Understanding Chest Drainage

Omgaan met
Thoraxdrainage
Cursus opzet:
• Anatomie en fysiologie van de thorax
gerelateerd aan thoraxdrainage
• Mechaniek van de ademhaling
• Wanneer is thoraxdrainage noodzakelijk?
• Thoraxdrainage; de basis (3 potten
systeem)
• Disposable thoraxdrainage systemen
Thoraxholte
• Ruimte is opgebouwd door:
–
–
–
–
Anterior: Sternum
Posterior: Wervelkolom
Lateraal: Ribben
Inferior: Diafragma
• “Thoraxwand” bestaat uit ribben,
sternum en thoracale
wervelkolom verbonden door
intercostale spieren
• Het diafragma is de “vloer” van
de thoraxholte
Inhoud Thoraxholte:
• Rechter long
• Linker long
• Mediastinum
– Hart
– Aorta and grote
vaten
– Oesophagus
– Trachea
– Thymus
Ademhaling: inademing
• Brein geeft signaal aan de
nervus phrenicus
• Nervus phrenicus stimuleert
het diafragma (spier) tot
samentrekken
• Als het diafragma
samentrekt, beweegt deze
naar beneden en maakt de
thoraxholte groter (denk hieraan
bij het bespreken van de fysica)
Hoe komt lucht in de longen?
• Physics is fun!
– wanneer je de principes van gasuitwisseling
begrijpt, dan begrijp je het principe van
thoraxdrainage.
– Wanneer drukken veranderen, verplaatsen de
gassen zich door Natuurkundige wetten.
Fysica van gassen:
• Lucht is gemaakt van gas moleculen
• Gas moleculen in een vat botsen en creëren
een druk
• Druk is de hoeveelheid kracht gecreërt door de
gas moleculen die bewegen en botsen
Fysica van gas: Boyle’s law
Als de temperatuur constant is, dan is de druk omgekeerd
proportioneel tot volume (Dus: hoe hoger de druk, des te
kleiner het volume)
Fysica van gas: Boyle’s law
• Als het volume van een vat groter wordt,
wordt de druk kleiner
• Als het volume van een vat kleiner wordt,
wordt de druk groter
• Voorbeeld: Als je zoveel mogelijk mensen in
een auto probeert te stoppen, dan
ondervinden zij meer druk in een Fiat 500
dan hetzelfde aantal mensen ondervinden in
een busje.
Fysica van Gas:
Wanneer er een opening is tussen 2 ruimtes
met verschillende drukken, zal gas bewegen
van de ruimte met hoge druk naar de ruimte
met een lagere druk.
Deze beweging van lucht creert
wind als een hoge druk systeem
naast een lage druk
Fysica van gas:
Nog een voorbeeld…..
• Opgeblazen ballon = Hoge
(POSITIEVE) druk
• Atmosfeer = Lage druk
• Wanneer de ballon lek geprikt wordt,
begeeft de lucht zich van een hoge
druk in de ballon naar de lage druk
in de atmosfeer.
Ademhaling: inademing
• Als het diafragma samentrekt, beweegt
deze naar beneden, waardoor het
volume van de thoraxholte groter
wordt. Als het volume groter wordt,
wordt de druk kleiner.
• Lucht gaat vervolgens van een ruimte
met een hoge druk, de atmosfeer,
naar een ruimte met lagere druk, de
longen.
• Druk in de longen heet intrapulmonaire
druk
Ademhaling: uitademing
• Uitademing vindt plaats als de
nervus phrenicus stimulatie
stopt.
• Het diafragma ontspant en gaat
weer omhoog.
• Dit verkleint de druk in de
thoraxholte.
• Als het volume afneemt, neemt
de intrapulmonaire druk toe.
• Lucht gaat vanuit de longen
naar de lagere ATM druk
Ademhaling
• Normaal gesproken is dit een onbewust
proces.
• De longen vallen van nature samen, dus
de uitademing brengt de longen terug in
rustpositie.
• Bij respiratoire problemen, met name bij
een luchtweg obstructie kan de uitademing
meer werk voor de ademhaling betekenen,
omdat de buikspieren proberen de lucht uit
de longen te krijgen.
