Dia 1

Skill training - Traumatologie
04 februari 2014
N. Roossien
SEH-artsKNMG
Programma
– Theorie
– Scenario training & Praktijk
30 min
2 uur
Onderwerpen
–
–
–
–
Cricothyroidotomie
Thoraxdrainage
Pericardiocentese
EZ-IO
Cricothyroidotomie
– Anatomie en landmarks
Cricothyroidotomie
– Anatomie en landmarks
Cricothyroidotomie
– Indicaties:
• Can’t intubate / Can’t oxygenate
• Luchtweg obstructie
– Nontraumatisch (bv. glottis / oropharyngeaal oedeem of tumor)
– Traumatisch (bv. ernstige orofaryngeale bloeding, corpus alienum)
• Ernstig aangezichtsletsel (waardoor belemmering orale/nasale intubatie)
• Noodzaak voor langdurige beademing (tracheotomie)
– Contra-indicaties:
• Absoluut:
– Transectie trachea + retractie naar mediastinum
– Larynxfractuur of ernstige schade cricoid / larynx
• Relatief:
–
–
–
–
–
Bloedingsneiging
Identificatie landmarks onmogelijk (bv. ernstig halsoedeem)
Onderliggende anatomische afwijking (zoals tumor)
Acute larynx ziekte door infectie / trauma
Kinderen onder de 10 jaar
Cricothyroidotomie
– Materiaal en techniek:
• Naaldcricothyroidotomie:
–
–
–
–
–
–
–
–
Desinfectie
12-14G infuusnaald + 10cc spuit
Positiebepaling membrana cricothyroidea + trachea fixeren
Punctie huid in midline, daarna 45° neerwaarts richten
Aspirerend puncteren → wegvallen druk → intratracheaal
Infuuscatheter opvoeren en naald verwijderen
Aansluiten op O2 bron
Ventileren met 1 sec dicht, 4 sec open
Cricothyroidotomie
– Materiaal en techniek:
• Chirurgsiche cricothyroidotomie:
– Positiebepaling
– Desinfectie en verdoving
– Transversale huid en membrana cricothyroidea incisie
(alternatief: longitudinale incisie huid en transversaal in
membraan)
– Spreiden
– Endotracheale canule inbrengen en cuff opblazen
– Aansluiten op beademing
Cricothyroidotomie
– Aandachtspunten:
• Naald:
– Noodprocedure om te oxygeren; ventileren niet mogelijk →
hypercapnie na 30-45 min
– Overbruggingsmaatregel
• Chirurgisch:
– Onderste helft membraan incideren ivm vasculatuur
Cricothyroidotomie
– Complicaties:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Inadequate ventilatie → hypoxie en overlijden (Naald)
Aspiratie (bloed)
Laceratie of perforatie trachea, oesophagus of mediastinum
Hematoom vorming
Subcutaan en/of mediastinaal emfyseem
Schade aan thyroid
Pneumothorax
Valse route
Subglottische stenose of oedeem
Stemband paralyse of heesheid
Vragen?
Thoraxdrainage
– Anatomie en landmarks
Thoraxdrainage
– Indicaties:
• Verwijderen lucht of vloeistof uit thorax:
–
–
–
–
–
Pneumothorax
Hemothorax
Grote pleurale effusie
Empyeem
Chylothorax
• Reëxpansie long en verbetering gasuitwisseling
– Contra-indicaties:
• Relatief:
– Hemorrhagische diathese
– Coagulopathie
Thoraxdrainage
– Materiaal en techniek:
• Naaldthoracocentese: grote infuusnaald 2e ICR in
midclaviculair lijn
• Thoraxdrain:
–
–
–
–
–
–
Pneumothorax
→
16-22 French
Hemothorax of empyeem →
28-32 French
5e ICR net anterieur van midaxillair lijn
Desinfectie en verdoving (ook op rib en diep tot op pleura)
2-3 cm transversale incisie op de 6e rib → spreiden over rib tot aan pleura
Pleura puncteren met kromme klem en spreiden → met vinger rondom
voelen voor verklevingen
– Inbrengen drain (distaal geklemd) en naar boven richten bij pneu en naar
beneden bij hemothorax
– Vasthechten, afplakken en waterset aansluiten en klem losmaken
Thoraxdrainage
– Materiaal en techniek:
• Waterset werking:
– Verzamelkamer → vloeistof aspiratie
– Waterslotkamer (luchtbellen → persisterende luchtlekkage)
– Zuigkamer
– Controle werking: pendelen water in waterslot deel, licht
bubbelen in zuig controle en evt bloed in collectie deel
• Suctie bij:
– Persisterende pneu ondanks waterslot of
– Visceuze collectie die niet effectief wordt gedraineerd
Thoraxdrainage
– Suctie:
• Typische setting is -20 cm waterdruk
• Bereik apparaat meestal tussen 0 en -40 cm waterdruk
• Hoeveelheid benodigde suctie hangt af van indicatie
– Spontane luchtlekkage: laagste stand mogelijk (incl. 0 cm)
waarmee long weer ontplooit; elke hogere stand potentieert
luchtlekkage en kan pleuraherstel vertragen
– Grote drukgradiënt voorkomen → reëxpansie longoedeem
– Vloeistof drainage: start -20 cm waterdruk; zo nodig ophogen
UpToDate – Placement and management of thoracostomy tubes
Thoraxdrainage
– Complicaties:
• Naaldthoracocentese:
– Hematoom
– Pneumothorax
– Long laceratie
• Thoraxdrain:
– Reexpansie longoedeem bij suctie of bij evacuatie van grote hoeveelheden chronisch
pleuravocht (niet meer dan 1,5L in 30 min draineren)
– Bloeding
– Orgaan perforatie
– Schade aan intercostale neurovasculaire bundel
– Verkeerde tube positie
– Blokkade tube
– Subcutaan emfyseem
– Locale infectie en empyeem
Vragen?
