H3 Depressieve stoornissen

H3 Depressieve stoornissen
1. Inleiding

Wat is een normale stemming?
→ Niemand voelt zich elke dag precies hetzelfde (ochtendmens/avondmens)
→ Evolutie stemming doorheen jaar: beste in maart, april, mei, slechter in december,
januari (heeft te maken met zonlicht)
→ Stemming afhankelijk van

-
Persoonsgebonden factoren
• Biologische factoren: hormonen, menstruatie (↓ testosteron bij ouder w)
• Psychologische factoren: negatiever denken,..
-
Omgevingsfactoren
• Gebeurtenissen
• Seizoenen
• Middelen
Ziektebeelden
→ Kernsymptoom: abnormaliteit in de stemming
→
→
Probleem: continuüm: cut-off overschrijden (categorische indeling)
Discussie: waar is de grens nu juist?
2. Klinische beelden – diagnostiek
 Stemminsepisodes en ziektebeelden

Stemmingsepisodes
→ Depressieve episode (Major Depressive episode)
→ Manische episode (Manic episode)
→ Hypomane episode (Hypomanic episode)

Depressieve episode
1. Depressieve stemming of irritabiliteit (K)
2. Interesseverlies
3. Gewichtsverlies of gewichtstoename
4. Insomnia of hypersomnia
5. Psychomotore agitatie of retardatie
(7 a 10% v lichaamsgewicht)
(4/5 slecht slapen, 1/5 te veel slapen)
(psychomotoriek verandert: 4/5 vertraging,
1/5 niet stil kunnen zitten)
6.
7.
8.
9.
Energieverlies
Gevoelens van waardeloosheid of schuld, bijna elke dag
Concentratieverlies of besluiteloosheid
Gedachten aan de dood
→
→
→
→
→
→
5/9 waaronder 1 of 2
Tijd 2 weken
Verandering ten opzichte van eerder functioneren
Significante beperking van sociaal , beroeps of ander belangrijk functioneren
Niet gevolg van middel of somatische aandoening (traag werkende schildklier bv.)
Niet toe te schrijven aan een rouwproces
Criterium weggevallen in
- Na 2 maanden
DSM-5
- Of: ernst (preoccupatie, suïcidaliteit, psychose,…)