Anatomie pleuraholte:
De long is omgeven met
een dun membraan: de
pleura.
• Pleura Parietalis ligt aan
de thoraxholte
• Pleura Visceralis bedekt de
long (wordt soms
pulmonaire pleura
genoemd)
Anatomie pleura:
Visceral pleura
Tussen de 2
pleurale
membranen
bevindt zich
pleuraal vocht
Vocht reduceert
wrijving, waardoor
de pleurae soepel
‘glijden’ tijdens
ademhaling
Parietal pleura
Lung
Intercostal
muscles
Ribs
Normale hoeveelheid pleuraal
vocht: ± 25ml per long
Pleurale fysiologie:
• De ruimte tussen de pleurae heet ‘pleurale
ruimte’ of ‘pleuraholte’.
• Normaal gesproken houdt een vacuum
(negatieve druk) in de pleuralholte de 2 pleurae
samen, zodat de long kan uitzetten en
samenvallen.
• Tijdens inademing is de intrapleurale druk
ongeveer -8cmH20 (onder atmosfeer, ATM).
• Tijdens uitademing is de intrapleurale druk
ongeveer -4cmH20.
Drukken:
• Intrapulmonaire druk (de druk in de longen) gaat
omhoog en omlaag tijdens het ademen.
• Staat gelijk aan atmosfeer- druk op het eind van een
uitademing (0 cmH2O, omdat alle andere drukken
worden vergeleken met deze druk als basis).
• Intrapleurale druk verandert ook tijdens de
ademhaling (~ 4 cmH2O minder dan de
intrapulmonaire druk).
• Het drukverschil van 4 cmH2O creëert de kracht dat
de uitgerekte longen tegen de thoraxwand aan
houdt.
Als de drukken veranderen:
Intrapleural pressure: -8cmH20
Wanneer lucht of vocht
in de pleurale ruimte
komt tussen de pleura
parietalis en visceralis,
verdwijnt het
drukverschil van 4cmH20 en de long zal
samenvallen
(pneumothorax).
Intrapulmonary pressure:
-4cmH20
Condities die thoraxdrainage
nodig hebben:
Visceral pleura
Pleural space
Lucht tussen de
pleurae is een
pneumothorax
Parietal pleura
Condities die thoraxdrainage
nodig hebben:
Bloed in de pleurale
ruimte is een
hemothorax
Condities die thoraxdrainage
nodig hebben:
Transudaat of
exudaat in de
pleurale ruimte is
een pleurale effusie
Indicatie voor thoraxdrainage:
pneumothorax:
• Pneumothorax
– Ontstaat wanneer er een opening is tussen
de thoraxwand en de pleurale ruimte, of
vanuit de long naar de pleurale ruimte. (of
beiden).
– De opening laat lucht toe in de pleurale
ruimte tussen de pleurae, en dit creeërt een
daadwerkelijke ruimte.
Indicaties voor thoraxdrainage:
open pneumothorax:
• Open pneumothorax
– Opening in de
thoraxwand (met of
zonder longkwetsing)
– Lucht van buitenaf
komt de pleurale
ruimte in.
– Dit bijvoorbeeld door
een messteek of een
schotwond.
– Chirurgie is nodig.
Photo courtesy trauma.org
Indicatie voor thoraxdrainage:
gesloten pneumothorax:
• Gesloten
pneumothorax:
– De thoraxwand is intact
– Scheur van de long en
pleura visceralis laat
lucht toe in de pleurale
ruimte.
Indicatie voor thoraxdrainage:
open pneumothorax:
• Een open pneumothorax wordt ook wel
een “sucking chest wound” genoemd.
• Door de veranderende drukken in de
thorax, kan lucht zich in en uit de thorax
verplaatsen door de opening in de
thoraxwand.
• Het ziet er vervelend uit, maar de opening
in de thoraxwand functioneert als een
uitlaat, zodat lucht zich niet kan ophopen
in de thoraxholte.
Indicatie voor thoraxdrainage:
gesloten pneumothorax:
• Bij een gesloten
pneumothorax, bij een
spontaan ademende
patiënt kunnen de
drukken binnen en
buiten de long gelijk
worden.
