëntbegeleider wonen:
Telefoonnummer:
Email:
Cliëntbegeleider dagbesteding:
Telefoonnummer:
Email:
Vrijwilliger:
Telefoonnummer:
Email:
Gegevens
Hoe komt de cliënt naar de beweging?
0 lopend
0 met behulp van rollator
0 in rolstoel
0 op de fiets
0 openbaar vervoer
0 met taxi
taxibedrijf:
klantnummer::
0 anders, nl.
0 zelfstandig
0 onder begeleiding
Klachten m.b.t. gezondheid
0 hartklachten
0 epilepsie
zo ja, graag epilepsieprotocol bijvoegen
0 lage bloeddruk
0 hoge bloeddruk
0 gezichtsvermogen
0 anders, nl.
Motorische beperking
0 heup
0 spasme
0 nek
0 reuma/artrose
0 anders, nl
Belemmeringen
Reanimatieprotocol
0 angst
0 aanwezig
0 overgewicht
0 niet aanwezig
0 anders, nl. indien aanwezig, graag toevoegen
Status
0 rechterlijke machtiging (RM)
0 middelen en maatregelen
0 beperkte vrijheden
0 anders, nl.
0 Ik geef toestemming voor het gebruik van beeldmateriaal op de website
Aanvraag
Datum aanvraag:
Wat wil de cliënt?
0 sport
0 fitness
0 zwemmen bij Reigersdaal
0 zwemmen in de Waardergolf
0 anders, nl.
Bewegingsvraag
0 sociale contacten
0 sterker worden
0 conditie krijgen
0 anders, nl.
Wanneer
dag:
tijd:
Ervaring met sport tot nu toe:
Actie
In te vullen door bewegingsagoog
Bewegingsagoog:
Deelname aan:
Locatie:
Wanneer:
Informatie voor aanvrager
Dit wordt ingevuld door de bewegingsagoog en gaat terug naar de groep
Cliënt:
Bewegingsagoog:
Telefoonnummer beweging: 072-5752556
Email beweging: [email protected]
Sportplaats:
Sportmoment:
Als een cliënt verhinderd is, graag afbericht op bovenstaand telefoonnummer.
Graag ontvangen wij van jullie z.s.m. het werkplan en informatie over bewegen uit het
OSP.