Depressieve stoornissen
1. DSM-5: Disruptive Mood Dysregulation Disorder
- Voorheen: vervat in de kinderpsychiatrische stoornissen
-
Ernstige woede-uitbarstingen, minstens 3X/wk per week, (verbaal en/of fysiek) +
chronisch geïrriteerde of boze stemming, > 1 J
-
Ontstaan tussen 6e en 10e levensjaar, enkel te gebruiken tot 18 jaar (daarna
waarschijnlijk andere klachten)
-
Nieuwe categorie, vanuit het feit dat in de VS bij deze kinderen vaak ‘bipolaire
stoornis’ gesteld werd; op latere leeftijd meestal eerder depressieve en
angststoornissen (geen BPD)
-
Geschatte jaarprevalentie 2-5%(!) (1/50! 1 van de klas)
2. DSM-IV: Depressieve stoornis / DSM-5: (Majeure) Depressieve stoornis
- Eenmalige episode
- Recidiverende episode (terugkerend)
• Iemand die het heeft krijgt vaak nog een episode
• 1e episode meestal veroorzaakt door levensgebeurtenissen
• Duidelijke uitlokkers
• 2e episode: 40j vb. (ruzie man, zwaar werk,…)
• Littekens na elke episode maken drempel lager: tegengaan!
• Hoe langer in depressie, hoe meer littekens
-
Specificaties: ernst/psychotisch/remissie
• Licht: enkel aanwezigheid van symptomen om diagnose te stellen; geringe
beperkingen (net diagnose stellen maar geringe impact op leven, niet
medicamenteus)
•
Matig: tussen licht en ernstig
•
Ernstig zonder psychotische kenmerken: interferentie met beroep en sociaal
functioneren
•
Ernstig met pschotische kenmerken: wanen of hallucinaties
- Stemmingscongruent: schuld, ziekte, nihilisme, straf, …
- Stemmingsincongruent: achtervolgingswaan, controlewaan, …
•
Met melanchole kenmerken= geen plezier (anhedonie), geen reactiviteit,
dagschommelingen (ochtend << avond), emotionele leegte, psychomotore
veranderingen, eetlust, schuld, onverschilligheid (opstaan = berg)
•
Met seizoensgebonden patroon : ‘winterdepressie’, aangetoond probleem met
licht (lichttherapie), komt weinig voor (minder belangrijk)
•
Met peripartum begin = begin binnen vier weken na de partus (bevalling)
→ Voor de bevalling: wandelende hormonen (door placenta)
→ Plots weg: depressie (4 weken)
→ Elke vrouw ervaart wel een dip (‘third day blues)
→ Heel snel ernstig met psychotische kenmerken
3. DSM-IV: Dysthyme stoornis / DSM-5: Persistente depressieve stoornis
- Chronische depressieve stoornis
- Niet zo erg als depressie (lagere intensiteit) maar wel veel langer
4. DSM-5: Premenstruele Dysphore Stoornis
- Minimaal 5 depressieve symptomen
- Minstens één van: affectlabiliteit, geïrriteerd zijn, depressief gevoel, angstig zijn
- Ook minstens één van: afgenomen interesse, moeite met concentratie, lethargie,
verandering in eetlust, slaapproblemen, controleverlies en lichamelijke klachten
- Tijdens de meeste menstruele cycli
- Beginnen in de week voor en verdwijnen met de start van de menstruatie EN
geven ernstige hinder
- Geschatte jaarprevalentie: 1.3-1.8% bij vruchtbare vrouwen
- Affectlabiliteit: humeur kan heel snel omslaan
5. DSM-5: Substance / Medication Induced Depressive disorder
- DSM-IV: Stemmingsstoornis door… een middel
- Middelen:
• Alcohol
• amfetamine of verwanten
• Cocaïne
• hallucinogeen
• vluchtige stof
• opioïde
• Phencyclidine
• sedativum, hypnoticum of anxiolyticum
• ander of onbekend middel
6. DSM-5: Depressive disorder due to another medical condition
7. DSM-5: Other Specified Depressive disorder
8. DSM-5: Other Unspecified Depressive disorder
3. Epidemiologie (majeure depressie)
• 6-maands prevalentie
2-5 % (hoge prevalentie!)
• Life-time prevalentie
10-20 % (studies: 4-30 %)
• Toename voor mensen
geboren sinds 1945 in geïndustrialiseerde landen
→ Tijd waarin we leven: meer uitlokkend voor depressie (jachtigheid)
”The ten leading causes of disease burden for women, aged 15-44 years”
•
•
•
•
•
Geslacht
Leeftijd
Familie
Werk
Huwelijk
vrouwen 2 X meer dan mannen (transcultureel !)
piek beginleeftijd 20-40 jaar (gemidd 27 jaar)
1,5 tot 3 X als aanwezig in de familie
meer bij werklozen
meer frequent bij gescheiden personen
4. Klinisch verloop

Model van Kupfer
→ Soms geen besef dat ze depressie hebben
→ Response: voor meer dat 50% verbeterd
→ Remissie: weer als voorheen: moeilijk
→ Recovery: min. 6 maanden door behandelen
→ Recurrence: herval na recovery

Klinisch verloop
→ Euthymie of Normale Stemming:
- Dagdagelijkse stemmingsschommelingens: soms triestig, soms opgewekt
- Soms seizoensgebonden, soms circadiaans gebonden
→ Depressie
- Normaal
- Psychosociale stress
-
Compensatie: psychologische compensatie
→ Stress-coping
→ Defensiemechanismen
-
Decompensatie: stress-gerelateerde symptomen
→ Angst en agitatie
→ Neuroendocriene veranderingen: oa CRF, cortisol
-
Depressie: CZS veranderingen
→ Neurotransmitter (5-HT, NOR)
→ Receptorniveau
-
Depressie: spontaan verloop
• Natuurlijk herstel: 6-24 maanden
-
Depressie: ideaal verloop
-
Depressie: response
5. Etiologie
Genetische voorbeschiktheid (nature)
Omgeving (nurture)