• De patiënt heeft wel
symptomen, maar dit is
niet levensbedreigend.
Indicatie voor thoraxdrainage:
tensie pneumothorax:
• Een tensie pneumothorax kan dodelijk zijn
• De thoraxwand is intact.
• Lucht komt de pleurale ruimte binnenvia
de long, maar kan er niet meer uit.
• Er is geen uitlaat naar buiten zoals bij een
open pneumothorax.
• Dit is het meest gevaarlijk als de patiënt
beademd wordt.
Indicatie voor thoraxdrainage:
tensie pneumothorax:
• Tensie pneumothorax
ontstaat wanneer een
gesloten pneumothorax
eem positieve druk
creërt in de pleurale
ruimte, welke groter
wordt.
• Deze druk wordt ook
uitgeoefend tegen het
mediastinum (hart en
grote vaten).
Indicatie voor thoraxdrainage:
mediastinale shift:
Mediastinal shift
• Mediastinal shift komt
voor wanneer de druk zo
groot wordt, dat het hart
en grote vaten naar de
gezonde kant van de
thorax worden geduwd.
• Het hart en de grote
vaten worden
samengedrukt door deze
druk en kunnen het
bloed niet meer
rondpompen.
Indicatie voor thoraxdrainage:
mediastinale shift:
• Mediastinale shift kan heel snel tot een
cardiovasculaire collaps leiden.
• De vena cava en het rechter gedeelte van
het hart kunnen de veneuze return niet
ontvangen.
• Zonder veneuze returnis er geen cardiac
output
• Geen cardiac output = Levensbedreigend!
Indicatie voor thoraxdrainage:
tensie pneumothorax:
• Wanneer de druk van
extern is, zal reanimatie
niet helpen – het hart kan
nog steeds de veneuze
return niet aan.cept
venous return
• Onmiddelijke plaatsing
van een naald in de
thorax en een drain is
levensreddend.
Photos courtesy trauma.org
Indicatie voor thoraxdrainage:
hemothorax:
• Hemothorax vindt plaats na thoraxchirurgie
en trauma aan de thorax.
• Net als bij een pneumothorax wordt de
negatieve druk in de pleurale ruimte
verstoord, en zal de long samenvallen,
hoeveel is afhankelijk van de hoeveelheid
bloed.
• Het risico op een mediastinale shift is
gering, aangezien de hoeveelheid bloed die
hiervoor nodig is al een levensbedreigende
bloeding zou betekenen.
Indicatie voor thoraxdrainage:
hemothorax:
• Hemothorax wordt het
beste gezien op een
staande rontgenfoto.
Note air/fluid meniscus
• Elke verzameling van
bloed in de
costophrenische hoek
op een rontgenfoto is
indicatie voor een
thoraxdrain.
Photos courtesy trauma.org
Indicatie voor thoraxdrainage:
pleurale effusie:
• Vocht in de pleurale ruimte is pleurale
effusie.
– Transudaat is helder vocht dat in de pleurale
ruimte aanwezig is bij aandoeningen als
bijvoorbeeld malnutritie, hartfalen of lever- en
nierfalen.
– Exudaat is troebel vocht met cellen en
proteïnen die gezien wordenijvoorbeeld
maligniteit, TBC of longontsteking.
Behandeling van pleurale condities:
1. Verwijderen van vocht en lucht zo snel
mogelijk.
2. Voorkom dat gedraineerd vocht en lucht
terug kan lopen naar de pleurale ruimte.
3. Herstel de negatieve druk in de pleurale
ruimte, zodat de long weer kan uitzetten.
Verwijderen van vocht en lucht:
Een Thoracostomie is het creëren van een
opening in de thoraxwand waardoor een
thoraxdrain ingebracht kan worden. Lucht en
vocht kan op deze manier de thorax
verlaten.
