Inschrijfformulier - obs Commissaris Gaarlandt

Aanmeldingsformulier
Gegevens leerling:
Achternaam:______________________________(officieel)
Broer/zus in groep:__________________________/N.V.T.
Te hanteren achternaam:___________________________
Adres:___________________________________________
Tussenvoegsel:______________voorletters:_____________
Postcode:________________________________________
Voornamen:________________________________________
Plaats:_____________________________________________
Roepnaam:________________________(meisje/jongen*)
Telefoon:_____________________________geheim □
Geboortedatum:___________________________________
e-mail:_____________________________________________
Geboorteplaats:____________________________________
huisarts:_____________________________tel_____________
Nationaliteit:______________________________________
tandarts:___________________________tel______________
Godsdienst:_____________________________________
sofinummer:______________________________________
gegevens ouder(s)/verzorger(s):
samenstelling gezin__________________________________________________________________________________________
V=vader/M=moeder/Z=zoon/D=dochter, graag betreffende kind omcirkelen)
Bijzonderheden
gezinssituatie._______________________________________________________________________________________________
Verzorger 1
Verzorger 2
Naam_______________________________________M/V
Naam_______________________________________M/V
Nationaliteit:_______________-opleiding:_____________
Nationaliteit:_______________-opleiding:_____________
Diploma behaald
Diploma behaald
O ja
O nee
O ja
O nee
Indien nee: aantal jaren genoten onderwijs:________
Indien nee: aantal jaren genoten onderwijs:________
Naam van de school waar diploma (hoogst
genoten opleiding) behaald is:
Naam van de school waar diploma (hoogst
genoten opleiding) behaald is:
______________________________________________
_________________________________________________
Plaats waar diploma behaald is:
Plaats waar diploma behaald is:
______________________________________________
_________________________________________________
Jaar waarin het diploma is behaald:_____________
Jaar waarin het diploma is behaald:______________
Beroep:_________________________________________
Beroep:_________________________________________
Telefoon werk:___________________________________
Telefoon werk:___________________________________
Mobiel:
Mobiel:
06-____________________________________
Handtekening:___________________________________
[email protected]
06-____________________________________
Handtekening:___________________________________
Rembrandtstraat 2 7948 AW Nijeveen
Telefoon 0522 491618
School herkomst (in geval tussentijdse instroom)
Naam:_______________________________________
In geval van verhuizing:
adres:________________________________________
Huidige adres:_______________________________
Plaats:_______________________________________
Telefoonnummer:_____________________________
Evt. contactpersoon:_________________________
Bereikbaar op bovenstaand adres
Telefoonnummer:____________________________
tot:__________________________________________
Huidige groep:_______________________________
Heeft u bij onvoorziene omstandigheden een adres waar uw kind terecht kan als u
niet thuis bent?
Naam:________________________________________
adres:_________________________________________
telefoon:______________________________________
Bijzonderheden:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
I.v.m. wettelijke bepalingen betreffende onze administratie ontvangen wij bij dit
inschrijfformulier graag een kopie van een officieel document waarop het sofinummer vermeld staat. (uittreksel basisadministratie/ zorgpas/ I.D.kaart/paspoort)
[email protected]
Rembrandtstraat 2 7948 AW Nijeveen
Telefoon 0522 491618
INTAKE_FORMULIER
intrede groep 1
(ook in te vullen voor tussentijdse instroom in groep 1, 2 en 3)
1.
Algemene ontwikkelingsaspecten:
Welke opvallende dingen / bijzonderheden kunt u noemen over:
A.
Geboorte:
O thuis
O Ziekenhuis
O complicaties:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
B. Ziektes/ongevallen/(eventuele) handicap (ook: allergieën of andere gevoeligheden; medicijngebruik )
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
C. voeding
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
D. Slapen
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
E. zindelijkheid (overdag/’s nachts)
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
[email protected]
Rembrandtstraat 2 7948 AW Nijeveen
Telefoon 0522 491618
2.
Motorische ontwikkeling:
Welke bijzonderheden kunt u noemen over:
A.
grofmotorische ontwikkeling (bewegen in de babytijd, kruipen, leren lopen, steppen, fietsen, zich
aankleden e.d.:
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
B.
fijnmotorische ontwikkeling ( oog-handcoördinatie bewegingen, tekenen, kleuren, puzzelen, knoopjes
vastmaken, gebruik van bestek e.d.):
__________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
3.
Zintuiglijke ontwikkeling
Zijn er bij uw kind bijzonderheden of problemen (geweest) met betrekking tot:
A ogen en/of het gezichtsvermogen (het “zien”):
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
B oren en/of het gehoor (het horen van geluiden en gesproken taal)
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
4.
Cognitieve ontwikkeling
Welke bijzonderheden kunt u noemen over:
A.
de belangstelling of nieuwsgierigheid die uw kind toont voor de dingen om zich heen
(denk ook aan cijfers, letters)
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
B.
de manier en het gemak waarop uw kind dingen leert
__________________________________________________________________________________________________
C. de manier en het gemak waarop uw kind zich kan concentreren, met iets bezig kan zijn.
[email protected]
Rembrandtstraat 2 7948 AW Nijeveen
Telefoon 0522 491618
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
D. de manier en het gemak waarop uw kind zich dingen kan herinneren
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
5.
Spraak-/taalontwikkeling
welke bijzonderheden kunt u noemen over:
A.
(de eerste woorden: 10 à 12 maanden, tweewoord-zinnen: circa 20 maanden, zin met
meerdere woorden: circa 30 maanden)
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
B.
is het spreken duidelijk verstaanbaar
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
C.
Kan uw kind altijd goed onder woorden brengen wat het bedoelt?
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
D.
Wat vindt u van de woordenschat van uw kind? (in vergelijking tot anderen kinderen van
dezelfde leeftijd)
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
E.
Wordt er thuis (nog) een andere taal/dialect gesproken?
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
F.
Komen er in uw gezin/familie lees/spellingsproblemen voor?
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
6.
Sociaal-emotionele ontwikkeling
Welke bijzonderheden kunt u noemen over:
[email protected]
Rembrandtstraat 2 7948 AW Nijeveen
Telefoon 0522 491618
A.
Het karakter van uw kind: (vriendelijk/gesloten/opvliegend/makkelijk enz)
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
B.
De omgang van uw kind met de leden van uw gezin
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
C.
De omgang van uw kind met andere kinderen en volwassenen
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
D.
Mogelijke ingrijpende gebeurtenissen die uw kind heeft meegemaakt:
(ongeluk/overlijden van verwanten/ziekenhuisopname/scheiding van ouders/ verhuizing etc)
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Heeft uw kind de peuterspeelzaal bezocht?
O nee
Heeft uw kind een kinderdagverblijf bezocht?
O nee
Zal uw kind gebruik maken van naschoolse opvang?
Zal uw kind gebruik maken van overblijfregeling op school?
O
ja
O
nee
O
misschien
O ja ____________ dagdelen
O ja ____________ dagen
O ja
O nee
Is er binnen uw gezin sprake van enige vorm van hulpverlening of professionele ondersteuning?
O
ja,nl.__________________________________________________________________________
O
nee
Overige bijzonderheden die u als ouders belangrijk vindt voor het schoolgaan van uw kind
(dieet/logopedie/fysiotherapie/allergieën/specialist enz)
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
[email protected]
Rembrandtstraat 2 7948 AW Nijeveen
Telefoon 0522 491618