Psychiatrische stoornissen
Genetische voorbeschiktheid
→ Genetische achtergrond:
- Vb. gen dat codeert voor de serotonine transporter
→
Variatie in gen expressie
- 25% SS
→ minder SEROTONINE activiteit
- 50% SL/LS → normale SEROTONINE activiteit
- 25% LL
→ hoge SEROTONINE activiteit
→
→
→

Angstgerelateerde trekken
Negatieve emotionaliteit
Stress reactiviteit
Omgeving
→ Perinatale traumata
→ Negat. levensgebeurtenissen
→ Verlies
→ Psychosociale stress
6. Behandeling
 The stepped-care model

Medicamenteuze behandeling
→ Wanneer kiezen voor medicamenteuze behandeling?
- Criterium Ernst
• Lichte (tot matige) depressies: Medicatie even effectief als CGT
• Ernstige depressies: Medicatie
• Meerwaarde van combinatie tussen medicatie en CGT
-
Suïcidaliteit +
Familiale anamnese +
Sociaal steunsysteem Vroegere succesvolle therapie met medicatie +
Verband met medische ziekte of middelen + of Zeer gebrekkig leervermogen +
→
Medicatie die serotonine en noradrenaline in synaptische spleet verhoogt of effect
heeft op post-synaptische receptoren
→
Belangrijke groepen “antidepressiva”
0. (Irreversibele) MAO-Inhibitoren: obsoleet , nooit voorschrijven
1. Tricyclische antidepressiva
• Amitryptiline, clomipramine, imipramine, nortryptiline (goedkoop!)
2. Nieuwe generatie
• Selectieve Serotonine Reuptake Inhibitoren (SSRI):
fluoxetine, sertraline, paroxetine, (es)citalopram, fluvoxamine
→
•
Noradrenerge Reuptake Inhibitoren (NRI): reboxetine
•
Serotonerge en Noradrenerge Reuptake Inhibitoren (SNRI):
venlafaxine, duloxetine
•
Noradrenerge en Specifiek Serotonerge Antidepressiva (NaSSA): mirtazapine
Selectieve Serotonine Reuptake Inhibitoren (SSRI):
-
SSRI: werking
• Prozac, Seroxat, Floxyfral, Serlain, Cipramil
-
Bijwerkingen
• Misselijkheid
• Diarree
• Maag-darmkrampen
• Anorexia/gewichtstoename
• Slapeloosheid
• Zelden agitatie
• Tremor
• Hoofdpijn
• Verlengde tijd tot ejaculatie
-
Forensisch-psychiatrische relevantie (SSRI)
• Uitlokkend qua suïcidaal gedrag?
• Uitlokkend qua agressief gedrag?
→
Behandeling met medicatie
→
Behandeling met placebo

→
Placebo na anti-depressiva
→
Continuering van antidepressiva
Psychotherapie
→ Meeste onderzoek is uitgevoerd met
- Cognitieve gedragstherapie (CGT; CBT)
- Interpersoonlijke Psychotherapie (IPT)
• Werkzaamheid is aangetoond in gerandomiseerde gecontroleerde
onderzoeken waarin AD of placebo als controleconditie waren opgenomen
→
Meestal 12-16 wekelijkse sessies van 45 min.
→
Cognitieve gedragstherapie:
- Ik voel mij alleen en zelfs mijn broer vergeet mij: ik zal niet de moeite waard zijn.
- Ik geef het op als het zo zit en ga in mijn zetel zitten vanavond
-
Doel: vb. Mijn broer heeft mij niet gebeld maar dat is niet omdat ik niet de moeite
waard ben maar het hem niet paste. Alhoewel ik de telefoon van hem mis zal ik
vanavond gaan fitnessen. Daardoor zal ik tenminste niet piekeren.