Pericardiocentese
– Anatomie en landmarks
Pericardiocentese
– Indicaties:
• Diagnostisch om oorzaak effusie te bepalen
• Harttamponade
– Contra-indicaties:
• Pericard vloeistof bij normale en stabiele vitale parameters
• Relatieve contra-indicaties:
–
–
–
–
Traumatische pericard effusie + instabiele pt → spoed thoracotomie
Myocard ruptuur
Aorta dissectie
Ernstige stollingsstoornis
• Geen absolute contraindicaties bij instabiele pt
Pericardiocentese
– Harttamponade:
• Becks triad
• Pulsus paradoxus van > 10 mmHg
• ECG: Lage voltages; Electrische alternans
• X-thorax: groot cor
• Echografie afwijkingen: http://www.youtube.com/watch?v=QjqrO71mg0k
– Pericard vocht collectie
– RV collaps bij pericardvocht
– LV collaps en hyperdynamiek
– Dilatatie VCI
Pericardiocentese
– Electrische alternans
Pericardiocentese
– Materiaal en techniek:
• Voorbereiding:
– Monitoring vitale parameters en ECG
– Desinfectie en verdoving punctieplaats
• Lange over-the-needle catheter (16-18G) met 20cc spuit en
driewegkraantje
• Pericard drainage set
• Punctieplaats opties:
– Subxiphoidaal: 1-2 cm links onder xiphoid-hoek in 45° hoek op huid
richting linker scapulapunt / schouder
– Parasternaal: 5e ICR L mediaal van hartdemping in 90° hoek op huid
– Apicaal: 1 cm lateraal in ICR onder ictus cordis binnen hartdemping
richting rechter schouder
– ECHO GELEID!
• ECG afw: ST-T afw, wijde en grote QRS-complexen, PVC’s
Pericardiocentese
– Complicaties:
•
•
•
•
•
Ventikelfibrilleren
Aanprikken cor/ventrikel
Laceratie ventriculaire epi-/myocardium
Pneumothorax
Coronair arterie/vene laesie en toename
harttamponade
• Aanprikken peritoneum, diafragma laesie
• Lever of oesophagus/maag laesie
• Aanprikken a. thoracica interna
Vragen?
EZ-IO
– Anatomie en landmarks:
• Humerus:
– 1-2 cm boven collum chirurgicum of
– 1-2 cm lateraal van intertuberculaire groeve
• Tibia:
– Kinderen < 2 jaar: tuberositas tibiae mogelijk niet palpabel →
distale deel patella identificeren en 2 cm lager gaan zitten en
mediaal van vlakke deel tibia gaan zitten
– Distale tibia:
• Ca. 3 cm proximaal van mediale malleolus
EZ-IO
– Indicaties:
• Geen i.v. toegang mogelijk / moeilijk
• Meerdere toegangen nodig
• Humerus: indien tibia niet mogelijk
– Contra-indicaties:
•
•
•
•
•
•
•
Fractuur in doelbot
VG met orhtopedische ingrepen vlakbij injectieplaats
Prothetisch gewricht of ledemaat
Eerdere i.o. plaatsing in voorgaande 24 uur in zelfde bot
Infectie thv insertie
Landmarks niet te localiseren
Overmatig weefsel….
EZ-IO
– Materiaal en techniek:
•
•
•
•
•
•
•
Lokatie bepalen en desinfectie
Inbrengen botnaald
Losdraaien en verwijderen voernaald
Afplakken
Aspireren beenmerg (geen lab mogelijkheden in WFG)
EZ-connect aansluiten
Lidocaine 1% 3 ml voor 60 kg en 4 ml voor 70 kg
injecteren
• Vulling met drukzak aansluiten
EZ-IO
– Complicaties:
•
•
•
•
•
•
Infectie
Penetratie voor-en achterzijde bot
Subcutane of subperiostale infiltratie
Druknecrose huid
Epifysairschijf letsel
Hematoom
Vragen?
Instructies voor Sim man
– Train as you fight…..
• Doe je LO zoals je het normaal ook doet
– Verbaliseren gedachtegang
– Handschoenen dragen
– Skills echt te beoefenen op sim ma
• Behalve pericardiocentese…