Verwijderen van vocht en lucht:
A clamp dissects over the rib to
avoid the nerves and vessels
below the rib
The clamp
opens to
spread the
muscles
Kleine
incisie
Finger is
used
to explore
the
space to
avoid sharp
instrument
Clamp holds chest tube
and guides into place
Verwijderen van vocht en lucht:
Kies zijde
Hecht drain vast
Voel met vinger
Drain plaatsen met klem
Photos courtesy trauma.org
Verwijderen van vocht en lucht mbv een
thoraxdrain:
• Verschillende maten:
– Van baby tot volwassenen
– Smal voor lucht, dikker voor vocht
• Verschillende vormen:
– Gehoekt of recht
• Types plastic:
– PVC
– Silicone
• Gecoat/ niet Gecoat:
– Heparine gecoat
– Geeft minder frictie
Voorkoming van teruglopen van lucht en
vocht in de pleurale ruimte:
Thoraxdrain wordt bevestigd aan een
drainagesysteem:
– Laat lucht en vocht uit de thorax ontsnappen.
– Heeft een one-way valve zodat lucht en vocht
noet terug kunnen lopen de thorax in.
– Het systeem is zo gemaakt dat er
zwaartekracht drainage ontstaat als bij op
waterslot staat (onder het niveau van de
thorax).
Voorkoming van teruglopen van lucht en
vocht in de pleurale ruimte:
Hoe werkt een thoraxdrainagesysteem ?
Zie het als
flessen en
rietjes
Voorkoming van teruglopen van lucht en
vocht in de pleurale ruimte:
• Basis systeem
Tube open to
atmosphere
vents air
Tube from patient
• Een buis is gekoppeld aan
de drain van de patiënt en
komt uit in een 2 cm
waterniveau (waterslot)
• Net als bij een rietje in een
glas drinken; lucht kan
door het rietje geblazen
worden, maar kan niet
terug lopen.
Voorkoming van teruglopen van lucht en
vocht in de pleurale ruimte:
• Dit basissysteem werkt als er alleen lucht
uit de thorax komt.
• Als er ook vocht uit de thorax komt, komt
dit vocht in het waterslot, en wordt de
diepte groter.
• Als de diepte groter wordt, dan wordt het
lastiger voor lucht om door een diepere
laag te ontsnappen. Dit kan resulteren in
het achterblijven van lucht in de thorax.
Voorkoming van teruglopen van lucht en
vocht in de pleurale ruimte:
Tube open to
atmosphere
vents air
2cm
fluid
Tube from patient
Fluid
drainage
• Voor drainage wordt er
een tweede fles
toegevoegd.
• De eerste fles vangt
het vocht op.
• De tweede fles is het
waterslot.
• Met deze extra fles
toegevoegd, blijft het
waterslot altijd op 2 cm.
Voorkoming van teruglopen van lucht in
vocht in de pleurale ruimte:
• Het 2 flessen systeem is de ‘key’ voor
thoraxdrainage:
– Een plaats voor de opvang van vocht.
– Een eenwegsklep dat voorkomt dat vocht en
lucht terug loopt naar de thorax.
Het herstel van negatieve druk in de
pleurale ruimte:
• Jaren geleden werd er gedacht dat er altijd
zuiging nodig was om vocht en lucht uit de
thorax te krijgen en om de long goed te
laten ontplooien.
• Recenter onderzoek wijst echter uit dat
zuiging wellicht zelfs het luchtlek kan
onderhouden, door lucht door de opening in
de long te trekken. Dit gat zou bij geen
zuiging uit zichzelf sluiten.
• Als zuiging nodig is, wordt er een derde fles
toegevoegd.
Herstel van negatieve druk:
Slang
naar
vacuum
Slang naar
atmosfeer
laat lucht
gaan
patiëntslang
Buisje onder
20 cmH2O
Vochtopvang
Suction control
2cm fluid water seal
Collection bottle
Herstel van negatieve druk:
• De buis in de derde fles (zuigregulatie,
bijvoorbeeld op -20cm H₂O) limiteerd de
hoeveelheid zuiging die in de pleurale
ruimte gegeven wordt tot – in dit geval- 20cm H₂O.
• De ondergedompelde buis is open aan de
bovenkant.
• Als het vacuum omhoog gedraaid wordt, en
de bubbels ontstaan, wordt er atmosfeer
lucht aangetrokken, om zo het vacuum te
limiteren tot vastgesteld niveau.
