INDIVIDUELE MEDISCHE FICHE

Medische fiche
!
Gelieve deze fiche zo correct & eerlijk mogelijk in te vullen.
De informatie blijft strikt vertrouwelijk en wordt enkel ingezien
door de begeleiding van uw kind en eventuele hulpverleners.
1. Praktische gegevens
Naam: …………………………………………………… Voornaam: ………………………………………………..
Adres: …………………………………………………………………………………………………………………………..
Postnummer: ………………………………………………………………………………………………………………..
Telefoonnummer: …………………………………………… GSM: ………………………………………………..
E-mail: …………………………………………………………………………………………………………………………..
Geboortedatum: …………………………………………………………….…………….. Geslacht:
M/V
Als er gedurende het kamp niemand bereikbaar is op bovenstaand adres & telefoonnummer, gelieve dan hieronder naam
en telefoonnummer te noteren van een persoon/personen die we wel kunnen bereiken.
Naam: ………………………………………………………Voornaam: .………………………………………………..
Telefoonnummer: ..………………………………………………………………………………………………………..
Naam en telefoonnummer van je huisarts: ……………………………………………………………………
2. Medische gegevens
Bloedgroep: ………………………………………………… Resusfactor: …………………………………………
Datum laatste tetanusvaccinatie: ………………………………………………………………………………….
Allergieën:
Astma: nee / ja - Hooikoorts: nee / ja - Insectenbeten: nee / ja
Bepaalde geneesmiddelen of antibiotica (penicilline): nee/ja
Zo ja, welke?.............………………………………………………………………………………………………………
.............……………………………………………………………………………………………………………………………
Allergisch tegen bepaalde voedingsmiddelen: nee / ja
Zo ja, welke?.............………………………………………………………………………………………………………
.............……………………………………………………………………………………………………………………………
Andere allergieën: nee / ja
Zo ja, welke?.............………………………………………………………………………………………………………
.............……………………………………………………………………………………………………………………………
Aandoeningen:
Cardio-respiratoir (Hart & ademhaling): nee / ja - Gastro-enterologisch (Maag & darmen): nee / ja
Urinair (urinewegen): nee / ja - Neurologisch (zenuwen): nee / ja Aan spieren of gewrichten: nee / ja
Indien nodig, graag wat meer uitleg: ………………………………………………………………………………
.............……………………………………………………………………………………………………………………………
Zijn er specifieke punten waarmee rekening moet worden gehouden? (slaapwandelen, kans
op bewustzijnsverlies, epilepsie, autisme, ADHD, gedragsstoornissen, enz...)
Zo ja, welke?.............……………………………………………………………………………………………………….
.............……………………………………………………………………………………………………………………………
Moet er tijdens het kamp medicatie genomen worden?
Zo ja, welke, wanneer + dosis? …………………………………………………………………………………….
.............………………………………………………………………………………………………..…………………………
Kan aan alle activiteiten worden deelgenomen?
Zo nee, welke niet?(bv.: sport – spel – tochten – zwemmen).............…………………………….
.............……………………………………………………………………………………………………………………………
Moet er een bepaald dieet gevolgd worden?
Zo ja, welk?.............…………………………………………………………………………………………………………
.............……………………………………………………………………………………………………………………………
Vegetariër: nee / ja
Opmerkingen:..........………………………………………………………………………………………………………..
.............……………………………………………………………………………………………………………………………
.............……………………………………………………………………………………………………………………………
.............……………………………………………………………………………………………………………………………
Voeg hierbij 1 kleefbriefje van het ziekenfonds (gelieve dit niet volledig vast te kleven) en vergeet
op kamp je SIS-kaart niet!
datum + handtekening (van één van de ouders indien minderjarig)
Gelieve deze fiche ingevuld terug te
bezorgen aan de leiding voor het kamp en
dit ten laatste op 25 juli!