medisch onderzoek

MEDISCH ONDERZOEK
ste
IDEWE regio Leuven (Afdeling K.U. Leuven) – Kapucijnenvoer 35 (1 verd.) – 3000 Leuven
Tel. 016/33.24.92 – Fax 016/33.24.93 – [email protected]
Afspraak op ........................ dag ........ / ......... / ......... om .................. uur.
Gelieve uw SIS-kaart en vaccinatiegegevens mee te brengen.
! IDEWE, Kapucijnenvoer 35, 1e verdieping, 3000 Leuven.
! IDEWE, Centraal Diensten Gebouw, UZ Gasthuisberg, 5e verd. (bordeaux pijlen), 3000 Leuven.
! IDEWE, W. De Croylaan 58, 3001 Heverlee (gebouw 390.76).
Indien u niet aanwezig kan zijn op het medisch onderzoek:
! voor werknemers en jobstudenten: gelieve tijdig het IDEWE-secretariaat te verwittigen, tel. 016 33 24 92;
! voor studenten: gelieve tijdig de administratief secretaris van de faculteit te verwittigen (cfr. uitnodigingsbrief).
PERSOONLIJKE MEDISCHE VRAGENLIJST
Gelieve deze vragenlijst volledig ingevuld en ondertekend mee te brengen bij het medisch onderzoek. Deze vertrouwelijke vragenlijst
zal de dokter in de gelegenheid stellen zijn aandacht te vestigen op die punten welke voor u van bijzonder belang zijn. De mondeling
en schriftelijk verstrekte gegevens blijven bewaard onder medisch beroepsgeheim.
Naam
Voornamen
SIS-Nummer
!!!!!! !!! !!
Geslacht
!M
!V
Nationaliteit
Geboortedatum en –plaats
Burgerlijke staat
! ongehuwd
! gehuwd
! gescheiden
! samenwonend
Thuisadres
Kotadres (studenten)
Statuut
! student
! ZAP
! BAP
! AAP
! ATP
Studentennummer: .......................
Personeelsnummer: .........................
Dienst
.................................................................................................................................
Dienstadres
.................................................................................................................................
Diensthoofd
.................................................................................................................................
Functiebenaming (werknemer)
.................................................................................................................................
Studierichting + jaar (student)
.................................................................................................................................
Huisarts (naam, adres, tel.,...)
Ziekenfonds
Erfelijke en familiale voorgeschiedenis
Geboortejaar
Gezondheidstoestand
Geboortejaar
Vader
Echtgeno(o)t(e)
Moeder
Kind(eren)
Zus(sen)
Broer(s)
Gezondheidstoestand
Vaccinatie- en infectiegegevens
Indien u over een bepaling van antistoffen beschikt, gelieve deze resultaten mee te brengen.
Bent u gevaccineerd tegen volgende
aandoeningen? Zo ja, vermeld de vaccinatiedata.
Heeft u één van onderstaande ziekten
doorgemaakt? Zo ja, kruis aan.
Tetanus (klem)
Hepatitis B
Hepatitis A (geelzucht)
Rubella (rode hond)
Varicella (wind- of wijnpokken)
Tuberculose
(BCG)
Toxoplasma
/
Cytomegalovirus (CMV)
/
Hepatitis C
/
Heeft u of had u ziekten, aandoeningen of operaties van:
Ja
Nee
Zo ja, specifieer.
Ogen? Bv. minder zicht,...
Oren? Bv. hardhorig, oorontstekingen,...
Neus, keelholte?
Hart?
Bloeddruk?
Bloedvaten? Bv. spataders, aambeien,...
Longen of luchtwegen? Bv. longontsteking,...
Maag of darmen? Bv. maagzweer,...
Lever? Bv. geelzucht,...
Nieren of urinewegen? Bv. nierstenen, blaasontsteking,...
Geslachtsorganen?
Huid? Bv. psoriasis,...
Bloed?
Zenuwstelsel? Bv. depressie, epilepsie,...
Beenderstelsel? Bv. breuken,...
Rug? Bv. lumbago, discus hernia,...
Gewrichten?
Schildklier?
Suikerziekte?
Allergieën: huid? Bv. eczema,...
Allergieën: luchtwegen? Bv. astma,...
Allergieën: neus, oren?
Voor vrouwen: Bent u momenteel zwanger? Geeft u borstvoeding?
Had u een privé-ongeval?
Had u een arbeidsongeval?
Had u een labo- of stageongeval?
Had u een sport- of verkeersongeval?
Bent u afhankelijk van het gebruik van alcohol of drugs? Of
bent u daarvoor in behandeling geweest?
Neemt u medicatie? Of bent u in behandeling?
Ik verklaar hierbij dat ik deze vragenlijst naar best weten en naar waarheid heb beantwoord.
Datum: ....................................................
Plaats: ....................................................
Handtekening:
................................................................