Herstel van negatieve druk:
De diepte van het water
in de
zuigeregulatiekamer
regelt de hoeveelheid
vacuum dat gegeven
wordt, NIET de
vacuum regelaar op
de muur!
Hoe werkt een thoraxdrainage systeem:
• Expiratoire positieve druk van de patiënt
helpt lucht en vocht uit de thorax te
drukken.(vb hoesten, Valsalva)
• Zwaartekracht helpt vochtdrainage zolang
het drainagesysteem zich onder het
niveau van de thorax bevindt.
• Zuiging kan de snelheid waarmee vocht
en lucht uit de thorax getrokken worden
verhogen.
Van Flessen naar een box:
• Het flessen systeem werkt, maar is groot
en lomp en met 16 onderdelen en 17
connecties was het lastig op te zetten op
een steriele manier.
• In 1967, werd een all- in- one disposable
plastic box geïntroduceerd.
• De box kan alles wat de flessen doen, en
meer….
Van flessen naar box
Naar zuiging
Vanaf patiënt
vanaf
patiënt
Zuig
regulatie
fles
Waterslot
fles
Collectie
fles
Zuig
regulatie
kamer
Waterslot
kamer
Collectie
kamer
Van box naar praktijk:
In de praktijk:
• Zorg dat de drain onder
thoraxniveau staat voor
zwaartekracht- drainage.
• Dit veroorzaakt een drukgradiënt met relatief hoge
druk in de thorax.
• Vocht, net als lucht,
verplaatst zich van hoge
naar een lage druk. Dit is
hetzelfde principe als een
infuuszak omhoog houden
om infusie te versnellen.
Monitoren intrathoracale druk:
• De waterslotkamer en zuigregulatiekamer
zorgen voor intrathoracale monitoring.
• Zwaartekracht drainage zonder zuiging: het
niveau van het water in het waterslot is de
intrathoracale druk (kamer is gecalibreerde manometer)
– Langzame verhoging in het waterniveau geeft meer
negatieve druk in de pleurae aan, en betekent
genezing.
– Doel is om terug te keren naar -8cmH20.
• Met zuiging: Waterniveau in
zuigregulatiekamer + waterniveau in
waterslot kamer = intrathoracale druk
Monitoren luchtlek:
• Het waterslot geeft weer wat
er in de pleurale ruimte
gebeurt.
• Niet alleen voor de druk
• Als lucht de thorax verlaat,
zullen er bubbels gezien
worden.
• Luchtlek meter (1-5) geeft aan
hoe het luchtlek zich
ontwikkeld: wordt het meer of
minder?
Setup van het systeem:
• Volg de instructies van Atrium voor het
vullen van het waterslot (2cm level) en de
zuigregulatiekamer tot gewenst niveau.
• Sluit het systeem aan aan de patiëntslang.
• Sluit het systeem aan aan het vacuum en
draai de zuig langzaam omhoog tot er zacht
bubbelen ontstaat in de
zuigeregulatiekamer.
Setup van het vacuum:
• Je hoeft geen eten te koken!
• Veel bubbelen is vervelend,
maakt herrie en irriteert de patiënt
• Teveel bubbels zorgen ook voor meer verdamping, waardoor het zuigniveau daalt
• Te veel bubbels is klinisch niet nodig bij
98% van de patiënten – meer is niet beter.
• Als er teveel bubbels zijn, draai de vacuum
terug tot de bubbels weg zijn, en draai hem
dan op tot ze ontstaan en stop.
Disposable thoraxdrainagesystemen:
• Collectie kamer
– Vocht wordt direct in deze kamer opgevangen,
gecalibreerd in ml, witte gedeelte kan
beschreven worden om vochtniveau en tijd bij te
houden.
• Waterslot
– Eenwegsklep, U-tube design, monitoring van
lucht en veranderingen in intrathoracale druk
• Zuigregulatiekamer
– U-tube, smalle gedeelte is de atmosfeer vent,
brede gedeelte is vochtresevoir, systeem is
zelfregulerend, vacuum makkelijk te controleren.
Ontwikkeld door Atrium University
Voor meer informatie,
kijk op www.AtriumU.com