INDIVIDUELE MEDISCHE FICHE

advertisement
Medische fiche
!
Gelieve deze fiche zo correct & eerlijk mogelijk in te vullen.
De informatie blijft strikt vertrouwelijk en wordt enkel ingezien
door de begeleiding van uw kind en eventuele hulpverleners.
1. Praktische gegevens
Naam: …………………………………………………… Voornaam: ………………………………………………..
Adres: …………………………………………………………………………………………………………………………..
Postnummer: ………………………………………………………………………………………………………………..
Telefoonnummer: …………………………………………… GSM: ………………………………………………..
E-mail: …………………………………………………………………………………………………………………………..
Geboortedatum: …………………………………………………………….…………….. Geslacht:
M/V
Als er gedurende het kamp niemand bereikbaar is op bovenstaand adres & telefoonnummer, gelieve dan hieronder naam
en telefoonnummer te noteren van een persoon/personen die we wel kunnen bereiken.
Naam: ………………………………………………………Voornaam: .………………………………………………..
Telefoonnummer: ..………………………………………………………………………………………………………..
Naam en telefoonnummer van je huisarts: ……………………………………………………………………
2. Medische gegevens
Bloedgroep: ………………………………………………… Resusfactor: …………………………………………
Datum laatste tetanusvaccinatie: ………………………………………………………………………………….
Allergieën:
Astma: nee / ja - Hooikoorts: nee / ja - Insectenbeten: nee / ja
Bepaalde geneesmiddelen of antibiotica (penicilline): nee/ja
Zo ja, welke?.............………………………………………………………………………………………………………
.............……………………………………………………………………………………………………………………………
Allergisch tegen bepaalde voedingsmiddelen: nee / ja
Zo ja, welke?.............………………………………………………………………………………………………………
.............……………………………………………………………………………………………………………………………
Andere allergieën: nee / ja
Zo ja, welke?.............………………………………………………………………………………………………………
.............……………………………………………………………………………………………………………………………
Aandoeningen:
Cardio-respiratoir (Hart & ademhaling): nee / ja - Gastro-enterologisch (Maag & darmen): nee / ja
Urinair (urinewegen): nee / ja - Neurologisch (zenuwen): nee / ja Aan spieren of gewrichten: nee / ja
Indien nodig, graag wat meer uitleg: ………………………………………………………………………………
.............……………………………………………………………………………………………………………………………
Zijn er specifieke punten waarmee rekening moet worden gehouden? (slaapwandelen, kans
op bewustzijnsverlies, epilepsie, autisme, ADHD, gedragsstoornissen, enz...)
Zo ja, welke?.............……………………………………………………………………………………………………….
.............……………………………………………………………………………………………………………………………
Moet er tijdens het kamp medicatie genomen worden?
Zo ja, welke, wanneer + dosis? …………………………………………………………………………………….
.............………………………………………………………………………………………………..…………………………
Kan aan alle activiteiten worden deelgenomen?
Zo nee, welke niet?(bv.: sport – spel – tochten – zwemmen).............…………………………….
.............……………………………………………………………………………………………………………………………
Moet er een bepaald dieet gevolgd worden?
Zo ja, welk?.............…………………………………………………………………………………………………………
.............……………………………………………………………………………………………………………………………
Vegetariër: nee / ja
Opmerkingen:..........………………………………………………………………………………………………………..
.............……………………………………………………………………………………………………………………………
.............……………………………………………………………………………………………………………………………
.............……………………………………………………………………………………………………………………………
Voeg hierbij 1 kleefbriefje van het ziekenfonds (gelieve dit niet volledig vast te kleven) en vergeet
op kamp je SIS-kaart niet!
datum + handtekening (van één van de ouders indien minderjarig)
Gelieve deze fiche ingevuld terug te
bezorgen aan de leiding voor het kamp en
dit ten laatste op 25 juli!
Download
Random flashcards
mij droom land

4 Cards Lisandro Kurasaki DLuffy

Rekenen

3 Cards Patricia van Oirschot

Test

2 Cards oauth2_google_0682e24b-4e3a-44be-9bca-59ad7a2e66a4

Create flashcards