INSCHRIJVINGSFORMULIER KAMPEN KROKUS 2014 een

INSCHRIJVINGSFORMULIER
KAMPEN KROKUS 2014
een organisatie van DE POLTAHOEVE
in samenwerking met Stal De Bleser
Naam : ………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………..
Voornaam : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………
Straat + nr : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Postcode + gemeente…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
E-mail : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
Geboortedatum : …………/…………/……….……….
Geslacht : O Jongen O Meisje
wenst deel te nemen aan volgend kamp :
* Beginnende kamp voor jongens en meisjes van 6 tot en met 12 jaar
O maandag 3 maart en dinsdag 4 maart 2014 van 9u. tot 17u
* Halfgevorderd en gevorderd kamp voor jongens en meisjes van 8 tot en met 15 jaar
O donderdag 6 maart en vrijdag 7 maart 2014 van 9u. tot 17u
Aanvullende gegevens :
Bloedgroep : …………………………...…..…………………… Datum laatste inenting tegen tetanus * : …………/…………/……….………
Andere nuttige informatie (medicatie, allergie, eet- en slaapgewoontes….) :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………..
Naam ouder :
…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………..
Bereikbaar op nr. : privé : …………………….….……….……. werk : ………..………….……………………
Deelname is definitief na ontvangst van dit inschrijvingsformulier en het volledige bedrag op
rekeningnummer van De Poltahoeve 001-3449405-64 met duidelijke vermelding van naam kind.
Voor akkoord, Datum:
(handtekening)
/
/
…………………………………….. ………… ………… ……….……….
* Tetanus is een ernstige ziekte die veroorzaakt wordt door de bacterie Clostridium tetani.
Deze bacterie komt ook voor in paardenmest. Daarom ijveren wij ervoor dat iedere ruiter bij
ons is ingeënt.