laatste wilsbeschikking

DOSSIER NR : …………………………………………………… KULAK GROEP BIOMEDISCHE WETENSCHAPPEN OVERLEDEN.OP : …………………………………………….. VRIJGAVE OP : ………………………………………………… AFDELING ANATOMIE ETIENNE SABBELAAN 53 8500 KORTRIJK LAATSTE WILSBESCHIKKING NAAM : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… VOORNAMEN : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. GEBOREN TE : …………………………………………………………………….op .………………………………………………………………………………………….. RIJKSREGISTERNUMMER : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ADRES : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… TEL : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… EMAIL : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… DRUKT HIERBIJ ALS ENIGE EN LAATSTE WENS UIT Na mijn overlijden sta ik mijn lichaam af aan de afdeling Anatomie van de Groep Biomedische Wetenschappen Kulak van de KU Leuven voor het onderwijs en onderzoek in de geneeskunde Hierbij zal men als volgt te werk gaan : 1. Mijn nabestaanden zullen meteen na mijn overlijden de afdeling Anatomie van de Kulak telefonisch verwi gen , zoals aangegeven in de bijgevoegde procedure . De Kulak zal op dat ogenblik beslissen over de al dan niet aanvaarding van mijn lichaam . (Telefoon : 056 / 24.62.45) 2. Bij aanvaarding door de Kulak zal men bij de overlijdensaangi e aan de gemeentelijke overheid een toela ng vragen tot de overbrenging van mijn lichaam naar de Kulak , E enne Sabbelaan 53 , 8500 Kortrijk , in plaats van aanvraag tot begrafenis . 3. De overbrenging van mijn lichaam naar de Kulak zal in geval van aanvaarding gebeuren door een begrafenisonder‐
nemer aangeduid door de afdeling Anatomie van de Kulak , en dit op kosten van de Universiteit voor afstanden tot 80 kilometer . 4. Het is dan ook mijn uitdrukkelijke wens dat na deze periode van onderzoek en studie mijn lichaam begraven of gecremeerd wordt : (keuze aanduiden)  DOOR DE UNIVERSITEIT ( * )  BEGRAVEN of  CREMATIE MET UITSTROOING  DOOR MIJN NABESTAANDEN (hierbij zijn alle kosten ten laste van de nabestaanden) Indien u opteert voor een begrafenis / crema e door de Universiteit zal u een factuur worden toegestuurd voor een forfaitair bedrag van 485 € richtprijs 2012—2013 * Opgemaakt in dubbel exemplaar te : ……………………………………………………………. op ……………………………………………………………….. De inhoud van deze verklaring , die uit eigen wil is opgemaakt , is mijn laatste wilsbeschikking Handtekening : KULAK GROEP BIOMEDISCHE WETENSCHAPPEN AFDELING ANATOMIE ETIENNE SABBELAAN 53 8500 KORTRIJK CONTACTGEGEVENS FAMILIE OF CONTACTPERSOON NAAM : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ADRES : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… TELEFOONNUMMER : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. E‐MAIL : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. NAAM :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ADRES :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. TELEFOONNUMMER : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. E‐MAIL :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… MEDISCHE GESCHIEDENIS (faculta ef in te vullen)  Heupprotheses  Knieprotheses  Pacemaker  Chirurgische ingrepen : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………  Erfelijke aandoeningen : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………  Ziektes : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… BIJ OVERLIJDEN 050 / 24.62.45